ANEMIA

INTRODUCCINLa anemia se trata de un sndrome y como tal, son varios los procesos que pueden cursar con una disminucin de la hemoglobina, caracterstica que la define. Constituye uno de los problemas ms frecuentes con los que ha de enfrentarse el mdico. Su enorme prevalencia deja traslucir la gran importancia que tiene, tanto en sus aspectos clnicos como sociales. Se calcula, segn datos de la OMS, que un 30 por ciento de la poblacin mundial la presenta y en la mitad de ellos, la carencia de hierro es su causa. En nuestro pas, al igual que en otros pases desarrollados, su incidencia es mucho menor, aunque en algunos sectores sociales, de bajo nivel econmico o mujeres en edad frtil, se acerca a las cifras anteriores. En los ltimos aos hemos asistido a una franca disminucin en las consultas de Hematologa, que ha venido dado por un mayor nivel econmico de la poblacin y por lo que ha sido ms importante, el mejor manejo por los mdicos generalistas y de Atencin Primaria. En los prximos aos es de prever un cambio, que ya nos estamos encontrando, con la entrada de inmigrantes con bajo nivel econmico y altos porcentajes de hemoglobinopatas, para lo que debemos ir preparndonos.Esta monografa hemos decidido separarla en los captulos clsicos de los libros de texto de Hematologa, incorporando como novedad, un captulo dedicado a una anemia secundaria a varios procesos, producidos por mecanismos diferentes, con caractersticas clnicas tambin diferentes, pero que tienen en comn su origen en un trastorno hematopoytico y que su relativa alta frecuencia plantea serios problemas en la prctica mdica, titulndolo como "anemia en los procesos onco-hematolgicos". Se ha intentado dar la importancia que corresponde a cada tema, pretendiendo realizar una actualizacin de los conocimientos y dando algunas pautas de actuacin que faciliten la labor del mdico, especialmente aqullos dedicados a la Atencin Primaria.

NDICE

NDICE3DESARROLLO41.- ETIOLOGA:42.-IMPORTANCIA DE HIERRO EN LA ALIMENTACIN:43.- CONSECUENCIAS DE LA ANEMIA:54.- ANEMIA PROVOCADA POR DESTRUCCIN DE GLBULOS ROJOS65.- ESTUDIO Y DIAGNSTICO76.-PRUEBAS DE LABORATORIO9CONCLUSIONES15RECOMENDACIONES16BIBLIOGRAFA18ANEXOS20

DESARROLLO1.- ETIOLOGA:La clasificacin etiolgica de las anemias son mltiples, pero la que es silenciosa, casi imperceptible es la producida por deficiencia de hierro de tipo carencial, aproximadamente en el 97% o inadecuado consumo de micro nutrientes en la dieta diaria.Uno de los libros publicados por la FAO: Si bien al solucin de los problemas nutricionales dependen en gran medida de un slido desarrollo econmico y agropecuario del pas y de la cantidad y calidad de los alimentos disponibles a precios razonables, se ha reconocido generalmente el hecho de que los hbitos alimentarios y patrones culturales, tambin influyen en la nutricin. Se ha demostrado que en muchos lugares del mundo la desnutricin suele ser el resultado de la ignorancia y de los prejuicios mas que de la escasez de los alimentos.2.-IMPORTANCIA DE HIERRO EN LA ALIMENTACIN:El hierro es el componente esencial o un cofactor para cientos de protenas y enzimas para todos los organismos vivientes, con excepcin de ciertos miembros de los gneros Lactobacillus y Bacillos.El hierro es importante para la produccin de hemoglobina que es una protena que se encuentra en los glbulos rojos y cuya funcin es el transporte de oxigeno desde los pulmones hasta las clulas del cuerpo.El estado nutricional del hierro en individuos y poblaciones, estn mayormente en funcin de la cantidad de hierro diettico, la biodisponibilidad y la dimensin de sus prdidas. As tenemos que el hierro no HEM requiere de potenciadotes como la vitamina C y protenas para su mejor absorcin y contrariamente ciertos componentes alimentos como el t, el caf, el chocolate, la leche, fibras y los anticidos interfieren con la absorcin del mismo.En cuanto a la cantidad de consumo de hierro diario varia segn la edad y sexo; aqu tenemos que considerar desde el embrazo cuan importante es la reserva de hierro en el feto dependiendo del dosaje de hemoglobina de la madre y el procedimiento de clampar el cordn umbilical al recin nacido.Los nios prematuros y los de bajo peso para la edad gestacional nacen con los depsitos de hierro ms bajos y siendo la demanda mayor de hierro, los depsitos se agotan mas rpido y precozmente, siendo necesario la administracin medicamentosa a partir del 2 o 3er mes de vida. Considera que la leche humana es pobre en hierro, sin embargo es absorbido y utilizado extraordinariamente bien.Durante el embarazo se recomienda a partir de las 16 semanas la administracin de una dosis de 60mg de Hierro Elemental, duplicada esta dosis en caso de diagnosticar anemia.A partir de los 6 meses hasta los 2 aos de vida, en las nias hacia los 10 -12 aos (Estirn puberal), adolescentes mujeres y hombres y mujeres en edad frtil (por la menstruacin) el requerimiento diario de hierro es mayor.3.- CONSECUENCIAS DE LA ANEMIA:En los nios influye en las alteraciones cognitivas, falta de concentracin, decaimiento, bajo rendimiento escolar, retrazo del desarrollo psicomotor, trastornos de la conducta muchos de ellos pueden ser irreversibles, aun llegando a salir de la anemia y desnutricin.En los adultos disminuye la capacidad fsica, presentan irritabilidad, amenorrea, propensin de infecciones, impotencia sexual entre otros.Innumerables investigaciones cientficas, que datan desde hace muchos aos, han establecido una asociacin entre malnutricin y anemia con aborto, parto pretermino, recin nacido de bajo peso y anemia neonatal, es por esto que en el primer ndice de riesgo de Nesbith presentado en E.E.U.U consider como factor de riesgo obsttrico la Hemoglobina materna menor de 8mg/dl.4.- ANEMIA PROVOCADA POR DESTRUCCIN DE GLBULOS ROJOSLa anemia hemoltica ocurre cuando los glbulos rojos se destruyen prematuramente (la vida media normal de los hemates es de 120 das pero en la anemia hemoltica es mucho menor). La medula sea (el tejido blando y esponjoso del interior de los huesos que fabrica nuevas clulas sanguneas) sencillamente no puede compensar la demanda de nuevas clulas por parte del organismo. Esto puede ocurrir por diversos motivos. A veces, las infecciones o ciertos medicamentos -como los antibiticos o los anticonvulsivos- son los culpables.En la anemia hemoltica autoinmunitaria, el sistema inmunolgico confunde a los glbulos rojos con clulas invasoras y empieza a destruirlos. Otros nios heredan alteraciones en los hemates que evolucionan hacia una anemia. Las tipos ms frecuentes de anemia hemoltica heredada incluyen la anemia falciforme, la talasemia, la deficiencia de glucosa 6 fosfato deshidrogenasa (G6PD) y la esferocitosis hereditaria. La anemia falciforme o perniciosa es un tipo grave de anemia que ocurre con mayor frecuencia en personas de origen africano, aunque puede afectar a personas de ascendencia caucsica o procedente de Arabia Saudita, la India o el rea mediterrnea. En esta afeccin la hemoglobina forma largas varas al repartir el oxgeno y los glbulos rojos se deforman hasta adquirir forma de hoz. Esto conlleva una destruccin prematura de los glbulos rojos, una concentracin crnicamente baja de hemoglobina y episodios recurrentes de dolor, as como problemas que pueden afectar prcticamente a cualquier rgano del cuerpo. Aproximadamente uno de cada 625 nios americanos de origen africano nace con este tipo de anemia. La talasemia, que afecta prioritariamente a personas de origen mediterrneo, africano o del sudeste asitico, se caracteriza por unos glbulos rojos anmalos y de escasa vida media. La talasemia mayor, tambin conocida como anemia de Cooley, es un tipo grave de anemia en que los hemates se destruyen rpidamente y el hierro se deposita en la piel y en los rganos vitales. La talasemia menor se asocia solo a una leve anemia y a mnimos cambios en los hemates. La deficiencia de glucosa 6 fosfato deshidrogenasa (G6PD) afecta mayoritariamente a hombres de ascendencia africana, aunque tambin se ha diagnosticado en muchos otros grupos raciales. En este trastorno, los glbulos rojos o bien no producen suficiente cantidad de la enzima G6PD o la enzima que producen es anmala y no funciona adecuadamente. Cuando una persona que nace con esta deficiencia tiene una infeccin, toma ciertos medicamentos o se expone a sustancias especficas, sus hemates experimentan un estrs adicional o sobreesfuerzo. Sin una cantidad adecuada de G6PD para protegerlos, muchos de esos glbulos rojos se destruyen de forma prematura. La esferocitosis hereditaria es un trastorno de origen gentico que afecta a la membrana de los glbulos rojos y puede cursar con anemia, ictericia (piel de tonalidad amarillenta) y agrandamiento del bazo. Los glbulos rojos tienen una superficie menor que los glbulos rojos normales, lo que hace que se abran y rompan con mayor facilidad. Los antecedentes familiares incrementan el riesgo de padecer este trastorno, que es ms frecuente en personas originarias del norte de Europa, aunque se puede dar en cualquier raza5.- ESTUDIO Y DIAGNSTICOManifestaciones clnicasLa anemia implica un descenso de aporte de oxgeno a los tejidos. Se necesitan un mnimo de 250 ml/minuto de Oxigeno para mantener la vida. Los sntomas que presente el enfermo anmico dependern de la edad, de la rapidez de instauracin de la anemia, de su severidad y de su estado cardiovascular.Los mecanismos de compensacin son fundamentalmente cardiovasculares con un aumento del gasto cardiaco y se reflejan en palpitaciones, disnea por aumento de la frecuencia respiratoria, y soplos cardiacos. En casos extremos, signos de insuficiencia cardiaca, angor de esfuerzo y posteriormente de reposo, sncope y shock hipovolmico. En la exploracin encontraremos taquicardia, palpitaciones y soplos por aumento del gasto cardiaco. Estos sntomas dependen fundamentalmente de la edad, de la rapidez en que se produce la anemia y del grado de descenso de la hemoglobina. La menor oxigenacin tisular es el motivo del cansancio y la debilidad muscular por la menor oxigenacin muscular. En el sistema nervioso produce cefalea, visin borrosa, sensacin de mareo y acfenos. El organismo produce una redistribucin del flujo sanguneo con vasoconstriccin cutnea y la consiguiente palidez, tambin debida a la disminucin de la hemoglobina. La vasoconstriccin esplcnica causa anorexia y nauseas. La vasoconstriccin renal produce un aumento de la secrecin de aldosterona con retencin de lquidos y hemodilucin. Esto ocurre en anemias crnicas y lo que es ms importante, la disminucin de la oxigenacin renal conlleva un aumento de la produccin de eritropoyetina para aumentar la produccin de eritrocitos. En las mujeres puede presentarse amenorrea. Otro mecanismo de compensacin es aumentando el 2,3 difosfoglicerato intraeritrocitario que favorece la liberacin de oxgeno a los tejidos. En algunas anemias, como en el dficit de piruvato quinasa que desde el principio tiene un aumento de 2,3-DPG, los sntomas son menores para el mismo descenso de la Hb y en algunas hemoglobinopatas, que tienen una Hb con disminucin de la afinidad por el oxgeno, les ocurre lo mismo; en estos casos, porque la liberacin de oxgeno es mayor y, por tanto, el sndrome anmico es ms leve. La expresividad clnica de la anemia va a poder acompaarse de otros sntomas secundarios al tipo de anemia, como ocurre con los neurolgicos, en forma de parestesias y dificultad para la marcha, tpicos de la anemia por dficit de vitamina B12; la pica y uas excavadas de la ferropnica o la ictericia de las hemolticas. Tambin de los que acompaan a la causa que la produce, que dada su gran variabilidad, pueden ser de todo tipo. 6.-PRUEBAS DE LABORATORIOHemogramaLa anemia se define como un descenso de la hemoglobina (Hb) y no por un descenso en el nmero de eritrocitos. Hay situaciones en que, a pesar de existir un nmero aumentado de eritrocitos, la Hb est descendida como en la talasemia. Hemoglobina: Dentro de los mltiples datos que proporcionan los actuales contadores electrnicos, la cifra de hemoglobina es el ms importante. El lmite inferior de la normalidad, en adultos es de 13 g/dl en varones y de 12g/dL en mujeres no embarazadas y en nios de 2 a 9 aos es de 11.5g/dL e inferior en los de menor edad. Volumen corpuscular medio (VCM): permite una orientacin diagnstica de la anemia, ya que nos informa sobre el volumen de los eritrocitos, clasificndolos como microcticos, si son menores de lo normal, normocticos o macrocticos, mayores de lo normal. Se calcula dividiendo el hematocrito entre el nmero de eritrocitos y se expresa en femtolitros (fl). (VN: 80-95 fl)Hemoglobina corpuscular media (HCM): es el valor medio del contenido de Hb por cada eritrocito y se determina dividiendo la concentracin de Hb entre el nmero de eritrocitos. Se expresa en picogramos (pg).(VN:27-31 pg)Concentracin de hemoglobina corpuscular media (CHCM): se obtiene de dividir la Hb entre el hematocrito; se expresa en g/dl y corresponde a la Hb por cada litro de sangre, sin tener en cuenta el plasma (solo eritrocitos).El ms importante es el VCM, que si es 100 fl es macroctica; entre 80-100 fl es normoctica. La CHCM es menor de 30 g/dl en anemias hipocrmicas, pero su mayor utilidad es cuando est aumentada, mayor de 36 g/dl, porque es muy caracterstico de la esferocitosis hereditaria. (VN: 32-36 g/dl).Amplitud en la curva distribucin de los eritrocitos (ADE): en ingles red cell distribution width (RDW), es una medicin cuantitativa de la anisocitosis, los valores normales estn entre 11.5-14.5 %. Slo la elevacin es anormal.Recuento de reticulocitos: permite tambin orientar el diagnstico porque valora la produccin de eritrocitos y as se clasifican las anemias en regenerativas o arregenerativas. Se determinan por recuento directo en el frotis mediante una tincin con azul de cresilo o de forma automtica con los contadores electrnicos. Se expresan en porcentaje sobre el nmero de eritrocitos, lo normal es de 0.5-2 por ciento; o en nmero absoluto 25000-85000/mL. Si son mayores de 100000/mcL, indica una produccin aumentada de eritrocitos por la mdula en respuesta a la anemia, seal de buen funcionamiento de la eritropoyesis y se ve en las anemias hemolticas. Es mejor utilizar el valor absoluto, porque si se expresan en porcentaje sobre el nmero de eritrocitos, en situaciones de anemia con disminucin del nmero de eritrocitos, nos dar un valor falsamente elevado. Si no tenemos el valor absoluto se determinar el ndice reticulocitario corregido segn la siguiente frmula: "% reticulocitos del paciente x hematocrito paciente (%)/ hematocrito normal (45) x 1/1.85". Si el ndice es