anemia neonatal
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ANEMIA NEONATAL
DR. JORGE CAZAR RUIZPOSGRADO DE NEONATOLOGIA
AGOSTO DE 2015
DEFINICION• Reducción de masa de GR.• Reducción de la concentración de Hb.• Reducción del Hto.
VALORES NORMALES VARIAN SEGÚN:
Edad gestacion
al
Edad cronológi
ca
DEFINICION• La anemia en la primera semana se confirma:• Valores de hematíes descienden de 5.000.000 por mm3, • Hto central <45% (sangre capilar valores hasta 10% superiores)• Hemoglobina <15g/dL
Necesidad de tratamiento dependerá: Clínica Edad
gestacional
•Cloherty J. Manual de Neonatología. Sexta Edición. Wolters Kluver. 2008•E.Bonastre-Blanco, M.Thió-Lluch y L.Monfort-Carretero. Anemia neonatal. An Pediatr Contin. 2010;8(2):73-80
• Vida media hematíes está reducida un 20-25% en el RN a término (RNT) y hasta un 50% en el pretérmino (RNP).
• Hb RN más sensible que el adulto al estrés oxidativo.• Más resistente a la lisis osmótica.• En sangre periférica del RN sano es más frecuente
encontrar eritroblastos, esferocitos y células pluripotenciales.
DEFINICION
Primeras semanas de vida disminuye la producción de
hematíes.Aumenta la proporción de hemoglobina A (con lo que
aumenta la liberación de oxígeno a los tejidos).
Almacena hierro para la posterior hematopoyesis.•Cloherty J. Manual de Neonatología. Sexta Edición. Wolters Kluver. 2008
•E.Bonastre-Blanco, M.Thió-Lluch y L.Monfort-Carretero. Anemia neonatal. An Pediatr Contin. 2010;8(2):73-80
8-12 semanas valores de Hb alcanzan su
punto más bajo (unos 11 g/dl).
Se estimula la producción de eritropoyetina.
Anemia de la prematuridad es
un grado más acentuado de la
anemia fisiológica.
Nivel mínimo de Hb se
alcanza antes que en el RNT
porque y
Consideraciones Generales
Supervivencia menor de hematíes
Velocidad de crecimiento mayor del prematuro
Déficit de vitamina.
Nivel mínimo de Hb también
es más bajo que RNT 9
g/dl.
La eritropoyetina
se estimula con valores
menores (7-9 g/dl).
Depósitos de hierro
menores en RNP se agotan
antes en la fase
hematopoyética.
RNT el 70-80% de la Hb es
fetal (HbF) en prematuros
llega hasta el 97%.
Consideraciones Generales
• Hemorragia placentaria (PP, DP)• Hemorragia cordón umbilical• Hemorragia fetal (fetomaterna, fetoplacentaria o
fetofetal)
ANTES Y DURANT
E EL PARTO
• Enfermedad hemorrágica del recién nacido• Intracraneal: en relación con prematuridad, segundo
gemelo, parto de nalgas o parto rápido, hipoxia• Cefalohematoma• Retroperitoneal: renal o suprarrenal• Rotura hepática o esplénica• Gastrointestinal: ulcus, enterocolitis necrosante, sonda
nasogástrica (descartar deglución de sangre materna)• Umbilical• Anemia iatrógena (extracciones múltiples, sobre todo
en el prematuro)
PERIODO
NEONATAL
ETIOLOGIAPE
RDID
A DE
SAN
GRE
•Cloherty J. Manual de Neonatología. Sexta Edición. Wolters Kluver. 2008
Anemia hemolítica inmune (incompatibilidad grupo ABO y Rh, enfermedad autoinmune
materna,lES, anemia hemolítica
autoinmune, inducida por fármacos como ácidovalproico, penicilina)
Alteraciones enzimáticas (déficit glucosa-6-fosfato DH,
déficit de piruvatocinasa
Defectos en la membrana de los hematíes
(esferocitosis, eliptocitosis)
Hemoglobinopatías (síndromes talasémicos)
Infecciones (sepsis bacterianas o víricas, infecciones congénitas [TORCH])
Metabolopatías (galactosemia, osteopetrosis)
Alteraciones mecánicas de hematíes (CID, hemangiomas) Carencia de vitamina E
ETIOLOGIA
•Cloherty J. Manual de Neonatología. Sexta Edición. Wolters Kluver. 2008
• en el RN a término (6.ª-12.ª semana de vida), en el RN
• prematuro (4.ª-10.ª semana de vida)
Anemia hipoplásica fisiológica
• anemia de Blackfand-Diamond, anemia de Fanconi,
• diseritropoyética, Estren-Damesheck, aplasia idiopática
Anemia aplásica congénita
• leucemia congénita, infecciones (rubéola, parvovirus B19), Albers-
• Schonberg, Benjamin, anemia postransfusión (extrauterina o intrauterina por isoinmunización)Anemia
aplásica secundaria
ETIOLOGIA
•Cloherty J. Manual de Neonatología. Sexta Edición. Wolters Kluver. 2008
De H. W.Taeusch, R.A. Ballard, C.A. Gleason. Avery's diseases of the newborn. Filadelfia: Saunders, 2004.RNT: recién nacido a término. RNP: recién nacido pretérmino.
•Arca G, Carbonell-Estrany X. Anemia neonatal. Agrupación Sanitaria. Hospital Clínic-Hospital Sant Joan de Déu-Barcelona. Protocolos Diagnóstico Terapéuticos de la AEP: Neonatología. 2008
Frotis de sangre periférica
Frotis de sangre periférica
DiagnósticoAntecedent
es familiares
• Anemia, ictericia.• Cálculos biliares, esplenectomía.
Historia obstétrica
• DPP• Placenta previa
Exploración física
• Pérdida aguda de sangre• Pérdida crónica de sangre• Hemólisis crónica
Hemograma completo
• Hto capilar: 2,7 a 3,7% más alto que el venoso.• Calentamiento del pie: redujo de 3,9% a 1,9%
•Cloherty J. Manual de Neonatología. Sexta Edición. Wolters Kluver. 2008
DiagnósticoCifra de
reticulocitos
• Elevada: pérdida crónica de sangre y hemólisis.
• Reducida: infección y defecto de producción.
Extensión sanguínea
• Frotis de sangre periférica
Prueba de Coombs
• Cifra de bilirrubina
Prueba de Arpt
• Sangre gastrointestinal de origen dudoso
•Cloherty J. Manual de Neonatología. Sexta Edición. Wolters Kluver. 2008
DiagnósticoPrueba de Kleihauer-
Bakte
• En sangre materna.• El paso de 50 ml de sangre fetal a circulación materna origina la
presencia de un 1% de células fetales.
Ecografía abdominal
• Determinar hepato o esplenomegalia
Pruebas en los progenitores
• BH, extensión sanguínea.• Índices eritrocitarios.• Fragilidad osmótica, G6PD• TORCH
Punción medular
• En raros casos
•Cloherty J. Manual de Neonatología. Sexta Edición. Wolters Kluver. 2008
DiagnósticoHemogra
ma
Hb
Hto
Bilirrubinas
Grupo ABO + Test de
Commbs
Recuento de
reticulocitos
•E.Bonastre-Blanco, M.Thió-Lluch y L.Monfort-Carretero. Anemia neonatal. An Pediatr Contin. 2010;8(2):73-80
Alteraciones analíticas y diagnóstico diferencial
N: normal, <: aumentado, >: disminuido; (-): negativo, (+): positivo.CID: coagulación intravascular diseminada; F-F: feto-fetal; F-M: feto-materna; RNT: recién nacido a término.Adaptada de Cloherty et al1.
•E.Bonastre-Blanco, M.Thió-Lluch y L.Monfort-Carretero. Anemia neonatal. An Pediatr Contin. 2010;8(2):73-80
Que mejoramos con la transfusión
Aumento del volumen
minuto y del consumo de
oxígeno
Disminución de la frecuencia de
apneas
Aumento de TA y mejora en la oxigenación 12 horas luego en RN ventilados
•Ministerio de Salud Pública del Ecuador. Transfusión de sangre y sus componentes. Guía de Práctica Clínica. Quito: Ministerio de Salud Pública, Dirección Nacional de Normatización-MSP; 2013
Tratamiento Anemia precoz se presenta en las 2 primeras semanas.Mecanismo involucrado sangre extraído para estudios de laboratorio. Anemia tardía o anemia del RNP aparece entre las 3 y 12 semanas.Se trata de anemia hiporregenerativa, normocítica, normocrómica.
Pérdida de glóbulos rojos.Pobre producción por la inmadurez del RNP contribuyen a su aparición.
Anem
ia
del
Prem
atur
o E-4
•Ministerio de Salud Pública del Ecuador. Transfusión de sangre y sus componentes. Guía de Práctica Clínica. Quito: Ministerio de Salud Pública, Dirección Nacional de Normatización-MSP; 2013
Tratamiento
Cada 1 mL de sangre extraído en un RN prematuro (volemia 90 mL) es comparable con extraer unos 70 mL en un adulto (volemia 5.000 mL).
EJERCICIOAnem
ia
del
Prem
atur
o E-4
•Ministerio de Salud Pública del Ecuador. Transfusión de sangre y sus componentes. Guía de Práctica Clínica. Quito: Ministerio de Salud Pública, Dirección Nacional de Normatización-MSP; 2013
• RNP• 20 días • Muestra de sangre cada 2 días
Ejemplo
CALCULE EL TOTAL DE CANTIDAD EXTRAIDA
VOLEMIA: 80-90 ml
CANTIDAD DE ANEMIA
Tratamiento Maniobras para evitar la anemia precoz y el exceso de transfusiones son:1. Disminuir las pérdidas minimizando el número y volumen de las extracciones (no tomar muestras de rutina)2. Aportar los nutrientes necesarios para mantener la hematopoyesis y disminuir la hemólisis.3. Administrar hierro, en la forma de sulfato ferroso.4. Favorecer la transfusión placentaria.
Anem
ia
del
Prem
atur
oR-D
•Ministerio de Salud Pública del Ecuador. Transfusión de sangre y sus componentes. Guía de Práctica Clínica. Quito: Ministerio de Salud Pública, Dirección Nacional de Normatización-MSP; 2013
Tratamiento Administración temprana de EPO (ocho días de vida) parece reducir el número de transfusiones requeridas en los prematurosAdministración temprana de EPO aumenta el riesgo de retinopatía del prematuro.
No administrar rutinariamente EPO dentro de los primeros ocho días de vida.
80 y 90% de los RNP reciben al menos una transfusión durante su hospitalización.1 mg de hierro por cada mL transfundido.
Anem
ia
del
Prem
atur
oE-b
R-B
R-D
•Ministerio de Salud Pública del Ecuador. Transfusión de sangre y sus componentes. Guía de Práctica Clínica. Quito: Ministerio de Salud Pública, Dirección Nacional de Normatización-MSP; 2013
TRANSFUSIONES SANGUINEASE-1bAl comparar criterios restrictivos y liberales de transfusión, no se mostraron diferencias en mortalidad, ROP, DBP o en lesión cerebral de cualquier severidad medida por ecografía cerebral.
E-1bSe reportaron más episodios de apnea y lesiones cerebrales significativas en el grupo de transfusiones restrictivas.
E-1bEl puntaje del índice cognitivo menor a 85 fue más frecuente en los pacientes a los que se les restringió la transfusión; estos pacientes tienen 4,3 veces más riesgo de presentar esta complicación que quienes recibieron transfusiones con criterio liberal.
•Ministerio de Salud Pública del Ecuador. Transfusión de sangre y sus componentes. Guía de Práctica Clínica. Quito: Ministerio de Salud Pública, Dirección Nacional de Normatización-MSP; 2013
CRITERIOS PARA TRANSFUSIONR-D• RN con evidencia de insuficiencia respiratoria con
soporte ventilatorio con presión media de la vía aérea mayor a 8 cmH2O y FiO2 mayor a 40% o CPAP mayor a 6 cmH2O y FiO2 mayor a 40 %, con hematocrito menor a 40%:
R-D• RN con evidencia clara de hipovolemia con
hematocrito menor a 35%.
Paquete globular
15 m/kg en 2 a 4
horas
CRITERIOS PARA TRANSFUSION
RN con hematocrito
menor a 30%, sin dificultad
respiratoria. Con al menos
UNO de los siguientes signos
con :
• o Taquicardia• o Aumento de necesidad de O2
adicional.• o Aumento de lactato a más de 2,5
mEq/L.• o Aumento de apnea: + 10
episodios/día, o + 2 episodios que requieran ventilación con bolsa y máscara.
• o Pobre ganancia de peso a pesar de recibir aporte de 100 cal/Kg/día.
• o Necesidad de cirugía.R-D
• RN asintomático, con reticulocitos menor a 100.000 células/uL.
• Hematocrito menor a 21%
Paquete globular
15 m/kg en 2 a 4
horas
R-D
CRITERIOS PARA TRANSFUSION
E-4No existe evidencia de la utilidad de la indicación de furosemida en RN de término o pretérmino que son hemotransfundidos. En hipervolemia, la transfusión debe ser más lenta.
R-D• No se recomienda usar furosemida ni a la mitad del
volumen transfundido ni al final.
depleción de
electrolitos
Depleciòn de
volumen
TRANSFUSION DE PEQUEÑOS VOLUMENES
Dosis de 10-20 ml/kg
Administrar pequeñas alicuotas
Almacenada hasta fecha de vencimiento
Efectividad y seguridad por
ensayos clinicos
UNIDAD UNICA DE CGR
Parámetros sugeridos para decidir la transfusión
•Recién nacido prematuro. Guía de Práctica Clínica. Quito: Ministerio de Salud Pública, Dirección Nacional de Normatización-MSP; 2014
Parámetros sugeridos para decidir la transfusión
•Recién nacido prematuro. Guía de Práctica Clínica. Quito: Ministerio de Salud Pública, Dirección Nacional de Normatización-MSP; 2014
Eritropoyetina Puede reducir latransfusión de CGR en neonatos de alto riesgo
Mejor respuesta los neonatos de mayor peso, más maduros y clínicamente más
estables
RNP de muy bajo peso al nacer, no se reflejó en el resultado esperado
Administrando en las primeras 2 semanas no se
reduce el número de transfusiones en RNPRBP
•E.Bonastre-Blanco, M.Thió-Lluch y L.Monfort-Carretero. Anemia neonatal. An Pediatr Contin. 2010;8(2):73-80•Ministerio de Salud Pública del Ecuador. Transfusión de sangre y sus componentes. Guía de Práctica Clínica. Quito: Ministerio de Salud Pública, Dirección Nacional de Normatización-MSP; 2013
Eritropoyetina Administración precoz
deeritropoyetina no
reduce el número de transfusiones
Incremento estadísticamente
significativoROP en los pacientes
que recibían EPOprecozmente
Factor de riesgo independiente para
ROP en lospacientes que reciben
> 20 dosis.
RN que reciben EPO < 20 días de vida.
Similitud de EPO con el factor de crecimiento
endotelial (VEGF).
•E.Bonastre-Blanco, M.Thió-Lluch y L.Monfort-Carretero. Anemia neonatal. An Pediatr Contin. 2010;8(2):73-80•Ministerio de Salud Pública del Ecuador. Transfusión de sangre y sus componentes. Guía de Práctica Clínica. Quito: Ministerio de Salud Pública, Dirección Nacional de Normatización-MSP; 2013
Indicaciones de Hierro • Sin enfermedades concomitantes
RNPret mayor de 1250 gr.
• Transfusión las 1eras 24 horas.• Necesidad de CPAP O VM y Hto -46%.
• Necesidad de CPAP O VM con pérdida de + 9 ml sangre las 1eras 48 horas.
RNPret menor de 1250 gr
QUE NO TENGAN:
• Con administración de Eritropoyetina
RNPret menos de 1000 gr
•Tratamiento de la Anemia del Prematuro. Guía de Practica Clínica. México. Secretaria de Salud. 2012.
Indicaciones de Hierro
SULFATO
FERROSO
4-6 mg/kg/dìa
Hasta normalizar niveles de
Hb Luego disminuir
a 2-4 mg/kg/dia
TTO hasta el año de edad
•Tratamiento de la Anemia del Prematuro. Guía de Practica Clínica. México. Secretaria de Salud. 2012.
Eritropoyetina + Fe++ y Acido Fólico
Sulfato ferroso
•El tiempo que administre EPO.
•Disminuir dosis a 2 -4 mg/kg/dìa hasta el año.
Acido fólico
•60 mcg/kg/dìa el tiempo que se administre EPO
Para iniciar Fe++ el RN debe tolerar
más de 100 ml/kg VO
•Tratamiento de la Anemia del Prematuro. Guía de Practica Clínica. México. Secretaria de Salud. 2012.
Bibliografía• Ministerio de Salud Pública del Ecuador. Transfusión de sangre y sus
componentes. Guía de Práctica Clínica. Quito: Ministerio de Salud Pública, Dirección Nacional de Normatización-MSP; 2013
• E.Bonastre-Blanco, M.Thió-Lluch y L.Monfort-Carretero. Anemia neonatal. An Pediatr Contin. 2010;8(2):73-80
• Tratamiento de la Anemia del Prematuro. Guía de Practica Clínica. México. Secretaria de Salud. 2012.
• Recién nacido prematuro. Guía de Práctica Clínica. Quito: Ministerio de Salud Pública, Dirección Nacional de Normatización-MSP; 2014
• Guía de atención integral del niño prematuro. Pontificia Universidad Javeriana. Departamento de Epidemiología clínica y estadística. Bogotá 2012
• Viejo A, Canales M. Hemoderivados. Desde el laboratorio a la clínica . An Pediatr Contin. 2009;7(1):24-8
• Arca G, Carbonell-Estrany X. Anemia neonatal. Agrupación Sanitaria. Hospital Clínic-Hospital Sant Joan de Déu-Barcelona. Protocolos Diagnóstico Terapéuticos de la AEP: Neonatología. 2008
• Cloherty J. Manual de Neonatología. Sexta Edición. Editorial Wolters Kluver. 2008
• Gomella et al. Neonatología. Quinta Edición. Editorial Panamericana. 2011