ANEMIA FERROPENICA

CASO CLÍNICO

HISTORIA CLÍNICADATOS DE FILIACION:

NOMBRE: NN SEXO: Femenino EDAD: 34 años Grupo Étnico: Mestiza LUGAR DE NACIMIENTO: Riobamba-Chimborazo LUGAR DE RESIDENCIA: Quito INSTRUCCIÓN: Secundaria completa ESTADO CIVIL: Casada OCUPACION: Asistente de secretaría RELIGION: Católica GRUPO SANGUINEO: A+ LATERALIDAD: Diestra

HISTORIA CLÍNICAMOTIVO DE CONSULTA:

“Administración de tratamiento con Fe IV”

ENFERMEDAD ACTUAL

Paciente refiere que hace 3 años como fecha real y hace

6 meses como fecha aparente presenta leve

decaimiento que no dificulta las actividades cotidianas

acompañado de palidez generalizada, sequedad cutánea,

parestesias en extremidades (superiores e inferiores).

HISTORIA CLÍNICA

Refiere como causa aparente el haber iniciado una dieta

alimentaria de tipo restrictiva con el objetivo de bajar de peso

hace aprox 6 meses antes de iniciar cuadro descrito, tiempo

en el cual pcte refiere haber perdido 10 kg (64 kg a 54kg), por

lo que acude a consultorio particular en donde a partir de

exámenes realizados diagnostican e inician tratamiento para

Hipotiroidismo y Anemia ferropriva con lo que se estabiliza su

cuadro clínico hasta octubre del 2011 en donde a realizar

exámenes de control presenta resultados compatibles con

Anemia ferropriva nuevamente.

HISTORIA CLÍNICA

ANTECEDENTES PERSONALES

HÁBITOS: Alimentario: 4v/día

Miccional: 5-6 veces/día

Defecatorio: 1 v/día con dificultad

Tabaco: No

Drogas: No

Alcohol: Ocasional

Transfusiones: No

HISTORIA CLÍNICAAPP:• Gastritis crónica atrófica moderada por H.P dg hace 10 años con tto

•Hipotiroidismo dg hace 3 años con tto (levotiroxina 0.75 mg/día)

•Pancreatitis dg hace 7 meses con tto.

APP Qx:• Colecistectomía hace 15 años

AGO:• Menarquía: 14 años

•Telarquía: 13 años

•FUM: 21/05/2012

•Regularidad del ciclo: Ciclos regulares de 28 días, con flujo sanguíneo normal, no

refiere sangrados intermenstruales.

HISTORIA CLÍNICAAGO:• IRS: 16 años

•G:2 P:1 A:1 (2 meses de gestación) hace 5 años C:0

•Planificación familiar: No refiere

APF:• Abuela Materna dg de Hipotiroidismo e HTA con tto

•Abuelo Paterno: Dg de Enfermedad de Parkinson con tto

•Abuela Paterna: Dg Cáncer de Seno

•Hija: Dg de Lupus Eritematoso hace 7 años con tto.

REAS:• Vaginitis hace 10 días con tto con óvulos “doxifen”

HISTORIA CLÍNICAEXÁMEN FÍSICO

Presión Arterial: 1OO/60 mmHg Frecuencia Cardiaca: 74x minFrecuencia Respiratoria: 14 x min Temperatura axilar: 36,2 CPeso: 55 kg Talla: 1.54 cm IMC: 22.89

Paciente consciente orientada con biotipo leptosomático.

Piel: Caliente, levemente seca principalmente en región peri-parpebral y manos con turgencia conservada y palidez generalizadaCabeza: Normo cefálica, cabello de implantación normal de acuerdo a la edad y sexo.Ojos: Pupilas isocóricas normo reactivas a la luz.Cuello: Movilidad y sensibilidad conservada, no adenopatías, Tiroides 0A

HISTORIA CLÍNICAEXÁMEN FÍSICO

Tórax: Simétrico con movimientos respiratorios conservados.

Pulmones: Murmullo vesicular conservado.

Corazón: Ruidos cardiacos rítmicos, ausencia de soplos.

Abdomen: Suave, no doloroso a la palpación superficial y profunda. RHA presentes.

Extremidades: sin patología

HISTORIA CLÍNICA

EXÁMEN NEUROLÓGICO

Paciente consciente, orientado en tiempo y espacio, motor: fuerza 5/5, en miembros superiores e inferiores, sensibilidad presente, no existen signos de focalidad, ni meníngeos, marcha normal, pares craneales conservados, equilibrio normal, prueba dedo nariz adecuada, Glasgow 15/15

HISTORIA CLÍNICA

ENFERMEDAD ACTUAL

Al momento pcte se encuentra consciente,

orientada, hemodinámicamente estable,

recibiendo tratamiento para patología

mencionada

N° FECHA PROBLEMA A/P RESUELTO A: FECHA

11997

Dolor en hipocondrio der, Murphy (+), exámenes compatibles con Colecistitis, eco: presencia de cálculos en V.B

P Colecistopatía 1997

2 2002Dolor en epigastrio constante, de intensidad 3/3, pirosis, con endoscopía compatible con gastritis atrófica moderada e infección por H.P

A Gastritis atrófica por H.P.

2002

3 2009 Hallazgos de laboratorio A Hipotiroidismo 2009

4 2009 Dieta alimentaria de tipo restrictivo

A Anemia Ferropriva

07/06/2012

5 19/11/2011Dolor en hemicinturón abdominal +++/+++ con hallazgos de laboratorio compatibles con Pancreatitis

P Pancreatitis 20/11/2012

6 07/01/2012 Decaimiento que no dificulta actividades A Anemia

Ferropriva07/06/2012

7 07/01/2012 Sequedad y pérdida de la elasticidad cutánea A Anemia

Ferropriva07/06/2012

N° FECHA PROBLEMA A/P RESUELTO A: FECHA

107/01/2012 Palidez generalizada A Anemia

Ferropriva07/06/2012

2 06/06/2012 BH: Hb: 10.5; Hto: 34.5; V.M.C: 64; C.H.C.M: 30.5 A Anemia

Ferropriva07/06/2012

HISTORIA CLÍNICABIOMETRÍA HEMÁTICA

HISTORIA CLÍNICA

BIOMETRÍA HEMÁTICA

HISTORIA CLÍNICAQUÍMICA SANGUÍNEA