ANEMIA APLÁSICA

La anemia aplásica es un síndrome resultado de una insuficiencia medular, que se caracteriza por la existencia de pancitopenia periférica e hipoplasia medular.[1] Otras anemias que aparecen en las lesiones de la médula ósea son las mielodisplasias, la aplasia eritrocitaria pura y la mieloptisis.La anemia aplásica puede ser adquirida o constitucional. La anemia aplásica adquirida debe diferenciarse de la aplasia medular iatrogénica, la cual aparece después de utilizar quimioterapia para combatir neoplasias.[2] Algunos autores sólo llaman anemia aplásica a la variante adquirida, considerando a la variante constitucional como una entidad aparte, pero son los menos.

EPIDEMIOLOGÍAAunque no existe una predisposición racial, la incidencia varía dependiendo de la región geográfica, al parecer está relacionada con el ambiente del individuo. La incidencia en el mundo occidental es de 2 casos por millón de habitantes, mientras que en el mundo occidental puede llegar hasta a 14 casos por millón de habitantes en la zona de Japón.No se ha reportado una predisposición por un género en especial.[1]En cuanto a la edad de aparición, la anemia aplásica ocurre en todas las edades, pero tiene un pico en los niños mayores/adultos jóvenes y en los mayores de 60 años.[2 y 3]

ETIOLOGÍAEn el 70% de los casos no se conoce la causa de la enfermedad (forma idiopática).[3] Aunque se han observado muchas relaciones con padecimientos ya identificados, asociarlos como factores causales de la anemia aplásica no sería completamente fidedigno. [2]Las formas heredadas de la anemia aplásica abarcan la anemia de Fanconi, la disqueratosis congénita y el síndrome de Schwachman. [4]Anemia de Fanconi. Es una enfermedad autosómica recesiva en la cual el paciente es homocigoto o heterocigoto para mutaciones de uno de 13 genes conocidos como los responsables de este padecimiento. El rol específico de las mutaciones en estos genes dentro de la patogenia de la anemia de Fanconi aún no está claro. [5]Disqueratosis congénita. Es una forma de displasia ectodérmica caracterizada por hiperpigmentación en la cara, nuca y hombros, uñas distróficas y leucoplasia en las mucosas. Tiene tres formas de herencia, la recesiva ligada al X, la autosómica recesiva y la autosómica dominante. La aplasia ocurre en el 50% de los casos. [3]Síndrome de Shwachman. Se debe a mutaciones en el gen del mismo nombre localizado en el cromosoma 7. Se caracteriza por insuficiencia pancreática exocrina, disfunción medular y anormalidades esqueléticas. [6]

Las formas adquiridas de la anemia aplásica pueden aparecer después de la exposición a factores ambientales o en ciertos desórdenes. Radiación. Produce aplasia dependiendo de la dosis y extensión. Siendo la médula ósea un tejido en división celular constante, se ve muy afectada después del daño al ADN que causa la radiación ionizante. Los individuos afectados varían desde radiólogos hasta personas que han sido expuestas a alguna fuente de radiación mal manejada o robada. [2]

Fármacos. El cloranfenicol es el fármaco más común en las anemias aplásicas secundarias al uso de fármacos.[4] Otros tipos de drogas han sido asociadas con este tipo de anemia pero la relación causa-efecto de cada uno de ellos aún no ha sido terminada de estudiar. [2] Entre estos fármacos se encuentran anticonvulsivantes (carbamazepina e hidantoína), antineoplásicos

citotóxicos, sales de oro, penicilamina, fenilbutazona, quinacrina y acetazolamida. Se han asociado en menor grado drogas como penicilina, furosemide, alopurinol y varios AINEs. Infecciones. La hepatitis es la infección previa más frecuente, aunque casi siempre es seronegativa, por lo que se cree que se trate de un virus de la hepatitis aún no descubierto. Otras infecciones incluyen la mononucleosis infecciosa y la quinta enfermedad. [4]

Agentes químicos. El benceno y sus metabolitos se unen al ADN evitando su replicación. El toluol, xilol y algunos insecticidas también se han relacionado con el desarrollo de aplasia medular.[3]

Enfermedades reumáticas. Varios desórdenes del tejido conectivo como la artritis reumatoide y el lupus eritematoso sistémico han sido asociados con la anemia aplásica pero aún no se sabe si el factor causante es el padecimiento mismo o los fármacos utilizados para tratarlos. Embarazo. Se ha asociado el embarazo con varios casos de anemia aplásica pero la presentación clínica de cada uno es diferente así que su relación aún no se identifica.[4]

Hemoglobinuria paroxística nocturna. Ocurre al existir una mutación en el gen PIG-A de una célula madre hematopoyética. Si la célula madre prolifera, dará lugar a una clona de células deficientes en las proteínas de membrana unidas al glucosilfosfatidilinositol. Los pacientes, en su mayoría jóvenes, pueden evolucionar hacia aplasia medular con pancitopenia.[2]

La distinción entre una forma adquirida o una forma heredada de la enfermedad puede representar un reto para el clínico, pero más del 80% de los casos pertenecen a las formas adquiridas.[1]

FISIOPATOLOGÍA Se han sugerido dos mecanismos que llevan al mal funcionamiento de la médula ósea. El primero consiste en un daño directo a las células hematopoyéticas por químicos (como el benceno), fármacos o radiación. El segundo mecanismo consiste en una supresión inmune de las células de la médula. Se cree que esta supresión es mediada por células T citotóxicas, al producir citocinas inhibidoras de la hematopoyesis como interferón-γ, factor de necrosis tumoral-α[4] e interleucina-2.[2]

Aunque la mayoría de los pacientes son descubiertos con menos del 10% de la cantidad normal de células madre, se ha observado que las células del estroma se encuentran normales y con capacidad de producir factores de crecimiento hematopoyético. Esto es un dato positivo ya que el éxito de un trasplante de médula ósea depende de la función normal de esas células.[4]

MANIFESTACIONES CLÍNICAS La anemia aplásica puede aparecer de manera súbita o de manera insidiosa. Los signos y síntomas son típicos de las deficiencias de cada una de las células. Así, como las plaquetas son las primeras en terminarse, los signos como petequias, hemorragias bucales, epistaxis y hemorragias retinianas son los primeros en presentarse. Debido a la anemia, los pacientes pueden quejarse de falta de aliento, fatiga o dolor de pecho; en la exploración física se observa palidez de piel y mucosas. Las manifestaciones de la anemia aplásica se limitan al sistema hematológico y muchas veces los pacientes se encuentran subjetivamente bien. [2] Pocas veces el primer síntoma es una infección. Las adenopatías y esplenomegalia son datos atípicos y deben dar lugar a sospecha de otras enfermedades. Las manchas café con leche hacen sospechar anemia de Fanconi, y unas uñas características hacen sospechar disqueratosis congénita.[3]

DIAGNÓSTICO

Las características de la anemia aplásica son la pancitopenia y hipocelularidad medular. La biometría hemática es el primer estudio de diagnóstico, y revela grados variables de anemia, trombocitopenia y leucopenia. Los reticulocitos se encuentran disminuidos o ausentes. El aspirado de médula ósea debe realizarse para descartar otras causas posibles de pancitopenia. En una médula ósea normal, el 40% al 60% del espacio está ocupado por células hematopoyéticas. En contraste, la médula ósea de los pacientes con anemia aplásica contienen muy pocas células hematopoyéticas y el espacio está lleno de grasa y células del estroma. La anemia aplásica se clasifica en ligera, moderada o severa en base a la severidad de la pancitopenia. Los siguientes son los criterios para considerarla severa: Por lo menos dos de los siguientes: Conteo de neutrófilos <0.5x109/L Conteo de plaquetas <20x109/L Anemia con el conteo de reticulocitos corregido <1% Y uno de los siguientes: Celularidad de la médula ósea <25% Celularidad de la médula ósea <50% con menos del 30% de células hematopoyéticas [4]

TRATAMIENTOExisten dos acercamientos terapéuticos: uno es el reemplazo de las células mediante trasplante de médula ósea y el otro es la supresión del proceso inmunológico destructivo.[4]

CUIDADOS GENERALESComo primer estrategia debe suspenderse cualquier posible causante de la aplasia. Los pacientes con trombocitopenia intensa (<20x109/L) deben recibir transfusiones de plaquetas, de preferencia de un solo donador para evitar la sensibilización sobre todo en los candidatos a trasplante de médula ósea.Las infecciones bacterianas son las más frecuentes y deben tratarse con antibióticos de amplio espectro. Se deben administrar concentrados de eritrocitos cuando la concentración de hemoglobina es menor a 7 mg/dL.[3]

TRATAMIENTO ESPECÍFICOEl trasplante de médula ósea y el tratamiento inmunodepresor son las modalidades terapéuticas capaces de regenerar la médula ósea. El trasplante es el tratamiento de elección para los menores de 60 años, pero aún así la posibilidad de encontrar un donador compatible es baja, a menos de que se cuente con un gemelo univitelino. A continuación una guía de tratamiento para pacientes con anemia aplásica severa: [3 y 4]

Los fármacos más utilizados en el tratamiento inmunosupresor son la globulina antilinfocítica/antitimocítica (ALG/ATG), la ciclosporina A (CSA) y los glucocorticoides. La respuesta es mayor si se combinan que usando uno solo. La respuesta raramente es completa, es frecuente que quede alguna citopenia residual. [3]

PRONÓSTICO La evolución natural de la anemia aplásica es el empeoramiento rápido de la enfermedad seguido de la muerte.[2] Sin tratamiento el 25% de los pacientes mueren en los 4 meses consecutivos al diagnóstico y el 50% en un año. El trasplante de médula ósea sin transfusiones previas logra un 75% a 85% de curación [4]; en los pacientes que recibieron más de 15 unidades de eritrocitos [3] antes del trasplante el porcentaje de curación disminuye a 55% a 65% [4]. Aproximadamente el 15% de los pacientes sufren una recidiva de la anemia aplásica.

REFERENCIAS 1. Bakhshi S., Abella E. Aplastic anemia: Overview. Emedicine. (21 de Marzo de 2009: http://emedicine.medscape.com/article/198759-overview)

2. Dennis L. Kasper, Eugene Braunwald, Anthony S. Fauci, Stephen L. Hauser, Dan L. Longo, J. Larry Jameson, y Kurt J. Isselbacher. Anemia aplásica, mielodisplasias y otros síndromes de hipofunción medular. HARRISON Principios de medicina interna: HARRISON ONLINE. 16ª ed. Editorial McGraw-Hill. HARRISON ONLINE > Parte V. Oncología y hematología > Sección 2. Trastornos hematopoyéticos > Capítulo 94.

3. Pasquini R., Ruiz-Argüelles G. y Marín P. Insuficiencias medulares. Medicina Interna de Farreras: Versión Isilo. 14ª edición. Editoriales Harcourt 2000. Medicina interna, 14ª edición > SEC. 14 HEMATOLOGÍA >Capítulo 222. Insuficiencias medulares.

4. AlKhouri N, Ericson S: Aplastic Anemia: Review of Etiolgy and Treatment. Hospital Physician Mayo 1999: 46-52.