andoni arcelay salazar subdirección de asistencia especializada
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ESTRATEGIA DE ELABORACIÓN E IMPLANTACIÓN DE GPC EN EL SISTEMA SANITARIO VASCO. Andoni Arcelay Salazar Subdirección de Asistencia Especializada. Madrid, 30 noviembre 2006. 7 Comarcas de AP 131 Unidades de Atención Primaria. Uribe. Gipuzkoa Ekialde. Bilbao. Ezkerraldea-Enkarterri. - PowerPoint PPT PresentationTRANSCRIPT
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Andoni Arcelay SalazarSubdirección de Asistencia Especializada
ESTRATEGIA DE ELABORACIÓN E IMPLANTACIÓN DE GPC EN EL SISTEMA SANITARIO VASCO
Madrid, 30 noviembre 2006
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Gipuzkoa Ekialde
Gipuzkoa Mendebalde
Araba
Barnealde
Uribe
Bilbao Ezkerraldea-Enkarterri
7 Comarcas de AP131 Unidades de Atención Primaria
308 Centros Atención Primaria18 Hospitales
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Estrategia de GPC en el SSV
• CLINICOS : Confluencia entre experiencia clínica y conocimiento metodológico (formación en MBE)
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• CLINICOS : Confluencia entre experiencia clínica y conocimiento metodológico (formación en MBE)
• OSAKIDETZA (O. C.) : Interés en impulsar herramientas para mejorar la toma de decisiones clínicas (GPC de HTA )
Estrategia de GPC en el SSV
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• CLINICOS : Confluencia entre experiencia clínica y conocimiento metodológico (formación en MBE)
• OSAKIDETZA (O. C.) : Interés en impulsar herramientas para mejorar la toma de decisiones clínicas (GPC de HTA )
• DEPARTAMENTO DE SANIDAD (OSTEBA): Financiación a través de becas comisionadas (liberación de tiempo de profesionales).
Estrategia de GPC en el SSV
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• CLINICOS : Confluencia entre experiencia clínica y conocimiento metodológico (formación en MBE)
• OSAKIDETZA (O. C.) : Interés en impulsar herramientas para mejorar la toma de decisiones clínicas (GPC de HTA )
• DEPARTAMENTO DE SANIDAD (OSTEBA): Financiación a través de becas comisionadas (liberación de tiempo de profesionales).
• FORMACIÓN: “Aprender haciendo”/ “Hacer aprendiendo”
Estrategia de GPC en el SSV
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ESTRATEGIA GPC EN EL SISTEMA SANITARIO VASCO
DPTO. SANIDADOSTEBA
ORGANIZACIÓN CENTRAL
OSAKIDETZA
CLINICOS
Elaboración
Difusión/Diseminación
Formación
Metodología
FinanciaciónIndicadores:C.Programa
CoordinaciónEvaluación: AgreeParticipación en foros GPC
Impulso/PriorizaciónEdición materialesIndicadores:Contrato G. Clínica
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ELABORACIÓN DE UNA GPC
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Elaboración de preguntas
Búsqueda bibliográfica1. Metaanálisis/RS2. RCT3. Cohortes/Casos control4. Otras GPC y recomendaciones
Evaluación de la evidencia
Grados de la mismaFormulación
recomendaciones
Revisión Externa
Recomendaciones finales
Elaboración de la Guía
Constitución del equipo
Delimitaciónde temas
Delimitación de temas
Constitución delequipo
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Esquema PIO
Delimitaciónde temas
Elaboración de preguntas
Búsqueda bibliográfica1. Metaanálisis/RS2. RCT3. Cohortes/Casos control4. Otras GPC y recomendaciones
Evaluación de la evidencia
Grados de la mismaFormulación
recomendaciones
Recomendaciones finales
Revisión Externa
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Forma-ción
Recomendaciones finales
Revisión Externa
Formulación recomendaciones
Evaluación de la evidencia
Grados de la misma
Búsqueda bibliográfica1. Metaanálisis/RS2. RCT3. Cohortes/Casos control4. Otras GPC y recomendaciones
Elaboración de preguntasDelimitación
de temas
Forma-ción
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- TIPO DE ESTUDIO: 1 AL 4- POSIBILIDAD DE SESGO: +/-
EN FUNCIÓN DE DOS ATRIBUTOS
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Elaboración de preguntas
Búsqueda bibliográfica1. Metaanálisis/RS2. RCT3. Cohortes/Casos control4. Otras GPC y recomendaciones
Evaluación de la evidencia
Grados de la misma
Formulación recomendaciones
Revisión Externa
Recomendaciones finales
Delimitaciónde temas
Forma-ción
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Formulación recomendaciones
Recomendaciones finales
Revisión Externa
Delimitaciónde temas
Elaboración de preguntas
Búsqueda bibliográfica1. Metaanálisis/RS2. RCT3. Cohortes/Casos control4. Otras GPC y recomendaciones
Evaluación de la evidencia
Grados de la misma
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35 preguntas35 preguntas
75 Recomendaciones75 Recomendaciones
15 Anexos15 Anexos
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Evaluación de guías:AGREE
Recomendaciones finales
Búsqueda bibliográfica: Guías /RS Cochrane
Formulación recomendaciones
Revisión Externa
MÉTODOS: ELABORACIÓN vs ADAPTACIÓN MÉTODOS: ELABORACIÓN vs ADAPTACIÓN
Preguntas “clave”
Formato PIO
Creación del grupo ¿Las guías/
revisiones sistemáticas responden adecuadamente a la pregunta?
7 criterios
Jadad AR, Moher M, Browmqn GP, Booker L, Sigouin C, Fuentes M et al. Systematic reviews and meta-analyses on treatment of Asthma: critical evaluation. BMJ.2000;320:537-540.
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ESTRATEGIA DE IMPLANTACIÓN DE LAS GUÍAS
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Factores propios de la Guía (internos)Factores propios de la Guía (internos)
Representatividad y prestigio del grupo de trabajoRepresentatividad y prestigio del grupo de trabajoRecomendaciones ambiguasRecomendaciones ambiguasÁmbito de la guía Ámbito de la guía
Factores externosFactores externos
Factores estructuralesFactores estructuralesResistencia individual al cambioResistencia individual al cambioLa propia estrategia de difusión e La propia estrategia de difusión e implementación de la guíaimplementación de la guía
EFECTIVIDAD DE LA GUIA EN LA PRACTICA CLINICA
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Presentación Consejero
Difusión material impreso:
Febrero 2003: Guía completaResumen recomendacionesAlgoritmo rápido
Junio 2003: Algoritmo rápido Tablas riesgo CV
A través de la Intranet y web OSATZEN
Estrategia de implantación de la guía
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3 tipos de formato
Resumen de la Guía
Guía completa
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Guía rápida
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![Page 24: Andoni Arcelay Salazar Subdirección de Asistencia Especializada](https://reader031.vdocumento.com/reader031/viewer/2022013004/5681426f550346895dae96c1/html5/thumbnails/24.jpg)
Presentación Consejero
Difusión material impreso:
Febrero 2003: Guía completaResumen recomendacionesAlgoritmo rápido
Junio 2003: Algoritmo rápido Tablas riesgo CV
A través de la Intranet y web OSATZEN
Presentación/mesa redonda en congresos de sociedades profesionales colaboradoras
Estrategia de implantación de la guía
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Sesiones específicas de presentación de guía
• Las GPC como herramienta de ayuda en la
toma de decisiones con pacientes reales
• Resumen de la mejor evidencia
• Carácter explícito y sistemático de la GPC
• Mostrar la diferencia entre GPC-MBE y
“protocolo”
• Enseñar a usar la guía
• Las GPC como herramienta de ayuda en la
toma de decisiones con pacientes reales
• Resumen de la mejor evidencia
• Carácter explícito y sistemático de la GPC
• Mostrar la diferencia entre GPC-MBE y
“protocolo”
• Enseñar a usar la guía
Estrategia de implantación de la guía
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COMARCA ARABA 15
COMARCA GIPUZKOA OESTE 4
COMARCA GIPUZKOA ESTE 21
COMARCA URIBE 6
COMARCA INTERIOR 11
COMARCA BILBAO 11
COMARCA EZKERRALDEA 6
TOTAL 74
COMARCA ARABA 15
COMARCA GIPUZKOA OESTE 4
COMARCA GIPUZKOA ESTE 21
COMARCA URIBE 6
COMARCA INTERIOR 11
COMARCA BILBAO 11
COMARCA EZKERRALDEA 6
TOTAL 74
Estrategia de implantación de la guía
Sesiones específicas de presentación de guía
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Modificaciones en el Contrato
Programa y en el Contrato de Gestión
Clínica :
Cribado y cobertura
Criterios de calidad
- Indicador
antihipertensivos
seleccionados en GPC
- Control ARA II
Estrategia de implantación de la Guía
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Inclusión de indicadores en la valoración del desarrollo profesional (COMPETENCIA TÉCNICA)
Estrategia de implantación de la guía
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EVALUACIÓN DEL IMPACTO DE LA GUÍA EN LA PRÁCTICA CLÍNICA
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35 preguntas35 preguntas
75 Recomendaciones75 Recomendaciones
15 Anexos15 Anexos
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- Indicadores de estructura : Holter de T. A.
- Diuréticos tiazídicos
- Antihipertensivos seleccionados
- Control ARA II
Indicadores de contrato-programa y contrato de gestión clínica
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ESTRUCTURALMonitorización ambulatoria de la PA
(MAPA)
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13
2534
39
59
79
95
0
20
40
60
80
100
antes2000
2000 2001 2002 2003 2004 2005
Existencias de HOLTER en Comarcas de Osakidetza
Monitorización ambulatoria de la PA (MAPA)
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Impacto en la calidad de la prescripción
![Page 35: Andoni Arcelay Salazar Subdirección de Asistencia Especializada](https://reader031.vdocumento.com/reader031/viewer/2022013004/5681426f550346895dae96c1/html5/thumbnails/35.jpg)
0%
5%
10%
F/My
2000
Jn/ S
2000
O2000
-E20
01
F/My
2001
Jn/ S
2001
O2001
-E20
02
F/My
2002
Jn/ S
2002
O2002
-E20
03
F/My
2003
Jn/ S
2003
O2003
-E20
04
F/My
2004
Jn/ S
2004
S2004-
E200
5
- 0.035 % + 0,11 %
Cambio cuatrimestral
Diuréticos bajo techo
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11,044
1,053
0,948
0,90
0,95
1,00
1,05
1,10
F/My
2000
Jn/ S
2000
O2000
-E20
01
F/My
2001
Jn/ S
2001
O2001
-E20
02
F/My
2002
Jn/ S
2002
O2002
-E20
03
F/My
2003
Jn/ S
2003
O2003
-E20
04
F/My
2004
Jn/ S
2004
S2004-
E200
5
OR de prescribir diuréticos bajo techo(referencia: febrero – mayo 2000)
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Antihipertensivos seleccionados
A continuación se presentan los diferentes fármacos antihipertensivos comercializados en nuestro país. Los principios activos marcados en negrita constituyen los fármacos de elección en base a los siguientes criterios consensuados por los autores de la guía:
Beneficios demostrados a través de ensayos clínicos con asignación aleatoria con resultados de morbimortalidad que hayan sido considerados en la evaluación de la evidencia en la presente guía.
Efecto de clase: si es un grupo heterogéneo, el criterio 1 será el criterio principal de selección.
Perfil y frecuencia de reacciones adversas.Número de tomas/día.
Coste.
El criterio de inclusión de las asociaciones es que todos los principios activos de la misma están seleccionados.
1
2
3
5
4
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Antihipertensivos seleccionados
![Page 39: Andoni Arcelay Salazar Subdirección de Asistencia Especializada](https://reader031.vdocumento.com/reader031/viewer/2022013004/5681426f550346895dae96c1/html5/thumbnails/39.jpg)
75,75%74,93%
73,59%
71,94%71,27% 71,14% 70,88% 70,68%
70,84%70,95%71,03%71,75%
72,78%
74,13%
75,46%
65%
70%
75%
80%
F/My
2000
Jn/ S
2000
O2000
-E20
01
F/My
2001
Jn/ S
2001
O2001
-E20
02
F/My
2002
Jn/ S
2002
O2002
-E20
03
F/My
2003
Jn/ S
2003
O2003
-E20
04
F/My
2004
Jn/ S
2004
O2004
-E20
05
- 0,56 % - 0,07 %
Cambio trimestral
AntiHTA seleccionados
![Page 40: Andoni Arcelay Salazar Subdirección de Asistencia Especializada](https://reader031.vdocumento.com/reader031/viewer/2022013004/5681426f550346895dae96c1/html5/thumbnails/40.jpg)
1
0,7670,808
0,6
0,7
0,8
0,9
1
1,1
1,2
F/My
2000
Jn/ S
2000
O2000
-E20
01
F/My
2001
Jn/ S
2001
O2001
-E20
02
F/My
2002
Jn/ S
2002
O2002
-E20
03
F/My
2003
Jn/ S
2003
O2003
-E20
04
F/My
2004
Jn/ S
2004
S2004-
E200
5
OR de prescribir antiHTA seleccionados(referencia: febrero – mayo 2000)
![Page 41: Andoni Arcelay Salazar Subdirección de Asistencia Especializada](https://reader031.vdocumento.com/reader031/viewer/2022013004/5681426f550346895dae96c1/html5/thumbnails/41.jpg)
7,51%8,58%
9,55%11,06%
11,86%
13,41%
13,29%
12,81%12,09%
12,48%12,01%11,45%
10,29%9,14%7,96%
0%
5%
10%
15%
20%
25%
30%
F/My
2000
Jn/ S
2000
O2000
-E20
01
F/My
2001
Jn/ S
2001
O2001
-E20
02
F/My
2002
Jn/ S
2002
O2002
-E20
03
F/My
2003
Jn/ S
2003
O2003
-E20
04
F/My
2004
Jn/ S
2004
O2004
-E20
05
+ 0,54 % + 0,26 %
Cambio trimestral
ARA II
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1
1,906
1,592
0
0,5
1
1,5
2
F/My
2000
Jn/ S
2000
O2000
-E20
01
F/My
2001
Jn/ S
2001
O2001
-E20
02
F/My
2002
Jn/ S
2002
O2002
-E20
03
F/My
2003
Jn/ S
2003
O2003
-E20
04
F/My
2004
Jn/ S
2004
S2004-
E200
5
OR de prescribir ARA II (monofármaco)(referencia: febrero – mayo 2000)
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El proceso de desarrollo de una GPC es arduo y complejo desde el punto de vista metodológico.Clínicos de la organización con experiencia en la metodología para apoyar el desarrollo de otras guías.
Los resultados son esperanzadores y la implantación de la Guía parece haber inducido un cambio en la tendencia en la atención a estos pacientes. Al menos, los cambios observados son congruentes con las recomendaciones de la Guía.
La evaluación del impacto de GPC es también un proceso arduo y complejo desde el punto de vista metodológico y sobre todo operativo.
CONCLUSIONES
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ESTRATEGIA ACTUAL Y ESTRATEGIA ACTUAL Y FUTURA DE GPCFUTURA DE GPC
GPC en fase de elaboración: - Asma - Traumatismo cráneo-encefálico - Lumbalgias - Hiperlipidemias - Diabetes - PaliativosGPC en fase de actualización. - Hipertensión arterial
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ESTRATEGIA ACTUAL Y ESTRATEGIA ACTUAL Y FUTURA DE GPCFUTURA DE GPC
- Grupo de trabajo sobre GPC del Departamento y Osakidetza : Aspectos estratégicos relativos a edición, difusión, autorías, financiación, investigación, metodología…
- Metodología : Participación en proyecto estatal coordinado desde Guiasalud, Grupo Grade, etc.
- Financiación : Becas comisionadas, convenio Ministerio.
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ESTRATEGIA ACTUAL Y ESTRATEGIA ACTUAL Y FUTURA DE GPCFUTURA DE GPC
- Participación en diversos foros sobre GPC:GIN, ADAPTE, etc.
- Evaluación del impacto: Indicadores...
- Investigación : Barreras…
-Formación.
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-
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La GPC sobre HTA ofrece, en definitiva, un análisis estructurado del conocimiento que conduce a recomendaciones “informadas” (en las mejores pruebas y con estrategia de búsqueda definida y explícita) para :• Ayudar al clínico en la toma de decisiones• Mejorar la calidad asistencial
No puede sustituir al juicio del profesionalNo puede sustituir al juicio del profesional
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El concepto de adaptación (Experiencia asma) Responder a preguntas concretas utilizando GPC como una esponder a preguntas concretas utilizando GPC como una fuente secundaria de evidencia, comofuente secundaria de evidencia, como alternativa a la elaboración alternativa a la elaboración de novo (búsqueda y evaluación completa de la evidencia)de novo (búsqueda y evaluación completa de la evidencia)No tiene que ver con el concepto de “implementación local”No tiene que ver con el concepto de “implementación local”
Posibles usuarios y aplicaciones y (Experiencia asma) Para organizaciones o grupos que desarrollan GPC Se plantean distintas opciones para responder a preguntas: elaboración de novo, adaptar de guías, elaboración parcial (distintos supuestos)
Diferentes Conceptos de Adaptación
Adaptar dentro de un proceso de
elaboración. La experiencia del asma
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0%
2%
4%
6%
8%
10%
F/My
2000
Jn/ S
2000
O2000
-E20
01
F/My
2001
Jn/ S
2001
O2001
-E20
02
F/My
2002
Jn/ S
2002
O2002
-E20
03
F/My
2003
Jn/ S
2003
O2003
-E20
04
F/My
2004
Jn/ S
2004
S2004-
E200
5
Diuréticos bajo techo yAsociaciones entre diuréticos
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Diseños randomizados no apropiados en este caso por motivos prácticos, políticos y éticos
Diseño quasi-experimental con comparación antes – después sin grupo control
Evaluación del impacto de la Guía en la práctica clínica
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17,8%
14,4%
12,0%
16,7%
9,4%
9,0%10,8%
12,3%
31,0%29,5%
19,0%18,1%
0%
5%
10%
15%
20%
25%
30%
35%
Prescripción en monoterapia enero 2003 (34.285 pac. en monoterapia)Prescripción en monoterapia enero 2005 (65.338 pac. en monoterapia
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0%
5%
10%
15%
20%
25%
30%
35%
Anta
g Ca
ARA I I
B Bl
oq.
Diur b
ajo T
IECA
Resto
2002
2003
2004
Primera opción terapéutica Primera opción terapéutica nuevos diagnósticos de HTAnuevos diagnósticos de HTA
18,2%
12,7%
10.076
5.913
5.336
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A. SOBRE LOS PROFESIONALES
B. SOBRE LA ORGANIZACIÓN SANITARIA
C. FINANCIERAS
D. REGULADORAS
ESTRATEGIAS DE DIFUSIÓN E ESTRATEGIAS DE DIFUSIÓN E IMPLEMENTACIÓNIMPLEMENTACIÓN
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TAXONOMÍA DE POSIBLES INTERVENCIONES SOBRE LOS PROFESIONALES
Distribución de materiales educativos
Reuniones de formación: talleres y sesiones o conferencias de
formación
Procesos locales de consenso (implica discusión acerca de la
importancia del problema y de su adecuado manejo)
Visitas formativas externas
Opinión de líderes locales
Intervención a través del paciente (información, tests previos,...)
Audit y feedback
Recuerdos
Marketing (encuestas o grupos focales para adaptar intrevención)
Medios de comunicación
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INTERVENCIONES FINANCIERAS
A. Sobre el proveedor• Incentivos• Incentivos institucionales
B. Sobre los pacientes• Co-pago
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A. Sobre el proveedor• Revisión de roles profesionales• Continuidad de la atención• Condiciones laborales
B. Sobre los pacientes• Quejas y sugerencias: mecanismos
adecuados de vehiculización
C. Estructurales: HCE, estructura física, sistemas de control de calidad, ...
INTERVENCIONES ORGANIZACIONALES
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xxxxxxxxxxxxxxxx
xxxxxxxx
xxxx
AUDIT & AUDIT & FEEDBACKFEEDBACK
Estrategia de implantación de la guíaEstrategia de implantación de la guía (V) (V)
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MATERIALES EDUCATIVOS 8,18,1 + 3,6 % a + 17 %+ 3,6 % a + 17 %
REUNIONES FORMATIVAS
AUDIT & FEEDBACK 7,07,0 + 1,3 % a + 16 %+ 1,3 % a + 16 %
INTERVENCIONES SOBRE PACIENTES 20,820,8 + 10 % a + 25,4 %+ 10 % a + 25,4 %
RECORDATORIOS 14,314,3 - 1 % a + 34 %- 1 % a + 34 %
INTERVENCIONES MULTIFACTORIALESIncluyendo facilitador externo 66 - 4 % a + 17,4 %- 4 % a + 17,4 %
ESTRATEGIAESTRATEGIA EFECTOEFECTO RANGORANGO
-
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IMPLICACIONES PRÁCTICASIMPLICACIONES PRÁCTICASA. La elección de la estrategia de implementación
debe basarse en la consideración de barreras y facilitadores para el cambio así como en los costos y posibles beneficios de las intervenciones.
B. Campo muy complejo: - Tipo de recomendación: preventiva, problema
agudo,.. - Ámbito: local, CAPV - Organización de servicios: casi no hay evidencias
en nuestro medio
C. Siempre que sea posible debe incluirse recordatorios electrónicos
D. Es importante valorar los costos asociados a cada intervención.
E. Es importante evaluar la intervención utilizando un diseño de evaluación riguroso.
A. La elección de la estrategia de implementación debe basarse en la consideración de barreras y facilitadores para el cambio así como en los costos y posibles beneficios de las intervenciones.
B. Campo muy complejo: - Tipo de recomendación: preventiva, problema
agudo,.. - Ámbito: local, CAPV - Organización de servicios: casi no hay evidencias
en nuestro medio
C. Siempre que sea posible debe incluirse recordatorios electrónicos
D. Es importante valorar los costos asociados a cada intervención.
E. Es importante evaluar la intervención utilizando un diseño de evaluación riguroso.
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Monitorización ambulatoria de la PA (MAPA)