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Anatomía del sistema linfático AlfredoLuizJacomo

AldoJunqueiraRodriguesJúnior

Capítulo 96

INTRODUCCIÓN

El sistema linfático transporta la linfa en una única di­rección; desde los diferentes órganos hasta la base del cuello, iniciando su trayecto en los espacios intersticiales como capilares linfáticos (linfáticos iniciales), continúan en vasos linfáticos que alcanzan los troncos y de éstos, finalmente, desembocan a la derecha, en el conducto linfático y a la izquierda en el conducto torácico.1

Este sistema recoge los líquidos extravasados de los vasos sanguíneos,2 en el espacio intersticial, y los lleva, nuevamente, a la sangre en la confluencia de las venas yugular interna y subclavia, en ambos lados. A lo largo del trayecto de los vasos linfáticos existen grupos com­pactos de linfocitos encapsulados, denominados linfo­nodos, estas estructuras actúan filtrando la linfa y son responsables de la respuesta inmune.3

Los vasos linfáticos presentan válvulas en toda su ex­tensión. Éstas se forman por pliegues de endotelio con algunas fibras de tejido conectivo y musculatura lisa. Las válvulas se proyectan en el sentido de la corriente linfá­tica y previenen, de esa forma, el reflujo de la linfa. Y hay, también, una válvula en la desembocadura de los vasos linfáticos en las venas, donde estas impiden el re­flujo de la sangre para el sistema linfático.1

CAPILARES LINFÁTICOS (LINFÁTICOS INICIALES) Y LINFONODOS

Los capilares linfáticos acompañan los capilares veno­sos, excepto en el sistema nervioso central, en el cartíla­go, en los huesos, médula ósea, placenta y globo ocular.1 Esos capilares forman los vasos linfáticos aferentes, que, a diferencia de las venas, siguen en paralelo hasta alcan­zar la porción cortical del linfonodo. De éste, a través de su hilo, salen los vasos linfáticos eferentes, con un calibre mayor y en menor número y que se dirigen, ge­neralmente, a otro linfonodo3 (Fig. 96­1).

Los linfonodos varían en número y se encuentran más o menos constantemente en determinadas regio­nes del cuerpo. Con frecuencia se disponen en cadenas y varían considerablemente en tamaño, pueden alcan­zar hasta 2.5 cm de diámetro y generalmente presentan forma ovalada o redondeada.

El linfonodo presenta, en uno de los lados, una pe­queña depresión, denominada hilo, a través del cual los vasos sanguíneos entran y salen, e incluso, el vaso linfá­tico eferente también abandona el linfonodo por esta depresión, mientras que los vasos linfáticos aferentes al­canzan varios puntos a lo largo de la superficie convexa del linfonodo (Fig. 96­1).

1840 sección xv Cirugía Vascular

En relación con su localización, pueden ser super­ficiales, y están en el tejido celular subcutáneo, o pro­fundos, debajo de la fascia muscular y en las cavidades abdominal y torácica.1

El linfonodo consiste en una aglomeración de tejido reticuloendotelial revestido por una cápsula de tejido conjuntivo. En su superficie externa, la cápsula se ad­hiere al tejido conjuntivo circundante y, así, se mantie­ne en posición. La cápsula consiste de haces bastante compactos de tejido conjuntivo, de fibras elásticas y de algunas fibras musculares lisas. Esta cápsula, en su su­perficie interna, proyecta hacia el parénquima trabécu­las fibrosas que se extienden hacia el interior del lin­fonodo, conduciendo vasos sanguíneos y limitando los espacios hacia los folículos linfáticos.

Los folículos linfáticos reciben, generalmente, linfa a través de un vaso linfático aferente que penetra en el seno subcapsular, sigue a través de los senos trabecula­res y medulares y, finalmente, se filtra en las mallas de esos senos, donde se pueden retener partículas y se pue­de enriquecer la linfa en células linfoides, así, los vasos linfáticos eferentes contienen muchos más linfocitos que los vasos linfáticos aferentes3 (Fig. 96­1).

El linfonodo presenta, básicamente, dos funciones: 1. En la filtración de la linfa, donde se pueden retener partículas extrañas durante el paso de la linfa y 2. En la producción celular, una vez que las células son de dos tipos principales, linfocitos y plasmocitos, desempeñan­do de esta manera un importante papel inmunológico.

MIEMBRO SUPERIOR

A semejanza del drenaje venoso de los miembros supe­riores, el sistema linfático también se divide en superfi­cial y profundo o epifascial y subfascial, a causa de sus relaciones con la fascia muscular. Así, los vasos linfáticos y los linfonodos se denominan de acuerdo con los vasos sanguíneos que los acompañan.4

Los vasos linfáticos superficiales se localizan en el te­jido celular subcutáneo y drenan, consecuentemente, la piel, el subcutáneo y el periostio de las regiones donde

los huesos están recubiertos solamente por la piel (Figs. 96­2 y 96­3).

El drenaje linfático superficial presenta diez corrien­tes, así, podemos dividirlas en cuatro en la porción dis­tal (mano y antebrazo) y seis en la porción proximal (brazo)5 (Cuadro 96­1). Las corrientes de la porción distal son dos anteriores y dos posteriores. Las ante­riores se denominan corrientes radial anterior y ulnar anterior y las posteriores, radial posterior y ulnar pos­terior. Las corrientes de la porción proximal son: tres anteriores y tres posteriores. Las corrientes anteriores se llaman basílica, prebicipital y cefálica, por presentar relaciones con las venas basílica, cefálica y con el múscu­lo bíceps braquial, y las posteriores, corrientes postero­lateral, posterior y postero­medial (Figs. 96­2 a 96­4).

El drenaje linfático profundo presenta seis corrien­tes, cuatro en la porción distal (mano y antebrazo) y dos en el brazo (Cuadro 96­1). Las corrientes de la porción distal se llaman ulnar profunda, radial profunda, inte­róseas anterior y posterior6 (Fig. 96­5) y las corrientes de la porción proximal, consecuentes de sus relacio­nes con las arterias, se denominan braquial y braquial profunda (Fig. 96­6). En esas corrientes del miembro superior encontramos dos vías derivativas,5 o sea, que no se dirigen hacia los linfonodos axilares, y sí, hacia linfonodos supraclaviculares y subescapular posterior, estas vías ocurren a través de las corrientes cefálica y posterior. Así, se cree que en las escisiones de los linfo­nodos axilares, en los casos de cáncer de mama, estas vías podrían explicar la suplencia del drenaje linfático y, en consecuencia, un menor edema de los miembros.

El miembro superior presenta también linfonodos superficiales y profundos.5 Los superficiales se encuen­

Fig. 96-1. Dibujo esquemático de la arquitectura, de la estructura de los linfonodos y del flujo de la linfa.

CUADRO 96-1Corrientes linfáticas superficiales y profundas del miembro superior

Superficial

Brazo Antebrazo

BasílicaPrebicipitalCefálica

Radial anterior

Ulnar anterior

Postero-lateralPosteriorPostero-medial

Radial posterior

Ulnar posterior

Profunda

Braquial

Braquial profundo

Radial profundoInterósea anteriorUlnar profundaInterósea posterior

1841capítulo 96Anatomía del sistema linfático

tran solamente en el brazo y están localizados en el sur­co deltopectoral (linfonodo deltopectoral) y en el tercio distal del brazo, a lo largo de la vena basílica (linfonodo epitroclear) (Fig. 96­2 y Cuadro 96­2).

Los linfonodos profundos se localizan tanto en el brazo como en el antebrazo. Los linfonodos del antebra­zo se encuentran en el origen de las arterias y se llaman linfonodos radial, ulnar, interóseo anterior e interóseo posterior, y los linfonodos del brazo, también, están a lo largo de las arterias y se denominan braquial y braquial profundo6 (Figs. 96­5 y 96­6 y Cuadro 96­2).

Los linfonodos de la región axilar se disponen en grupos o centros y reciben la linfa de las siguientes re­giones: miembro superior, porción supraumbilical has­ta la clavícula y la región del dorso,1 excepto la linfa drenada a través de las vías derivativas e, incluso, Kubik7 (2003) describe, después de linfadenectomías, posibles vías de drenaje linfático, interaxilar y entre las regiones axilar e inguinal homolateral (Fig. 96­7).

Los linfonodos de la región axilar se clasifican en: 1. Grupo anterior o pectoral o de la mamaria externa (torácica lateral) se localiza en el borde inferior del

Fig. 96-2. Dibujo esquemático del miembro superior derecho. Obsérvense las corrientes linfáticas superficiales y los linfonodos, vista anterior.

Fig. 96-3. Dibujo esquemático del miembro superior derecho. Obsérvense las corrientes linfáticas superficiales, vista posterior.

Fig. 96-4. Región medial del brazo izquierdo de feto. Obsérvense las corrientes linfáticas superficiales y linfonodos axilares. Preparación obtenida con inyección intradérmica de masa de Gerota modificada en la región anterior del antebrazo.

Fig. 96-5. Dibujo esquemático del miembro superior derecho que muestra corrientes linfáticas y linfonodos profundos, vista anterior.

CUADRO 96-2Centros linfonodales superficiales y profundos del miembro superior

Brazo Antebrazo

Superficial DeltopectoralEpitroclear

(Inexistente)

Profundo Braquial

Braquial profundo

RadialInterósea anteriorUlnarInterósea posterior

1842 sección xv Cirugía Vascular

músculo pectoral mayor y se relaciona con la arteria torácica lateral y recibe la linfa de las porciones late­ral de la mama y supraumbilical; 2. Grupo posterior o subescapular se localiza anteriormente al músculo y a lo largo de los vasos subescapulares y recibe el drenaje linfático de la región del dorso; 3. Grupo lateral o de los vasos axilares se localiza anterior, posterior, superior e inferior a los vasos axilares y recibe la linfa del miembro superior con excepción de las vías derivativas; 4. Grupo intermedio o central, está medialmente en relación con el grupo lateral, también a lo largo de los vasos axilares y recibe el drenaje a través de los vasos linfáticos efe­rentes de los grupos anteriormente citados; y 5. Grupo medial o apical está localizado medialmente al músculo pectoral menor, y recibe el drenaje linfático de los va­sos eferentes del grupo intermedio o central y forma el tronco subclavio que desemboca a la derecha en el con­ducto linfático y a la izquierda en el conducto torácico (Figs. 96­4 y 96­8 y Cuadro 96­3).

MIEMBRO INFERIOR

El sistema linfático de los miembros inferiores también se divide en superficial y profundo o epifascial y subfas­cial. Los vasos linfáticos y los linfonodos se denominan de acuerdo con los vasos sanguíneos que los acompañan, y la cantidad de vasos colectores y linfonodos superficia­les es mayor que sus correspondientes subfasciales.4

El drenaje linfático superficial presenta seis corrien­tes linfáticas, de las cuales dos son distales (pie y pierna) y cuatro son proximales (muslo)8 (Cuadro 96­4). Las co­

rrientes del pie y de la pierna se denominan safena mag­na o antero­medial de la pierna y safena parva o poste­ro­lateral de la pierna (Figs. 96­9 y 96­10). La corriente antero­medial de la pierna se origina en el pie y acom­paña la vena safena magna cranealmente y la corriente postero­lateral de la pierna también se origina en el pie y acompaña la vena safena parva hasta la fosa poplítea.9 Las corrientes linfáticas del muslo se dividen en anterio­res y posteriores. Las anteriores se llaman corrientes de la safena magna o antero­medial del muslo, siendo ésta, una continuación de la corriente antero­medial de la pierna después de alcanzar el cóndilo medial del fémur y la corriente de la safena accesoria lateral o antero­lateral del muslo, y las posteriores, corrientes postero­lateral y postero­medial del muslo (Figs. 96­9 y 96­10). La corriente antero­lateral del muslo, a diferencia de la safena magna, tiene origen en el muslo, así que no hay una continuación de la pierna y presenta un trayecto ascendente y medial. Gracias a la íntima relación entre la vena safena magna y las corrientes linfáticas antero­

Fig. 96-6. Dibujo esquemático del miembro superior derecho que muestra corrientes linfáticas y linfonodos profundos, vista anterior.

Fig. 96-7. Áreas de drenaje y vertientes linfáticas. Las flechas indican posibles vías de drenaje después de linfadenectomías.

Fig. 96-8. Dibujo esquemático de la región axilar que muestra los grupos linfonodales.

CUADRO 96-3Centro linfonodal de la región axilar

Región axilar

Grupo anterior o mamaria externa

Grupo posterior o subescapular

Grupo lateral o de los vasos axilares

Grupo intermedio o central

Grupo medial o apical