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desde 1991 coLombia consagr en su constitucin eL derecho de toda La pobLacin a La atencin en saLud. aL mismo tiempo, se aprob La Ley que crea Las empresas promotoras de saLud (eps). entre eLLas, Las eps indgenas tienen como objetivo fortaLecer eL conocimiento tradicionaL y La autonoma de Los puebLos indgenas en Los territorios, garantizando Los servicios de acuerdo a Las caractersticas sociocuLturaLes de Los mismos. eL caso de La comunidad anas wayuu.

anas wayuu, eL xito de una organizacin indgena de saLud coLombiana en medio de un sistema en crisis

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por javier mignone. Doctor en ciencias comunitarias de la salud. Profesor de la Universidad de Manitoba, Canad. Investigador en temas de salud Indgena.

por john haroLd gmez vargas. Abogado (Bogot, Colombia). Consultor internacional en legislacin y polticas pblicas para pueblos indgenas, con estudios en gestin territorial, administracin pblica, finanzas, presupuesto y planeacin.

L a reforma constitucional de Colombia de 1991 consagr el derecho de todos los colombianos a la atencin en salud, entendida como un servicio

pblico cuya prestacin se realiza bajo la direccin, coordina-cin y control del Estado con la participacin de los sectores pblicos y privados. Simultneamente, como parte de un plan de privatizacin de la atencin en salud, el gobierno aprob en 1993 la ley 100, que cre las Empresas Promotoras de Sa-lud (EPS). Esta reforma, influenciada por el Fondo Monetario Internacional y el Banco Mundial, result en la creacin de un sistema descentralizado de seguro de salud, con la intencin expresa de lograr la cobertura universal hacia el fin de la dca-da de los 90. No obstante, la cobertura universal y equitativa tard en lograrse y an se disputa si ha sido lograda. Aunque las cifras son debatidas, las estadsticas oficiales indican que 96% de la poblacin tiene actualmente cobertura de seguro de salud.Las EPS estn financiadas por dos sistemas diferentes. Para seg-mentos de la poblacin con suficientes recursos, est el rgimen contributivo. Aquellos con empleo formal contribuyen con 4% de su sueldo y el empleador contribuye con 8,5%. Los autno-mos contribuyen con el 12,5% del 40% de sus ingresos brutos. El otro sistema es del rgimen subsidiado, que provee cobertura a poblaciones de bajos recursos. Est financiado por aportes que realizan los afiliados al sistema contributivo, como por fondos estatales. La legislacin estipula un Plan Obligatorio de Salud, administrado por las EPS, que cubre un paquete de intervencio-nes en salud, casi idntico para ambos regmenes, que incluyen servicios de promocin y prevencin, baja, mediana y alta com-plejidad. Tambin considera el Sistema General en Seguridad Social en Salud, la participacin temporal de personas sin capacidad de pago no est en el rgimen subsidiado, mientras se logra la universalidad en la afiliacin. Para estas personas se previ el derecho a los servicios de atencin de salud que pres-tan las instituciones pblicas y aquellas privadas que tengan contrato con el Estado.Tanto en el rgimen contributivo como en el subsidiado, las EPS, que pueden ser o no con fines de lucro, son responsables de administrar la cobertura de los Planes Obligatorios de Salud. Para ello el Estado les asigna una unidad de pago por capitacin, recurso por cada afiliado, cuya sumatoria constituye los recursos financieros con que cuenta para atender todos los afiliados. Para la atencin de los afiliados la EPS realiza contratos de servicios mdicos y de promocin de la salud con Instituciones Prestado-ras de Salud (IPS) (centros de atencin privados con o sin nimo

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Las EPS Indgenas apoyan iniciativas de soberana nutricional, recuperacin de cultivos tradicionales, prcticas de salud tradicionales, y salud intercultural. A su vez, intentan adecuar social y culturalmente los programas de salud.

de lucro) y con Empresas Sociales del Estado (ESE) (hospitales pblicos y centros de salud estatales).Comenzando en 1997, organizaciones indgenas de diferentes re-giones de Colombia fueron creando seis EPS Indgenas (sin fines de lucro), a saber: Anas Wayuu, con sede en Maicao, La Guajira; Asociacin Indgena del Cauca, Popayn, Cauca; Dusakawi, Va-lledupar, Csar; Mallamas, Ipiales, Nario; Manexka, San Andrs de Sotavento, Crdoba; y Pijaos Salud, Ibagu, Tolima. En total proveen de cobertura a aproximadamente 1.180.000 personas, con unos 69.000 afiliados la EPS con menos beneficiarios, y unos 354.000 afiliados la ms grande. Aunque hay aspectos similares en los procesos de creacin as como en las estructuras organi-zativas de las seis entidades, tambin hay diferencias. Entre ellas est el tipo de estructuras de gobernacin representativa de las comunidades indgenas. Algunas estructuras representan a varios grupos tnicos, mientras otros a uno solo y pueden estar en uno o varios departamentos del pas, aun cuando la comuni-dad atendida no forme parte de la estructura de la EPS. Todas las EPS Indgenas han fomentado la creacin de IPS Indgenas, con quienes las EPS contratan servicios. El texto de la misin de Dusakawi expresa un propsito que es comn a las seis EPS In-dgenas: Fortalecer el conocimiento tradicional y la autonoma de los pueblos indgenas en los territorios; defender y promover nuestras polticas, organizando y administrando los recursos dedicados a la salud, garantizando servicios de acuerdo a las caractersticas socio-culturales de nuestros pueblos.Las IPS Indgenas suelen centrarse en las reas rurales ya que el 78% de la poblacin indgena de Colombia vive en comunidades rurales, y trabajan regularmente con los resguardos indgenas organizando brigadas de salud que llegan a comunidades aisla-das. Las EPS Indgenas financian redes de promotores de salud comunitaria a travs de las IPS Indgenas, quienes desarrollan e implementan programas de prevencin y promocin en las co-munidades. Las EPS Indgenas apoyan iniciativas de soberana nutricional, recuperacin de cultivos tradicionales, prcticas de salud tradicionales, y salud intercultural. A su vez, intentan ade-cuar social y culturalmente los programas de salud.Hay evidencia de impactos positivos del trabajo de las EPS In-dgenas. Por ejemplo, mayor acceso a servicios de salud para poblaciones indgenas, fortalecimiento de la prevencin de en-fermedad y promocin de salud comunitaria, implementacin de iniciativas interculturales, servicios bilinges, y la recoleccin de datos social y culturalmente apropiados de determinantes sociales de salud. A su vez, aun dentro de las restricciones legales y administrativas, las EPS Indgenas han dado apoyo indirecto a

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la medicina tradicional indgena. Por ltimo, el hecho de que las EPS Indgenas contratan servicios con los hospitales pblicos ha provocado que estos hayan sido impulsados a tratar a los pacien-tes indgenas y sus familiares con mayor respeto social y cultural.En relacin al sistema general creado por la ley 100, desde hace ya unos cuantos aos ha habido protestas de grupos de consu-midores de servicios de salud en diferentes zonas del pas, pro-testando por la falta de atencin en salud apropiada. Tambin ha habido instancias de renuncias masivas de profesionales de la salud debido a la falta de pago. Muchos observadores argu-mentan que la cobertura real no se ha incrementado y que los indicadores de salud no han mejorado desde la creacin del nuevo sistema en 1993. En consecuencia, muchos argumentan que la privatizacin del sistema de salud ha sido esencialmen-te un fracaso. Cualquiera sea el caso, hay tres problemticas serias que afronta el sistema: financiacin, cobertura adecua-da, y corrupcin.A pesar de que el gobierno argumenta que el sistema ha conse-guido cobertura casi universal, los crticos afirman que cober-tura por s sola no es vlida si no garantiza a su vez el acceso a la atencin de salud. Como evidencia mencionan que se han incrementado las enfermedades infecciosas, como por ejemplo la tuberculosis. Esto demostrara serias fallas en la prevencin y en la atencin primaria en salud. A su vez, entre 1999 y 2012 se abrieron un milln de acciones judiciales por parte de usuarios de servicios de salud debido a que se les haban negado procedi-mientos y tratamientos de salud. Tambin han existido demoras sustanciales en la provisin de medicamentos.En lo referente a la corrupcin dentro del rgimen subsidiado, las EPS han sido acusadas de: incluir como afiliados a personas no existentes, cobrar sobreprecios por medicamentos y proce-dimientos mdicos, cobrar por medicamentos no utilizados, y usar fondos del sistema para campaas polticas. El gobierno insiste con que los fondos pblicos seran suficientes si fueran utilizados correctamente. Varias autoridades han abierto ac-ciones judiciales, investigaciones administrativas y fiscales en contra de muchas EPS, argumentando que muestran signos de corrupcin. Entre otras medidas, el presidente Santos ha anunciado la inyeccin de 672 millones de dlares para aliviar la crisis financiera de los hospitales y clnicas, as como la crea-cin de un fondo de garantas para ayudar a las EPS en crisis. No obstante, el plan es reconfigurar el sistema. Con el posible nuevo plan, las EPS como tales pueden llegar a desaparecer, aunque seran reemplazadas por entidades con funciones similares pero con menos autonoma.

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El xito de Anas WayuuEl pueblo Wayuu, una de las 80 etnias indgenas de Colombia, vive en La Guajira, Colombia, y en la parte noreste de Venezuela cerca del Mar Caribe. Se estima que la poblacin Wayuu en Co-lombia es aproximadamente de 380 mil personas, representando el 24% de la poblacin indgena de todo el pas, y el 45% de la poblacin del departamento de La Guajira. La mayora vive en pequeas aldeas rurales en toda la regin. Las condiciones de vi-vienda varan poco entre las comunidades. El estilo principal de construccin son casas con marcos de madera y paredes enye-sadas con barro. La mayora de las viviendas no tienen agua co-rriente ni tampoco electricidad, aunque algunos hogares tienen generadores elctricos. El acceso a agua potable y saneamiento es una problemtica seria en las comunidades Wayuu.Algunas comunidades Wayuu tienen escuelas primarias a una distancia cercana. La educacin es gratuita y el transporte esco-lar es provisto por el Estado. No obstante, en algunas comunida-des los nios deben caminar hasta dos kilmetros para alcanzar el bus. La educacin es en wayuunaiki (lengua de los Wayuu) y castellano. Las escuelas secundarias estn solamente en las

ciudades. Slo el 33% de los nios que comienzan la escuela terminan grado 12. A la vez, aproximadamente 18% de los que viven en las comunidades rurales son analfabetos o analfabetos funcionales. Una de las fuentes principales de ingresos es la elaboracin de artesanas textiles tales como hamacas o bolsas. La cra de ganado (mayormente cabras) es de mucha importancia. Tam-bin hay otras fuentes de ingreso, tales como la venta de nafta obtenida en Venezuela. A la vez, muchas familias se trasladan frecuentemente entre Colombia y Venezuela. La agricultura no se practica mucho dado las condiciones climticas ridas. En relacin con la situacin de salud de los Wayuu en Colombia, su perfil epidemiolgico est ligado a la pobreza y escasez de re-cursos, a la geografa (escasez de agua) y la cultura (organizacin social y actividad econmica). Las patologas ms frecuentes incluyen: malnutricin, infecciones respiratorias y gastroin-testinales en nios menores de cinco aos; enfermedades de transmisin sexual; cncer uterino/cervical; hipertensin; lesio-nes debido a violencia interpersonal; caries y otros problemas dentales.La EPS Indgena Anas Wayuu fue creada por dos asociaciones que representan a 120 comunidades indgenas: la Asociacin de Cabildos y/o Autoridades Tradicionales de la Guajira, y la Asociacin Sumuywajat. La administracin de Anas Wayuu responde a estas asociaciones en relacin a la direccin general de la empresa. Actualmente, Anas Wayuu cuenta con 115.000 afiliados, 76% de los cuales son Wayuu, y 24% son personas no indgenas que la han escogido. Anas Wayuu es responsable por la cobertura de servicios de salud primarios, secundarios y ter-ciarios, as como de programas de prevencin y promocin. La mayora de los empleados son Wayuu y hablan ambos idiomas (wayuunaiki y castellano). La EPS ofrece servicios de guas bi-linges para las familias Wayuu que no hablan castellano y que requieren atencin fuera de su regin.Como las dems EPS Indgenas, Anas Wayuu es una empresa de seguro de salud que provee cobertura en salud a travs de una amplia red que incluye centros de salud, clnicas, y hospitales en el departamento de La Guajira, as como en ciudades de otras regiones de Colombia, como Cali, Bogot, Medelln, Bucaraman-ga, Barranquilla, Valledupar y Santa Marta. Anas Wayuu contra-ta servicios con 27 IPS para actividades de promocin y preven-cin, de atencin primaria en salud, odontologa, ciruga menor, laboratorio, radiologa bsica, y provisin de drogas esenciales.Para urgencias y hospitalizacin, Anas Wayuu contrata servicios con 65 IPS y ESE en todo el pas (aunque mayormente en La Guajira). Estos servicios incluyen emergencias, hospitalizacin, cirugas, parto, y cuidado del recin nacido. Tambin contrata

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Siendo una organizacin de salud indgena, Anas Wayuu tambin apoya programas comunitarios vinculados con prcticas de salud tradicionales. Intenta articular y complementar el sistema de salud occidental con prcticas indgenas tradicionales. La nocin de salud intercultural y cuidado de la salud holstica es parte de la misin de Anas Wayuu.

con dos instituciones de salud de alta complejidad, para cncer, VIH/sida, insuficiencia renal, quemaduras severas, atencin car-daca, y cuidados intensivos. Siendo una organizacin de salud indgena, Anas Wayuu tam-bin apoya programas comunitarios vinculados con prcticas de salud tradicionales. Intenta articular y complementar el sistema de salud occidental con prcticas indgenas tradicionales. La nocin de salud intercultural y cuidado de la salud holstica es parte de la misin de Anas Wayuu. Por ejemplo, est desarro-llando un programa intercultural de partos, reconociendo el rol de las parteras tradicionales.Anas Wayuu ha sido una de las EPS ms exitosas de Colombia. La satisfaccin del usuario es elevada, e investigaciones perio-dsticas la han sealado como la EPS mejor administrada. De hecho el Ministerio de Salud colombiano, que ha categorizado a las EPS en cuatro grupos (alto, medio, medio bajo, y bajo) en base a numerosos indicadores de performance, siempre ha in-cluido a Anas Wayuu en el grupo alto. Ms an, en el 2012 fue categorizada como nmero uno de todas las EPS del rgimen subsidiado.

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Las IPS Indgenas suelen centrarse en las reas rurales ya que el 78% de la poblacin indgena de Colombia vive en comunidades rurales, y trabajan regularmente con los resguardos indgenas organizando brigadas de salud que llegan a comunidades aisladas.

Wayuu ha impulsado a que los hospitales traten a los pacientes indgenas y sus familiares con mayor respeto social y cultural.Mientras que todas las EPS Indgenas no estn exentas de pro-blemas similares a las que se enfrentan EPS no-indgenas, y sufren otros adicionales originados en la violencia en las zonas del pas donde trabajan, la dispersin de la poblacin que atien-den, las presiones de los intereses polticos entre otras, hay una EPS claramente exitosa. Anas Wayuu, dentro de un contexto difcil, ha consistentemente demostrado buena administracin, apropiada cobertura de salud, y elevada satisfaccin del usuario. Sus mritos han sido externamente reconocidos, en particular por auditores estatales, y por el Ministerio de Salud de Colom-bia usando criterios que se aplican a todas las EPS. Haber sido considerada la EPS nmero uno en 2012 es una hazaa impor-tante. No obstante, mucho ms puede hacerse para fortalecer a Anas Wayuu y dems EPS Indgenas. El gobierno colombiano debera incorporar ms flexibilidad en el sistema, para que las EPS indgenas puedan experimentar ms con modelos de salud intercultural. Esto se podra hacer aun manteniendo un sistema de contabilidad y auditora rigurosa. Adems, con mejor apoyo tcnico y de capacitacin, las EPS Indgenas pueden convertirse en lderes en sistemas de informacin en salud, para desarrollar programas de salud basados en evidencia emprica y adaptada a su realidad sociocultural. La crisis del sistema general de salud en Colombia es severa. Las presiones para que haya cambios en el sistema son cada vez mayores. El gobierno colombiano parece estar decidido a limitar la autonoma de las EPS, a la vez que mantiene un sistema de seguro similar. Esto podra significar que las EPS Indgenas con-tinen, aunque con diferente nombre y con su autonoma ms restringida. El xito de Anas Wayuu nos dice que cualesquiera sean las reformas que puedan llegar a hacerse, estas deben res-petar la fuerza y capacidad de las organizaciones indgenas en administrar sus servicios de salud, as como su potencialidad para mejorar los niveles de salud.

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ConclusinEl hecho de que el sistema de salud est en crisis, en particular en relacin con temas de financiacin, cobertura y corrupcin, sugiere un fracaso relativo de las polticas establecidas a travs de la ley 100. No obstante, hay evidencia de una serie de desarro-llos positivos, en especial en lo que se refiere a las poblaciones indgenas. Se puede argumentar que las organizaciones indge-nas han forjado un espacio institucional de gobernacin sobre la atencin en salud a travs de las EPS e IPS. Entre los aspectos positivos, est el hecho de que proveen servicios de salud efecti-vos, eficientes, y culturalmente apropiados, as como mejor ac-ceso a atencin en salud, creacin de oportunidades de empleo calificado para personal indgena, y la administracin exitosa de empresas sociales.La administracin de servicios de salud por parte de organiza-ciones indgenas ha resultado aparentemente en una mejora de acceso a servicios de salud, fortalecido servicios de prevencin de enfermedad y promocin de la salud a nivel comunitario, creado iniciativas de salud intercultural, y servicios bilinges. A su vez, se ha dado un reconocimiento y fortalecimiento del tra-bajo, prctica, y liderazgo de sanadores y parteras tradicionales indgenas, as como de trabajadores de salud comunitarios, y de la comunidad misma. Ha habido una mejora en la articulacin con el sistema de salud institucional, reduciendo la discrimina-cin e incrementando el acceso.Las EPS Indgenas incluyen modelos contractuales que a pe-sar de severas restricciones pueden promover la autonoma en el desarrollo del sistema de salud. Por lo tanto, parecera estar aportando al traspaso de un sistema de salud puramente occidental a uno que incluye programas y prcticas de salud interculturales; a apoyar a organizaciones y comunidades ind-genas en el desarrollo e implementacin de programas de salud; a abrir la posibilidad de desarrollar sistemas de informacin para fines de monitoreo, evaluacin, e investigacin. A su vez, el hecho de que los hospitales pblicos sean contratados por Anas