PROTOCOLO DE MANEJO DE CASOS PARA LA INTERRUPCiÓN LEGAL DEL EMBARAZO

Lo primero que elllal profesional debe hacer es comprobar que la mujer presenta realmente un embarazo localizado dentro del útero, así como el tiempo de gestación, porque es un elemento crítico en la selección del método para la evacuación uterina.

_ ANAMNESIS

• Se debe tomar una historia clínica completa e integral. • Precisar el primer día de la última menstruación normal, así

como la regularidad o irregularidad del régimen catamenial. • Identificar otros síntomas: tensión mamaria, n6useas,

vómitos, fatiga, cambios en el apetito, frecuencia urinaria, dolor pélvico.

I

_ EXAMENCL~ICO

• Confirmar el embarazo y estimar su cronología mediante el examen pélvico bimanual.

• Los signos clínicos de una gestación temprana incluyen: ablandamiento del istmo cervical, agrandamiento y ablandamiento del útero.

• Determinar el tamaño y posición del útero. • Identificar signos de infecciones de transmisión sexual

UrSI u otras enfermedades del tracto genital. • Identificar signos que hagan sospechar mola hidatiforme

o embarazo ectópico.

ILE - 17

DEPARTAMENTO DE GINECOOBSTETRICIA DEL HOSPITAL BELÉN DE TRUJILLO

I

_ EXAMENES AUXILIARES

• Medici6n de hemoglobina o hematocrito. • Grupo sangu(neo y Rh. • Pruebas de coagulaci6n: tiempo de coagulaci6n y sangda. • Pruebas serol6gicas: RPR, VIH. • De ser necesario, hacer ecograf(a y dosaje de

gonadotropinas cori6nicas IHCGl. • Se debe aprovechar la oportunidad para hacer un

papanicolau; y aquellos exámenes que contribuyan al diagn6stico de enfermedades concomitantes.

• Dependiente del caso, evaluaci6n del riesgo quirúrgico.

_ IDENTIFICACiÓN DE PATOLOGÍAS

• Trastornos hemorrágicos. • Cuadros alérgicos, en particular relacionados con la

medicaci6n a utilizar. • Presencia de VIH. • Presencia de ITS u otras infecciones del aparato genital,

las que deben ser tratadas de inmediato.

_ DESCARTAR EMBARAZO ECTÓPICO y MOLA HIDATIFORME

• Estas patolog(as ponen en grave riesgo a la mujer. El embarazo ect6pico se debe sospechar cuando el útero es menor que la amenorrea, presencia de dolor pélvico, sobre todo si está acompañado de sangrado vaginal, mareos, palidez y en algunos casos masa anexial. Se

18 - ILE

debe sospechar mola hidatiforme si el útero es mayor que la amenorrea, si hay sangrado vaginal, n6useas m6s de lo habitual y eventualmente hipertensi6n arterial. Para el diagn6stico se puede hacer uso de la ecograHa y dosaje de beta HCG.

• Si se descubre embarazo ect6pico o mola hidatiforme, efectuar tratamiento de inmediato.

_ USO DE INMUNOGLOBULlNA ANTI-RH

• En los casos de mujeres Rh negativo tener a la mano inmunoglobulina anti Rh para aplicar en el momento del procedimiento quirúrgico.

• Si se utiliza prostaglandina para el procedimiento, tener cuidado de aplicar la inmunoglobulina al momento de iniciar la medicaci6n.

I I

_ INFORMACION y CONSEJERIA

• La informaci6n y consejeda es una parte esencial de la calidad del servicio y debe hacerse antes de la intervenci6n, durante y después de ésta.

• La informaci6n debe ser completa, exacta y f6cil de comprender. Debe incluir informaci6n sobre ITS y VIH, los pasos a dar en el procedimiento y los métodos de planificaci6n familiar que oferta el establecimiento.

• Debe ser dada por el personal de obste trices, respetando la confidencialidad y privacidad.

• Se dar6 apoyo psicol6gico, social y legal por parte de los(las) profesionales respectivoslas).

ILE - 19

• Se debe plantear a la mujer otras opciones a la interrupci6n del embarazo, siempre y cuando no pongan en riesgo su vida o le puedan causar un daño grave y permanente en su salud.

• Debe darse informaci6n sobre los procedimientos para la interrupci6n: lo que se har6 durante y después del procedimiento, lo que puede ocurrir !calambres, dolor y sangrado como el que ocurre en la menstruaci6nl, tiempo que dura el procedimiento, c6mo se va a manejar el dolor, riesgos y complicaciones asociados al procedimiento a usar, momento de iniciar sus actividades habituales y relaciones sexuales y necesidad de seguimiento.

• Proveer oferta de servicios de anticoncepci6n. • La informaci6n y consejeda debe terminar con la

decisi6n informada por parte de la gestante, la que se debe documentar en un consentimiento informado antes de efectuar el procedimiento.

PROCEDIMIENTOS PARA LA, , EVACUACION DEL UTERO

Los procedimientos estar6n en funci6n a la cronolog{a del embarazo.

I

_ MElaDOS, HASTA LAS 12 SEMANAS DE GESTACON

En esta cronolog{a los métodos preferidos son la aspiraci6n eléctrica o la aspiraci6n manual endouterina IAMEUI y el uso

20 - ILE

PROTOCOLO DE MANEJO DE CASOS PARA LA INTERRUPCiÓN LEGAL DEL EMBARAZO

de Misoprostol; sin embargo, en coso que no se cuente con este instrumentat el legrado uterino ser6 el procedimiento o utilizarse.

Aspiración manual endouterina

Consiste en lo aplicación de uno c6nula de pl6stico que se inserto o través del cuello uterino abierto y se conecto o lo jeringo de Karman de pl6stico de 60 mi de capacidad, lo que produce vado hasta 600 mm de mercurio. El vado es transferido o lo cavidad uterino o través de lo c6nula.

Instrumental

Uno jeringo de pl6stico de 60 mi de capacidad, lo que puede ser de uno o dos v6lvulas. Los c6nulas de pl6stico son flexibles y de diferente calibre (de 4 o 10 y 12 mm de di6metro externol. Se facilito lo aplicación de los c6nulas o lo jeringo con adoptadores de pl6stico de diferente color, aunque ahora las c6nulas disponen directamente de este aditamento.

Descontaminación y desinfección del material

Paro asegurar el uso correcto del equipo es necesario que una vez usado, seo puesto en uno solución de hipoclorito de sodio 01 0.5% durante 10 minutos. Luego se retiro, se enjuago con aguo corriente, se desarmo todo lo jeringo y el material completo es puesto en desinfección de alto nivel (DAN) utilizando solución de glutaraldehido al 2%, en inmersión durante 20 minutos. Luego, se lavo los instrumentos con aguo estéril y se los coloca

ILE - 21

en una cubeta estéril, listos para su uso. Tener cuidado de lubricar el émbolo de la jeringa con silicono.

Técnica operatoria

• luego de colocada la paciente en posici6n ginecol6gica se practica la asepsia y antisepsia de la vulva y del periné, se confirma la evacuaci6n vesical y se realiza el examen pélvico. Se puede aplicar analgesia o anestesia local paracervical.

• Con el espéculo aplicado en la vagina, se tracciona el cuello del útero con pinza tirabalas. Se selecciona la c6nula de pl6stico cuyo calibre se adapte exactamente al di6metro del cuello uterino abierto. Con la misma c6nula se confirma la histerometrta y se la deja colocada en el interior de la cavidad uterina, observando la «técnica de no tocar».

• Si el cuello lo requiere, se dilata utilizando dilatadores o de lo contrario se lo prepara antes de la intervenci6n aplicando Misoprostol 400 ug v{a oral o vaginal 3 a 4 horas antes del procedimiento.

• Se toma luego la jeringa, se cierra la v61vula y se produce manualmente el vado tirando del émbolo. la jeringa es aplicada cuidadosamente en la c6nula, se abre la v61vula y el vado se transmite hacia la c6nula y la cavidad uterina. Con movimientos giratorios suaves de la jeringa se facilita la evacuaci6n del útero en pocos minutos.

• Terminada la aspiraci6n, que puede ser verificada por la presencia en la c6nula de secreci6n espumosa rosada o al escuchar el «grito uterino», se retira la jeringa con la c6nula y se vado el contenido. El aspirado es revisado

22 - ILE

PROTOCOLO DE MANEJO DE CASOS PARA LA INTERRUPCiÓN LEGAL DEL EMBARAZO

cuidadosamente para confirmar la presencia de restos. La jeringa y todo el material son colocados en una soluci6n de hipoclorito de sodio al 0.5%.

• Finalizado el procedimiento, se traslada a la paciente al ambiente de recuperaci6n poso pera torio, se refuerza la consejería iniciada en la admisi6n y se oferta metodolog{a anticonceptiva. La observaci6n se realiza durante dos horas.

Control del dolor

• La anestesia general no se recomienda para realizar el aborto por cuanto los riesgos son mayores. Se le asocia con mayor frecuencia de hemorragia que la anestesia local. Por otro lado, la anestesia general incrementa los costos tanto para el establecimiento de salud cuanto para la paciente. Sin embargo, algunas mujeres prefieren anestesia general y el proveedor puede necesitarla en caso de dificultades técnicas en el procedimiento.

• Cada vez que se realiza una AMEU debe utilizarse medicaci6n para controlar el dolor. Se puede utilizar tres tipos de medicaci6n, sola o combinada: analgésicos que alivian el dolor, tranquilizantes Icomo el Diazepanl que reducen el temor y relajan a la paciente, y anestésicos.

• En la mayoda de casos, los analgésicos, la anestesia local y la sedaci6n suave complementados con el apayo verbal son suficientes. Estas drogas son econ6micamente accesibles.

• Cuando se usa anestesia local, aplicar Lidocafna al 1% a nivel paracervical (a las 5 y a las 7 de la esferal o debajo de la mucosa a nivel de los 4 cuadrantes del cuello uterino.

ILE - 23

DEPARTAMENTO DE GINECOOBSTETRIClA DEL HOSPITAL BELEN DE TRUJILLO

Prevención y control de infecciones

• Para este fin nada reemplaza el uso de las mejores pr6cticas de bioseguridad, tomadas permanentemente en el servicio.

• Lavarse las manos con agua y jab6n antes y después del procedimiento.

• Usar barreras protectoras: guantes estériles, mandil6n, delantal, m6scara y gafas de protecci6n.

• Eliminar adecuadamente los deshechos. • Lavado y limpieza de pisos, camas, baños, paredes con

detergente yagua caliente y uso de hipoclorito de sodio. • Eliminaci6n adecuada de los desechos punzocortantes

en dep6sitos para tal fin. • Descontaminar, lavar y esterilizar o desinfectar a alto

nivel los instrumentos reutilizables. • Es recomendable el uso de antibi6ticos profil6cticos en

una sola dosis.

Examen del tejido después de la evacuación

• Después de la AMEU conviene hacer el examen de los productos de la concepci6n para excluir la posibilidad de un embarazo ect6pico, a pesar de los ex6menes preoperatorios.

• Si el aspirado no contiene el producto esperado, se debe sospechar embarazo ect6pico.

• Igualmente, estar alerta ante la posibilidad de encontrar tejido molar.

• Si el tejido extra(do no est6 de acuerdo a la cronologfa del embarazo se puede pensar también en una evacuaci6n incompleta.

24 - ILE

PROTOCOLO DE MANEJO DE CASOS PARA LA INTERRUPCIÓN LEGAL DEL EMBARAZO

EvacuacicSn del contenido uterino con el uso de Misoprostol'

• El tratamiento es esencialmente ambulatorio. • Los efectos que se buscan con este tipo de aborto médico

son similares a aquellos asociados con el aborto espontáneo: presencia de dolor tipo calambre y sangrado prolongado parecido a la menstruación. El aborto inducido, generalmente es completo, es decir que no requerirá limpieza de la cavidad uterina.

• Usar este método hasta las nueve semanas de edad gestacional, contadas a partir del primer d{a de la última menstruación.

• Si la gestante tiene un DIU colocado, se debe retirar antes de aplicar el medicamento.

• Precisar si existe alergia al medicamento. • No aplicar el medicamento en caso de alergia, presencia

de DIU o embarazo ectópico. • Aplicar una primera dosis de 800ug v{a intravaginal el

12 horas, hasta un máximo de tres dosis. Después de la aplicación vaginal la mujer debe reposar 30 minutos.

• El aborto ocurrirá en las horas, d{as y hasta dos semanas siguientes a la aplicación del medicamento.

• La paciente debe regresar a control a más tardar a las dos semanas para verificar la expulsión. Debe hacerse anamnesis, examen d{nico y de ser necesario se pedirá HCG y ecograf{a.

J El uso y vento boja receto médico del Misoprostol bajo el nombre comercial de Prostokos ha sido autorizado en el Perú con lo Resoluci6n Directoral N· 1988 SS/ DIGEMID/DERD/DR, del 20 de febrero de 2003.

ILE - 25

DEPARTAMENTO DE GINECOOBSTETRIClA DEL HOSPITAL BELEN DE TRUJILLO

• Las pacientes que expulsan el contenido intrauterino deben concurrir al hospital llevando el tejido expulsado.

• De confirmarse la expulsi6n total, se refiere a la paciente para anticoncepci6n u otros servicios de salud.

• En los casos en que falla la evacuaci6n, esta deberá completarse con aspiraci6n manual o legrado uterino.

111 Se debe intervenir quirúrgica mente en caso de: hemorragia persistente, embarazo ect6pico, falla del medicamento (aborto incompleto, aborto frustro, persistencia del embarazo, dado que el Misoprostol tiene un riesgo potencial de teratogenicidad) o si la paciente lo solicita.

• Cuidar los efectos secundarios: escalofdos, fiebre, náuseas, v6mitos, diarrea, mareos, cefalea, sangrado vaginal y dolor pélvico tipo c6lico.

I I

_ MElODOS PARA EVACUAR EL UTERO ENTRE LAS 13 Y 21 SEMANAS

• Internar a la gestante. • En estos casos es preferible iniciar el procedimiento con

la aplicaci6n farmacol6gica. • Administrar 400 ug de Misoprostol v(a vaginal si la

gestaci6n es de 13 a 15 semanas y 200 ug si es de 16 a 21 semanas.

• Repetir igual dosis si no ha habido respuesta a las 12 horas.

• Si no hay respuesta a las 24 horas, doblar la dosis inicial (800 ug hasta las 15 semanas y 400 ug entre las 16 y 21 semanas) y repetirla 12 horas después si no hay evidencia de iniciada la expulsi6n. No aplicar más de cuatro dosis en total.

26 - ILE