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Bol. Epidemiol. (Lima) 21 (52) 2012

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Vigilancia Epidemiológica de Diabetes en hospitales piloto. Enero-diciembre

2012.

La diabetes mellitus constituye un desorden metabólico resultado de una deficiencia en la secreción de insulina, en la efectividad de la acción de la insulina o de ambas. Esto conlleva a hiperglicemia crónica con disturbios en el metabolismo de los carbohidratos, grasas y proteínas (1,2). Para el año 2000, se estimó que 35 millones de personas padecían diabetes en las Américas de los cuales 19 millones (54%) vivían en América Latina y el Caribe. Las proyecciones indican que en el año 2025 esta cifra ascendería a 64 millones, de los cuales 40 millones (62%) corresponderán a América Latina y el Caribe (3). La diabetes está asociada a un incremento del riesgo de muerte prematura principalmente por enfermedades cardiovasculares. Las personas con diabetes tienen además un mayor riesgo de padecer ceguera, insuficiencia renal y amputaciones de miembros inferiores. La diabetes tipo 2 representa alrededor del 90% de todos los casos de diabetes y aparece con mayor frecuencia después de los 40 años (4). En nuestro país, los estudios de “Factores de riesgo para enfermedades no transmisibles” (FRENT) realizados por la Dirección General de Epidemiología tanto en ciudades de la Costa como de la Sierra han encontrado una prevalencia de diabetes de alrededor del 3%. La vigilancia de la diabetes propuesta para el país considera como componentes: 1. Análisis de la mortalidad 2. Análisis de los egresos hospitalarios 3. Estudios de base poblacional sobre la

prevalencia de los factores de riesgo de las enfermedades no transmisibles.

4. Resultados de los sistemas de vigilancia especializada.

5. Estadísticas de producción y/o consumo de alcohol, tabaco, frutas y verduras.

Vigilancia de diabetes mellitus en hospitales. Se basa en el registro de personas con diabetes, esto es, del recojo de información, de un conjunto estandarizado de datos sobre personas con diabetes, partiendo de los datos de atención de los pacientes en los servicios hospitalarios. Este constituye la fuente de información más importante para conocer la frecuencia y principales características de la diabetes. La información recogida es registrada vía web en la página de la Dirección General de Epidemiología, www.dge.gob.pe/intranet.php La Vigilancia Epidemiológica de Diabetes se inició como piloto en el mes de setiembre del año 2011, en algunos hospitales. Para el año 2012 se han notificado un total de 2959 casos de diabetes en los hospitales piloto (Ver Tabla N° 1). Tabla N°01: Casos notificados de diabetes en hospitales piloto. Año 2012.

HOSPITAL NOTIFICANTE CASOS %

Hospital General de Huacho 808 27.3

Hospital Santa Rosa (Lima) 647 21.9

Hospital Daniel Alcides Carrion (Callao) 373 12.6

Hospital JAMO (Tumbes) 213 7.2

Hospital Rezola de Cañete 206 7.0

Hospital Nacional Arzobispo Loayza 126 4.3

Hospital Las Mercedes (Paita) 93 3.1

Clínica San Felipe 81 2.7

Hospital Nacional Dos de Mayo 76 2.6

Hospital Regional de Ica 67 2.3

Hospital de Apoyo III Sullana 54 1.8

Hospital PNP Central Luis N. Sáenz 50 1.7

Otros 165 5.6

Total 2959 100.0 Fuente: Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiológica de Diabetes DGE/MINSA. El 62,1% de los casos notificados fueron mujeres. La edad promedio de los pacientes al momento de su registro fue de 57,2 ± 15,7 años (Mediana 59 años).

Análisis y situación de salud

Sugerencia para citar: Vigilancia Epidemiológica de Diabetes en hospitales piloto. Enero-diciembre 2012. Bol Epidemiol (Lima). 2012; 21 (52): 877 - 879

2012 Bol. Epidemiol. (Lima) 21 (52)

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Fuente: Vigilancia Epidemiológica de Diabetes DGE/MINSA. Figura Nº 01: Distribución de casos de diabetes por edad y sexo. Enero-diciembre 2012. La mayor frecuencia de casos notificados de diabetes se presentó entre los 50 y 69 años (54,6%), el 96,8 % de los casos correspondieron a diabetes mellitus tipo 2. Al momento de la primera consulta; de los que se habían realizado glicemia en ayunas, el 65,4% de los pacientes presentó una glicemia mayor o igual a 130 mg/dl lo que evidencia un pobre control metabólico en la mayoría de los casos. La Asociación Americana de Diabetes enfatiza la importancia de la determinación de la hemoglobina glicosilada (HbA1c) para el control de las personas con diabetes (5,6). Se recomienda su determinación cada tres meses, lo que permite medir el éxito terapéutico y realizar ajustes de dosis o añadir nuevas terapias. De los pacientes que contaban con resultado de hemoglobina glicosilada (868 de 2959), el 66,6% tenía un valor igual o mayor que 7.0% lo que indica una pobre adherencia al tratamiento. Esto no se modificó significativamente en el último control de los pacientes. La microalbuminuria constituye marcador de enfermedad renal incipiente (sin expresión clínica), es por esta razón que es importante su determinación en el diabético. Adicionalmente, diversos estudios demuestran una asociación entre microalbuminuria y retinopatía (7,8). De los casos notificados de diabetes en los hospitales piloto, sólo el 8,9% contaba para la primera consulta con prueba de microalbuminuria. De los que contaban con la prueba, 20,5% presentaban microalbuminuria y 6.5% presentaban nefropatía con expresión clínica. De acuerdo a esto, cerca de 3 de cada 10 diabéticos que contaban con el examen tenían algún grado de nefropatía sea incipiente o bien establecida. Si bien es cierto que una fracción importante no contaba con el examen y aunque los resultados no representen

necesariamente al total de pacientes, son preocupantes. Al momento de la consulta, las complicaciones más frecuentes macro y microvasculares secundarias a la diabetes fueron la neuropatía (21,4%), el pie diabético (5,9%) y la nefropatía (3,9%) lo cual se muestra en la Figura N° 02. Asimismo, 24 pacientes habían sido sometidos a amputación del pie o de alguno de los miembros inferiores.

ECV: Enfermedad cerebrovascular. Fuente: Vigilancia Epidemiológica de Diabetes DGE/MINSA. Figura Nº 02: Complicaciones macrovasculares y microvasculares en casos notificados de diabetes. Enero-diciembre 2012.

Por otro lado, al momento de la primera consulta los pacientes con diabetes presentaban alguna comorbilidad como hipertensión arterial (10,5%), obesidad (3,7%) y enfermedad tiroidea (2,1%); se observó también casos de tuberculosis, cáncer y anemia. Esto se muestra en la figura N° 03.

HTA: Hipertensión arterial. Fuente: Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiológica de Diabetes DGE/MINSA. Figura Nº 03: Comorbilidades más frecuentes en casos notificados de diabetes. Enero-diciembre 2012.


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Conclusiones 1. Los altos niveles de glicemia y hemoglobina

glicosilada notificados por el sistema de vigilancia evidencian la necesidad de la promoción de estilos de vida saludables, así como de un seguimiento cercano de los pacientes para prevenir las complicaciones crónicas.

2. La vigilancia de la diabetes evidencia una proporción importante de complicaciones crónicas en la primera consulta. El diagnóstico oportuno y tratamiento precoz debería de reducir la frecuencia de complicaciones crónicas de los pacientes.

3. Las complicaciones más frecuentes son la neuropatía, el pie diabético y la nefropatía. Las comorbilidades más frecuentes son la hipertensión arterial, la obesidad y la enfermedad tiroidea. Se evidencia la emergencia de la tuberculosis como comorbilidad en las personas con diabetes. Esto debería ser materia de investigación y prevención.

4. De acuerdo a los resultados de la hemoglobina glicosilada, la mayor frecuencia de diabéticos tiene una pobre adherencia al tratamiento.

5. Existe una baja proporción de pacientes que cuentan con estudio de hemoglobina glicosilada (HbA1c) y microalbuminuria. Es recomendable implementar ambas pruebas en los hospitales lo que permitirá un adecuado seguimiento de los pacientes.

Referencias bibliográficas 1. Harris M, Zimmet P. Classification of diabetes

mellitus and other categories of glucose intolerance. In: Alberti K, Zimmet P, R D, editors. International Texbook of Diabetes mellitus. 2nd ed. Chichester: John Wiley and sons Ltd.; 1997. p. 9 -23.

2. Expert Committee on the Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus. Report of the expert committee on the diagnosis and classification of Diabetes Mellitus. Diabetes Care 1997;20:1183-1197.

3. King H, Aubert RE, Herman WH. Global burden of diabetes, 1995-2025: prevalence, numerical estimates, and projections. Diabetes Care. 1998;21(9):1414-31.

4. Organización Panamericana de la Salud. Diabetes en las Américas. Boletín Epidemiológico [Internet]. 2001; 22(2):[3 p.].

5. American Diabetes Association. Standards of Medical Care in Diabetes-2011. Diabetes Care. 2011; 34: S11 – S61.

6. American Association of Clinical Endocrinologists Board of Directors, American College of Endocrinologists Board of Trustees. AACE/ACE statement on the use of hemoglobin A1C for the diagnosis of diabetes. Endocr Pract. 2010;16:155-6.

7. Chen H, Zheng Z, Huang Y, Guo K, Lu J, Zhang L, et al. A Microalbuminuria Threshold to Predict the Risk for the Development of Diabetic Retinopathy in Type 2 Diabetes Mellitus Patients. PLoS ONE 2012;7(5):36718.

8. Maniavat MR, Afkmami M, Shoja MR. Retinopathy and microalbuminuria in type II diabetic patients. BMC Ophtalmology 2004;4:9.

Méd. Willy César Ramos Muñoz Coordinador Nacional de la Vigilancia de las Enfermedades

no Transmisibles Dirección General de Epidemiología


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Vigilancia Epidemiológica de Cáncer al año 2012. La Vigilancia Epidemiológica de Cáncer (VEC) se inició en el Perú el año 2006, como una propuesta de la Dirección General de Epidemiología en coordinación con el Instituto Nacional de Enfermedades Neoplásicas (INEN). La iniciativa se plasmó en la Directiva Sanitaria 04-2006-DGE-MINSA, a partir de allí la VEC se fue implementando progresivamente en los hospitales nacionales más representativos de las regiones que contasen con capacidad diagnóstica, en sus respectivas DISA/DIRESA/GERESA, en hospitales de las Sanidades de las Fuerzas Armadas y Policía Nacional del Perú así como en algunos hospitales de EsSalud y del sector privado. Para el período comprendido entre enero y diciembre del año 2012, se realizó el registro de 12 359 casos de cáncer; de los cuales, 3931 fueron diagnosticados el año 2012 (31,8%). Los casos notificados procedían de 43 unidades notificantes a nivel nacional (Tabla N° 01). Dichos datos no incluyen aún los del Instituto Nacional de Enfermedades Neoplásicas, institución que somete los casos a diversos controles de calidad antes de su registro en la VEC. Tabla Nº 01: Distribución de casos notificados de cáncer según jurisdicción y unidades notificantes. Año 2012.

JURISDICCIÓN UNIDAD NOTIFICANTE CASOS

Amazonas Hospital General de Chachapoyas 23

Apurímac Hospital Guillermo Díaz de La Vega 28

Arequipa Hospital Nacional Goyeneche 63 Hospital Honorio Delgado Espinoza 335

Ayacucho Hospital Regional Ayacucho 51

Cajamarca Hospital Regional Cajamarca 47

Callao Hospital Nacional Daniel A. Carrión 175

Apurímac II Hospital Zonal Chincheros 2

Cusco Hospital de Apoyo Lorena 30

Hospital Regional Cusco 154

FF.AA Hospital Central FAP 192

Hospital PNP Central Luis N. Sáenz 59

Huancavelica Hospital Departamental de Huancavelica 3

Huánuco Hospital de Tingo Maria 7

Hospital Regional Hermilio Valdizán 78

Ica Hospital San José de Chincha 1

Junín

C.S David Guerrero Duarte 37

Hospital de Apoyo Daniel A. Carrión 53

Hospital de Apoyo El Carmen 53

Hospital de Apoyo La Merced 15

Hospital Manuel Higa Arakaki 1 La Libertad

Hospital de Apoyo Belén 126

Hospital Regional de Trujillo 30

IREN Norte 522

Lambayeque

Clínica de Tumores SAC 181

DIRESA Lambayeque 1

Hospital Regional Las Mercedes 341

Lima Ciudad

Hospital Madre Niño San Bartolomé 28

Hospital Militar Central 115

Hospital Nacional Arzobispo Loayza 517

Hospital de Puente Piedra 11

Hospital Santa Rosa 217

Lima Este DISA Lima Este 3

Hospital Nacional Hipólito Unanue 30

Lima Sur Hospital de Apoyo María Auxiliadora 41

Moquegua Hospital de Apoyo Moquegua 5

Pasco DIRESA Pasco 15

Piura I Hospital Santa Rosa 149

Puno Hospital Manuel Núñez Butrón 79

DISA Luciano Castillo Colonna

DISA Luciano Castillo Colonna 70

Hospital de Apoyo III Sullana 9

Tacna Hospital Hipólito Unanue 21

Tumbes Hospital de Apoyo JAMO 13

TOTAL GENERAL 3931

Fuente: Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiológica de Cáncer DGE/MINSA. La edad promedio al momento del diagnóstico fue de 59,1 ± 18,1 años; el 61,4% de los casos correspondieron al sexo femenino y el 38,6% al sexo masculino (Razón mujer/varón de 1,6:1). La mayor frecuencia de casos en el sexo masculino se agrupó entre los 65 y 79 años de edad (49,1%); mientras que, en el sexo femenino la mayor frecuencia se agrupó entre los 45 y 69 años de edad (51,8%).

Figura N° 04: Distribución de casos de cáncer por grupo de edad y sexo. Perú, 2012.

Sugerencia para citar: Vigilancia Epidemiológica de Cáncer al año 2012. Bol Epidemiol (Lima). 2012; 21 (52): 880 - 882


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Los tipos de cáncer más frecuentes a nivel global fueron los de cérvix (15,5%), estómago (12,8%) y mama (11,7%). En el sexo masculino, los tipos de cáncer más frecuentes fueron los de estómago (16,9%), próstata (16,1%) y piel (15.0%); mientras que, en el sexo femenino los más frecuentes fueron los de cérvix (25,1%), mama (14,8%) y estómago (8,5%) respectivamente. La distribución por localización topográfica y sexo de los 15 cánceres más frecuentes se muestra en la tabla N° 03. Tabla N° 03: Distribución de los casos notificados de cáncer por localización topográfica y sexo. Perú 2012.

LOCALIZACIÓN MASCULINO FEMENINO TOTAL %

Cérvix - 608 608 15.5

Piel 228 274 502 12.8

Estómago 256 205 461 11.7

Mama 3 358 361 9.2

Próstata 244 - 244 6.2

Colon 68 93 161 4.1

Hematopoyético 91 59 150 3.8

Pulmón 68 51 119 3.0

Tiroides 17 94 111 2.8

Ovario - 80 80 2.1

Otros 541 593 1134 28.8

TOTAL 1516 2415 3931 100.0 Fuente: Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiológica de Cáncer DGE/MINSA. Los cánceres fueron detectados con mayor frecuencia por presentación clínica con síntomas que representó el 72,3% de los casos, esto indica que el diagnóstico se realiza tardíamente. Asimismo, los programas de detección y tamizaje detectaron al 20,1% de los cánceres de cérvix, 1,2% de los cánceres de próstata y al 1,1% de los de mama. La distribución de los casos según método primario de diagnóstico (Ver Tabla N° 4). Tabla N° 04: Método primario de diagnóstico de los casos notificados de cáncer. Año 2012.

MÉTODO PRIMARIO DE DIAGNÓSTICO CASOS %

Presentación clínica (Con síntomas) 2844 72,3

Hallazgo incidental por imágenes 259 6,6

Hallazgo por exploración endoscópica 256 6,5

Hallazgo por exploración clínica 176 4,5

Programa de detección/Tamizaje 147 3,7

Hallazgo exploración quirúrgica 139 3,5

Desconocido 86 2,3

Otros 24 0,6

TOTAL 3931 100,0 Fuente: Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiológica de Cáncer DGE/MINSA.

En relación al método base del diagnóstico (el cual muestra la consistencia de los datos de cáncer) la histología del tumor primario, la histología de las metástasis y la citología o hematología/lámina constituyeron en conjunto el 81,6% de los casos diagnosticados. Sólo en el 2,4% de los casos la base del diagnóstico fue el certificado de defunción; asimismo, los casos que tuvieron sólo diagnóstico clínico representaron un bajo porcentaje del total. Comparativamente con el año 2011 se ha producido una mejora relativa, año en el que el 48,0% de los registros contó con confirmación anatomopatológica y en el que el diagnóstico por sólo certificado de defunción constituyó el 37,0%. Tabla N° 05: Base del diagnóstico de los casos de cáncer diagnosticados el año 2012.

BASE DEL DIAGNÓSTICO CASOS %

Histología de tumor primario 2889 73.5

Citología, hematología/lámina 231 5.9

Por imágenes 227 5.8

Solamente clínico 181 4.6

Sólo certificado de defunción 95 2.4

Histología de metástasis 85 2.2

Por endoscopía, colonoscopía 79 2.0

Cirugía exploradora 72 1.8

Otros 72 1.8

TOTAL 3931 100.0 Fuente: Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiológica de Cáncer DGE/MINSA. Conclusiones 1. Existe un predominio de casos de cáncer en el

sexo femenino en comparación con el sexo masculino (Razón mujer/varón de 1.6:1).

2. El cáncer en el sexo femenino se presenta a edades más tempranas que en el sexo masculino.

3. En los varones, los tumores malignos de estómago, próstata y piel son los más frecuentes, mientras que en las mujeres, son los tumores malignos de cérvix, mama y estómago.

4. La detección del cáncer se realiza predominantemente mediante presentación clínica con síntomas lo que evidencia un diagnóstico tardío. La cobertura de las técnicas de detección y tamizaje es aún modesta.

5. Cuatro de cada cinco cánceres son diagnosticados con técnicas microscópicas (Histología, citología o hematología de lámina) que constituyen el gold estándar para el diagnóstico.


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Recomendaciones • Fortalecer la detección precoz mediante

programas de detección/tamizaje para los cánceres de cérvix, mama y próstata en función de su distribución por grupos de edad y sexo. Debe mejorarse el tamizaje en los cánceres de mama y próstata los cuales tienen una cobertura muy limitada.

• Implementar los hospitales regionales con equipamiento para el tamizaje de cánceres.

• Implementar los hospitales regionales con equipamiento diagnóstico y especialistas en oncología, ginecología, gastroenterología y anatomía patológica.

• Fortalecer la confirmación del diagnóstico mediante técnicas microscópicas (Histología del tumor primario, histología de las metástasis, citología, Citología/lámina hematológica).

Vigilancia Epidemiológica Perinatal Neonatal, SE 1 – 52 2012. Antecedentes La mortalidad neonatal es un indicador de salud que expresa el nivel de desarrollo y la calidad de la atención perinatal y neonatal. En nuestro país la mortalidad infantil se ha reducido de manera importante, pero no así la mortalidad neonatal. Según ENDES 2011(1) la tasa de mortalidad neonatal nacional es 8 x 1000 nacidos vivos y representa el 50% de la mortalidad infantil. La notificación semanal obligatoria de las defunciones fetales y neonatales ocurridas en los establecimientos de salud del país está establecida por la Norma Técnica Sanitaria 078-MINSA/DGE

(2) y la Directiva Sanitaria Directiva Sanitaria N° 046-MINSA/DGE-V.01 (3). Actualmente se dispone de información semanal, que permite monitorear el patrón epidemiológico de la mortalidad perinatal y neonatal en el Perú y en las DISAS/DIRESAS. La vigilancia epidemiológica perinatal y neonatal en el Perú también propone la vigilancia tipo centinela a nivel de hospitales, que establece la notificación mensual de complicaciones neonatales (asfixia del nacimiento, dificultad respiratoria y sepsis bacteriana del recién nacido) e indicadores hospitalarios de la respuesta de la atención obstétrica y neonatal. Esta vigilancia se ha

establecido en algunos hospitales y se viene perfeccionando actualmente. Resultados Se ha conseguido la regularidad en el proceso de notificación disponiéndose de datos semanales de forma periódica. Se ha fortalecido los procesos de control de calidad de los datos, consiguiéndose obtener datos consistentes, sin embargo aun existen dificultades en los diagnósticos registrados que muchas veces son incompatibles con la edad gestacional o el peso del caso fallecido. Con la finalidad de garantizar la oportunidad del envío de datos se incluyó la notificación de muerte fetal y neonatal en los Indicadores de monitoreo de la información del sistema de vigilancia epidemiológica nacional; lo cual incluye criterios de evaluación relacionados a la oportunidad, calidad, regularización entre otros. En el año 2012 se notificaron 7024 defunciones, entre fetales y neonatales. La tasa de mortalidad neonatal se aproxima a 9,97 x 1000 nacidos vivos (hasta setiembre 2012); sin embargo, dada la reciente implementación de este subsistema aún debe mejorarse la notificación procedente de Áncash, Arequipa, Ica, Madre de Dios, San Martín y Ucayali principalmente por evidenciar diferencias notables cuando se compara con las tasas de mortalidad neonatal registradas por ENDES 2011 (Ver Tabla N° 06).

Tabla 6: Tasa de mortalidad neonatal. Perú, 2012.

1 Fuente: Estadísticas de la Estrategia Nacional de Salud Sexual y Reproductiva, enero a setiembre 2012 2 Fuente: Subsistema Nacional de Vigilancia Epidemiologica Perinatal Neonatal - DGE

Méd. Willy César Ramos Muñoz Coordinador Nacional de la Vigilancia de las Enfermedades

no Transmisibles

Sugerencia para citar: Vigilancia Epidemiológica Perinatal Neonatal, SE 1 – 52 2012. Bol Epidemiol (Lima). 2012; 21 (52): 882 - 884


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Sobre la mortalidad fetal � La mortalidad fetal es tan frecuente como la

mortalidad neonatal; el 52% (3640/7024) son muertes fetales

� El 85% de las muertes fetales son prenatales (ocurren antes del parto), mientras que 15 de cada 100 defunciones fetales son intraparto (ocurren durante el parto).

� El 30% de las causas de defunción fetal que aparecen en el sistema de vigilancia son consignadas como “muerte fetal no especificada”.

� La proporción de defunciones en fetos con muy bajo peso al nacer (37%), es similar a la de fetos con peso normal (38%).

Sobre la mortalidad neonatal � Se notificaron 3384 defunciones neonatales, El

33% de las defunciones neonatales ocurren en las primeras 24 horas de vida y un 48% entre los días 1 y 7. La mortalidad neonatal precoz representa el 80% de las defunciones.

� La proporción de defunciones en neonatos con muy bajo peso al nacer (37%), es similar a la de neonatos con peso normal (36%) (Ver Figura N° 05)

Fuente: Subsistema Nacional de Vigilancia Epidemiológica Perinatal Neonatal - DGE Figura N° 05: Distribución de la mortalidad neonatal según peso al nacer y momento de muerte. Vigilancia epidemiológica de la mortalidad perinatal y neonatal. Perú, 2012.

� Cuando se realiza la distribución de las

defunciones en la matriz BABIES (4) se observa que el 37% de la notificación de defunciones fetales y neonatales están relacionadas a deficiencias en la salud materna; el 27% a problemas en el cuidado del embarazo, el 6% a problemas del último trimestre de embarazo y atención del parto; y un 30% está relacionada al proceso de atención y cuidados del RN dentro de la institución y en el hogar; este último porcentaje es el que tiene mas posibilidades de intervención en la reducción de la mortalidad neonatal (Ver Figura N° 06)

� Sobre las causas de muerte neonatal, la primera causa de muerte en RN es la inmaturidad (18%), seguido por sepsis bacteriana del RN (15%), dificultad respiratoria (14%), malformaciones congénitas (13%), asfixia del nacimiento (11%); y como sexta causa de muerte otros problemas respiratorios (6%).

.

Fuente: Subsistema Nacional de Vigilancia Epidemiológica Perinatal Neonatal - DGE Figura N° 06: MATRIZ BABIES. Vigilancia epidemiológica de la mortalidad perinatal y neonatal. Perú, 2012. � Cuando se estratifica las causas según peso al

nacer tenemos que en los RN de bajo peso (1500 a 2500 grs.) la primera causa de muerte es sepsis (18%), seguido por dificultad respiratoria (17%) y malformaciones congénitas (16%) En los RN de peso normal (mayor de 2500 grs) la primera causa de muerte es la asfixia (20%), seguido por las malformaciones congénitas (18%) y sepsis bacteriana (17%) (Ver Tabla N° 07)

Tabla N° 07: Causas de muerte neonatal según peso. Perú,

2012.

Fuente: Subsistema Nacional de Vigilancia Epidemiológica Perinatal Neonatal - DGE

� El 14% (478) de las defunciones neonatales

notificadas en el presente año son muertes comunitarias.

En setiembre del 2012 se realizó la primera evaluación del Subsistema Nacional de Vigilancia Epidemiológica Perinatal y Neonatal, en el cual participaron 75 profesionales de la Salud procedentes de las Oficinas de Epidemiología y Hospitales Regionales de Salud de todo el país. En ésta reunión de evaluación se determinó que la Norma Técnica Sanitaria N°078-MINSA/DGE requiere de algunas pautas adicionales para establecer procesos de la vigilancia epidemiológica como la identificación de los integrantes y asignación de las funciones de los Comités de Vigilancia Perinatal y Neonatal, la investigación de muertes institucionales y comunitarias, la inclusión de la ficha de autopsia verbal con su correspondiente instructivo, así como los procesos

SALUD MATERNA

CUIDADO DURANTE EL EMBARAZO

CUIDADO DURANTE EL PARTO

CUIDADO DEL RN


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para la operativización de la vigilancia centinela hospitalaria; además se identificó la necesidad de incorporar herramientas que faciliten el análisis de la información perinatal, como la matriz BABIES. Estos temas pendientes fueron abordados en un segundo taller nacional de revisión de normas y herramientas para la implementación del SNVEPN en la que participaron 25 DIRESAS/DISAS y 128 profesionales procedentes de los Servicios de Ginecología, Neonatología, Oficinas de Epidemiología y establecimientos el primer nivel de atención. Se ha planificado para el año 2013 actualizar la Norma 078-MINSA/DGE. Conclusiones 1. La tasa de mortalidad neonatal calculada hasta

setiembre 2012 es de 9.97 x 1000 nacidos vivos. Ancash, Arequipa, Ica, Madre de Dios, San Martín y Ucayali tienen un importante subregistro de notificación de defunciones neonatales

2. La defunción fetal es un tema poco visible en el país; existen dificultades en el registro de la causas de defunción y en su certificación, dificultándose el cálculo de la tasa de defunción fetal prenatal y la tasa de defunción fetal intraparto.

3. La muerte fetal prenatal es predominante en nuestro país; ello refleja dificultades en el cuidado durante el embarazo y son frecuentemente debidas a problemas en la salud materna, como malnutrición, infecciones o multiparidad. La mortalidad fetal intraparto, menos frecuente, está relacionado al cuidado de la madre durante el trabajo de parto y el parto. indicando debilidades en el sistema de atención de emergencias obstétricas

4. Existe un excesivo número de muertes fetales con peso normal, ello refleja la salud de la madre durante la gestación y está relacionado con el control prenatal, malnutrición, anemia, infecciones, inadecuado plan de parto, entro otros.

5. La mortalidad neonatal entre los días 1 y 7 de vida son frecuentes y se relacionan con la capacidad institucional de atención del RN y la educación en el cuidado del recién nacido en el hogar.

6. Aplicando la matriz BABIES, el 30% de las notificaciones de muerte fetal y neonatal se concentra en neonatos de peso normal y con altas probabilidades de supervivencia.

7. La inmaturidad, sepsis bacteriana del RN, dificultad respiratoria, malformaciones congénitas son las primeras causas de muerte neonatal; las sepsis bacteriana ocupan la segunda causa de muerte en RN de bajo peso y peso normal.

Recomendaciones 1. De acuerdo a recomendaciones internacionales

estandarizadas, las principales intervenciones dirigidas a reducir la mortalidad fetal van dirigidas a identificar precozmente las complicaciones durante el nacimiento, dar tratamiento a las infecciones maternas durante el embarazo, abordar las afecciones de la madre, en especial la hipertensión, favorecer el crecimiento fetal y abordar el problema de las anomalías congénitas. El buen control prenatal puede reducir la mortalidad fetal, principalmente en los casos asociados a enfermedad materna e hipoxia intrauterina.

2. Se requiere fortalecer las intervenciones básicas de reducción de la mortalidad neonatal: vacunación; prevención de la hipotermia; contacto precoz con la madre; lactancia materna en la primera hora; detección, tratamiento inicial y adecuada referencia y contrareferencia del RN con complicaciones.

3. Las diferentes DISA/DIRESA deben continuar fortaleciendo la vigilancia epidemiológica de la mortalidad fetal y neonatal en sus diferentes unidades notificantes y promoviendo la incorporación de establecimientos del primer nivel de atención.

4. Utilizar la herramienta de análisis Matriz BABIES en el nivel regional, incluyendo la tasa de mortalidad perinatal y neonatal, promoviendo su uso en el nivel local.

Referencias 1. Encuesta Demográfica y de Salud Familiar,

2011. Instituto Nacional de Estadística e Informática.

2. Norma Técnica Sanitaria 078-MINSA/DGE que establece el Subsistema Nacional de Vigilancia Epidemiológica Perinatal y Neonatal”.

3. Directiva Sanitaria 046 –MINSA/DGE-V.01, que establece la Notificación de Enfermedades y Eventos Sujetos a vigilancia epidemiológica en Salud Pública.

4. La matriz BABIES (CDC) es una herramienta de análisis que cruza las variables de peso al nacer con la edad en el momento de la muerte del feto o neonato (antes/durante/después del parto). Se toman estas dos variables considerando que la distribución del peso al nacer es un indicador que permite determinar el estado de la salud materna y tener un pronóstico seguro para la supervivencia neonatal. La edad al morir es un indicador de utilidad para enfocar acciones según el periodo de fallecimiento

Enf. Epid. Jeannette Avila Vargas Machuca Grupo Temático de Vigilancia de la Muerte Fetal y Neonatal

Dirección General de Epidemiología


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Análisis y tendencias de la leishmaniasis, en el Perú, 2012. (Hasta la SE Nº 52 2012) I. Antecedentes La leishmaniosis es una enfermedad crónica y considerada una de las enfermedades olvidadas, porque no está incluida en la agenda sanitaria de los países endémicos. Esta enfermedad afecta, principalmente, a las poblaciones pobres, sobre todo, en los países en desarrollo (1). Se pierden por leishmaniosis 2 357 000 años ajustados por discapacidad (946 000 para hombres y 1 410 000 para mujeres) (1) y se calcula entre 1 y 2 millones de casos nuevos por año en todo el mundo (1). El Perú es uno de los 10 países que reportan más del 90% de los casos de leishmaniosis cutánea, se incluye a Nicaragua, Brasil (1). La leishmaniosis en los últimos años ha mostrado una tendencia al incremento como en el resto de los países de la región. En el año 2007, alcanzó el pico más alto con más de 10 000 casos notificados al sistema de vigilancia entre la forma cutánea y la forma mucocutánea, con una tasa de incidencia acumulada (TIA) para la forma cutánea de 35 casos por cada 100 000 habitantes (2). El año 2011, en el Perú se observó otro pico, principalmente, por el brote ocurrido en el departamento de San Martín (3). El objetivo del presente informe técnico, es analizar la tendencia de la leishmaniosis cutánea y mucocutánea en el Perú hasta la semana epidemiológica (SE) Nº 52- diciembre de 2012, en base al sistema de vigilancia epidemiológica de la leishmaniosis registrada en la base del NOTI-SP. La Vigilancia Epidemiológica realiza la 1) detección temprana para que los casos reciban tratamiento oportuno, de esa forma, se evita que progresen a lesiones destructivas y discapacitantes, reduciendo el impacto psicológico, social y económico en las personas que enferman, 2) Conocer la distribución y tendencia de los casos con la finalidad de identificar cambios en los patrones de transmisión. 3) Detectar en forma oportuna brotes en poblaciones especiales o en otras con el propósito de implementar medidas de control oportunas y adecuadas. II. Análisis de la situación actual A nivel nacional entre enero el 2003 a diciembre 2012, se ha reportado un acumulado de 77 665 casos probables y confirmados de leishmaniosis, de los cuales de la forma cutánea fueron 94,9 % casos y de la forma mucocutánea el 5,1%.

2.1. Leishmaniosis cutánea En el Perú entre enero de 2003 y diciembre de 2012, se han reportado 73 672 casos probables y confirmados de leishmaniosis cutánea (Tabla N° 0 1), con un promedio de 7367,2 casos por año (5486 -9782).La TIA para la forma cutánea hasta diciembre de 2012 es 18,2 casos / 100 000 hab. (Fig.12), la tendencia histórica fue al incremento hasta el 2011, con una caída en el 2012. La leishmaniosis en el Perú, se comporta en forma cíclica con picos cada 3 ó 4 años. En la tabla 11, se presenta el número de casos y la proporción de casos acumulados de leishmaniosis de la forma cutánea, por departamentos entre enero de 2003 y diciembre de 2012. Ocho departamentos (Cusco, San Martín, Cajamarca, Piura, Junín, Áncash, Madre de Dios y Lima) reportaron 54 190 casos (73,6 %) del total de casos notificados al sistema de vigilancia en este periodo. Cusco se mantiene históricamente en el primer lugar; sin embargo, en el 2011, San Martín se ubicó en el primer lugar habiendo notificado 3142 casos (33,5 %) del total de casos de ese año (Tabla N° 11). Para el año 2012, el 62,2 % (3636) casos fueron notificados por 6 departamentos (Cusco, San Martín, Cajamarca, Piura, Junín, Ancash y Madre de Dios). Tabla 11. Distribución de casos de leishmaniasis cutánea por departamentos, Perú, enero 2003 – diciembre 2012 (SE: 52) Figura 12. Tendencia e incidencia acumulada de la leishmaniosis cutánea, Perú, enero 1994 – diciembre 2012 (SE: 52).

Sugerencia para citar: Análisis y tendencias de la leishmaniasis, en el Perú, 2012. (Hasta la SE. Nº 52 2012). Bol Epidemiol (Lima). 2012; 21 (52): 885 - 888

2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012*San Martín 296 217 317 873 1734 847 376 1056 3142 529 9387 12,7 12,7

Cusco 534 646 854 1042 806 953 1048 886 849 845 8463 11,5 24,2

Cajamarca 1008 1173 1069 753 891 606 427 594 718 410 7649 10,4 34,6

Piura 351 468 617 753 1242 542 668 736 780 501 6658 9.0 43,6

Junín 267 438 460 929 619 834 752 666 752 472 6189 8,4 52,0

Ancash 897 814 892 604 1050 738 354 412 171 244 6176 8,4 60,4

Madre de Dios 509 383 854 578 378 313 430 350 662 635 5092 6,9 67,3

Lima 644 548 534 334 748 449 351 479 260 229 4576 6,2 73,5

Amazonas 529 520 354 304 362 299 276 555 605 335 4139 5,6 79,1

La Libertad 404 323 386 259 965 455 356 382 241 220 3991 5,4 84,5

Huánuco 338 247 403 346 290 363 263 329 270 224 3073 4,2 88,7

Loreto 351 260 240 317 243 215 243 190 306 222 2587 3,5 92,2

Ucayali 142 142 223 212 102 105 105 159 124 161 1475 2,0 94,2

Pasco 66 164 158 173 99 101 137 154 144 118 1314 1,8 96,0

Lambayeque 39 57 267 132 97 132 113 100 151 88 1176 1,6 97,6

Puno 17 9 13 25 65 109 182 171 90 153 834 1,1 98,7

Ayacucho 62 65 64 93 59 71 60 52 66 66 658 0,9 99,6

Apurímac 12 12 11 26 25 16 12 26 22 29 191 0,3 99,9

Huancavelica 1 3 0 3 2 3 0 3 0 2 17 0,0 99,9

No clasificados* 1 3 1 4 5 4 3 1 2 3 27 0.0 100,0

Total 6468 6492 7717 7760 9782 7155 6156 7301 9355 5486 73672

Fuente: Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiológica-RENACE- DGE-MINSA

(*) SE:52 (Hasta 29 de dciiembre de 2012).

% Acumulado

Total Acumulado

%Años

Departamentos


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Entre enero y diciembre de 2012, Cusco ha notificado 845 casos (15,4 %) del total de casos del país; sin embargo, cuando se analiza por tasa de incidencia acumulada (TIA), se observa que Madre de Dios muestra el riesgo más alto, con un pico en el año 2005 con 793 casos por cada 100 000 habitantes. (Fig. N°13). La TIA del año 2012 para la leishmaniosis cutánea en este departamento fue de 497 casos / 100 000 hab., que es el más alto del país, seguido por Amazonas que registra 80,2 casos, San Martín 65,6 casos y Cusco 65,4 casos / 100 000 hab. Figura N° 13. Tasa de incidencia acumulada de la leishmaniosis cutánea en los departamentos de Madre de Dios, San Martín, Amazonas y Cusco 2000 – 2012. Al comparar la tendencia de la incidencia acumulada entre los 4 departamentos antes mencionados, Madre de Dios y San Martín muestran picos cíclicos bien marcados a diferencia de Amazonas y Cusco, que muestran ligeros incrementos. Este comportamiento puede deberse a varios factores, entre ellos, la especie de Leishmania, densidad de los reservorios, altitud, actividades económicas, factores climáticos, entre otros factores. Se ha postulado que la epidemia de la forma cutánea que se reportó el año 2011, se debe a la intensa migración de la población susceptible de otros departamentos por el incremento del volumen de cosecha del café y cacao y por el costo en el año 2011(13). El departamento de Cusco a diferencia del resto de los 3 departamentos, la mayoría de los casos de leishmaniosis se concentra en la provincia de La Convención. Sólo 7 departamentos están por debajo de la TIA del país, en cambio, 12 departamentos están por encima del valor nacional (Fig. N° 14).

Figura N°14. Tasa de incidencia acumulada de leishmaniosis cutánea por departamentos, Perú (Enero-diciembre 2012). La incidencia acumula de la leishmaniosis cutánea en varones a nivel nacional fue 25,6/100 000 hombres, casi el doble que en las mujeres. El predominio de la enfermedad en los varones se debería a una mayor exposición por realizar trabajos en el campo. En relación a la edad por etapas de vida, se identifica a los adolescentes como el grupo de mayor riesgo para la leishmaniosis cutánea, seguido por los jóvenes (Tabla N° 12), lo que evidencia de la necesidad de implementar estrategias de prevención en estos grupos de edad. Este hallazgo tiene importancia dado que aquellos que enfermen en las zonas donde circula L. braziliensis pueden hacer la forma mucocutánea a temprana edad. Se ha postulado que un posible incremento de la invasión de las zonas enzoóticas de leishmaniosis en la Amazonia peruana, especialmente, procedentes de la sierra, por actividades económicas podría ser uno de los determinantes asociados a un mayor número de casos en los adolescentes. Tabla N° 12. Tasa de incidencia acumulada por etapas de vida de leishmaniosis cutánea, Perú (Enero-diciembre 2012). 2.2. Leishmaniosis mucocutánea En el Perú, la leishmaniosis mucocutánea según la tasa de incidencia acumulada global muestra picos irregulares; sin embargo, se mantiene generalmente, por encima de 1 caso por 100 000 hab. El año 2012, ha mostrado una disminución comparado con el año 2011 (Fig. N° 14).

Etapas de vida (años) CasosPoblación

2012Tasa de incidencia

acumulada †

Niñez (0 - 11) 1277 7028935 18,2

Adolescentes (12 - 17) 865 3496549 24,7

Juventud (18 - 29) 1425 6481996 22,0

Adulto (30 - 59) 1563 10416623 15,0

Adulto mayor (60 +) 356 2711772 13,1Fuente: Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiológica. DGE-MINSA. (*) Hasta el 29 de diciembre de 2012. † = Tasa de incidencia acumulada / 100 000 hab.


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Figura N° 15. Tendencia de la tasa de incidencia acumulada de la leishmaniosis mucocutánea, Perú, enero 1999 – diciembre 2012. En el País entre enero de 2003 y diciembre de 2012, se han reportado 3993 casos probables y confirmados de leishmaniosis mucocutánea (Tabla N° 12), con un promedio de 399,3 casos por año (340 – 491). En este periodo, Cusco ha reportado el 28,6 % (1141) del total de casos del país, seguido por Loreto 15,5 % (618) casos y Madre de Dios 15 % (598). Para el año 2012, del total casos notificados por el sistema de vigilancia, Cusco tiene 95/371 (25,6 %) casos, seguido por Loreto 17,2 % (64/371) y Madre de Dios 16,1 % (60/371). Para el año 2012, los departamentos de Puno, Pasco y Lambayeque han mostrado incremento de casos comparado con los años anteriores; sin embargo, en otros 6 departamentos los casos han disminuido (Tabla N° 13). Tabla 3. Distribución de casos de leishmaniosis mucocutánea por departamentos, Perú 2003 - diciembre 2012 (SE. 52). Es probable que la mayoría de los casos con leishmaniosis cutánea en la cuenca amazónica son producidos por L. (V). braziliensis (4); sin embargo, recientemente, se ha demostrado en la Amazonia brasileña que L. (V.) guyanensis, también es un agente etiológico importante de la leishmaniosis mucocutánea (5). Por ello, es importante conocer

las especies de Leishmania en las regiones del país para orientar mejor las medidas de prevención. Se conoce muy poco los vectores implicados en la transmisión de la leishmaniosis en el Perú, Lutzomyia peruensis es el vector en los valles interandinos occidentales de los departamentos de Lima, Ancash y La Libertad, Lu. verrucarum en Huarochirí (Lima) y Lu. ayacuchensis en el departamento de Ayacucho (6); sin embargo, no se conocen los vectores en la mayoría de las regiones de mayor endemicidad, como en el departamento de San Martín. Las estrategias de prevención y control de la leishmaniosis debe orientarse, tanto a la población que vive en zonas endémicas o enzoóticas, como a los migrantes, viajeros, turistas y a otros grupos que ingresan a los nichos enzoóticos de leishmaniosis en la cuenca amazónica para que eviten realizar actividades en el bosque después de las 17 horas combinando el uso de ropa de manga larga, pantalones para protegerse de la picadura del vector y el uso de repelentes en áreas desprotegidas del cuerpo. Adicionalmente, se debe brindar información de las características de las lesiones a fin de que en el caso de que se presenten las lesiones, acudan oportunamente para el diagnostico y tratamiento oportuno. Asimismo, recomendar el uso de mosquiteros de malla fina para dormir, sobre todo, para los niños e infantes. Finalmente, los servicios de salud deben educar a la población en riesgo para que acudan oportunamente ante la sospecha de una lesión compatible con leishmaniasis para que reciba un tratamiento oportuno. III. Conclusiones 1. Entre enero de 2003 y 29 de diciembre de

2012, se han reportado 73 672 casos probables y confirmados de leishmaniosis cutánea, la tasa de incidencia acumulada para el país fue 18,2 casos / 100 000 hab.

2. En el año 2012, fueron reportados al sistema de vigilancia epidemiológica 3636 casos (67,3 %) de leishmaniosis cutánea, fueron notificados por 7 departamentos (Cusco, San Martín, Cajamarca, Piura, Junín, Ancash y Madre de Dios).

3. En el país, los hombres tienen casi el doble de riesgo (TIA 25,6 / 100 000) comparado con las mujeres (TIA 13,2 / 100 000) para enfermar por leishmaniosis cutánea.

4. Los adolescentes y los jóvenes tienen el riesgo más alto para enfermar por leishmaniosis cutánea con una TIA de 24,7 y 22 / 100 000 hab., respectivamente.

5. En el Perú entre enero de 2003 y diciembre (SE: 52) de 2012, se han reportado 3993 casos probables y confirmados de leishmaniosis mucocutánea.

2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012*Cusco 66 129 111 155 113 129 112 113 118 95 1141 28.6 28.6

Loreto 59 35 36 94 47 70 67 71 75 64 618 15.5 44.1

Madre de Dios 42 50 81 73 57 62 50 56 67 60 598 15.0 59.1

Huánuco 58 26 41 37 45 59 20 25 40 38 389 9.7 68.8

Junín 40 33 11 27 44 59 25 36 34 21 330 8.3 77.1

San Martín 8 6 14 24 24 34 18 22 50 25 225 5.6 82.7

Pasco 14 28 18 20 11 5 8 18 8 14 144 3.6 86.3

Ucayali 13 8 12 19 18 32 18 12 13 5 150 3.8 90.1

Amazonas 11 9 10 15 19 9 1 11 15 10 110 2.8 92.8

Puno 1 2 5 5 2 10 9 9 13 18 74 1.9 94.7

Ayacucho 3 7 2 7 5 5 6 8 7 4 54 1.4 96.0

Cajamarca 7 9 4 2 4 8 3 3 1 2 43 1.1 97.1

Ancash 5 4 2 2 1 1 6 0 1 4 26 0.7 97.7

Lima 2 3 2 6 4 5 4 2 2 1 31 0.8 98.5

Piura 5 0 3 1 3 1 1 0 3 2 19 0.5 99.0

Apurímac 3 5 2 0 0 2 0 2 1 2 17 0.4 99.4

Lambayeque 3 0 1 0 1 0 5 0 1 5 16 0.4 99.8

Huancavelica 0 2 0 0 0 0 0 1 0 0 3 0.1 99.9

La Libertad 0 0 0 0 1 0 0 0 1 1 3 0.1 100.0

No clasificados* 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 2 0.1 100.0

Total 340 356 355 488 400 491 353 389 450 371 3993

Fuente: Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiológica-RENACE- DGE-MINSA

(*) SE:52 (Hasta 29 de dciiembre de 2012). 3993 5.14

% Acumulado

DepartamentosAños

Acumulado %


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6. Para el año 2012, los departamentos de Puno, Pasco y Lambayeque han mostrado incremento de casos comparado con los años anteriores.

Referencias bibliográficas 1. World Health Organization. Control of

leishmaniases: report of a meeting of the WHO Expert Committee on the Control of Leishmaniases, Geneva, 22-26 March 2010. WHO Technical Report Series; No. 949.

2. Cabrera R. Leishmaniosis. Bol Epidemiol (Lima). 2008;17(53):1001-5.

3. Perú, Ministerio de Salud. Análisis y tendencia de la leishmaniosis en el departamento de San Martín 2000 - 2011 (octubre). Bol Epidemiol (Lima). 2011; 20 (45):965-968.

4. Lucas CM, Franke ED, Cachay MI, Tejada A, Cruz ME, Kreutzer RD, et al., Geographic distribution and clinical description of leishmaniasis cases in Peru. Am J Trop Med Hyg. 1998; 59(2):312 - 317.

5. Guerra JAdO, Prestes SR, Silveira H, Coelho LIdARC, Gama P, et al. Mucosal leishmaniasis caused by Leishmania (Viannia) braziliensis and Leishmania (Viannia) guyanensis in the Brazilian Amazon. PLoS Negl Trop Dis. 2011;5(3): e980.

6. Caceres A, Villaseca P, DuJardin JC, Bañuls AL, Inga, Lopez M, et al. Epidemiology of andean cutaneous leishmaniasis: incrimination of Lutzomyia ayacuchensis (Diptera: Psychodidae) as a vector of Leishmania in geographically isolated, upland valleys of Peru. Am J Trop Med Hyg. 2004; 70(6):607–612.

Situación epidemiológica de la Malaria en el Perú I. Antecedentes

La malaria es un problema de salud pública de importancia mundial. Se estima que esta enfermedad probablemente cause mayor morbilidad y mortalidad que ninguna otra en el mundo. Se calcula que se presentan alrededor de 110 millones de casos de malaria al año y al menos un millón de personas mueren anualmente por esta enfermedad, principalmente en niños (1). Lo que causa alarma es la reaparición de la llamada “malaria maligna”, debida a Plasmodium falciparum, en nuestro territorio en los últimos tres años. Al respecto debemos recordar que este problema no es nuevo en nuestro país. En 1956, antes del inicio del Programa Nacional de Erradicación de la Malaria, Plasmodium falciparum fue el causante del 18.2% de los casos de malaria en el Perú. Con las actividades del programa, este porcentaje disminuyó a menos del 1% de los casos registrados y se mantuvo así por muchos años hasta 1989 (1). En este lapso han venido ocurriendo pequeños brotes de malaria por Plasmodium falciparum especialmente en las zonas de frontera con Ecuador y Colombia, ligados a los movimientos poblacionales y a la existencia de condiciones favorables para el desarrollo de anofelinos. En las zonas fronterizas con Perú del Ecuador, Colombia, Brasil y Bolivia, hay una prevalencia importante de malaria por Plasmodium

falciparum. Además en los últimos años existe un movimiento constante de avionetas desde estas zonas vecinas fronterizas hacia zonas de selva en el interior del país, factor de muy difícil control por su vinculación con el narcotráfico. En todas estas zonas vecinas se ha descrito resistencia del parásito a la cloroquina en grados variables, pero en un porcentaje importante; en Brasil también se ha descrito resistencia a la combinación sulfadoxinal/pirimetamina (1). A este problema se añade el deterioro de las actividades de control de la malaria, lo cual ha favorecido la proliferación del vector y la mayor receptividad de la zona por el parásito, con el consiguiente aumento progresivo de la transmisión de la enfermedad. La Malaria es endémica desde tiempos muy remotos en el Perú; también es conocida como Paludismo o terciana, la Malaria es una parasitosis febril aguda ocasionada por parásitos pertenecientes al género Plasmodium: P. falciparum, P. vivax, P. malariae y P. ovale. En el Perú, la Malaria es ocasionada por P. falciparum, P. vivax y, ocasionalmente por P. malariae. No se ha reportado

Blgo. Rufino Cabrera Champe Coordinador Nacional de la Vigilancia Epidemiológica de las

Enfermedades de Transmisión Metaxénica y Riesgos Ambientales


Sugerencia para citar: Situación epidemiológica de la Malaria en el Perú. (Hasta la SE Nº 52* 2012). Bol Epidemiol (Lima). 2012; 21 (52): 888 - 891


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infecciones por P. ovale. Se distribuye en las zonas tropicales y subtropicales. En el Perú, la Malaria por P. falciparum es principalmente endémica en Loreto, Piura y Tumbes; en cambio, la malaria por P. Vívax se distribuye en todo el país, observándose casos esporádicos en los valles de la costa sur (de Ica a Tacna) (2). La forma más grave es producida por el P. falciparum (terciana maligna), la cual se caracteriza por fiebre, escalosfríos, cefalea, sudoración, vómitos, hepatomegalia, palidez, ictericia y alteración del sensorio. La malaria cerebral, convulsiones, coma, insuficiencia renal aguda, anemia severa y edema pulmonar, son también complicaciones del paludismo por P. falciparum. La ruptura del bazo es una complicación que se ha reportado en algunos casos de malaria por P. vivax.

La tendencia histórica en el período 2003 – 2012 es hacia el aumento de casos, con un pico máximo en el año 2009 y una Tasa de Incidencia Acumulada (TIA) de 131,27 x 100 000 Hab, notificándose 36 879 casos. Posteriormente se observó una disminución de los casos hasta el año 2011, pero en el 2012 la tendencia es hacia el aumento, con una tasa de incidencia acumulada de 104,49 x 100 000 Hab., 31 487 casos y 7 fallecimientos, provenientes de Loreto. (Figura N° 16). Fuente: Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiológica DGE-MINSA SE 52 Notificado hasta el 29/12/12

Figura N° 16. Tendencia de la tasa de incidencia acumulada y fallecidos por Malaria, Perú 2000-2012 La distribución de los casos por departamentos entre el año 2000- 2012, se muestra en la tabla 1. Son 18 departamentos los que notifican casos todos los años. El 92,83% del total de casos notificados entre el año 2003 y 2012 se concentran en 6 departamentos (Loreto, Madre de Dios, San Martín Ayacucho, Tumbes y Ucayali). (Tabla N° 14).

Tabla N° 14. Distribución de casos de Malaria por departamentos. Perú 2000-2012

Fuente: Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiológica DGE-MINSA SE 52 Notificado hasta el 29/12/12

Los Distritos que notifican la mayoría de casos de malaria en Loreto son: San Juan Bautista (3 571), Ramón Castilla (3 295), Yavari (2 749). El resto de los distritos aportan cifras significativas de casos de malaria tanto por P. vivax y falciparum. La situación de malaria por departamentos, con sus respectivas provincias afectadas se describe posteriormente. Al analizar las defunciones, el mayor número de fallecimientos para esta enfermedad en el país, se presentó en el 2003, con 9 fallecidos, ocurridos en los departamentos de Loreto (8 casos) y Piura (1 caso). El año 2012 se observó un pico en el número de defunciones por malaria, las 7 defunciones ocurrieron en Loreto. En el periodo 2002 -2012, Loreto presentó la mayor concentración de defunciones, con un total de 32 casos (84,2%), San Martín con 2 casos (5,3%), Amazonas con 1 caso (2,63%), Madre de Dios con 1 caso (2,632%) y Ucayali con 1 caso ( 2,63%) (Tabla N° 15). El año 2012, los siete fallecidos por malaria de Loreto, proceden de los distritos de Soplín (2), Ramón Castilla (2), Tigre (1), Yaquerana (1), Alto Nanay (1). Un fallecido fue por p. vivax y 6 por p. falciparum; con un rango de 7-23 días de demora en atención. (Tabla N° 16). Tabla N° 15. Tendencia de las defunciones de la Malaria por departamentos, Perú 2003-2012


Defunciones

Departamentos 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 Total general %

AMAZONAS 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 1 2,6

LORETO 8 4 2 6 2 1 2 0 0 7 32 84,2

MADRE DE DIOS 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1 2,6

PIURA 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 2,6

SAN MARTIN 0 2 0 0 0 0 0 0 0 0 2 5,3

UCAYALI 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 1 2,6

Total 9 6 3 6 2 2 2 0 1 7 38 100

Años

Departamento 2000 2001 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 Total general %

AMAZONAS 1 0 10 415 467 225 104 6 84 7 8 1 1328 0.72

ANCASH 5 2 0 0 0 0 0 0 16 2 0 2 27 0.01APURIMAC 1 0 0 0 0 0 1 0 10 4 5 6 27 0.01

AYACUCHO 5 4 0 0 0 0 2 0 424 1090 2226 2502 6253 3.4CAJAMARCA 0 0 5 381 512 107 21 5 56 25 69 35 1216 0.7

CUSCO 0 0 0 0 0 0 0 0 301 1038 1066 450 2855 1.6HUANCAVELICA 0 0 0 0 0 0 0 0 3 5 2 1 11 0.01

HUANUCO 2 2 3 1 0 0 0 3 4 4 1 20 0.01JUNIN 8 12 0 0 1 0 6 0 1983 7288 4586 1833 15717 8.5

LA LIBERTAD 1 2 23 33 6 148 8 0 248 172 237 91 969 0.53

LAMBAYEQUE 0 1 95 4 1 7 0 0 350 88 24 5 575 0.31LIMA 34 21 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 55 0.03

LORETO 2 4 10220 9917 13185 7748 7616 4489 25928 11446 11779 24980 127314 69.1MADRE DE DIOS 0 0 0 1 0 0 4 0 2151 3041 1761 656 7614 4.1

PASCO 1 0 0 0 0 0 0 0 24 157 50 603 835 0.45PIURA 6 7 3 77 4 6 0 4 2734 2153 251 22 5267 2.86

SAN MARTIN 0 1 2319 2179 811 82 21 21 848 748 252 164 7446 4TUMBES 4 3 413 290 18 2 1 0 1487 1813 684 87 4802 2.6

UCAYALI 1 1 615 504 86 19 7 3 229 256 57 48 1826 1.0

Total 71 60 13706 13802 15091 8344 7791 4528 36879 29337 23061 31487 184157 100


890

Tabla N° 16. Defunciones por distritos del departamento de Loreto. A la SE. 52 2012 Fuente: Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiológica DGE-MINSA SE 52 Notificado hasta el 29/12/12

El año 2012, en relación a la tendencia observada en el periodo 2009 -2012, hay un incremento en la incidencia tanto de malaria por P. vivax, como en aquella ocasionada por P. falciparum. (Fig. 17 y 18). Este incremento se presenta en dos picos: a mital del año y al finalizar este. Es posible que esta tendencia se mantenga durante el verano de 2013.


Figura 17. Casos de Malaria por P. vivax por semana epidemiológica, Perú 2009-2012


Figura 18. Casos de Malaria por p. falciparum por semana epidemiológica, Perú 2009-2012

II. Situación actual En el año 2012 fueron notificados 31 490 casos de Malaria, de los cuales 27 521 correspondieron a malaria por P. vivax y 3 969 casos de malaria por P. falciparum, con una TIA de 104,49 x 100 000 Hab. El 79,3% de los casos notificados provienen de Loreto. Se registraron 7 fallecidos, todos provenientes de Loreto.Del total de casos registrados, 13 054 son femeninos y 18 438 casos son masculinos. (Tabla N° 17). La mayor proporción de casos se registró en el departamento de Loreto (79,3%), seguido de Ayacucho (7,95%), Junín (5,82%), Madre de Dios (2,08%), Pasco (1,91%). (Tabla N° 18). La mayor tasa de incidencia del año 2012 se registró en el departamento de Loreto (2480,75 x 100 000 Hab) seguido de Ayacucho (375,65 x 100 000Hab), Pasco (202,62 x 100 000 Hab), Junín con 138,71 x 100,000Hab., Ucayali con 21,03 x 100 000Hab., San Martín (20,33x 100 000 Hab), Tumbes (18,21 x 100 00 Hab.) (Tabla N° 17). Un mayor riesgo por distrito, tanto para malaria por P. vivax, como para malaria por P. falciparum, se observa en los distritos de Loreto. Las zonas de riesgo coinciden en ambos tipos de malaria. La selva central, y la zona del VRAE entre los departamentos de Ayacucho, Cusco y Apurímac, muestra también un riesgo moderado de malaria por P. vivax.

Fuente: Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiológica DGE-MINSA SE 52 Notificado hasta el 29/12/12 Figura N° 19. Mapa de riesgo de malaria por P. Vívax por distritos. Perú 2012

M P. VIVAX M P. FALCIPARUM NOTIFICANTE FECHA DE INICIO

DE SÍNTOMASFECHA DE ATENCIÓN

HOSPITALIZACIÓN

TIEMPO DE DEMORA DE ATENCIÓN

FECHA DE DEFUNCIÓN

SEXO EDAD

RAMÓN CASTILLA 1 0 LORETO 16/06/2012 23/06/2012 7 DÍAS 21/06/2012 M 18TIGRE 0 1 LORETO 02/01/2012 11/01/2012 9 DÍAS 10/01/2012 F 75YAQUERANA 0 1 LORETO 17/07/2012 30/07/2012 13 DÍAS 24/07/2012 F 2ALTO NANAY 0 1 LORETO 26/07/2012 13/08/2012 23 DÍAS 11/08/2012 F 75SOPLÍN 0 1 LORETO 05/10/2012 15/10/2012 10 DÍAS 07/12/2012 F 4SOPLÍN 0 1 LORETO 05/10/2012 15/10/2012 10 DÍAS 10/12/2012 F 7RAMÓN CASTILLA 0 1 LORETO 09/08/2012 17/08/2012 8 DÍAS 08/10/2012 F 60

DISTRITO TIPO DE DIAGNÓSTICO


891

Fuente: Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiológica DGE-MINSA SE 52 Notificado hasta el 29/12/12 Figura N° 20. Mapa de riesgo de Malaria por P. Falciparum por distritos. Perú 2012 El año 2012, en Loreto, se evidencia un aumento significativo de casos entre las semanas 17-29, alcanzando un pico máximo en la semana 27 con 1290 casos. (Figura N° 21). La tendencia de casos por etapas de vida por semanas epidemiológicas del 2012 es irregular, con tendencia creciente en la etapa de vida niño, presentando un pico máximo en la semana 27 con 369 casos y una tasa de incidencia Anual de 6,3 x 100 000 Hab. , seguido de la etapa adolescente con 292 casos y una tasa de incidencia acumulada de 5,02 x 100 000 Hab. , la etapa de vida adulto mayor con 98 casos y una tasa de incidencia acumulada de 3,61 x 100 000 Hab. y la etapa adulto con 532 casos y la tasa de incidencia acumulada de 3,38 x 100 000 Hab. (Figura N° 22). Tabla N° 17. Casos de Malaria por tipos de diagnóstico, fallecidos, sexo, grupo etáreo y Tasa de Incidencia Anual por departamentos, Perú 2012 (SE 52)


Tabla N° 18. Casos de Malaria por tipos de diagnóstico, fallecidos y porcentaje total de casos por departamentos. Perú 2012 (SE 52)



Figura N° 21. Tendencia de casos de malaria por departamentos por semanas Epidemiológicas. Perú, 2012


Figura N° 22. Tendencia de casos por etapas de vida por semanas Epidemiológicas. Perú, 2012

GRUPO ETÁREO

NIÑOS ADOLESCENTE ADULTO ADULTO MAYOR

M P. VIVAXM P. FALCIPARUM FEMENINO MASCULINO (0-9 años) (10-19 años) (20-59 años) (MAYOR 60 años)AMAZONAS 1 0 0 0 1 0 0 1 0 417508 0,23ANCASH 2 0 0 0 2 0 1 1 0 1129391 0,17

APURIMAC 6 0 0 2 4 1 2 2 1 451881 1,32

AYACUCHO 2502 0 0 1034 1468 776 718 940 68 666029 375,65

CAJAMARCA 35 0 0 13 22 10 9 15 1 1513892 2,31

CUSCO 450 0 0 176 274 33 39 73 7 1292175 34,82

HUANCAVELICA 1 0 0 0 1 1 0 0 0 483580 0,2

HUANUCO 3 0 0 0 3 0 0 3 0 840984 0,35

JUNIN 1833 0 0 673 1160 591 483 727 32 1321407 138,71

LA LIBERTAD 91 0 0 40 51 31 33 24 3 1791659 5,07LAMBAYEQUE 5 0 0 4 1 2 1 2 0 1229260 0,4LORETO 21048 3932 7 10566 14414 7435 5748 10445 1352 1006953 2480,75MADRE DE DIOS 656 0 0 141 515 55 129 457 15 127639 513,94PASCO 603 0 0 268 335 232 143 212 16 297591 202,62

PUNO 1 0 0 0 1 0 0 1 0 1377122 0,07

PIURA 22 0 0 12 10 5 4 10 3 1799607 1,22

SAN MARTIN 156 8 0 77 87 25 41 89 9 806452 20,33

TUMBES 61 26 0 37 50 6 16 58 7 477616 18,21

UCAYALI 45 3 0 10 38 8 7 30 3 228227 21,03

TOTAL GENERAL 27521 3969 7 13054 18438 4169 3494 6108 645 30 135 875 104,49

TIPO DE DIAGNÓSTICODEPARTAMENTO FALLECIDOSSEXO

POBLACIÓN TIAX 100000

Enf. Epid. Laura Nayhua Gamarra Coordinador Nacional de la Vigilancia Epidemiológica de las

Enfermedades de Transmisión Metaxénica y Riesgos Ambientales



892

La mortalidad materna en el Perú Antecedentes La muerte de una mujer durante el periodo del embarazo parto o puerperio es un evento grave, con repercusiones en el núcleo familiar y la sociedad en la cual ocurre. La razón de muerte materna como indicador del quinto Objetivo de Desarrollo del Milenio (ODM): mejorar la salud materna, se encuentra en una situación de descenso muy lento en Latino América y quedan solamente tres años para lograr la meta de este ODM. Cada día aproximadamente 800 mujeres mueren por causas evitables relacionadas con las complicaciones del embarazo y el parto, el 99% sucede en países en vías de desarrollo. La mayoría de ellas vive en una situación de pobreza y tiene acceso limitado a atención obstétrica de calidad y se observa que casi todos los casos son prevenibles1. De los datos que se conocen, a nivel mundial se estima que ocurrieron 287 000 muertes maternas en 2010, observándose un descenso del 47% desde el año 1990. La razón de muerte materna mundial para el año 2010 fue de 210 muertes maternas por 100 000 nacidos vivos; para Latino América y el Caribe se estimó la razón en 80 muertes maternas por 100 000 nacidos vivos.2 Con la finalidad de poder diseñar políticas y programas de salud materna se debe contar con información confiable sobre la mortalidad materna, por ello es que desde hace mas de una década en nuestro país se tiene implementado el sistema de vigilancia epidemiológica de muerte materna la que actualmente se encuentra normado a través de la Directiva Sanitaria N°036-MINSA/DGE-V.01, “Directiva Sanitaria que establece la notificación e investigación para la vigilancia epidemiológica de la muerte materna” aprobada con la Resolución Ministerial Nº 634-2010/MINSA, con dicha norma es que el Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiología realiza los procesos de notificación e investigación epidemiológica de cada muerte materna que ocurre en el país. El objetivo principal de la vigilancia de la mortalidad materna es la obtención de información para guiar los esfuerzos de la salud pública para reducir la mortalidad materna, el recojo de datos es un mecanismo para obtener la información, pero no es en sí mismo el objetivo final. El sistema de vigilancia proporciona información que debe ser utilizada en el desarrollo de intervenciones para

mejorar la salud materna, reducir la morbilidad materna y mejorar la calidad de la atención de la mujer durante el embarazo, el parto y el puerperio. La información generada debe dar lugar a recomendaciones y acciones específicas, así como a una evaluación de las intervenciones y también debe tenerse en cuenta que la información obtenida puede servir para sensibilizar sobre el problema de la muerte materna en la comunidad, el sistema de salud y las políticas en los diferentes niveles de gobierno. Situación actual La razón de muerte materna (RMM) es el indicador que permite presentar la magnitud del problema de las muertes maternas en un país. Según las cifras oficiales publicadas en los Indicadores Básicos de salud del 20103 para los países de América Latina y el Caribe (ALC), hubo 9.500 muertes maternas, lo que representa una RMM de 88,9 por 100 mil nacidos vivos. Nueve países de la región muestran cifras de RMM por encima del promedio regional: Bolivia, Guatemala, Guyana, Haití, Honduras, Paraguay, Perú, República Dominicana y Suriname. Casi ningún país muestra una adecuada velocidad de descenso para logar la meta del ODM 5°. Entre 1990 y 2010, la RMM se redujo en América Latina 43% y en el Caribe 30%, cifras inferiores a la reducción media de 47% observada a nivel mundial (2) En el Perú, según la Encuesta Demográfica y de Salud Familiar (ENDES) (4), la evolución de la RMM ha ido en descenso desde la estimación de 298 muertes maternas por 100 000 nacidos vivos para el periodo comprendido 1985 – 1990 a 93 muertes maternas por 100 000 nacidos vivos en el año 2011, como se muestra en la figura N° 23.

FUENTE: ENDES 2010, 2011

Figura Nº 23: Evolución de la Razón de Mortalidad Materna en el Perú. 1955-2011

Sugerencia para citar: La mortalidad materna en el Perú. Bol Epidemiol (Lima). 2012; 21 (52): 892 - 896


893

Según la publicación de la OMS, UNICEF, UNFPA y el Banco Mundial (2) sobre las tendencias de la mortalidad materna en el periodo de 1990 a 2010, se ha estimado para el Perú, 67 defunciones maternas por 100 000 nacidos vivos, con rango de muertes maternas de 42 a 110, así mismo se ha estimado que el número de muertes maternas fue de 400 defunciones para el año 2010. Al comparar el número de muertes maternas estimadas por el estudio con las muertes registradas a través de los certificados de defunción y el número de muertes registradas por el sistema de vigilancia epidemiológica; se observa que los datos del sistema de vigilancia tiene un menor sub registro. El Sistema de vigilancia epidemiológica de muerte materna en el año 2012, notificó 452 defunciones de mujeres durante el embarazo, parto y puerperio, de ellas el 67% (302 defunciones) correspondieron a muertes maternas de causas directas, 28% (126 defunciones) a causas indirectas y 5% (24 defunciones) a causas incidentales. En consecuencia teniendo en cuenta la definición de muerte materna (defunciones de causas directas e indirectas) se considerarían 428 muertes maternas notificadas hasta la semana epidemiológica 52, cada semana en promedio se notificaron 08 muertes maternas, el número de muertes maternas notificadas anuales tiene una ligera disminución en los últimos tres años como se observa en la figura N° 24. FUENTE: Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiológica - DGE-MINSA

Figura Nº 24. Muerte Materna según notificación semanal. Perú 2000 – 2012 Es importante considerar la notificación de las muertes maternas en cada ámbito de DIRESA/DISA en la que ocurrió la defunción como se observa en la figura N° 25 El sistema de vigilancia recoge información sobre la procedencia de las mujeres que fallecieron en cada jurisdicción, observándose que un 85% (365) de muertes maternas tiene el mismo lugar de ocurrencia y procedencia y un 15% (63) de las muertes maternas ocurrieron en un lugar diferente al de la procedencia de la mujer, para el seguimiento de la ocurrencia y procedencia el sistema de vigilancia

epidemiológica regulariza esta información entre DIRESA/DISA al momento de realizar la investigación epidemiológica de cada caso, como se observa en la tabla N°1 en la que se indica el número de muertes maternas según procedencia y el ámbito de DIRESA/DISA en la que ocurrió la muerte. FUENTE: Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiológica - DGE-MINSA

Figura Nº 25. Muertes maternas notificadas según DIRESA/DISA de ocurrencia. Perú 2012 Tabla Nº 19. Muertes maternas según DIRESA/DISA de procedencia y ocurrencia. Perú 2012

DIRESA/DISA PROCEDENCIA DIRESA/DISA OCURRENCIA Tota l

AMAZONAS Lambayeque 3

ANCASH Lambayeque 1

Lima Ciudad 1

Lima Este 1

APURIMAC Cusco 2

AREQUIPA Ica 1

AYACUCHO Arequipa 1

Ica 1

CALLAO Lima Ciudad 2

CHANKA Lima Ciudad 1

CHOTA Lambayeque 1

CUSCO Ayacucho 1

Lima Ciudad 1

HUANCAVELICA Ica 1

Junin 2

HUANUCO Lima Ciudad 1

ICA Callao 1

Lima Ciudad 1

JAEN Lambayeque 2

San Martin 1

JUNIN Lima Ciudad 1


894

LA LIBERTAD Lima Ciudad 1

LAMBAYEQUE Cajamarca 1

LIMA CIUDAD Callao 2

Pasco 1

LIMA ESTE Lima Ciudad 6

REGION LIMA Callao 1

Lima Ciudad 3

LIMA SUR Callao 1

Lima Ciudad 5

LORETO San martin 2

Ucayali 1

MOQUEGUA Arequipa 1

PASCO Junin 1

Ucayali 2

TUMBES Lambayeque 1

LUCIANO CASTILLO Lambayeque 1

Piura 6

TOTAL 63

Según la procedencia de las mujeres que fallecieron el 80% de las muertes maternas ocurridas se concentra en 12 departamentos del país: Lima, Cajamarca, Piura, la Libertad, Loreto, Puno, Ancash, Cusco, Arequipa, Amazonas, San Martin, Apurimac como se observa en la figura N° 26. FUENTE: Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiológica - DGE-MINSA

Figura Nº 26. Pareto de muertes maternas notificadas según DIRESA/DISA. Perú 2012 De las 428 muertes maternas notificadas el 44% de ellas procedía de la sierra, 34% de la costa y 22% de la selva. Del total de casos notificados el 7% (28 defunciones) corresponden a muertes maternas de mujeres procedentes de distritos de frontera. De estos casos el 46,4% (13) son procedentes de distritos colindantes con la frontera de Bolivia, 39,3% (11) con la frontera de Ecuador, 14,3% (04) con la frontera de Brasil. Según etapas de vida, de las 428 muertes maternas notificadas, el 9,6% (41) ocurrieron en mujeres adolescentes (12 a 17 años de edad), el 45,8% (196)

ocurrieron en mujeres jóvenes (18 a 29 años) y el 44,6% (191) ocurrieron en mujeres adultas (30 a 59 años). La edad de las fallecidas varió entre 13 y 45 años, con un promedio de 28 años. A nivel internacional se considera adolescente al grupo entre 10 a 19 años, observándose que en este grupo etario se notificaron 70 defunciones lo que representa un 16.4% en relación al total de muertes maternas. Al cierre de la semana epidemiológica 52 se cuenta con información de 227 fichas de investigación epidemiológica lo que representa el 53% del total de casos notificados, el resto de investigaciones se encuentran en proceso de revisión y posteriormente serán publicadas. Sobre las características sociodemográfica de las mujeres que fallecieron, viven en una unión estable de convivencia o casadas (74,4%), habiendo llegado a cursar el nivel primaria y secundaria en mayor proporción (70,5%), la ocupación de estas mujeres son amas de casa (76,7%) como se observa en la tabla N° 20. Tabla Nº 20. Muertes maternas según características sociodemográficas. Perú 2012

Características socio demográficas N° %

Estado Civil

Soltera 38 16.7

Casada 41 18.1

Conviviente 128 56.4

Divorciada 1 0.4

Separada 1 0.4

Ignorado 4 1.8

SD 14 6.2

Grado de instrucción

Analfabeta 21 9.3

Primaria 90 39.6

Secundaria 70 30.8

Superior 16 7.0

SD 30 13.2

Ocupación

Ama de casa 174 76.7

Trabajador dependiente 10 4.4

Agricultora 8 3.5

Estudiante 6 2.6

Trabajador independiente 6 2.6

Oficios 3 1.3

SD 20 8.8

FUENTE: Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiológica - DGE-MINSA


895

De los casos investigados se observa que la mayor proporción de muertes maternas 28% ocurrieron en establecimientos de categoría III-1, el 53,3% ocurrieron en establecimientos de salud hospitalarios, 5,7% en establecimientos de primer nivel de atención, en el domicilio 22,9% y durante el trayecto de una referencia 12,8%. Esta distribución es similar a los años anteriores en la cual la mayor proporción de las muertes maternas ocurren en establecimientos hospitalarios. El momento en la cual ocurrió la muerte materna es un 56% en la etapa de puerperio, 26% durante el embarazo, 14% durante el parto, se ignora el momento de la muerte 1% y no se tiene datos 3%. De las muertes maternas clasificadas como directas la principal causa genérica la hemorragia obstétrica (43%), seguida de los trastornos hipertensivos del embarazo (35%), siendo la distribución similar a los años anteriores, la proporción de la cada una de las causas se muestra en la tabla N° 21. Tabla Nº 21. Muertes maternas según causas genéricas directas. Perú 2012

FUENTE: Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiológica - DGE-MINSA Del total de muertes maternas investigadas, 66% llegaron a controlarse el embarazo, 13% no accedieron a la atención prenatal, 3% se ignora si recibió atención pre natal, pero en un 18% no se cuenta con este dato en forma precisa principalmente porque son defunciones que ocurrieron en domicilio y en establecimientos hospitalarios. De las mujeres que recibieron atención prenatal, en un 45,4% la atención prenatal se realizó en establecimientos de primer nivel principalmente en establecimientos de categoría I-1 (30%), I-2 (14%), I-3 (13,3%). Al revisar el riesgo reproductivo de las mujeres que fallecieron, un 37% de ellas estaban cursando su primera gestación cuando llegaron a fallecer, 36,6% tuvieron de 1 a 3 embarazos previos, 18,9% tuvieron 4 a 6 embarazos previos y 7,5% tuvieron de 7 a mas gestaciones previas. Sobre el acceso a los servicios de salud desde el domicilio de la mujer que falleció, el 79,3% vive a menos de una hora de un servicio de salud, 16,3% entre 1 a 3 horas y 4,4% vive a mas de 4 horas a un establecimiento de salud. Según los datos del sistema de vigilancia se observa que las atenciones prenatales en mayor

proporción se realizan en establecimientos de salud de primer nivel de atención y una proporción significativa se realizó las atenciones prenatales en establecimiento de categoría I-1. A pesar de que los estudios nacionales de la ENDES demuestra que existe el incremento de cobertura de atención pre natal por personal calificado, atención de parto en un establecimiento de salud y por personal calificado, es necesario aun evaluar y ampliar los análisis locales en las regiones a través de los comités de prevención de muerte materna e implementar estrategias que permita reducir la mortalidad materna e identificar las limitaciones en la atención. Por el incremento de la demanda de atención en los servicios en términos de cobertura es necesario fortalecer los aspectos de calidad de los servicios de salud, evaluar e implementar el estudio y la vigilancia de la morbilidad materna extrema y la identificación de las mujeres que potencialmente tengan un riesgo de muerte o las que lo presentan, o las que se complican y así permita no solamente investigar el evento final que es la muerte de una mujer en la etapa de gestación parto o puerperio, sino las condiciones que preceden a la muerte materna e identificar los factores que se encuentran asociados a estas complicaciones. Conclusiones a. La mortalidad materna se encuentra en

descenso en nuestro país, sin embargo existen regiones que encierran brechas en su descenso.

b. Son doce las regiones que concentran el 80% de

las muertes maternas en las cuales se debe priorizar las intervenciones basadas en evidencia para reducir la muerte materna. La mayor proporción de muertes maternas ocurre en la sierra.

c. El riesgo de ocurrencia de una muerte materna

está presente en todos los departamentos del país ya que se han notificado al menos una muerte materna en cada una de ellas.

d. La muerte materna ocurre en mujeres jóvenes,

que tienen una relación estable de convivencia, han tenido acceso al sistema educativo y son amas de casa.

e. La muerte materna debida a causas directas

ocurre en mayor proporción, siendo la hemorragia obstétrica la primera causa de muerte materna.

Recomendaciones a. Fortalecer las acciones de análisis de las

muertes maternas en los “Comités Regionales

Causas Directas N° %

Hemorragia obstétrica 59 43

Trastorno hipertensivos en el embarazo, parto y puerperio 48 35

Embarazo que termina en aborto 20 15

Infección relacionada al embarazo 8 6

Anormalidades dinámica trabajo parto 1 1


896

de Prevención de Muerte Materna” para la identificación de los determinantes regionales asociados a ella y las intervenciones a ejecutar para su reducción, así como lo establece la directiva sanitaria de vigilancia epidemiológica de muerte materna.

b. Fortalecer las acciones de campo de la

investigación epidemiológica de la muerte materna para identificar aquellos factores sociales o comunales en la ocurrencia de una muerte materna.

c. Optimizar el control pre natal para captación,

sensibilización, seguimiento y atención institucional con estándares de calidad a la gestante durante su embarazo, parto y puerperio.

d. Mejorar la capacidad de respuesta de los

servicios de salud frente a la identificación de algún factor de riesgo o ante una emergencia obstétrica, en cada uno de los niveles de atención, principalmente en la zona sierra del país.

e. Para mejorar la salud materna hay que

identificar y eliminar los obstáculos al acceso a servicios de salud materna de calidad en todos los niveles del sistema sanitario.

f. Implementar el análisis y la vigilancia

epidemiológica centinela de la morbilidad materna extrema que permita orientar a los servicios de salud en la atención de las mujeres que presenten una complicación grave severa que pueda preceder a la muerte materna y evaluar la calidad de la atención a través de los indicadores que proporcione esta vigilancia.

Bibliografia 1. WHO. Nota descriptiva N ° 348, Mayo 2012.

Internet. Consultado 07 de Enero 2013. Disponible en: http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs348/en/index.html.

2. WHO, UNICEF, UNFPA and The World Bank

estimates, Trends in Maternal Mortality: 1990 to 2010. Internet. Ginebra, Suiza 2011. Consultado el 03 de Enero 2013. Disponible en: http://whqlibdoc.who.int/publications/2012/9789241503631_eng.pdf

3. Organización Panamericana de la Salud.

Indicadores básicos 2010: situación de salud en las Américas: Indicadores básicos 2010 [Internet]. Washington (DC), Estados Unidos: OPS; 2011 [Consultado el 03 de enero del 2013]. Disponible en:

http://www2.paho.org/hq/dmdocuments/2010/IB_2010_SPA.pdf

4. Instituto Nacional de Estadística e Informática,

Encuesta Demográfica y de Salud Familiar 2011.

Obst. Mirtha Soledad Maguiña Guzmán Vigilancia Epidemiológica de la Salud Materno Infantil


análisis y situación de salud - dge.gob.pe · la vigilancia epidemiológica de diabetes se...

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