analisis de situación de las postas de salud rural en chile

“Análisis de Situación de las Postas de Salud Rural, administradas por

los Municipios de Chile”

II CONGRESO CONJUNTO XV CONGRESO CHILENO DE MEDICINA FAMILIAR

X CONGRESO NACIONAL DE MÉDICOS DE ATENCIÓN PRIMARIA Santiago, octubre de 2013

Ricardo Oyarzún B. Antropólogo, MPH

Instituto de Salud Pública - Facultad de Medicina - Universidad Austral de Chile

Asociación Chilena de Municipalidades

Catalina Moya S. Cientísta Político, MPP

OBJETIVOS

•  Examinar la funcionalidad de las PSR en Chile.

•  Incorporar sus resultados como línea de base para elaborar un Plan de Actuación para el Fortalecimiento de las PSR en el contexto de la APS en Chile.

METODOLOGÍA

Diseño:

• El estudio es de carácter cualitativo, exploratorio y de profundidad. Con apoyo en técnicas cuantitativas.

UNIVERSO DE ESTUDIO

Actores claves. Políticos, Alcaldes y Concejales; Gestores, Directores de DSM y Gerentes de CSM

1. Entrevistas individuales

Equipos de Rondas Médicas y Usuarios.

2. Grupos focales

Directores de DSM y Gerentes de Corporaciones de Salud Municipal

3. Encuesta en línea

Los instrumentos se construyeron en función de las siguientes dimensiones y tópicos derivados de los términos de referencia del estudio.

DIMENSIONES TÓPICOS

Contexto adm. financiero Análisis administrativo financiero

Dotación Composición de los equipos

Rondas médicas Frecuencia semanal/mensual

Acceso Conectividad y transporte

Equipamiento Existente v/s requerido

Planta Física Estado y necesidades

Percepciones Fortalezas, debilidades, carencias. Cambios compartidos y propuestos. Relación y liderazgo con sus comunidades. Adhesión con el trabajo de las PSR.

INSTRUMENTOS

PRETEST

1. Grupos Focales:

i.  Con profesionales del primer nivel de atención.

ii.  Con un grupo de usuarios de PSR.

TRABAJO DE CAMPO

2. Entrevistas

•  Convocatoria vía correo electrónico y seguimiento telefónico.

•  Elección de lugar y momento en conveniencia de los propios entrevistados (esto permitió garantizar un buen rapport y clima de confianza)

•  Carta de consentimiento informado en los grupos focales

3. Cuestionario en línea: •  Se aplicó un cuestionario en línea, que contenía cinco partes con un

total de 106 preguntas a Directores de Departamentos y corporaciones de salud Municipal del país.

•  Se logró respuesta de sólo 52 comunas de las 259, es decir, un 20,8 % de los cuestionarios.

•  Las entrevistas aplicadas no tuvieron la pretensión de ser representativa pero sí, de abordar la diversidad de comunas y cumplir con los siguientes criterios: densidad poblacional, ruralidad, aislamiento y composición étnica.

•  El cuestionario se construyó sobre las mismas dimensiones y tópicos definidos y ajustados a los requerimientos de la Normas Técnicas para las PSR definidas por el MINSAL (2011).

ANÁLISIS DE LA INFORMACIÓN

ANÁLISIS DE LA INFORMACIÓN

Análisis de contenido matricial:

•  Clasificación de contenidos emergentes

•  Identificación de categorías y sub categorías de análisis

•  Elaboración de matrices de acuerdo a las dimensiones y tópicos del estudio

•  Análisis de semejanzas y diferencias para interpretar y generar explicaciones de rango medio

CONTEXTO ADMINISTRATIVO FINANCIERO DE LAS PSR EN CHILE

v  De las 345 comunas que existen en Chile, 259 administran PSR que pueden ser clasificadas de la siguiente manera:

v  municipios que administran sólo PSR en cuyo territorio no existe otro tipo de establecimiento de salud;

v  municipios que administran una o más PSR y uno o más establecimientos de APS;

v  municipios que administra una o más PSR y en su territorio existen otros establecimientos que hacen acciones de AP dependiente del Servicio y;

v  municipios que administran una o más PSR, más uno o más establecimientos de APS y en su territorio existe otro establecimiento del Servicio que hace acciones de APS.

v  Existe diferencia de porcentaje entre la población inscrita en las PSR y la población total de la comuna. Lo anterior, genera una distorsión en el aporte al financiamiento.

v  Sería recomendable revisar los criterios de clasificación de comunas Costo Fijo, pues la inscripción de los usuarios a veces privilegia establecimientos de mayor complejidad (CESFAM o CECOF).

v  Los municipios que sólo administran PSR destinan cerca del 40% del aporte ministerial vía per cápita, sólo para contratar técnicos que trabajan en la PSR.

v  Esto limita sus posibilidades de invertir en sus PSR, especialmente en RR.HH. Estos municipios tienen altas proporciones de población rural, con alta dependencia del Fondo Común Municipal por su alto nivel de pobreza.

v  Esto compromete las posibilidades de lograr reducir los índices de inequidad respecto de las otras comunas del país.


v  Esto limita sus posibilidades de invertir en sus PSR, especialmente en RR.HH. Estos municipios tienen altas proporciones de población rural, con alta dependencia del Fondo Común Municipal por su alto nivel de pobreza.

v  Esto compromete las posibilidades de lograr reducir los índices de inequidad respecto de las otras comunas del país.

RECURSOS HUMANOS v  Los equipos de salud rural se han expandido, incluso se ha integrado un

segundo paramédico residente en la PSR. Esto genera otra distorsión: aumenta significativamente el valor de número de horas contratadas por cada 100 personas inscrita.


v  Sin embargo, se comprobó que no más del 25,4% de las postas poseen

dotación básica de profesionales completa. Los RR.HH. adicionales corresponden en un 60,5% a educadoras de párvulos, podólogos(as) y personal administrativo.

v  Para los actores, los RR.HH. requieren aumentar su capacidad resolutiva en

morbilidad, controles de salud, prevención y promoción. Además de la necesidad de expandir y profundizar el modelo de salud familiar y comunitaria. Para esto es necesario capacitar el RR.HH. en estos aspectos.


RONDAS MÉDICAS

v  Más de la mitad de las postas tiene cuatro o más rondas mensuales y poco más de un tercio tienen dos o menos rondas al mes. Por una parte, esto se asocia a las condiciones geográficas, climáticas, accesibilidad y conectividad vial de las postas a los centros urbanos. Por otro, a la inversión pública en RR.HH. que ha permitido expandir la dotación en los equipos de salud rural.


ACCESO A LAS POSTAS

v  Más de la mitad de las postas presenta una o más dificultades de acceso a los usuarios.

v  Señalar que en el 99,2% de las postas, la ronda médica se traslada mediante vehículo del servicio municipal. En el resto de los casos, se usa una combinación de medios que puede incluir vehículo motorizado, lancha y otros medios.

v  El esfuerzo que el Estado ha realizado en los últimos años en términos de la infraestructura vial ha mejorado los accesos a sectores rurales que antes tenían serias dificultades de acceso que las dejaba en condiciones de aislamiento prolongado, especialmente en períodos de invierno.


PLANTA FÍSICA v  Existe déficit en todo tipo de dependencias, siendo los más relevantes los

recintos de aseo, baños de acceso universal y SOME y archivo.

v  Las mayores necesidades de reparación, ampliación y reposición se presentan en: box, SOME y recinto de aseo.

v  Los actores en las entrevistas focales agregaron la calefacción en estaciones de invierno y reposición de establecimiento.



v  Existen postas que fueron acondicionadas de casas de campo para prestar servicios de salud en el marco del modelo materno-infantil y que hoy están obsoletas.

v  Así por ejemplo, las postas no contarían con espacios para salas de estimulación temprana o de multipropósitos para trabajar con adultos mayores, entre otros. Aunque estas prestaciones hoy no se encuentran en la canasta para las PSR, pueden incluirse en un futuro próximo.

EQUIPAMIENTO

v  Más del 90 % de las postas disponen de:

v  Balanzas

v  martillo reflejo

v  mesa ginecológica, de curación

v  analizador de glucosa.

v  Sin embargo, ninguna posta cuenta con equipamiento completo.


Existe un déficit que afecta la capacidad resolutiva de los equipos a la demanda de morbilidad, control de salud y de las derivaciones, particularmente, de pacientes traumatizados.

En menos de la mitad de las postas se puede encontrar camilla de examen Pisos

Fonendoscopio Pizarra mixta

Lavatorio acero Podóscopio

Lámparas Refrigerador

Linterna Selladora papel

Mesas Set de DIU

Nebulizador Sillas diversas

Tarjetero Set atención de parto

Tabla espinal niño Cuellos cervicales

Autoclave Bomba de aspiración

Equipo de oxigenoterapia Equipo de telecomunicaciones


FUNCIONALIDAD DE LAS PSR

v  Los actores individuales y colectivos coinciden que la funcionalidad de las

PSR se debe a la calidad del trato a sus usuarios y el aumento de la capacidad resolutiva, con fortalezas en las cualidades humanas de los equipos, mejoramientos en la conectividad, accesibilidad, expansión de los equipos y el rol de los consejos consultivos.

v  Esto les permite lograr buenos niveles de satisfacción usuaria en términos de la respuesta a la demanda de morbilidad, controles de salud y visitas domiciliarias integrales.



v  Las dificultades se asocian a la infraestructura física, equipamiento, escaso tiempo de las rondas médicas y su distanciamiento en el tiempo.

v  Además, destacan la incompatibilidad entre el cumplimiento de metas y la aplicación del modelo de salud familiar y comunitaria.

TRABAJO COMUNITARIO

v  Se destacan:

v  Las actividades de promoción y prevención con amplia participación social, de organizaciones comunitarias y vecinos, asociado a un fuerte trabajo intersectorial.

v  El rol de los paramédicos residentes en el sentido que son personas respetadas, portadores de confianzas sicosociales en sus comunidades y buenos gestores sociales, pero con reservas hacia los paramédicos jóvenes.

v  El rol de los consejos consultivos que convocan a las organizaciones de base comunitaria a un trabajo colaborativo en salud.

v  La calidad del trabajo de las PSR lo asocian a la buena satisfacción usuaria.

Distribución de los actores según grado de adhesividad al trabajo de la Posta Rural

v  Los actores políticos proponen aumentar la capacidad resolutiva, complejizando la posta a CESFAM.

v  Los gestores enfatizan en las orientaciones ministeriales en términos de

trabajar con la epidemiología local, flexibilizar el cumplimiento de metas y mejorar el manejo técnico de la prevención y promoción.

v  Los equipos se detienen en el principio de equidad de derechos de las

poblaciones rurales y urbanas. v  Los usuarios proponen la ampliación de la planta física de las postas y la

instalación de SAPU.

PROPUESTAS DE MEJORAMIENTO

ANÁLISIS INTERPRETATIVO

v Existe preocupación por las notables diferencias en la entrega de las atenciones de salud a la población rural. Es casi la misma canasta de prestaciones, con casi el mismo equipo de salud, con atenciones muy distanciadas en el tiempo y en períodos de invierno, a veces, no es posible realizar las rondas, especialmente en la zona sur del país en territorios como la alta cordillera o la zona de los archipiélagos.

v El elevado rendimiento de pacientes por hora y a veces, en poco dignas

condiciones de infraestructura física, de privacidad y temperatura, hace que los esfuerzos, y a veces sacrificios de los equipos dejen un sentimiento de frustración que conspiran con las realizaciones profesionales.

v Para algunos esto se transforma en un apostolado social, para otros en la

posibilidad de migrar a mejores condiciones laborales en la búsqueda de realizaciones y crecimiento profesional.

Equidad

v La ruralidad es culturalmente diversa. v Contiene formas de vida que experimentan cambios y generan

mecanismos de adaptación cultural funcionales a sus necesidades. v Son sus rasgos culturales las que le dan sus sentidos de identidad y de

pertenencia que regulan sus sistemas de interacción e intercambio social que definen su manera de relacionarse entre ellos y con su entorno.

v Desde la variabilidad cultural y formas de vida se desprenden los sentidos y significados sociales que determinan la manera de cómo deben y funcionan las postas rurales para entregar los servicios de salud con pertinencia cultural.

Diversidad Cultural

v Las personas que emigraron en las décadas de los 60’ y 70’ desde las zonas rurales, comienzan desde principio de esta década a retornar a sus lugares de origen.

v Las personas jóvenes siguen emigrando y los adultos se quedan y reciben

a los adultos que retornan. v Así, aumenta la población de adultos mayores que definen el perfil

epidemiológico. v Esto muestra un aumento de población de pacientes postrados que

demandan mayor atención domiciliaria del equipo de rondas médicas.

Inmigración por retorno

v  Rol de centros formadores: Las universidades mantienen su función de satisfacer necesidades de los centros hospitalarios de alta complejidad biomédica. Los Centros de formación técnica mantienen una formación urbana y orientada a los prestadores privados.

v  El RR.HH. Pertinente en las rondas médicas debe ser más competente en

las complejidades sociales que en las complejidades biomédicas. v  El RR.HH. De las rondas médicas debe tener mayores posibilidades de

capacitarse en el modelo de Salud Familiar y Comunitaria. v  El modelo de salud familiar y comunitaria, de origen urbano, debe

adaptarse a las condiciones de las ruralidades y de la funcionalidad de las postas y las rondas médicas.

Formación de Recursos Humanos

a)  Dado que la libre elección a los centros de salud tiende a privilegiar centros de mayor complejidad, es necesario revisar los criterios de clasificación de comunas Costo Fijo para proteger el financiamiento desde la asignación per cápita a las PSR.

b) Debe considerarse un factor de corrección presupuestaria para

aquellos municipios con alta proporción de población rural que sólo administran PSR y que destinan cerca del 40% del aporte que reciben vía per cápita a financiar la contratación de sólo dos categorías de funcionarios de sus PSR. Son municipios altamente dependiente del Fondo Común Municipal dado su alto nivel de pobreza.

CONCLUSIONES

c) Los déficit de reparación ampliación y reposición y que ninguna posta cuente con equipamiento completo afecta la capacidad resolutiva y que los usuarios continúen optando por centros de mayor complejidad en la APS.

d) La funcionalidad de las PSR tienen una buena capacidad en la resolutividad de la morbilidad, derivaciones y controles de salud explicado por la expansión de los RR.HH. y equipamiento. Hay buenos logros en promoción y prevención explicado por los roles del paramédico residente y los consejos consultivos que generan un buen capital social en términos de las confianzas sicosociales que les permite realizar una buena gestión social en sus comunidades.

CONCLUSIONES

e) Para fortalecer la funcionalidad de las PSR se propone aumentar la capacidad resolutiva, trabajar con la epidemiología local, flexibilizar el cumplimiento de metas, mejorar técnicamente el manejo de la promoción y la prevención, mejorar equipamiento, ampliar o reponer plantas físicas de la PSR.

f) Las manifiestas inequidades entre poblaciones rurales y urbanas genera una alta movilidad profesional que se asocia a las dificultades de la conformación más estables y con proyección como equipos de cabecera en el modelo de salud familiar y comunitaria.

CONCLUSIONES

g) Las autoridades políticas deben comprendan que la ruralidad son esencialmente entornos culturales diversos con fuertes sentidos de identidad que generan relaciones humanas con sentidos y significados propios que obliga a los equipos de salud rural a tener una mayor comprensión de las complejidades sociales por sobre las complejidades biomédicas.

CONCLUSIONES

RECOMENDACIONES

Ø  Instalar este estudio en un debate nacional. Congreso y seminarios en áreas académicas, gremiales e institucionales. Además, colocarlo en los portales de la ACHM, del MINSAL, de la OPS/OMS, centros formadores de profesionales y técnicos de salud en donde abrir una discusión, previa socialización, buscando la coherencia con la variabilidad cultural y sensibilidad local.

Ø  Revisar los criterios de clasificación de comunas Costo Fijo para corregir las

distorsiones al financiamiento desde la asignación per cápita a las PSR. Ø  Incorporar un factor de corrección presupuestaria para aquellos municipios con

alta proporción de población rural que sólo administran PSR y que destinan cerca del 40% de su presupuesto en salud a financiar las actividades de sus PSR. Esto se puede conseguir pasándolas a costo fijo revisando los actuales niveles de gasto.

Ø  Resolver el déficit en plantas físicas y equipamientos para garantizar la resolutividad frente a la demanda de morbilidad, controles de salud y derivaciones a centros de mayor complejidad para prevenir que los usuarios continúen optando por centros de mayor complejidad en la APS. Además para que cumplan con las condiciones de profundizar el modelo de salud familiar y el programa Chile crece contigo como herramientas operacionales de las políticas públicas que sustentan las funciones de las PSR.

Ø  Corregir las inequidades en el trabajo y dispensación de los servicios de

salud que se realizan en los sectores rurales respecto de las poblaciones urbanas para controlar la movilidad profesional que afecta la estabilidad y proyección de los equipos de cabecera requeridos por el modelo de salud familiar y comunitaria.

RECOMENDACIONES

Ø  Negociar, a través del MINSAL, con los centros formadores de RR.HH. en salud para que expandan sus planes formativos en las PSR para garantizar que las Universidades y los Centros de Formación Técnica incorporen la práctica de la salud rural en sus planes de estudios y estudiantes en formación.

Ø  Convocar a una mesa de expertos en salud rural, en el nivel central, a

profesionales de la salud y de las ciencias sociales, actores políticos, académicos, técnicos y usuarios para diseñar un plan de actuaciones de fortalecimiento de la salud rural en chile para los próximos 25 años.

RECOMENDACIONES

¿Para qué fue hecho el “Análisis de Situación de las Postas de

Salud Rural, administradas por los Municipios de Chile”?

•  El año 2011 hubo cambios en la regulación de las Postas Rurales.

•  La ASOCIACIÓN CHILENA DE MUNICIPALIDADES tomó la decisión de socializar dichas modificaciones en una jornada con municipios rurales en diciembre de ese año.

•  Fue entonces que surgió la necesidad de generar un diagnóstico o estado de situación de la salud rural administrada por los municipios.

ANTECEDENTES Y JUSTIFICACIÓN


•  La ASOCIACIÓN CHILENA DE MUNICIPALIDADES se define como una corporación privada sin fines de lucro, cuyos objetivos son:

•  Representar a los municipios de Chile en el ámbito público y privado, nacional e internacional.

•  Fortalecer las capacidades técnicas y políticas de las autoridades y técnicos de los municipios de Chile

•  Estimular entre las municipalidades del país, la ejecución de estrategias de desarrollo comunal.

•  Fue creada el año 1993 y en la actualidad cuenta con 315 socios activos, representando a un 92% de los municipios de Chile.

•  La modalidad de trabajo interna es mediante comisiones temáticas dirigidas por una autoridad comunal y respaldada por equipos profesionales.


UTILIDAD

•  Visualización de la realidad de los municipios que administran la salud rural, en el fondo, pasar de la intuición a la constatación. Ahora se sabe qué es lo que hace falta y dónde.

•  Diversificar. Se ha visto una tendencia hacia la estandarización de múltiples indicadores y/o variables en salud municipal, por ejemplo los factores de Desempeño Difícil y las metas de gestión. El análisis de las PRS va en el sentido contrario.

UTILIDAD

•  L e v a n t a m i e n t o d e d e m a n d a a g r e g a d a . Mayoritariamente la infraestructura comunal (no solo en salud) está financiada por el Fondo Nacional de Desarrollo Regional (FNDR). Este análisis apoya la justificación social para presentación de proyectos tanto de infraestructura como de programas para que municipios rurales soliciten fondos para invertir en mejoras.

UTILIDAD

•  En términos de política pública, la generación y difusión de información confiables es esencial.

•  Además, para incidir en la agenda pública, la suma de actores es muy importante. Con la exposición de este análisis se están conjugando el estudio académico, los gremios de la Salud Primaria, autoridades políticas y ejecutores de políticas públicas, entre otros.

analisis de situación de las postas de salud rural en chile

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