FORMULARIO DE ANLISIS DE RIESGO NIVEL 1Segmento / Unidad / Activo / Area : Fecha : __ / __ / _____Trabajo a ser ejecutado :Contratista : () si() no Nombre de la Contratista : nstrucciones de !elleno:"# $l A%! debe en&ocar los 'tems contestados con (S)( (a&irmativamente)TEM TEMA RESPONS. SI NO1 Trabajos en Sisteas !e A"ara # Prote$$i%naS*+C/$,S*!bS*+C/$,S*!& Trabajos $on Ra!ia$i%n Ioni'ante (Gaa)ra*ia+a +os trabajos ser-n reali.ados con radiaciones ioni.antes/ S*+C , Trabajos en -reas ."asi*i$a!as/ Fajas !e !0$to o en e10i2os $"ase A o 3aS*+C/$,S*!bS*+C/$,S*!cS*+C/$,S*!dS*+C/$,S*!e $0isten Trabajos a Caliente en -reas Clasi&icadas/ $,S*!4 Trabajos in5o"0$ran!o Mo5iientos Me$-ni$os !e .ar)aa +os trabajos necesitan e1ui2os de ,ovimientos ,ec-nico de Cargas 2esados3 ti2o 4r5as/ $,S*!6 Trabajos en A"t0raa +os trabajos son en Altura ma6or 1ue 738 m 6 no son trabajos rutinarios 6 es2ec'&icos/ $,S*!b $0iste 2revisi9n de ,ontaje de Andamios ma6ores 1ue "3: metros de altura / $,S*!7 Trabajos !e E8$a5a$i%na ;a6 $0cavaciones con 2ro&undidad ma6or 1ue =e&iniciones m2ortantes :< # $1ui2o Clase A: $l 1ue contiene o 1ue ha6a contenido 2roductos t90icos3 as&i0iantes3 corrosivos3 in&lamables o combustibles>7 # $1ui2o Clase @: $l 1ue no contiene o no ha6a contenido 2roductos t90icos3 as&i0iantes3 corrosivos3 in&lamables o combustibles>

+os trabajos necesitan la descone0i9n del Sistema de Alarma 1ue necesita una evaluacion de riesgo m-s detallada /+a ejecuci9n de los trabajos 2rev? alteraci9n en alg5n ti2o de e1ui2o de 2rotecci9n 6 control de la unidad (%SB3 ajuste de alarmas 6/o 2rotecci9n) 1ue necesita una evaluacion de riesgo m-s detallada/+os trabajos necesitan a2ertura o ingreso de 2ersonal en e1ui2os o l'neas de Clase A3 o de Clase @ interconectados a otro de Clase A/+os trabajos necesitan el ingreso de 2ersonal en el interior del e1ui2o de Clase @3 cuando las caracter'sticas del e1ui2o no 2ro2orcionen buenas condiciones de ventilaci9n natural/Se reali.ar- trabajos en caliente o en &r'o en el interior de los e1ui2os de Clase A3 cajas de 2aso de cables el?ctricos3 2o.os o cajas de drenaje de aguas aceitosas o contaminadas/Se reali.ar- trabajos de corte 6 soldadura en e1ui2os de Clase A o de Clase @ interconectados a otro de Clase A /=urante la ejecuci9n de los trabajos 2odr- haber contacto con e1ui2os energi.ados 1ue no son trabajos rutinarios 6 es2ec'&icos /=urante la ejecuci9n de los trabajos habr- intervenci9n en los circuitos de control o de 2rotecci9n de 2aneles el?ctricos (CD8 B3 7C88 B o