UNIVERSIDAD COMPLUTENSEDE MADRID

FACULTAD DE MEDICINA

DEPARTAMENTO DE RADIOLOGíA Y MEDICINA FISICA

ANALISIS DE LAS REDUCCIONES DE DOSIS A LOS

PACIENTES, DERIVADAS DE LA APLICACION DE

PROGRAMAS DE OPTIMIZACION DE LA PROTECCION

RADIOLOGICA

Directores:

EN RADIODIAGNOSTICO

Prof. Dr. EliseoValió CarruanaProf. Dr. CesarSánchezAlvarez Pedrosa

Memoriapresentadapor Adolfo VelascoCrespoparaoptaral gradode Doctoren Medicina.

Madrid, 1994

UNIVERSIDAD COMPLUTENSE DE MADRID

FACULTAD DE MEDICINA

DEPARTAMENTO DE RADIOLOGíA

CIUDAD UNIVERSITARIA213040 MADRID

ELISEOVAÑO CAI-iRUANA, Catedráticodc FísicaMédicade la Facultadde

Medicinade la UniversidadComplutensede Madrid. y

CESARSANCHEZ ALVAREZ PEDROSA,Catedráticode Radiologíade la

Facultad de Medicina de la Universidad Complutensede Madrid y Jefe del

DepartamentodeDiagnósticopor la Imagendel Hospital UniversitarioSanCarlos,

CERTIFICAN: queD. Adolfo VelascoCrespoha realizadobajo su codireccióntrabajos de investigación, que han permitido elaborar la

Memoriatitulada “Análisis de las reduccionesde dosis a lospacientes, derivadas de la aplicación de programas deoptimización de la protección radiológica en

radiodiagnóstico”,paraoptaral gradode Doctor en Medicina.

Consideranque dicho trabajo reúne las condicionesnecesariaspara ser aceptadopor esta Universidad y defendido ante el

tribunal correspondiente.

Y para que así conste, firman el presentedocumentoen Madrid a 22 de

noviembrede 1994.

V0B0 Directoresdela Tesis

1’cx

§1’

6

Edo.: EliseoXañóCarniana Pdo.: SánchezAlvarez-Pedrosa

UNIVERSIDAD COMPLUTENSE DE MADRID

FACULTAD DE MEDICINA

DEPARTAMENTO DE RADIOlOGíA

CIUDAD UNIV~zSITAr~IA22040 MADRID

JOSE LUIS CARRERAS DELGADO, Director del Departamento de

Radiología y Medicina Física de la Facultad de Medicina de la Universidad

Complutensede Madrid,

CERTIFICA: que el trabajotitulado “Análisis de las reduccionesde dosisalos pacientes, derivadas de la aplicación de programas de

optimización de la protección radiológica enradiodiagnóstico”,realizadopor D. Adolfo VelascoCrespoydirigido por los ProfesoresD. EliseoVañó Carruanay D. César

SánchezAlvarez-Pedrosa,hasido informado favorablementeenConsejode Departamentoel 19 de octubrede 1994, paraoptaral gradode Doctor.

Y para que así conste,firmo el presentecertificado en Madrid, a 25 de

noviembrede 1994.

Fdo. J.L.

Rad¡o!onEay Med r’n

AGRADECIMIENTOS.

Al Prof Dr. Eliseo Valió Carruana.por admitirmeen el grupo de trabajo queél

dirige, por haberdirigido esta tesis, y por haberestadosiempredisponible para mis

consultas, a pesarde sus múltiplesobligaciones.

Al Prof. Dr. César Sánchez Alvarez-Pedrosa. por haber aceptado la dirección

compartidade esta tesis, y por haber facilitado Ja realización en el Servicio de

Radiodiagnósticodel Hospital UniversitarioSanCarlos,de gran partedel trabajo que

finalmenteha llevadoa la redaccióndeestamemoria.

Al Prof Dr. Luciano GonzálezGarcía,por sus valiosasaportacionesen todala

labor investigadoray por sus excelentes sugerenciaspara publicar parte de los

resultadosobtenidos.

A los miembrosdel grupo interdisciplinariode trabajo de la Cátedrade Física

Médica de la Facultadde Medicina de la UniversidadComplutensede Madrid. y en

particulara Alfonso CalzadoCantera.MargaritaChevalierdel Río, Victor Delgado

Martínez. JoséMiguel FernándezSoto, EduardoGuibelaldedel Castillo, Angel Luis

LloreaDíaz, Pilar Morán Penco.M~ JesúsRuiz Pérezde Villar y SalvadorRuiz Sanz.

por susaportacionesen las distintasetapasde la realizacióndeestamemona.

Al Dr. Leopoldo Arranz y Carrillo de Albornoz, que me inició en mis

conocimientossobre protecciónradiológica,y ensu díasugirió la líneade trabajoque

meha llevado hastala presentaciónde estamemoria.

Al Dr. SantiagoOliete, por susimportantesaportacionescomoradiólogo, y en

cuantoa evaluaciónde la calidadde las imágenesradiológicas.

Al Dr. Carlo Maccia. del “Centre d’Assurancede Qualité des App¡ications

Techno¡ogiquesdansle domainede la Santé”(Cachan,Francia)por acogermeen dos

ocasiones en su centro de trabajo, y por haber compartido conmigo sus

investigaciones.

A] Dr. RenatoPadovanidel “Servizio de Fisica Sanitaria’del “OspedalleMaria

della Misericordia” (Udine. Italia), por recibirmeen el Servicio de Física Médica, y

habermeproporcionadola ocasiónde ampliar la muestrade pacientesde estatesis,

concasosde su hospital.

A todo el personaldel Serviciode Radiodiagnósticodel Hospital Universitario

San Carlos,queen todo momentohan facilitado el desarrollode nuestros proyectos

de investigación.

Al Prof. Dr. Fco. JavierMartín Santos,por haber facilitado la realización de

partedel trabajode investigaciónde estatesis,en el Servicio de Radiodiagnósticodel

Hospital Príncipede Asturias de Alcalá de Henares,y por su interés y constantes

apoyos.

A todo el personal del Servicio de Radiodiagnósticodel Hospital Príncipe de

AsturiasdeAlcalá de Henares.por su colaboraciónen partedel trabajo experimental

realizado,y enparticular.a los radiólogosFemandoAguadoBustos,M~ AngelesCruz

Díaz, M~ Isabel FernándezMartínez y José EscribanoVera, que han aportadosu

valiosaexperienciacomoevaluadoresde la calidadde las imágenes,llevandoa cabo

la lecturade los casos.

Este trabajo ha sido realizadocon la ayuda de una Beca de Formaciónde

PersonalInvestigadorenEspaña.concedidapor el Ministerio de Educacióny Ciencia

parael período 1991-1993.

INDUCE.

INTRODUCCION. 1

Objetivos. 13

METODOLOGIA. 16

1. Centrossanitariosestudiados. 16

2. Tiposdeexploracionesradiológicasanalizadas. 20

3. Poblaciónestudiada. 24

4. Dosimetríade pacientes. 36

4.1. Magnitudesdosimétricas. 36

4.1.1.Dosisabsorbida. 36

4.1.2. Dosisequivalente. 37

4.1.3.Dosisequivalenteefectivay dosisefectiva. 38

4.1.4.Dosisefectivacolectiva. 42

4.2. Medidasy estimacionesdosimétricas. 42

4.2.1.Dosis superficial. 42

4.2.2. Productodosis-área. 46

4.2.3. Dosisen órganos. 49

4.2.4. Dosisequivalenteefectiva. 50

4.2.5. Dosisefectivacolectiva. 55

4.3. Otrosmétodosdosimétricos:DosimetríaBiológica. 55

5. Calidadde imagen. 57

6. Controlesde calidad. 65

‘7. Instrumentacióndosimétrica. 66

8. Gestióninformática. 68

8.1. Adquisiciónde datos. 69

8.2. Tratamientoinformáticode los datosobtenidos. 71

9. Interaccióncon los Serviciosde Radiodiagnóstico. 71

1

RESULTADOS Y DISCUSION. 74

1. Dosimetríadepacientes. 74

1.1. Resultados dosimétricos en el hospital universitario “San Carlos”.

Discusión. 75

1.1.1. Estudios“complejos” del aparatodigestivo. 100

1.2. Resultadosdosimétricosen centros del programa piloto de control de

calidad.Discusión. 106

1.3. Resultadosdosimétricosen los centrosparticipantesen el “2dn European

Tria]”. Discusion. 109

1.4. Resultadosdosimétricosen el Serviciode Radiodiagnósticodel hospital

“Príncipede Asturias” (evaluaciónde un sistemade radiografíacomputarizada).

Discusión. 114

2. Calidadde imagen. 126

2.1. Resultadosde la evaluaciónen imágenesdeobjetosde test. 126

2.2. Resultadosde la evaluación con criterios de calidad de las imágenes

clínicasen el Serviciode Radiodiagnósticodel hospital “Príncipe de Asturias”

(evaluacióndeun sistemaderadiografíacomputarizada).Discusión. 127

3. Protocolosdeexploración(grafía) enestudios“complejos”. 140

3.1. Esófagogastroduodenal. 141

3.2.Tránsito intestinal. 142

3.3. Enemaopaco. 143

3.4. Urografíaintravenosa. 144

4. Controlesdecalidadde los equipos. 146

4.1. Resultadosobtenidosen centrosdel programapiloto de control de calidad.

Discusión. 146

4.2. Resultadosobtenidosen el Servicio de Radiodiagnósticodel hospital

“Príncipede Asturias” (evaluaciónde un sistemade radiografíacomputarizada).

Discusión. 149

II

CONCLUSIONES. ‘55

ANEXO 1: Agrupación de los estudios radiológicos realizados en el hospital

universitario“San Carlos”.aefectosdeestimacionesdosimétricas. 159

ANEXO II: Formularios. 173

1. Formulario “CONTROL DE EXPLORACIONES Y PROTOCOLOS.RESUMEN

DIARIO DE SALA”. 175

2. Instruccionesy formulario paraexploracionesde tórax, adaptadodel documento

de fa CE XII/173/90. sobre criterios de las imágenesen radiodiagnósticoy del

EnropeanTrial 1991. 176

3. Formulario“DOSIMETRíA A PACIENTES.ESTUDIOSSIMPLES”. 181

4. Formulario “ESTUDIOS COMPLEJOS. ENCUESTA PROTOCOLOS DE

EXPLORACION”. 182

5. Formulado “DOSIMETRIA A PACIENTES EN RADIODIAGNOSTICO. DATOS

DE EXPLORACIONESCOMPLEJAS”(GDD, TI, EO y UIV). 183

6. Formulario “GARANTíA DE CALIDAD EN RADIODIAGNOSTICO, CONTROL

DE CALIDAD Y MEDIDAS DOSIMETRICAS”. 184

ANEXO III: Metodologíaempleadapara¡a realizaciónde los controlesdecalidad.

187

1. TubosderayosX y generadores. 188

1.1. PrimeraCapaHemirreductora(CUR) y filtracion. 188

1.2. Coincidenciacampode luz -. campode radiación. 190

1.3. Perpendicularidady centradodel haz de rayosX. 190

1.4. Tamañodel foco. 191

1.5. Exactitudde la tensiónde picoaplicadaal tubo de rayosX (kVp). 192

1.6. Exactituddel tiempo deexposición. 193

lil

1.7. Reproducibilidadde lascondicionesseleccionadas(tiempode exposicióny

kVp). 194

1.8. Reproducibilidadde la dosis. 194

1.9. Linealidadconel tiempodeexposición. 194

1.10. Linealidadcon la corriente(mA). 195

1.11. ReciprocidaddemAs. 195

1.12. Formadeonda. 196

1.13. Comprobacióndel exposímetroautomático. 196

1.14. Control decalidaden tomografíaconvencional.Altura y ángulo del píano

del corte. 197

2. Equiposde fluoroseopia. 197

2.1. Máxima tasadeexposiciónal paciente. 197

2.2. Control automáticode brillo. 198

2.3. Amplitud de la señalde video. 198

2.4. RangoDinámico(comprobacióndel monitordeTV - escaladegrises). 199

2.5. Distorsióngeométricay tamañodelcampo. 200

2.6. Ruido (umbral de sensibilidadabajocontraste). 200

2.7. Resolución. 201

2.8. Homogeneidaden la resolución. 201

2.9 Umbral de sensibilidadabajocontrasteenfunción del tamaño. 201

2.10. Pruebasdecarácterinvasivo. 202

3. Procesadoras. 203

3.1. Control sensitométrico.Velo, velocidady contraste. 203

3.2. MedidadelpH. 205

3.3. Control del tiempo total de procesado. 205

3.4. Control de la temperaturade revelado. 205

4. Negatoscopios. 206

4.1. Brillo y uniformidad. 206

4.2. Iluminaciónambientalde lassalas. 207

IV

5. ControL de cartulinasde refuerzo.Testdecontactocartulina-película. 207

6. Calidadde imagen. 208

6.1. Resoluciónespacial. 208

6.2. Umbral de sensibilidad(alto y bajocontraste). 208

Instrumentaciónutilizadaparacontrol de calidad. 209

ANEXO IV: Simulación de protocolosde realización de estudios ‘<complejos”. 211

1. Exactitudde la tensióndepico aplicadaal tubo de rayosX (kVp). 212

2. Productodosis-áreamedidoencadaimagen(“grafía”). 213

3. Productodosis-áreaen “grafía”, enestudios“complejos”. 216

REFERENCIASBIIBLIOGRAFICAS. 233

INDICE DE TABLAS Y FIGURAS. 249

Tablas. 249

Figuras. 253

ABREVIATURAS. 258

y

NOTA.

En relación con la terminología, es necesarioaclararque duranteel tiempo

empleadoen la realización de este trabajo, se han producido cambios en las

recomendacionesinternacionalessobre algunos términos. Así, con motivo de la

publicaciónn0 60 de la CIPR (ICRP. 1991), la denominaciónde la magnitud “dosis

equivalenteefectiva” y su significadohancambiadopor la de “dosisefectiva”.

Por otra parte. los últimos acuerdos internacionalesa nivel europeo han

propiciadocambiosde denominaciones,como la de la ComunidadEuropea(CE) que

pasó a llamarse Unión Europea (UE). y la de la Comisión de las Comunidades

Europeas(CCE) queahorase llamaComisiónEuropea<COE).

VI

INTRODUCCION.

El ser humanoestáexpuestocontinuamentea las radiacionesionizantes.Esta

exposicióntienevariosorígenes,fuentesde radiaciónnaturalcomolos rayoscósmicos

y la radiación ambientalpor elementosradiactivosnaturales,y fuentesde origen

artificial empleadasenmedicina,industriay en la produccióndeenergíanuclear,entre

otras.

0,5%140% 10,0/0

14,0%

11,50/o

Figura 1

En el Reino Unido. la utilización de las radiaciones ionizantes para el

diagnósticoo el tratamientode las enfermedadesconstituyela exposiciónprincipal de

la poblacióna fuentesartificialesde radiación(figura 1) (Huglies. 1993).Los rayosX

empleadospara la detecciónprecoz o para el diagnósticode las enfermedades

representanla mayorpartede esaexposición.Por lo tanto, la reducciónde dosisa los

pacientesde radiodiagnósticoserá uno de los mejores métodos para reducir la

exposiciónde la población.

Lasdosisindividualesde radiacióndebidasal radiodiagnósticoson usualmente

bajas,si las comparamoscon las quesepuedenrecibiren otrasaplicacionesmédicas.

pero su contribución a la dosis efectiva colectiva es muy importante,al ser muy

numerosala población expuesta.No obstante,algunos individuos también reciben

50,0%

Q Cósmica (280 pSv)

• Gamma (350 pSv)

5 Interna (300 pSv)

~ Radán(1300wSv)

o Medicina (370 pSv>

• Resto artifidal (12,8 pSv>

1

dosis altas, bien por ser sometidosa determinadosprocedimientosespecíficosque

suelen impartir esos niveles de dosis, como por ejemplo en radiología

intervencionista,o por la repeticiónde estudios.Además,en muchoscasosel paciente

estásanoo conescasapatología,lo quehacequeel beneficiodiagnósticoobtenidosea

nulo o muy limitado.

En el Reino Unido. alrededordeI 90% de la dosisa la poblaciónpor todos los

posiblestiposde radiación(sin considerarla radiaciónnatural de fondo),sedebea las

aplicacionesmédicasdelos rayosX (Figura 2)(NRPB,1992>.

N

Figura 2

El Comité Científico de las NacionesUnidasparael Estudiode los Efectosde

las RadiacionesIonizantes(UNSCEAR).definió en 1988 cuatronivelesdecuidados

de salud. basándoseen el númerode habitantespor médico(UNSCEAR. 1988). Los

paísescon el nivel mayor, el 1. son aquellos en los que hay más de un médico

disponiblepor cada1000 a 3000 habitantes(es e! casode España).En promedio,en

los paísesde éstegrupo serealizancercade 800 exploracionesradiográficasanuales

• ~ Resto

% Medicina Nuclear

5 % Medícína (Rayos X)

2

por cada1000 habitantes(tabla I)(UNSCEAR. 1993).

PaísN0 de estudios

por 1000

habitantes

N de estudiospar 1000

habitantes

Australia (1985-1990> 560 Luxemburgo (1985-1990> 810

Bélgica (1985-1990) 1.290 Malta (1985-1990) 320

Canadá (1985-1990) 1.050 Nueva Zelanda <1985-1990) 640

Cuba <1985-1990) 620 Noruega (1985-1990) 620

Checoslovaquia (1 985-1990> 920 Polonia (1985-1990> 660

Dinamarca (1985-1990> 510 Portugal (1985-1990)

España (1965-1990> 570 Reino Unido (1980-1984) 460

E.U.A. (1985-1990) 800 ROAlemania (1985-1990) 1.100

Finlandia (1985-1990) 870 R.F.Alemania (1985.1990> 1,030

Francia (1985-1990) 990 Rumania (1985-1990) 470

Holanda (1985-1990> 530 Suecia (1985-1990) 520

Italia (1980-1984> 740 Suiza (1980.1984) 1.040

Japón (1985-1990) 1.160 U.R.S.S. (1985-1990> 990

Kuwait (1985-1990> 720a-.

Thbla 1

Datos másrecientesindican que en la Comunidadde Madrid con 4.800.000

habitantes(CM), en 1989 se realizaron680 exploracionescon rayos X por 1000

habitantes(sin tener en cuentala radiologíadental, las exploracionescon fines

militaresy de salud laboral),lo quecorrespondíaaunadosisequivalenteefectivapor

año y habitantede 1,21 mSv. y una dosisefectiva colectiva de 5.830 persona.Sv

(Vañó. 1991a).

El radiodiagnósticoy la radioterapiafueronlas primerasaplicacionesen lasque

se consideróla importanciade emplearprocedimientosde ProtecciónRadiológica

(PR). Inicialmenteseconsiderabala limitación de la exposiciónde los profesionales

3

querealizabanestasprácticasmédicasmásimportantequela de los pacientes,ya que

seestimabaque éstosobteníanun importantebeneficiodiagnósticoo terapéutico,lo

quejustificabasusdosis.Sin embargo,el radiodiagnósticoseempleabacadavez más.

y surgíannuevasaplicacionescomopor ejemplo,la detecciónprecozdeenfermedades

como la tuberculosis.Por otra parte, se empezabaa reconocerque las bajasdosis

recibidaspor los pacientesrepresentabanun riesgocolectivo genéticosignificativo,

con apariciónde efectosen la descendencia,y un riesgocolectivosomáticotambién

importante,en particular la apariciónde cáncercon el tiempo. El análisisde los

cambiosradioinducidos en los ácidos nucleicos,los estudiosa largo plazo tras

irradiacióno exposicióninternaa radionucleidos.y lasobservacionesepidemiológicas

en el hombre,hanconfirmadoqueel cánceres unode los posiblesefectossomáticos

deunaexposiciónadosisbajasderadiación.

Con la firma del tratado EURATOM (Roma,25 de marzode 1957) sedefinió la

responsabilidadde la entoncesllamada Comisión de las ComunidadesEuropeas

(CCE), y hoy denominadaComisión Europea(COE), para “establecerestándares

básicosde seguridadparaprotegerla salud de los trabajadoresy la del público en

general y asegurarsu cumplimiento” (Artículos 2b. 30 y 39 del tratado),y para

“estudiarlos efectosnocivosde las radiacionesen los organismosvivos” (Anexo 1, VI

del tratado).Por lo tanto, se regularondos aspectosde la PR. la investigacióny el

régimenjurídico aplicabletantoenel campode la medicinacomoen el de la industria.

Lasactividadesde la CCE en PRcomenzaronconaccionespreparatoriasen 1958/59y

tomaronunaformaconcretaen 1961 (CEC.1990a).

La investigaciónen PR esunade las actividadesde la COE dirigida a “mejorar

la calidad de vida” de la población de los estadosmiembros. El Programade

investigaciónen PRiniciado por la CCEsedesarrollóen cinco faseshasta1984 y una

sextaen el período 1985-89. Durante los años70 se centró en el radiodiagnóstico.

dandoimportanciaa los siguientesaspectos(CEC. 1990a):

4

- evaluación de las dosis recibidas por los pacientesen los distintos

procedimientos,asícomoel público engeneral.

- estandarizacióny optimizaciónde los parámetroscon los que serealizanlos

procedimientosdiagnósticos.

- control y optimizaciónde la calidadde imagen radiográficapara obtenerel

máximo de información con una exposiciónrazonabledel pacientey a ser

posiblecon un bajocoste.

- desarrollode consideracionesde riesgo-beneficioinicialmenteen estudios

rutinariosde detecciónprecozen los queno existeen principio unaindicación

médicaindividual, también en estudiosque serealizan frecuentementeo que

hacen uso de nuevas técnicas, y finalmenteen estudiosen los que existe

posibilidadde elecciónentretécnicasquehacenusode radiacionesionizantesy

técnicasqueno.

Se han realizadoestudiosnacionalesen los diferentesestadosmiembrosde la

Unión Europea(UE), paraanalizarlos procedimientosde trabajo, el funcionamiento

de los equiposy las exposicionesde los pacientes(Cunningham.1988: Maccia, 1988:

Padovani. 1987; Shrimpton. 1986; Vañó, 1989). Los resultadoshan revelado la

existenciadediferenciassignificativasentrelos diferentesestadose inclusodentrode

regiones de un mismo país, viéndose la necesidad de estandarizarestos

procedimientosde trabajo. Si se seleccionancriterios similarespara su realización

como, númerorepresentativo.instrumentacióny estimaciónde dosis,los resultados

indicaríanmás claramentelas variacionesen los procedimientosy explicarían,al

menosenparte.lasdiferenciasencontradas.

5

La calidadde la imagensevio queeraun factorcríticoen la reducciónde dosis,

por lo que. un grupodeexpertosde la UE preparóel documento“Criterios dc Calidad

de ImágenesenRadiodiagnóstico”.Estedocumentoha sido revisadoen 1990 (CEC,

1990b). y traducidoa todos los idiomasoficialesde los paísescomunitarios.Serefiere

sólo a algunasexploracionessimples realizadasa pacientesadultosy seleccionadas

por la frecuenciade realizacióno por su contribucióna la dosisefectivacolectiva, y

da indicacionessobre la calidad de la imagen.las dosisa la entraday las técnicas

radiográficascorrectas.

Con ¡a mismafilosofía, la CCE promovió en 1989 a un grupo de radiólogos

pediátricos europeos,miembros del Comité de Optimización de la Radiología

Pediátricade la SociedadEuropeade Radiología Pediátrica,para elaborarotro

documentosimilar adaptadoa las particularidadesde la radiologíapediátrica(CEC,

1992a).

Se hanrealizadoa nivel europeodos intercomparacionesdedosisy calidadde

imagenen radiodiagnósticode pacientesadultos,según las recomendacionesdel

grupo de expertos de la UE. El análisis de los resultadosde la segunda

intercomparación.correspondientesa los cuatro centrosespañolesparticipantes.se

comentaráa lo largode estatesis.

Un grupode investigadoresde la Cátedrade FísicaMédicade la Universidad

Complutense(CFM) seincorporóal Programade investigaciónen PRde la CCE. en

octubrede 1986. con el Proyecto“Optimización de la ProtecciónRadiológicaen

Radiodiagnóstico”.La primera etapafinalizó en diciembrede 1989, fue prorrogado

hastadiciembrede 1991, posteriormentehastaabril de 1992, y finalmentehasta1994.

Se han utilizado partede ¡os datosobtenidosduranteel período 1986-1992parala

realizacióndeestatesis.

6

El trabajo correspondienteal proyectode investigación,se realizóentreotros

centros,en cuatrograndeshospitalesde la CM, el Hospital UniversitarioSanCarlos.

el Hospital de la Princesa,el Hospital Docede Octubrey el Hospital Militar Central

GómezUlla, y en dos ambulatorios,HermanosMiralles y Avenida de Portugal. Se

consideróimportanteampliar la muestraal radiodiagnósticopediátrico.por lo que

tambiénse incluyó al Hospital NacionalInfantil Niño Jesús.

Los objetivosdel proyectofueron, la realizaciónde estudiosexperimentales

para determinar las condiciones de exposición ambiental, evaluar las dosis

individuales y colectivasy los riesgosglobalesdebidosal radiodiagnósticomédico,

así como otros datosde interés para implantarprogramasde Garantíade Calidad

(GC). Se tomaron en consideracióntanto las dosis recibidaspor los miembros del

público comopor los profesionalesexpuestosy por los pacientes.

Duranteel primer año, se comenzóanalizandoen cadacentro. tres salas de

característicassimilares. Posteriormentese evaluó la mayoría de las salas. Se

determinaronlasdosisen superficieen los estudiosmásfrecuentesrealizadosen cada

sala,con las técnicasde trabajo habituales.A partir de esosdatossecalcularonlas

dosis equivalentesefectivas para los pacientes,utilizando factores de maniquíes

matemáticos,y considerandolos factoresde ponderaciónde órganosy tejidos de la

publicación26 de la ComisiónInternacionaldeProtecciónRadiológica(CIPR) (ICRR

1977). Tambiénserealizaronmedidasde dosisen órganoscon ayudade un maniquí

antropomórfico,paralograrunamejoraproximaciónenalgunasexploraciones.

Despuésde volver a analizar los datos epidemiológicos.la CIPR en su

publicación60 (ICRP. 1991) ha recomendadoel uso de unos factoresde riesgoy

ponderacióndiferentesa los de 1977. Al aplicar los nuevosfactores,las estimaciones

de las dosisefectivasvariaríansignificativamenteen máso en menos,dependiendo

del tipo de exploración (Vañó, 1991b). En las nuevasrecomendacionesse adoptael

7

modelo multiplicativo para la estimaciónde riesgos, y se considerantambiénlos

cánceresno fatales, la pérdidade tiempo de vida y los riesgosgenéticosen todaslas

generaciones.En cuantoa los factoresde ponderaciónparaórganosy tejidos, se han

modificadolos órganosquecomponenel “resto”, y sucontribuciónal riesgototal.

Finalmente,y como partedel proyectode investigaciónseñaladoseplanteóun

programapiloto de GC. dedicadosobretodoa los parámetrostécnicosy físicosde los

equiposde rayos X y de la cadenade obtenciónde la imagen. El procedimiento

habitual comprendíauna primera fase de evaluacióndosimétricade pacientesy

realizaciónde algunoscontrolesdecalidadbásicos.En unasegundafaseseverificaba

la eficacia de las accionescorrectorasintroducidas, reevaluandolas dosis a los

pacientesy la calidadde la imagen,en las salasy tipos de exploracionesen las quese

considerabaprocedente.

La OrganizaciónMundial de la Salud(OMS) hadefinido la Garantíade Calidad

en radiodiagnósticomédico como: “el esfuerzoorganizadopor parte del personal

operativode un equipoparaasegurarquelas imágenesusadasparael diagnósticoy

producidaspor dicho equipo son de una calidad lo suficientementealta comopara

proporcionarconstantementeinformación diagnósticaadecuadaconel costemásbajo

posibley con la mínimaexposiciónposibledel pacientea la radiación”(OMS. 1982).

La optimizaciónde la PR y la aplicaciónde programasde GC en radiodiagnóstico,

deberíantenercomoresultadosla disminucióndel númerodeestudiosno justificados.

de las dosismediaspor estudio,y en definitiva, de la dosisefectiva colectiva. Sin

olvidarquelas medidasquesetomenparareducir lasdosisrecibidaspor los pacientes

provocarántambiénuna reducciónen la exposicióndel personalexpuesto.Además,

estos programastambiénpermitenconseguirahorroseconómicossustanciales,por

ejemplo, al disminuir la repeticiónde películasy el tiempo necesariopara dichas

repeticiones.

8

Los controles de calidad <CCA) ademásde permitir conocer mejor los

parámetrosde las técnicasutilizadas en los Serviciosde Radiología,posibilitan la

optimizacióndel costedel mantenimiento,y en casode funcionamientoincorrecto,

confieren al radiólogo argumentostécnicos objetivos en sus exigenciasa los

fabricantesy servicios técnicos.En el caso de los fabricantes,estos programasles

puedenasistir paramejorarel diseñode los equiposconsiderandolos requisitostanto

de la profesiónmédicacomodeunabajaexposiciónde los pacientes.

En la práctica.la puestaen marchadeun programade GC implica asegurarque

el equipofuncionacorrectamentecon unaspruebasde aceptación,y comprobarcon

unaspruebasde constanciao reproducibilidad.quesu funcionamientono sedeteriora

durantesuvida útil. Tambiénhayquecomprobarqueel funcionamientodel equipono

sealteraconlas operacionesdemantenimiento.

Un últimoaspectoquedebesercontempladopor los programasdeGC. esel de

la formacióndel personal,de forma que éste,conozcacualesson los objetivosdel

mismoy cual essu participación.

Volviendo al tratadoEURATOM antescitado,y a las responsabilidadesparala

UE de él derivadas,es preciso recordarque tambiénse establecíala necesidadde

desarrollarun régimenjurídico aplicable. En la práctica.eserégimenjurídico se ha

definido conla publicaciónde las siguientesdirectivaseuropeas:

- 84/466/EURATOM.Directivapor la queseestablecenmedidasfundamentales

relativasa la PR de las personassometidasaexámenesy tratamientosmédicos.

Hay quedestacarlasrecomendacionesprácticasincluidasen el Anexo:

- Ningunaactividadradiológicadeberíaefectuarsesin indicaciónmédica.

9

- Los exámenesradiológicos individuales o colectivos, incluyendo los

exámenesde medicinanuclear,efectuadoscon carácterpreventivo,sólo

deberían efectuarsecuando estén médica o epidemiológicamente

justificados.

- Deberíanpromoversetécnicasalternativascapacesde ser al menostan

eficacesdesdeel punto de vista del diagnósticoo desdeel puntode vista

terapéuticoy queimpliquenun riesgomenorparala salud.

El campode aplicaciónde la Directiva y de estasrecomendaciones,no

incluye el usode las radiacionesionizantesen el ámbito de la investigación

científica.

- 80/836/EURATOM.Directivarelativaa la protecciónsanitariade la población

y los trabajadorescontralos peligrosqueresultande las radiacionesionizantes

(Directivaqueestásiendorevisadacon la PropuestamodificadadeDirectivadel

Consejo93/C 245/06.COM(93) 349final, de 9 de septiembrede 1993, y quela

derogaen el Articulo 59).

Ademásde las directivas derivadasdel EURATOM, el Consejode la UE, a

adoptadoen 1993 la Directiva 93/42/CEErelativaa los productossanitarios.Tiene

como objetivo esencialel mantenimientoo mejoradel nivel de protecciónofrecidoa

pacientes.usuariosy otras personas.y pretenderegulary armonizarlas condiciones

parael diseño,la fabricacióny la ventadeequiposmédicos.No afectaa la aplicación

de las Directivas80/386/EURATOMy 84/466/EURATOM.EstaDirectiva va dirigida

a los Estadosmiembros para que la adopten en forma de disposicioneslegales.

reglamentariasy administrativas(antesdel 1 de julio de 1994). y la apliquena partir

del 1 deenerode 1995.

lo

Por otra parte. y con el objetivo de armonizar los requisitos básicos de

seguridad,el Comité Europeode Normalización Electrotécnica(CENELEC). ha

consideradonecesarioadoptaruna serie de normas internacionalesde la Comisión

ElectrotécnicaInternacional (CEO. como la IEC 601-1 (SegundaEdición, 1988).

“Medical electrical equipment:General Requirements”.Esta norma fue adoptada

inicialmente como documentode armonizaciónHD 395.1,. y posteriormentecomo

normaeuropeaEN 60 601.1..quepordefiniciónesdeobligadaaceptación.paratodos

los organismosde normalizaciónnacionalescomponentesdel Comité Europeode

Normalización(CEN) (Velasco,1991a).En España,ha sidoeditadapor la Asociación

Españolade Normalizacióny Certificación(AENOR) con la denominaciónde norma

UNE 20.613.93(1) 1M.

Como consecuenciade las Directivas del EURATOM. y paraadaptarnuestra

legislacióna la comunitaria.en Españase han publicadotres realesdecretosy una

resolución,relacionadosconla PRy los equiposderayosX:

- Real Decreto 1132/1990.de 14 de septiembre,por el que se establecen

medidasfundamentalesde protecciónradiológicade las personassometidasa

exámenesy tratamientosmédicos.Estadisposicióntrasladaa nuestralegislación

la 84/466,destacandoquelas exposicionesa las radiacionesionizantesdeberán

realizarseal nivel másbajoposible.estarmédicamentejustificadas.y realizadas

bajo la responsabilidadde médicos, odontólogos o podólogos. con

conocimientosen PR. Especifica que no se podrán efectuarexámenes

radioscópicosdirectossin intensificadorde imagen:quetodaslas instalaciones

deberánsometersea una vigilancia estricta de la Administración Sanitaria

competenteen cuantoa los criteriosdecalidadenradiodiagnóstico.radioterapia

y medicina nuclear,para garantizarla PR del paciente:la necesidadde un

expertocualificadoen radiofísicaparaesasinstalaciones,y además,obliga a

hacerun CensoNacionalde Instalaciones.

11

- Real Decreto1891/1991.de 30 dediciembre,sobreinstalaciónde aparatosde

rayos X con fines de diagnósticomédico. Tiene como objeto regular la

utilización de equiposde rayos X con fines de diagnósticomédico y los

requisitosa cumplir por las empresassuministradorasde estosequipos.Es de

destacarla especificación4~• del punto 1.2. del Anexo 1. quedice: “El titular de

la instalaciónsolicitaráde unaentidad autorizadapor el MíE o de un SPR o

IJTPR.propiao contratada,queefectúeel control decalidadde los equiposy la

vigilancia de los nivelesde radiaciónen los puestosde trabajo,comomínimo

anualmente,y siemprequesemodifiquenlascondicioneshabitualesde trabajoo

sedetectealgunairregularidadqueafectea la protecciónradiológica”.

- Real Decreto53/1992.de 24 de enero.por el que se apruebael Reglamento

sobre ProtecciónSanitaria contra RadiacionesIonizantes.Esta disposición

trasladaa nuestra legislación principalmentela 80/836 (Directiva que está

siendorevisadacon la Propuestamodificadade Directiva del Consejo93/C

245/06. COM(93) 349final, de 9 de septiembrede 1993. y quela derogaen el

Artículo 59).

Los límitesde dosis indicadosparapersonasprofesionalmenteexpuestasy para

el público, esprevisiblequeseanpróximamenterevisadosen concordanciacon

las nuevasrecomendacionesde la ICRP(ICRP, 1991).

12

Objetivos.

Vista la problemáticageneral de la PR y la OC en radiodiagnóstico,y con la

intención de analizary evaluarposibles reduccionesde dosis a los pacientes,se

plantearonlos siguientesobjetivosparala realizacióndeestatesis:

1. Estudiode los procedimientosde realizaciónde los exámenesradiológicos.tanto

simplescomocomplejos.en lo referentea los aspectosquepudieranrepercutiren la

PR.

En el caso de los estudiossimples, revisión de los parámetrostécnicos

seleccionadosparala realizaciónde los mismos.Cuandose detectealgúncasoen el

que no seanlos másadecuados,se propondránlas correspondientesmodificaciones

paraconseguirla optimización.Se mediránlas dosissuperficialesantesy despuésde

la optimización.y sedeterminaránlas reduccionesdedosisquepuedenconseguirsede

estemodo,sin deteriorode la calidadde la imagen.

En el caso de los estudios complejos, se consideraránlos dos aspectos

integrantesde los mismos,la fluoroscopiay la grafía. En cuantoa la fluoroscopia.se

trataráde definir los factoresquemásinfluyen en las dosisimpartidasa los pacientes

(enexploracionescomplejasdel aparatodigestivo).En lo referentea la grafía. sehará

una comparación de los protocolos utilizados en varias salas de hospitales.

ambulatorios,centros privados e incluso algún centro sanitario extranjero.y se

buscaránposiblesreduccionesdedosisqueno comprometanla eficaciadiagnósticade

estasexploraciones.

2. Análisis de los resultadosde los controlesrealizadosdentrodel ProgramaPiloto de

Control de Calidad. Se profundizará en el estudio de las anomalías más

frecuentementedetectadas,y de loscasosmásrepresentativosencuantoa reducciones

13

de dosis.

3. Valoración de las dosis impartidasa los pacientes.Se medirán las dosisantesy

despuésde cadaoptimizaciónintroducidao propuesta,tanto en los equiposcomoen

los procedimientosde realización de las exploraciones.De este modo podrán

determinarselas reduccionesde dosis que es posible conseguir.manteniendouna

calidadde imagenadecuada:

- conla aplicacióndeun programacompletodecontroldecalidad.

- conla optimizacióndelos equipos.

Más específicamentey en un gran hospital de Madrid. se analizaránalgunos

aspectosde la prácticadel radiodiagnósticoy su evolución duranteun períodode

cinco años,conespecialatencióna los siguientespuntos:

- clasificaciónde las exploracionesengrupossegúncriteriosdosimétricos.

- obtenciónde las distribucionespor edady sexode cadagrupo de estudios.

Análisis de surepercusiónenel riesgoradiológico.

- evolución del númerode exploracionesde los distintos grupos.y de índices

comola relaciónradiografías/exploracióndecadatipo deestudio,contemplando

correccionespor tiempo de averías(sobrecargapor averíasde otras salas)y

otras incidenciassimilares(aumentodel númerode citacionespor entradaen

servicio de equiposnuevos.remodelaciónde ambulatoriosdel áreade saluddel

hospital,etc.).

- en cada grupo se obtendránlas dosisequivalentesefectivaspromediopara

cada grupo de exploraciones,ponderandola cargade las distintas salasque

14

realicenun mismo tipo de exploración.En las exploracionesen las que no se

hayanmedido lasdosis,seevaluaránpor procedimientosindirectos(medidasdel

productodosispor áreao estimacionesa partir de medidasrealizadaspor otros

autores).

- seestimarála contribucióna la dosiscolectivay seseleccionaránlos estudios

másimportantespor su repercusiónen la misma.

Por último, seha planteadola necesidaddevalorarlas reduccionesdedosisque

puedenconseguirsecon la utilización de nuevastecnologíascomo la radiografía

computarizadacon soporte primario de imagen radiosensible.fotoestimulablepor

láser y luminiscente.Se prestaráuna atención especiala la calidad de la imagen.

evaluándolacon ayudade los criteriosde calidadde imagenpropuestospor un grupo

deexpertosde la UE.

15

METODOLOGIA.

1. Centros sanitarios estudiados.

El trabajo experimentalcorrespondienteal proyecto de investigacióndel

Programade la CCE, ha sido realizadoen centrossanitariosde la CM: en tresgrandes

hospitalesdependientesdel Instituto Nacionalde la Salud,que disponende un total

aproximadode4.000camasy prestanatenciónsanitariaal 36 % de la poblaciónde la

CM; en el Hospital Militar Central; en varios ambulatoriosque atienden a una

población entre 150.000 y 300.000 habitantes(Vafió, 1991a), y en algunoscentros

sanitariosprivados.Al comienzodel proyectode investigación,los cuatrohospitales

estudiadospresentabanlas característicasque se indican en la tabla II (González.

1988).

HOSPITAL Olinico de “SanCarlos”

“Doce deOctubre”

‘GómezUlla”

“LaPrincesa”

N0aprox. de estudias

radialógicas al año

150.000 220.000 120.000 60.000

Personal habitualadiva en el Servicio

de Radiodiagnóstico(no)

127 175 54 84

Equipas de rayas X(no)

25 19

Tabla 11

Posteriormente,se amplié la muestrade salasde radiodiagnósticoevaluadas,y

desde1989 hasta1992, el grupo de investigadoresde la CFM evalué100 salasde 27

centrossanitarios(tablaIII). En total, se realizaron231 controles,incluyendomedidas

de las dosis recibidaspor los pacientesen uno o varios tipos de exploraciones,y

controlesde calidad de los equipos(cadacontrol incluía habitualmentela verificación

16

CENTRO SALAS CONTROLADAS

Ambul. “ArgUelles”

Ambul. “Avda. de Portugal”

Centro de Frey. y Diag. Precoz del Cáncer

Centro de Salud Las Aguilas

C,S. Conde de Oliveto (Pamplona>

Consult. INSALUD cAlonso Cano. 4.4

H. “Doce de Octubre”

Fundación Jiménez Díaz”

H. “Gómez Ulla”

Ambul. “Hermanos AznaÉ

H.C.U. ‘San Carlos’

Ambul. “Hermanos MiraRes”

H. “La Princesa’ ¡

H. “Eloy Gonzalo’

H. “Niño Jesús”

PRí

PR2”

PR3

PR4 *

FRS”

PR6’

PR7”

FRS’

PR9’

PR10”

H. “Ramón y Cajal”

U. Móvil “Prog. de deleco. precoz del cáncer’

(Comunidad Foral de Navaaa~

*En los centros sanitarios privados, se adoptó la clave

Tabla Hl

7

~1

5

12

a

24

6

3

4

4

3

1

2

2

4

3

“FRS” para su identificación.

17

de varios parámetros,y en varios casos,dentro de un mismo control se revisaron

varias unidades).En la figura 3 se muestrala distribución por tipo de los controles

realizadosy el procedimientoquesesiguió.

N0 de controles

Equipos <tubos y generadores>

Mamograf la (CCA/Dosis)

El Hospital UniversitarioSanCarlos(I-IUSC) ha sido el centroen el que se ha

realizadola mayor parte del trabajo experimental.Durante el período de tiempo

0 102030 40506070 8090100

Figura 3

18

comprendidoentre 1986 y 1990.en el HUSC no se modificó substancialmenteni su

dotación de equipos.ni su personal.ni la población asistida. En ese período, el

radiodiagnósticose realizabaen29 salas(entrelasquese incluían2 quecontabancon

tomógrafoasistido por ordenador(TAC)). y con 19 equiposportátiles para uso en

quirófanosy unidadesde cuidadosintensivos.Todos estosequiposeran manejados

por 42 radiólogosy por 71 técnicos.Además, había 2 equipos de angiografía

cardiopulmonar,atendidospor 11 especialistasen hemodinámicay 12 técnicos.En

1989. el HUSC disponíade 1.521 camas,se realizaron32.170ingresosy se prestó

atenciónenpoliclínicasy urgenciasa 297.138pacientes.

El HUSC presta atencióna una población de 650.000 usuariospotenciales

(Moreno. 1991). aunquese suponeque esacifra puede incrementarsehastaen un

30%. debidoa pacientesno asignadosespecíficamente(Moreno. ¡991) y quetambién

utilizan los serviciosdel hospital.

El Hospital Príncipe de Asturias (ITIPA) de Alcalá de Henaresfue el segundo

centro estudiadoen detalle. En el servicio de radiodiagnósticode este hospital,

funcionaun sistemaderadiografíacomputarizada(RC). quefue instaladoen el marco

del ProgramaEureka(ProyectoEU 269 “MEDIM”~), y queno habíasido evaluado

previamentedesdeel puntode vistadosimétrico.

La RC realizadacon soporteprimariode imagenradiosensible,fotoestimulable

y luminiscente es una innovación técnica reciente, en el campo de la imagen

diagnóstica(entreotras como las pantallasde tierrasrarasy emulsionesfotográficas

avanzadas).Esta tecnologíapermite reducir el número de estudiosrepetidospor

erroresen la técnicade exposicióny las dosis recibidaspor los pacientes.sin olvidar

que las imágenesdigitales(alrededordel 20 % de las producidasen un departamento

de diagnósticopor la imagen). tambiénpuedenser tratadas,transmitidasa larga

¡ “Medical DigitaL Information System”

19

distanciay guardadasen un archivoelectrónico.

En el servicio de radiodiagnósticodel HPA seanalizaroncuatrosalas(tanto los

equiposcomo los procedimientostécnicosde realizaciónde las exploraciones)y se

valoraron las reduccionesde dosis que podían conseguirsecon la RC (teniendo

siempreen cuentaque sedebíamantenerla calidadde la imagen),en exploraciones

radiológicasde tórax,mama,columnalumbary unión lumbosacra,pelvis y abdomen

urológico(antesy despuésde inyectarel contraste).Lasexploracionesevaluadasen el

HPA. representaronen 1993 el 19,2% (figura 4) de las realizadas(considerando

también los estudiosde TAC), lo que correspondióen cifras globalesa 16.558

exámenesradiológicos.

10%

TORAX

MAMOGRAFIA

HUESOS ‘—~——

UROG RAFIAS

ABDOMEN

OTROS

90/o

2%

2%

¡

60/o

Figura 4

2. Tipos de exploracionesradiológicas analizadas.

Las exploracionesradiológicaspresentanunagran variabilidad en lo relativo a

los procedimientosempleados.y a las partesdel cuernoirradiadas,lo que significa

a-

87%

E!

uuEl

o COLUMNA LUMBAR

~ CADERAS Y PELVIS

~ OTROS

20

una gran heterogeneidaden las dosisabsorbidaspor los órganosmásradiosensibles.

Por lo tanto,esprecisoclasificar los estudiossegúnLos procedimientosempleadosy

los órganosy tejidos irradiados(UNSCEAR, 1988).Además,la clasificaciónpor tipo

de estudio es necesariapara calcular la dosis efectiva colectiva debida al

radiodiagnóstico(Beentjes.1990).

De acuerdo con los procedimientos empleados,se han clasificado las

exploracionesen “simples”, es decir, aquellasen las que seno se utilizan mediosde

contraste,ni visualización fluoroscópica, y en “complejas”. Estas últimas se

caracterizanpor un númeroelevadoy variabledeexposiciones(con distintostamaños

de imagen),por el uso de visualizaciónfluomscópica(a vecesduranteminutos) para

localizarestructurasanatómicas,y por el empleode mediosdecontraste.

En las tablasIV y V, se presentala relaciónde todos los estudiosradiológicos

(“simples” y “complejos”) que han sido analizadosen cuantoa procedimientoso a

dosis,enalgunade las etapasdeestetrabajo.Seincluyenlas proyeccionesy las claves

que se asignéa cadauna de ellas para facilitar la toma de datos y su posterior

tratamientoinformático.

En el caso concreto del 1-IUSC, se disponía de la clasificación de los

exploraciones,realizadapor el propio hospital. Todos los exámenesradiológicos

estabanclasificadosen 281 tipos diferentes(110 en el casode pacientesen edad

pediátrica).A partir deesaclasificacióninicial, seestablecieron16 gruposprincipales

(tablaVI). a efectosde lasestimacionesde dosissegúnel criterio deórganosy tejidos

irradiados.LasexploracionesdeTAC, de angiografía(periféricay cardiopulmonar)y

pediátricas.dadasu especificidadfueron incluidasen apartadospropios.La columna

vertebral fue dividida en tresmodalidades,parauna mejor atribuciónde dosisa las

regionesafectadas.Además,se establecióun grupo denominado“otros” con los

estudiosradiológicosrestantesqueno eransusceptiblesde serincluidosen los grupos

21

ESTUDIO PROVECCION CLAVE

abdomen anteroposterior AB.AP

abdomen oblicua ARCE

abdomen anteroposterior (urología> AR.AP (uro.>

cadera anteroposterior CAO.AP

caderas y pelvis anteroposterior CYP.AP

caderas y pelvis axialloblicua CYP.AXXJB

caderas y pelvis lateral CYP.LA

columna cervical anteroposterior cc.AP

columna cervical lateral cc.LA

columna dorsal anteroposterior COAR

columna dorsal lateral COLA

columna lumbar anteroposterior OLAF

columna lumbar laterat OLLA

columna lumbar oblicua OLOR

columna total anteroposterior OOT.AP

columna total lateral COT.LA

Tabla IV

principales.En el Anexo 1. se indican todos los exámenesradiológicosque hansido

incluidosencadaunode los 17 gruposprincipales.

En los listadossuministradospor el Servicio de Infonnáticadel HUSC durante

los años 1986 a 1990, se incluía el númerode estudiosy de imágenespor estudio

realizadoscadaañoen cadauno de los 281 tipos de estudios(110 correspondientes

también a pediatría). Esta información se utilizó para calcular la dosis efectiva

colectivay para analizar la evolución del radiodiagnósticoduranteeseperíodode

cincoaños.

De entretodos los tipos de exploracionesya indicados,se prestéunaatención

22

ESTUDIO PROVECCION CLAVE

cráneo anteroposterior CR.AP

cráneo lateral ORLA

cráneo posteroanterior ORPA

parrilla costal anteroposterior PC.AP

parrilla costal oblicua FCOS

enema opaco EO

extremidad inferior EXI

extremidad superior EXS

esófagogastroduodenal 000

senos paranasales posteroanterior SPN.PA

tórax anteroposterior TOR.AP

tórax lateral TORLA

tórax posteroanterior TORPA

unión lumbosacra ateral ULS.LA

unión lumbosacra anteroposterior ULS.AP

Tabla V

especiala aquellosestudiosen los que se disponíade valoresde referenciade dosis

(CEC. 1990b;Shrimpton.1986: Vañó y col. 1992b;Calzado,1991).Normalmenteson

aquellosquemáscontribuyena la dosisefectivacolectiva,bien por el númeroalto de

exploraciones,o por las elevadasdosis impartidaspor estudio.Estasexploraciones

radiológicasson:abdomen,columnacervical,columnadorsal,columnalumbar, unión

lumbosacra,cráneo.mamografía.pelvis, tórax, enemaopaco.esófagogastroduodenal

y urografía intravenosa.Para TAC, y a pesarde su gran repercusiónen la dosis

colectiva,todavíano sedisponedevaloresdereferenciade dosisa nivel europeo.

23

urografía intravenosa UIV

ESTUDIO CLAVE

angiografía ANSIO

cráneo CA

columna cervical cc

columna dorsal CD

columna lumbar CL

tórax TOR

abdomen AB

enema opaco Ea

esófagogastroduodenal GDD

urografía intravenosa UIV

caderas y pelvis CYP

extremidades EXT

TAO TAO

mamografía MAM

pediatría PED

“otros” CTA

Tabla VI

3. Poblaciónestudiada.

Los riesgosderivadosdel usode los rayosX. dependende la edady delsexodel

paciente irradiado. Por este motivo, los distintos tipos de estudios,requierenuna

clasificaciónadicional segúnla edady el sexode los pacientes(Beentjes,19%). La

distribuciónpor edady sexoesconvenientetambiénparaevaluarla aplicabilidadde la

dosis efectiva colectivacomo medida del detrimentopor exposiciónmédica a la

radiación,así como para evaluar la dosis genéticamentesignificativa (UNSCEAR.

1988).

En radiodiagnóstico.los pacientesexpuestosnormalmentesuelenser adultoso

24

de edad avanzada,con expectativasde descendenciamenoresque en jóvenes.

Además,al tenermenoresexpectativasde vida, tambiénes menosprobableque se

manifiestenlos efectoscarcinogénicos,cuyo períodode latenciasueleser largo. Por

ello, al aplicar el modelo propuesto por la CIPR en 1977, en el caso del

radiodiagnóstico.ciertos autores (Beninson. 1985; Mettler, 1986) indican que se

estadasobrestimandoel detrimentoen aproximadamenteun 50%. La CIPR en su

publicación60 (1991)ya indica qué,en el casode unaexposiciónagudade 0,1 Sv de

todo el cuerpo.el riesgoen un niño dehasta15 añosseríados vecessuperioral de un

adultode45 años;enel casode unaniña de hasta15 años,el riesgoseríatres veces

mayor que en una mujer de 45 años. Estos porcentajesde riesgo sedanun 25%

mayoresen los hombresmásjóvenesy un 20% mayoresen las mujeres,al comparar

lasedadesde45 y 65 años.

El National Radiological Protection Board (NRPB) del Reino Unido, ha

cuantificadocómo varian los factores de riesgo según la edad y el sexo de los

individuos, en el momentodeexponersea la radiación,y segúnlos órganosirradiados

en cadatipo de estudio(NRPB, 1993). Se hacomprobadoqueexisteunatendenciaa

disminuirel riesgosegúnaumentala edad.Por ejemplo,el riesgodecáncerde pulmón

va a sermenoren los estudiosdetóraxy decolumnadorsal realizadosa pacientescon

edadessuperioresa los treintaaños.

Paraobtenerlas distribucionespor edady sexode los pacientes.sehautilizado

principalmenteel formulario “CONTROL DE EXPLORACIONES. RESUMEN

DIARIO DE SALA” (enAnexoII), quefue repartidoen las salasde radiodiagnóstico

del HUSC y de otros centros.En las dos primerascolumnasdel mismo, seanotabala

edady el sexode cadapaciente.De estemodo, enel HUSC se recogieronlos datos

individualizadosde 8.395 pacientes.información con la que se obtuvieron los

histogramas(figuras5 a 19) de cadauno de los gruposde exploracionesde la tabla

VI.

25

TIPO DE EXPLORACION: ANO IOGRAFIA (periférica>

5 MUJERES (39%) • HOMBRES (61 %) MUESTRA: 256

Figura .5

TIPO DE EXPLORACION: ORANEO

5 MUJERES (55%) HOMBRES (45 %> MUESTRA: 366

Figura 6

8

7

6

5

4

3

2

oU) O) ~ O) t O) V O’ fl O) ~ O) ~ O) t O) ~ O) ~ (Oy Lb CM CM C”) o) n Ú u) w <O CO r— N CO CO O~ O)

aLoe ~aLb¿Lb6~béLbóih¿i¿ ¿ A— — 04 04 0) 0) t ~ 41) u) CO CO N r— CO CO O)

edad

It) O) ‘t O) ~ O) t O) ~ O) ~ O) ~ O) t O) ~ t Lo— CM 04 C’) 0) ~ U) ti) <O CO N N CO CO O) O)y Lb L ‘ Lb ¿ ‘ ‘ ‘O U) ‘LA ¿ Lr~ ¿ A¿ O tfl O Li) O Li) O— CM CM 0) C~) fl ~ LO U) CO CO N N CO CO O)

edad

26

TIPO DE EXPLORACION: COLUMNA CERVICAL

5 MUJERES (67%) • HOMBRES <33 %) MUESTRA: 350

-r7r-

-, —— -

— ——r,. -

— —

Figura 7

TIPO DE EXPLORACION: OOLUMNA DORSAL

5 MUJERES (62 a/o) HOMBRES (38%)

1 ]

u) O) ~ O’ 0) 4 O) 4 0) ~ O) 4 O) 4 O) 4 O) 4 ‘yVLb’’79~ ~~~44ti)U) CO CON N CO CO O) O)

O ti) O LO O L$) O LO O U) O LI) ¿ Lb ¿ Lb ¿ ACM Ci 0) 0) 4 4 ~) ti) <O <O N N CO CO O)

edadFigura 8

MUESTRA: 108

8

7

6

5.

4

3

2

oU) O) 4 O) 4 O) 4 O) 4 O) 4 O) 4 O) 4 O) 4 O) 4 u)

y Lb ~ CM o) 0) 4 4 u) U) <O <O N N CO CO O) O)OLOO U)OLb¿U)¿LbOLb¿U)OLA ¿ A

— CM Cv o) ci 4 4 u~ u) CO <O N N CO CO O)

edad

% 14

12

10

8

6

4

2

O

27

TIPO DE EXPLORACION: COLUMNA LUMBAR

5 MUJERES <61 %) • HOMBRES <39 %) MUESTRA: 170

1L

n

O) ~ O) 4~ U) u) <O

u) O u) O~ u) U) ‘0

O) 4 O) 4 O) 4<O h- r— ~ CO O)‘y¿LbóLb ¿<O r— N CO CO O)

edadFigura 9

TIPO DE EXPLORACION: TORAX

5 MUJERES (51 %) • HOMBRES (49%) MUESTRA: 1290

% 1%

17Z

u) O) ~ O) 4— CM

(O OCM

O) Ú 0)CM 0) o)

Lb¿u)CM 0) 0)

OÚ

u)O)A

O) 4 O) 4 O) 4 O) 4 0) 4 0) 4 O’ 4 0) 4 O) U)<O <O N h- CO CO O) O)~Lb ~Cy CMC90)’fÚLL ‘ ‘ ‘ ‘A

O LO O LO O U) O U) O LI) O u) ¿ Lb ¿ ~— — CM CM o) o) 4 4 ~ U) CO <O N N CO CO O)

edadFigura 10

28

TIPO DE EXPLORACION: ABDOMEN

Q MUJERES (51 %) • HOMBRES (49~/o) MUESTRA: 470

Figura 11

TIPO DE EXPLORACION: ENEMA OPACO

5 MUJERES (59%) • HOMBRES (41 %) MUESTRA: 364

— ¡rl’’.—

u) O) 4 O) 4 O) 4 O) 4 O) 4y Lb ‘7’7 ~}‘ CM o) o) 44 LI)

O LO O U) O LI) O U) O— — CM CM o) o) 4 4 LI)

4 O) 4 u)«2 CO O) O)o ‘y o ACO CO O)

edadFi gura 12

U) O) 4 ti) 4 0) 4 O) 4 O) 4 O) 4 O) 4 O) ~ O) 4 LI)V Lb ‘7 CV Cl 0) 4 4 u) u) <O CC) N N CO CO O) O)

owd LbóLb¿Lb¿LAo~¿Lb¿Lb ¿ ACM Ci CO o) 4 4 Ci) U) CD <O N N «2 <U O)

edad

% 9~

8~Z

82

O) 4 O) 4 O)u) <O CO r— r-.

u) O ~¿LbLi) CO CO N

29

TIPO DE EXPLORACION: ESOFAGOGASTRODUODENAL

5 MUJERES (49%) • HOMBRES (51 %) MUESTRA: 489

Figura 13

TIPO DE EXPLORACION: UROGRAFIA INTRAVENOSA

E MUJERES(46%) HOMBRES (54%) MUESTRA: 586

Figura 14

% 8

LI) O) 4 O) 4 O) 4 O) 4 O) 4 O) 4 O) 4 O) 4 O) 4 LOy Lb ‘7 ‘7 OS CM C o) 4 4 u) U) <O <O h-. r— CO CO O) O)

LA ¿LA o LOO LOO4 U) LO <O <0 fr- N CO CO O)

edad

1

1

u) O) 4 O) 4 O) 4 O) 4 O) 4 O) 4 O) 4 O) 4 O) 4 u)CC CC r— N CC) CO O) O)VLA’7 ‘7 c~J CCCÚ$LL ‘ ‘ ‘ ‘AO U) O LI) O LO O LO O LO O U) ¿ Lb ¿ ~ o

— — ~J CM o) 0) 4 ú it) (O <O <O N N CO CO O)

edad

30

TIPO DE EXPLORACiON: CADERAS Y PELVIS

5 MUJERES (59 %> • HOMBRES (41 %> MUESTRA: 279

-

~4Ia’4 O) 4 O) 4 O) O) 4 O) 4 LOV(O’7’7 CM o) o) 4 ~ u~ u~ <O CO N N «2 ~ O)O)

4 LO LO Ao w ~ o u) o LA ¿Lb 0(1)0 LO CLI)

edadFigura 15

rí~o DE EXPLORACION: EXTREMIDADES

MUJERES (46%) • HOMBRES (64%) MUESTRA: 1595

¡ ¡ ¡

O) 4 O) 4 O) 4 0) ~CM 0) 0) 4 4 LS) LI) <OLb¿Lb¿LA¿LbO

— CM CM 0) 0) 4 4 LI) LO <O

a a

—I •‘~l ¡ ¡ ¡

1j1

¡ ¡ ¡ ¡ 1 ¡0) 4 O) 4 O) 4 u)(0 r- r— CO CO O) O)LO O LI) O LO o A(O N N- CO a) O)

edadFigura ¡6

VA

% 14—

12-~

10—

8—

6—

4—

2—

o

% 12

El

210—

8—

6—

4—

2—

o

K~

~1U) o>~Lb

¡4 O) 4— — OS

31

TIPO DE EXPLORACION: TAO

El MUJERES (42%) • HOMBRES (58%) MUESTRA. 773

33

3

—

— ~~1—

a.

u) O) 4 o>Vth

O LO

4 0) 4 0) 4 O) 4 O) 4 O) 4

CV CM 0) CO 4 4 LO LO <0 CC)

oLA¿LA¿LA¿LA¿Lb¿CM OS CO 0) 4 4 LO u) CO <O N

¡ ¡ ¡O) 4 O) 4 u)N CO CO O) O)

ALi) O LO or— CO CO o>

edadFigura 1•7

T¡PO DE EXpLORAC¡ON: MAMOGRAFIA

5 MUJERES MUESTRA: 278

Figura 18

32

5

% 16.

14

12.

10~

8

6

4

2

o

4 O) t O) 4 O) ~ ‘y~ 0) ~ t LO LI) CO <O r— N «2 CO O’ O)ti),’ ‘‘ ‘

O U) O LO O ‘y O Lb ¿ LA O LO O LA ¿ LO ,~ A— CM OS CI) Cf) 4 4 LO LO <O <O h- N CO a) o>

edad

T¡PO DE EXPLORACION: OTROS

5 MUJERES (56%) HOMBRES <44%) MUESTRA: 1001

4

4

——— —

LO o> Ú O) 4

‘~ LA ‘7,7O LO O— — CM

O’ ~ O) 4CM Cf) Cf) 4Lb¿LA¿OS o) 0) 4

O)4LO4

4 o> 4 o> 4LO LO CO <O r—

Ouj¿Lb¿u) u) <O <O r•-

O) 4 O) 4

r— CO CO O’

t- CO CO o)

Figura 19

Puedeobservarsecomo las angiografíasperiféricas,,los estudiosde columna

dorsaly lumbar, y los deTAC se practicanen alrededorde un 60% a hombres.Por

otra parte, las exploracionesdel angiografíaperiférica presentanuna distribución

bimodalconmáximosen lasedadesde 40 y 70 años.Estetipo dedistribuciónbimodal

aparecetambiénen las exploracionesde tórax (máximosen las edadesde 0-14 y de

60-64años)y en lasde caderasy pelvis (máximosen lasedadesde0-5 y 60-64años).

Los restantesestudiosno presentansingularidadesdignasde mención.

En el HPA se ha seguido el mismo procedimiento, recogiendodatos

individualizadosde826 pacientes,con los que sehanobtenidolas distribucionespor

edady sexode los estudiosradiológícosde tórax.mamografíay los realizadosen la

sala denominada“de exploraciónosteoarticular”.en la que habitualmentese hacen

exploracionesdecolumnalumbar,pelvis y abdomen(figuras20 a 22).

33

LOO’A

edad

TIPO DE EXPLORACION: TORAX

El MUJERES(48%)

% 14

12

10

8

6

4

2

o

• HOMBRES (52 0/> MUESTRA: 292

TIPO DE EXPLORACION: MAMOGRAFIA

MUESTRA: 343

0-9 10-19 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 80-89 >90edad

Figura 20

MUJERESE’

% 50

45

40

35

30

25

20

15

10

5

o0-9 10-19 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 80-89 >90

edadFigura 21

34

TIPO DE EXPLORAC¡ON: COLUMNA LUMBAR, PELVIS Y ABDOMEN (exploradones

realizadas en la sala denominada “de exploración osteoartícuíat’>

El MUJERES (60%) • HOMBRES (40%) MUESTRA: 191

% 14

12

10

8

6

4

2

o

Las distribucionespor edad de las mamografíashechasen el HPA son

comparablesa las obtenidasen el HUSC. En cambio, la distribución por edady sexo

de los exámenesradiológicosdetórax habitualesdel HPA esnormal,mientrasqueen

el 1-IUSC erabimodal con un máximoen edadesde O a 14 años. Porotra parte, las

exploracionesrealizadasal grupo de edadde O a 19 añosen la gráfica de la salade

exploraciónosteoarticularcorrespondena estudiosde pelvis.

En cualquiercaso,la informaciónaportadapor los histogramasdelas figuras5 a

22. constituyeuna base adecuadaparacentrar los esfuerzosde optimizaciónde la

protecciónradiológica,por ejemplo, en aquellasexploracionesque más sehacena

grupos de menor edad (tórax. esófagogastroduodenal.caderas y pelvis, y

extremidades).

Las dosis individualesfueron medidasen 700 pacientesdel }-IUSC. en 100

pacientesdel 1-IPA. y en 262 pacientesde otros centros(hospitales,ambulatoriosy

35

0-9 10-19 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 80-89 >90edad

Figura 22

centros privados). En síntesis, se realizaron un total de 1.062 evaluaciones

dosimétricas(medidasde las dosissuperficialeso del producto dosis-área)a un

númeroigual de pacientes.

4. Dosimetríade pacientes.

La medida de las dosis de radiación recibidas por los pacientes en

radiodiagnóstico,permitevalorar el riesgoradiológicoderivadode la utilización de

los rayosX y puedea la vez servirparadetectaranomalíasen los procedimientoso en

los equipos.Conociendola dosispromediopor estudioimpartidaenunadeterminada

sala,se puedecompararesadosispromediocon valoresde referenciapreestablecidos

y calificar la sala. De este modo, es posibleestablecercomparacionesentresalasy

centrossanitarios,e inclusoentredistintospaíses.

4.1.Magnitudesdosimétricas.

Las magnitudesdosimétricasutilizadas en este trabajo han sido: la dosis

absorbida,la dosis equivalente. la dosis equivalenteefectiva y la dosis efectiva

colectiva.

4.1.1.Dosisabsorbida.

LadosisabsorbidaD. viene definidapor la relación:

O d~ 1 dm

donde ds es la energíamediacedidapor la radiación ionizante a la materiaen un

elementode masay dm esel valor delelementodemasaconsiderado.

36

La unidad de medida en el SistemaInternacionales el J.kg’ y su nombre

especialesel Gray(Gy).

4.1.2.Dosisequivalente.

Inicialmentese definió la dosisequivalenteH como el productode la dosis

absorbidaD, por el factordecalidadQ, y porel factormodificanteN.

H=DQN

La probabilidadde producirseun efectoestocástico1dependede la calidadde la

radiación.Paradefinir la dosis equivalentea partir de la dosisabsorbida,se aplicael

factor de calidadQ. queviene dadoen función de la transferencialineal de energía2.

En la tablaVII seincluyenlos factoresdadosparaQ enfunción deltipo deradiacion.

El factorN representabael productode posiblesfactoresmodificantes(p. e., la

distribuciónde la dosisen el tiempo). La CIPR no ha llegadoa dar valoresparaN, y

finalmentehaterminadoprescindiendodeestefactor.

En la actualidad,la CIPRhablaen susnuevasrecomendaciones(ICRP. 1991) de

factoresde ponderaciónde la radiaciónWR (tabla VIII), en lugar de factoresde Q,

paraaplicara la dosismediaabsorbidaen un órganoo tejido DTR y obtenerla dosis

1 Efectosestocásticos:son los efectosbiológicos de la radiaciónque secaracterizan

por unarelacióndosis-efectode naturalezaprobabilística.Paraestosefectosseasume

queno existedosis umbraly quesugravedadno dependede la dosisrecibida.

2 Transferencialineal de energíaL,,: esel cocientedE por di dondedE esla energía

perdidapor la radiaciónal recorrerla distanciadi.

= dE 1 di

37

TIPO DE RAD¡AC¡ON O

radiación X y gamma 1

electrones y partículas 1

partículas beta del tritio 2

protones y neutrones 25

partículas alfa 25

productos de fisión 25

nudeos de retroceso 25

Energía mayor de 30 keV

Tabla VII

equivalenteHTR en el órgano o tejido T debidaa la radiación R. Por lo tanto, la

expresiónquedefinela dosisequivalentequedadade la siguienteforma:

= WR D~

La unidadde medidaen el SistemaInternacionalparala dosisequivalenteesla

mismaqueparala dosisabsorbida,esdecir,el J.kgi. Su nombreespecialesel Sievert

(Sv).

4.1.3.Dosisequivalenteefectivay dosisefectiva.

La probabilidaddeapariciónde efectosestocásticos.sehavistoquedependedel

órgano o tejido en cuestión. Se ha definido una magnitud, la dosis equivalente

efectiva,quetiene en cuentala radiosensibilidadde los distintosórganosy tejidos. La

dosisequivalenteenun órganoo tejidoT se “pesa~~con un factor deponderaciónWT.

Estosfactoresde ponderaciónestáncalculadosde modo que una dosisequivalente

uniforme en todo el cuerpodé como resultadouna dosis equivalenteefectiva que

coincidiríacon el valor de la dosisequivalente.Por lo tanto, la sumade todos los W1-

esigual a la unidad.

38

Tipo y rango de energíasFactores de

ponderación de la

radiación ~

fotones, todas las energías 1

electrones y muones, todas las

energias

1

neutrones, c 10 keV 5

neutrones, lOkeVa 100 ¡<eV 10

neutrones, >100 keV a 2 MeV 20

neutrones, >2 MeV a 20 MeV 10

neutrones. >20 MeV 5

protones, >2 MeV 5

partículas alfa, fragmentos de

fisión y nucleos pesados20

Tabla VIII

Ladosisequivalenteefectivaesla sumadelasdosisequivalentesponderadasen

todoslos órganosy tejidosdel cuerpo.y viene dadaporla expresión:

HC=ZWTHT

dondeHT es la dosisequivalenteenel tejidoT y WT esel factorde ponderaciónpara

el tejido T. Hay que destacar,que recientementela CIPR ha cambiado la

denominaciónde la magnitud“dosis equivalenteefectiva” por la de “dosis efectiva”

(E) (ICRP. 1991). Los factores de ponderaciónWT actualesson distintos de los

utilizadosen la anteriordefiniciónde “dosisequivalenteefectiva”.

E=XWTHF

39

La unidadde la dosis equivalenteefectiva,en el SistemaInternacional(SI) esel

J.kg4y su nombreespecialesel Sievert(5v).

Los valoresde W~ dependendel conocimientoquetengamosen cadamomento

de los efectosque la radiación tienenen los seresvivos (Drexíer, 1992). De hecho,

puedencambiar, como ha ocurrido en 1991 cuando la CIPR publicó sus nuevas

recomendaciones(ICRP. 1991). En la tabla IX se presentanlos nuevos valores,

comparadoscon los propuestospor la CIPRen 1977(ICRP. 1977).

ICRP, 1977 ICRP, 1991

Médula ósea 0,12 0,12

Vesícula -- 0,05

Superficie del hueso 0,03 0,01

Mama 0,15 0,05

Colon -- 0,12

Gónadas 0,25 0,20

Hígado -- 0,05

Pulmón 0,12 0,12

Esófago -- 0,05

Piel — 0,01

Estómago -- 0,12

Tiroides 0,03 0,05

Resto 0,30 0,05

abla IX

Los órganosy tejidos queno tienenasignadoun factorde ponderaciónpropio.

quedanincluidosenel apanadodenominado“resto”. En 1977. el restoseconsideraba

formado por los 5 órganosmásirradiados(con exclusióndel cristalino, piel. manos.

antebrazos,piesy tobillos, queno seincluíanen la evaluaciónde la “dosisequivalente

efectiva”). A cadauno de estos5 órganosse le aplicabaun factor de ponderaciónde

0.06. sin tenerencuentala posibleirradiaciónde otrostejidos.

40

En las recomendaciones de la CIPR de 1990. el “resto” se considera formado

por 10 órganos: cápsulassuprarrenales.cerebro, intestinogruesosuperior, intestino

delgado, riñón, músculo, páncreas, bazo, timo y útero. Si algunode estosárganosse

irradiaramásquecualquierade los otros 12 quetienenasignadofactorde ponderación

propio, seaplicaríaun factor de ponderacióndel 2,5%. El otro 2,5% seaplicadaa la

dosispromedioen los otrosórganosdel resto.

Los nuevosfactoresy la consideraciónque ahorase hacedel resto, pueden

suponer variaciones significativas en las estimacionesde la dosis efectiva. En

exploracionesdeabdomen,los valoresdedosisefectivaqueahoraseobtienen,pueden

variar hastaen un 30% en máso enmenos,segúnla zonairradiaday el tipo de estudio

radiológico. En el casode los estudiosde tórax y de cráneo,las dosis efectivas

actualesseríanpor lo general,hastaun 50% menoresque las calculadassegún las

recomendacionesde 1977 (Vañó, 199Ib). Cuandose trata de estudiosdeTAC, en la

tablaX semuestracómovarían las dosis efectivasen algunasde estasexploraciones

(Padovani, 1991).

Exploraciones de TAC

<Pedavani, 1991)

mSv (¡CAP, 1977) mSv (¡CAP, 1991) % de variación

cabeza 2,75 0,67 -75,6

tórax 10,79 6,03 -44,1

abdomen 9,08 6,67 -26,5

pelvis 10,13 7,64 -24,6

columnacervical 0,79 1,04 +31,6

columna lumbar 8,19 5,42 -33,8

órbitas 1,57 0,33 -78,9

peñasco 1,64 0,48 -70,7

hipófisis 1,55 0,46 -70,3

Tabla X

41

Huda y col. (1991) hanestimadoqueparael conjunto del radiodiagnóstico.la

relación E/HC sería de 0,9. por lo que en opinión de esos autores, no habría variaciones

importantes en las dosis calculadas,dependiendode la utilización de los factoresde

ponderación de 1977 o de 1990. No obstante, no se han hecho todavía suficientes

estudiosde intercomparacióncomoparaadoptarel criterio deestosautores.

4.1.4.Dosisefectiva colectiva.

Cuando se necesita una medida para evaluar el grado de exposiciónde una

población, hay que calcular la dosis efectivacolectivaST, queviene definida por la

expresión:

5TzS E1N~

donde E~ es la dosis efectiva media a una población i, y N~ esel númerode individuos

de esa población i. Esta magnitud se expresa en persona.Sievert (persona.Sv).

4.2. Medidas y estimaciones dosimétricas.

Comoparte de! trabajo experimental de esta tesis, se han realizadomedidasde

la dosis superficial (con inclusiónde la retrodispersión>. del producto dosis-área, y de

las dosis en órganos (en el caso de órganos superficialest A partir de esas medidas se

calcularon las dosis equivalentes(en el caso de órganos profundos), las dosis

equivalentesefectivasy lasdosisefectivascolectivas.utilizandolos factoresdeMonte

Carlo calculados por el NRPBdel ReinoUnido (Jones,1985).

4.2.1. Dosis superficial.

Se entiende como dosis superficial(DS>, a la dosisabsorbidamedidaenel punto

42

de tejido donde el centro del haz de radiación interacciona con el paciente y que

incluye también la radiación retrodispersa originada por el propio paciente. También

se la denomina “dosis a la entrada”, “dosis en pie)” o “dosis músculo a la entrada”. Se

habla de dosis músculo,ya queel músculoestriadoesun tejido queestádefinidocon

precisiónpor la Comisión Internacionalde UnidadesRadiológicas(CIUR) (ICRU,

1992), y se puedesimular con agua.su absorcióny dispersiónde los rayos X. La

mamaconstituyela excepciónya que en este caso, el músculo no es un tejido

adecuado y se ha considerado más correcto en los documentos de la UE, hablar de

dosis absorbida en aire (CEC. 1990b). No obstante, en este trabajo, y con objeto de

simplificar, se habla también de DS para la dosisabsorbidaen aire,correspondientea

las mamografías.

La DS se suelemedircon dosímetrosdetermo)uminiscencia(TL) o concámaras

de ionización; en el propio paciente. con medidasenaireo con un maniquíapropiado.

Cuando se mide con dosínietros colocados en la piel o sobre un maniquí, el valor

obtenidoincluye, la retrodispersiónoriginadaporel propiopaciente.

La utilizaciónde dosímetrosdeTL con pacientes.paramedir la dosisabsorbida

en aire “a la entrada”en mamografía.presentael problemade que se “ven” los

dosímetrosen la radiografía.Por estarazón,enalgunoscentrosseprefierehacerestas

medidassobreun maniquíde perspexde 45 mm de espesory secciónsimilar a la de

unamamacomprimida.Normalmentese hacenvadosdisparos(p.e. 5) seleccionando

los parámetrostécnicoshabituales(kVp y mAs) en la sala,y se obtieneel valor medio

dedosis.

Cuandose empleaunacámarade ionización paramedir la dosisabsorbidaen

aire, hay que hacerla conversióna dosisabsorbidaen músculo. Estaconversiónse

hace multiplicando la dosisabsorbidaen aire por el cocienteentre los respectivos

coeficientesmásicosde absorciónenergética.Sehautilizadoun valor de 1 .06 paraese

43

cocienteen el rangode energíasdel radiodiagnóstico(CEC. 1 990b).Además,hay que

incluir la retrodispersión.multiplicandopor un factorquesueleoscilarentre1.3 y 1.4

(segúnla calidaddel haz). Normalmentese utiliza un factor medio de 1,35 (CEC,

199Gb). En marnografíasrealizadascon tubosde rayosX con ánodode Molibdeno y

con una capahemirreductoramenor de 0,45 mmde Al. se emplea un factor de

retrodispersiónentre 1.05y 1.10(CEC.1990b), 1,07en la práctica.

La utilización de las DS calculadasa partir de medidasde exposición,permite

obtenerdatos de forma rápiday detectaraquelloscasosen los que estáindicadala

realización de un estudio dosimétrico más detallado.

La DS es un parámetroque nos da una indicaciónescasadel riesgoreal del

paciente. De hecho, un haz de rayos X con poca filtración producirá una dosis alta en

piel y poca dosis en profundidad. No obstante,esteparámetropresentacomoventajas

en el caso de los estudios“simples”, la facilidad con que se mide o calcula. y la

existencia de muchos datos y de valores de referenciaque permiten establecer

comparaciones, siendo además punto de partida para fijar una estrategia de reducción

de dosis.

En un trabajo reciente, en el que se han medido las DScon dosímetrosdeTL, y

se han calculado las dosis efectivassegún las últimas recomendacionesde la CIPR

(1991). se ha comprobado como las reducciones de las DS también van acompañadas

de reducciones en mayor o menor medida de las dosis efectivas (Martin. 1993).

El valor de referencia se toma habitualmente como el nivel de dosispor debajo

del que se encontrarían el 75% de las salas o centros.Se consideraquesi el 75% de

las salas (3~~ cuartil) están por debajo de ese nivel de dosis,el 25% restante debería

corregir sus técnicas o sus equipos para poder conseguirlo,con unabuenacalidadde

imagen. Esta es la filosofía con la que se han propuesto en la UE. unos valoresde

~14

referenciadedosissuperficialparaseistiposde estudiosradiológicos.

Dentro del proyectode investigaciónde la UE. también se han fijado unos

valoresprovisionalesde referenciapara la CM (Valió, 1 992a). establecidoscon la

mismafilosofía.

Es precisoindicar que los vaioresde referencia,tanto los de la UE comolos

dadosparala CM. son sóloaplicablesamuestrasdepacientesdeunasalaocentro.En

la UE se recomiendamedir la DS en una muestra mínima de 10 pacientes

seleccionadospor el peso(70 ± 3 kg). De ese modo, se puedenobtenervalores

promediode dosisparacadaproyección.que seanrepresentativosparamuestrasde

pacientesdepesomedio(Han. 1991).

En estetrabajose ha seleccionadocon el criterio anteriora los pacientesen los

que se ha medido la DS. y los resultadosdosimétricoscorrespondientesa estudios

simpleshansidocomparadoscon los valoresdereferenciade la UE y de la CM (tabla

XI). Los valoresobtenidosen la CM correspondenadatosdosimétricosmedidoshasta

1990. En estosúltimos tresañossehan iniciado programasde Control de Calidaden

bastantescentros y cabe pensarque estos valores se hayan reducido de forma

importante.

El valor de referenciade DS paramamografíainicialmentepropuestoen la UE

(CEC. 1990b) de 7 mGy (mamacomprimidade 4.5 cm de espesory con rejilla), ha

sido bastantediscutido. No siempresecumple la condicióndel espesorde mamade

4,5 cm, y por otraparte.la prácticahademostradoqueparahacerunamamografíacon

buena calidad de imagen. todavíasueleser necesariauna dosismayor en bastantes

centros.De hecho,en el Protocolo Europeode Control de Calidad en Mamografia

(parala prevencióndel cáncerde mama).sefija esevalorde referenciaen 12 mGy

para45 mm de perspex(Kirkpatrick. 1993).

45

DOSIS SUPERFICIAL. VALORES DE REFERENCIA <Ser cuartil> EN

EXPLORACIONES SIMPLESTIPO DE ESTUDIO VALOR DE

REFERENCIA UE

VALOR DE

REFERENCIA CM

abdomen AP 10.0 16.0

columna cervical -- 8.0

columna dorsal AP -- 17.8

columna dorsal LA -- 25.0

columna lumbar AP 10.0 21.7

¡ columna lumbar LA 52.8

84.7

5.7

8.4

cráneo PA 5,0 11.1

mamografía 7.0 ¡ 16.6

pelvis AP 10.0 ¡ 23.8

tórax LA 1.5 2.3 ¡

tórax PA 0.6.~‘ ~ > 7 7 Mt~

0.3

Tabla XI

4.2.2.Producto dosis-área.

El productodosisenaire por árease mide con unacámarade ionizaciónplana

de paredesdelgadasy transparente,también llamada cámarade transmisión.Esta

cámara,al ser transparentepermite delimitar el haz de radiación con el campo

luminoso,y no interfiere en ningún momento para realizarlas exploraciones.La

cámaraestáconectadaa un electrómetro,que da la lectura integradade la dosis

absorbidaen todael áreairradiada,normalmenteen cGy x cm2. Todoslos equiposde

radiodiagnósticoen los que se utilizó este dispositivo, tenían el tubo de rayos X

situadosobrela mesade exploración,por lo quela radiaciónretrodispersaquellegaba

a la cámaraerapoco importante.En nuestrocaso,el tipo de cámarautilizado ha sido

46

un Diamentor(PTW. Freiburg).

El producto dosis-área es una medida particularmente adecuada en estudios

“compleJos”. Es posible individualizar las medidas correspondientesa grafía y a

fluoroscopia,y permiteestimarla energía impartida al paciente (Shrimpton. 1984).

Por último, a partir de estamedidatambiénesposiblecalcular la dosissuperficialen

el casode exploracionessimples.

Antes de comenzaruna sesiónde medidas,sehacalibradosiempreel conjunto

cámara-electrómetrocon ayudade una cámarade ionización planatipo Rad-check

(VictoreenInc.) calibrada(Shrimpton.1982;Wall. 1989).

Los resultadosdel productototal dosis-áreaobtenidos(grafíamásfluoroscopia).

fueroncomparadoscon los valoresde referenciadadosen un trabajorealizadoen el

Reino Unido (Shrimpton, 1986) y con los de la CM (Valió, 1992a)(tablaXII). Esos

valorescorrespondentambién al 3er cuartil y han servido para calificar a la sala o

centrodesdeel puntode vistadel riesgoradiológico,del mismomodoquesehizo en

el casode lasexploracionessimples.

TIPO DE ESTUDIO VALOR DE REFERENCIAREINO UNIDO (cGy. cm2)

VALOR DE REFERENCIACM <oGy.om2)

esofagogastroduodenal 2.404 3.963

enema opaco 5.295 4.654

urografía intravenosa 3.670 3814

a—

Tabla XII

Los estudios“complejos” presentanuna gran variabilidad en el número de

imágenesobtenidas,las zonasirradiadasy los tiempos de fluoroscopiaempleados.

Cadapacienteplanteaunaproblemáticadiagnósticadistinta,querepercutetanto en el

númerode imágenesque se obtienencomo en el tiempo de lluoroscopiaque se

47

emplea. No obstante,en este trabajo, se han establecidocomparacionesentre

protocolos empleadosen distintas salas y centros, separandolas dos partes

características de estos estudiosdesdeel punto de vista dosimétrico,la grafía y la

escopia.

En el caso de la grafía, se diseñó y utilizó el formulario “ESTUDIOS

COMPLEJOS- ENCUESTAPROTOCOLODEEXPLORACION” (en Anexo II) y

se realizó una encuesta con el fin de recopilar los protocolosestándardedistintassalas

de varios centrossanitarios.Se entendiócomoprotocoloestándaraquélque sehacía

de rutina (p.e. en un paciente en el que no se detectaba ninguna patología). Es

frecuente en el desarrollo de estos estudios,que en e! momento que se ve algo

sospechoso.se obtenganmás imágenesde la zona de interés (y se utilice más

fluoroscopiaenesazona),lo quesignificaunamodificacióndel protocoloestándar.

Con la información recogidaen la encuesta.se hizo una simulaciónde los

protocolos(Anexo IV), en términosdel productodosis-áreacorrespondientea grafía,

sin considerarel derivado del uso de la fluoroscopia,debido a la dificultad para

obtenerdatossuficientespara determinarel “habitual” para cadatipo de estudioy

sala,y las variacionesexistentesentredistintosoperadores.

Se seleccionóun equipo de reciente instalación, y en el que se acababade

realizarun control de calidadque confirmabael buen ajuste de susparámetrosde

funcionamiento.Con un equipoDiamentorM2 (PTW, Freiburg>.verificadoconayuda

de un multímetro 4000 N¡f (Victoreen Inc.), se reprodujeron los disparos de los

protocolos(mismascondicionesdekVp, mAs y tamañode campo>,y se integraronlos

cGy x cm2 totales de cadaestudio “complejo”. Con e! multímetro 4000 M se

comprobótambiénla exactitudde las tensionesseleccionadas.Por último, en los casos

en los queseutilizabacontrol automáticode la exposición,se colocóen la mesaun

maniquíconun espesorequivalentea un paciente.

48

En cuantoa la fluoroscopia,es muy difícil establecerun protocoloestándarde

exploración. No obstante,se optó por definir el gradode variabilidad que podían

presentar estudios del aparato digestivo (enemaopacoy esófagogastroduodenal),en

cuanto al producto dosis-área y a los tiemposdefluoroscopia.medidosconpacientes,

asícomolos factoresquepodíandeterminaresavariabilidad.

4.2.3.Dosisenórganos.

La dosisen un determinadoórganose entiendequeesla dosispromedioen los

distintospuntosdelmismo. Parala CIPR, la dosisequivalenteen un tejido u órganoes

el mejor parámetroparapredecirla probabilidaddequeocurraun efectoocasionado

por la radiaciónionizante(ICRP. 1977).

Las dosis en órganossuperficialescomo el tiroides, la mamao los testículos

puedenser medidascon facilidad en la superficiede esosórganos,y a partir deestas

dosissuperficiales,estimarlasdosisen los órganos.

En mamografia, las dosisen superficiehan sido medidascon dosimetrosde

termoluminiscenciao estimadascon unacámarade ionizaciónDALI (PTW. Freiburg).

A partir de las dosisen superficie.se ha calculadola dosisglandularmediacon los

factoresde conversióncalculadospor Dance(1990),y la dosisequivalenteefectiva,

multiplicandopor el factorde ponderación0,15(ICRP, 1977).

En los órganosde mayoresdimensionesy queseencuentranmásprofundos,no

esposiblemedir directamentelasdosisenel órganoencuestión.Aquí hayquerecurrir

a maniquíesantropomórficosen los que se introducendetectores(p.e. dosímetrosde

termoluminiscencia)en los órganosde interés,y seprocedea simular la exploración

radiológica.

49

También se puedenobtenerlas dosis en órganos profundos utilizando los

factoresde conversióncalculadospor ionesy Wall (Jones.1985) a partir de métodos

de Monte Carlo y un maniquímatemático(modelo matemáticodel cuerpohumano

con regionesdecomposicióndefiniday limites conocidos),parasimular la irradiación

del pacienteen variasexploraciones.A partir de las dosissuperficiales,y teniendoen

cuentalascaracterísticasdel haz(tensionesentre50 y 140kVp y filtracionesentre1.5

y 4 mm deAl), y la zonairradiada,secalculanconestoscoeficientes,las dosismedias

correspondientesa 20 órganos (y también la dosis equivalenteefectiva). Este

procedimientoesmuy adecuadoparasuutilizaciónenestudios“simples”.

En estudios“complejos”. se ha empleadouna procedimiento mixto, con

medidas del producto dosis-áreacon cámara plana de transmisión,y medidas

simultáneasde la dosisen superficiecon dosímetrosde termoluminiscencia.Así se

obtuvieron las dosis en los órganossuperficiales.Las dosisen el resto de órganos

fueroncalculadasempleandolos factoresobtenidoscon maniquíesmatemáticospor

métodosde Monte Carlo (Jones.1985: Drexíer, 1984; Rosenstein.1988) junto con

medidas hechasal irradiar un maniquíantropomórfico(Reniabsystem,Alderson,

U.S.A.) en el que se habían dispuesto dosímetrosde termoluminiscenciay

ocasionalmenteaguay mediodecontrasteen puntosanatómicosadecuados(Calzado,

1991).

4.2.4.Dosisequivalenteefectiva.

Las dosisequivalentesefectivashan sido calculadassegúnseespecificaen el

apartado4.1.3., y aplicandolos valoresdeWT de 1977(ICRP, 1977).Porotraparte,y

debidoa la complejidaddelcálculo,no sehanintroducidofactoresdecorrecciónde la

dosis equivalenteefectiva segúnla edady el sexode los pacientes.aunquesi se

conocíanlos histogramasde lasdistintasexploraciones(figurasSa 19). Es sabidoque

cuando se utiliza la dosis equivalenteefectiva en dosimetríade pacientes,hay

50

limitacionesdebidasa las diferentesedadesy sexosde los pacientesexpuestos(Ruda,

1990).

En el apartadodeangiografías,se hanutilizado los valoresdedosisequivalentes

efectivasdadospor Maccia (1988) paraangiografíasperiféricas,y por Pukkila (1990)

y Taylor (1989)paralas angiografíascardiopulmonares.

En las exploracionesdeTAC, se ha procedidodel mismo modo,utilizando las

dosisequivalentesefectivasdadaspor Padovani(1991) y por Shrimpton(1992). En

este caso, se vio que no existían diferencias significativas entre los va]ores

presentadosen los dos trabajos.y se optó por aplicar el promediode ambasdosis

equivalentesefectivaspor estudio.En la tablaXIII sepresentanestosvalorestomados

de la literatura.

Paracalcularlas dosisequivalentesefectivasen pacientespediátricos,separtió

de los valorespromediode dosissuperficial obtenidoscon niños de la CM (Ruiz.

1991) (tablaXIV).

Las dosisen superficiefueron convertidasa kermaen aire, parapoderaplicar

los factoresdadospor Zankl y col. (1989)(tablaXV). y que trasladanel valor del

kermaenaire (enmGy) adosisen unaseriedeórganos(en mSv). enexploracionesde

cráneo,tórax,abdomeny pelvis. Esosfactoresfueronobtenidosa partir de medidas

experimentalesenun maniquípediátricode 5 a7añosde edadcreadocondatosde un

estudiodecuerpoenterocontomografíacomputarizada.Finalmentey paraobtenerlas

dosisequivalentesefectivas,seaplicaronlos factoresde ponderaciónparaórganosy

tejidosde la CIPR(ICRP. 1977).

Las dosis equivalentesefectivaspara pacientespediátricosobtenidasde este

modo, fueron comparadascon las obtenidaspara pacientesadultos,a partir del

51

TIPO DE ESTUDIO REFERENCIA mSv/ESTUDIO1

angiografía cerebral Maccia, 1988 12,33

angiografía torácica Maccia, 1988 5,01

angiografía abdom¡nal Maccia, 1968 20,24

angiografía de miembros inferiores Maccia, 1988 9,88

angiografía cardiopulmonar Pukkila, 1990 10,00

TAO cabeza Padovan¡, 1991 2,75

TAO cabeza Shrimpton, 1992 3,50

TAO órbita Padovani, 1991 1,57

TAO columna cervical Padovani, 1991 0,79

TAO columna cervical Shrimpton, 1992 1,90

Padovani, 1991 10,79

TAO abdomen Shrimpton, 1992 8,80

TAO pelvis Padovani, 1991 10,13

TAO pelvis Shnmpton, 1992 940

Tabla XIII

maniquímatemáticoquesirve comobasedecálculoparael grupode la CFM. Así se

determinaronlas relacionesexistentesentrelas dosisequivalentesefectivasen adulto

y en niño, para cada tipo de estudio considerado.Expresadosen porcentajes

resultaron,del 48% paraabdomenAP, del 42% paratórax PA, del 80% paracráneo

AP, del70,5%paracráneoLA y del 34%parapelvis AP.

A partir de los factores de correccióncalculadosse obtuvo un promedio

ponderado(tomandocomo referencialas exploracionesradiológicaspediátricasde

1990),queseconsiderócomofactor global y permitió trasladarlas dosisen adultosa

las dosis en niños, siempre teniendo a la dosis superficial como el parámetro

experimental determinado. Las dosis equivalentesefectivas así determinadas.

52

TIPO DE ESTUDIO-PROYECCION EDAD

(años>

DOSIS SUPERFICIAL

<mGy)

abdomen.AP >5-10 2,45

tórax.PA/AP >5-10 0,28

peívis.AP >5 - 10 2,43

cráneo.AP/FA >5. 10 3,78

cráneoLA >5-10 2,71

Tabla XJV

FACTORES DE CONVERSION DE KERMA EN AIRE <mGy) A DOSIS EN ORGANOS (mSv)(ZankI, 1989)

abdamen.AP tórax.PA tórex.AP cráneo.AP cráneo.LA pelvis.AP

cerebro -- -- -- 0,285 0,351 --

cnstalino -- -- -- 1,299 0,563 —

pulmones 0,200 0,479 0,466 0,047 0,020 0,001

ovarios 0,669 0,001 0,003 .. -- 0,505

testículos 0,124 -- -- -. -- 0,184

timo 0,036 0,238 0,616 0,173 0,060 --

tiroides 0,012 0,163 0,799 0,417 0,565 --

hueso 0,449 0,502 0,351 0,694 0,691 0,309/0,30

médula 0,075 0,061 0,042 0,078 0,066 0,057

mama -- 0,16X Q,779** -- --

estómago,

hígado,

intest.

delgado,

intest.

grueso

superior e

inferior y

dñones

0,627~ ooo2~** o,002*** -- -- 0,636#

se aplica el mismo valor que para el útero.se aplica el mismo valor que para el tiroides.se aplica el promedio de los valores de los factores para ovarios en tórax PA y AP.

# se aplica el mismo valor que para el útero.

Tabla XV

53

resultaronserdealrededordel 50% de las correspondientesa adu!tosparacadatipo de

exploración,porcentajequeseutilizó conel fin decalcularla dosiscolectiva.

Finalmente,el apartado“otros” sedividió en subgrupos.y en cadauno de ellos,

se utilizó unaaproximacióndistinta paraobtenerlos valorespromediode dosis por

estudio.

Cuandoseutilizabanprocedimientostécnicossimilaresy seirradiabanzonasdel

cuerpoparecidasa las de las exploracionesde la tabla VI, se utilizaron los valores

promediocalculadospara esasexploraciones.Este fue el casode los subgruposde

cráneo,decolumna,tórax,aparatodigestivo,urologíay mamografía.

En las exploracionesen las que sedisponíade valoresdedosisdadospor otros

autores,se utilizaron esosvalores.En las histerosalpingografíasseutilizó el valor de

4,78 mSv. y en el abdomenginecológico2,83 mSv (Maccia, 1988). En los estudios

que figuraban con la denominaciónRadioscopia(traumatologíay quirófano), se

empleóel valor de 4,2 mSv (Geterud.1989).

Las dosis equivalentesefectivas de cistografías.y mielografíascervicales.

dorsalesy lumbareshan sido estimadasa partir de las dosisequivalentesefectivasde

exploracionessimilareso en las que se irradiabanlos mismos órganos. siempre

teniendoen cuentael númeropromediode imágenesy el tiempo de fluoroscopia.La

dosis por fluoroscopia se consideróque se distribuía por la zona irradiada con

distribución proporcional al número de radiografías.

Los resultados obtenidos de 1,56 mSv para las mielografías cervicales y 13.28

mSv paralas lumbaressondel mismoordenquelos obtenidospor I-Ientschel(1989): 2

mSv paralasmielografíascervicales,y de9 a 18 mSv paralasmielografíaslumbares.

54

4.2.5.Dosisefectivacolectiva.

Las dosis efectivascolectivashan sido calculadassegúnse especificaen el

apartado4.1.4. tomandolos valores de dosis equivalenteefectiva por exploración

calculados o tomados de la bibliografía.

En el caso concreto de las exploraciones pediátricas (tal y como ya se anticipó

en 4.2.4.) se estimó que las dosis equivalentes efectivasdeestudiosdepediatríasedan

un 50% de las mismas exploraciones realizadas en adultos. Con los valores de dosis

equivaienteefectiva promediopor tipo de estudiopediátricoasíobtenidos,secaiculó

la dosiscolectivacorrespondienteaesteapanado.

4.3. Otrosmétodosdosimétricos:DosimetríaBiológica.

Cuandose quiereconocerel nivel de exposicióna la radiaciónde un paciente

previamenteirradiadocomoconsecuenciadeunaexploraciónradiológica,existendos

alternativas,simular el estudioradiológico midiendo las dosis de radiación,con las

limitacionesqueestotiene,o recurrira la dosimetríabiológica(DB).

La dosimetríabiológica (DB) permitevalorar las dosis recibidaspor aquellos

pacientesen los queno seutilizaron métodosfísicosdemedición,ni se registraronlos

parámetrostécnicosde realizaciónde sus exploraciones(tensión, mAs, númerode

imágenes,tiempo de radioscopia.entre otros), que permitieranestimar las dosis

recibidas.Se ha demostradocomo un método complementariomuy útil, incluso en

aquelloscasosen los queseha realizadodosimetríafísica (IAEA, 1986).

La DB consisteen el análisisde las aberracionescromosómicasencontradasen

los linfocitos de sangreperiférica, que han surgido como consecuenciade la

exposicióna la radiación.La apariciónde cromosomasdicéntricosy de micronúcleos

55

(equivalena los cuerposde Howell-Jolly que se observanen los reticuiocitos de

pacientesesplenectomizados)son las malformacionescromosómicasque se suelen

observar.

Se comienzaexponiendomuestrasde sangrecon el haz de radiaciónapropiado.

Posteriormentese hace el cariotipo de los linfocitos de sangreperiférica. y se

cuantificanlos dicéntricoso micronúcleosobservadosconel microscopioóptico.Con

estosdatossecreaunacurvade calibración.Paradeterminarlasdosissólo hay queir

a la curvacon el númerode alteracionesobservadasy obtenerlas dosis.Naturalmente,

esprecisoconocerpreviamentela frecuenciabasalde los dicéntricos(1/1.000),ya que

éstase ve afectadapor agentesquímicos,agentesalquilantes(p.e.).Los micronúcleos

también surgen por factores como la edad, el tabaco, con el uso de agentes

clastogénicose inhibidoresmitóticos.

Paraevitar inexactitudesconestemétodo,esnecesarioconocerla historiaprevia

de irradiaciones,ya queconlos procedimientosde DB semide la dosisacumulada.La

dosismedidaseconsideraademás,representativade unairradiaciónmediaglobal del

cuerno. En una irradiación de una zona limitada del cuerpo sólo se irradian los

linfocitos que estánen la misma, pero como la sangrees un fluido, los linfocitos

irradiadosse diluyen en el volumentotal de sangredel cuerpo.No obstante,seestán

evaluandonuevos métodos biológicos de determinaciónde las dosis en zonas

localizadasdel cuerno,comop.e. el análisisde las aberracionescromosómicasde las

célulasde la basedel folículo piloso(Lloyd, D., 19%).

Los nivelesde dosisabsorbida“en cuerpoentero”quepuedenser medidoscon

la DB, se sitúan en los 10 Gy de radiacióngammacomo límite superior(con dosis

mayoresse produceun efectode saturación),y en 20 mGy como límite inferior.

aunquecuando se aumentael número de célulasobservadashasta 1.060 o 2.000.

aumentatambiénla exactitud y se puedellegar a medir dosis menores.Cuandose

56

mide dosisen el rango inferior, es preferibleutilizar el métodode los dicéntricos.El

método de los micronúcleos se utiliza de preferencia para dosis mayores y en

poblacionesextensas(sonmásfácilesdeidentificarconel microscopioóptico).

La DB esun métododosimétricode gran interés, que puedeseralternativaa la

dosimetríafísicacuandolos valoresde dosisson grandes.Suaplicaciónprincipal esla

investigaciónde accidentescon resultadode irradiación. Estemétodo tiene el gran

inconvenientede lo laboriosoqueresulta,puesnormalmentehay quever 500 células

por casoestudiado.En estesentidola automatizacióncon sistemasde reconocimiento

puede ayudar bastante.Los sistemasactualesllegan al 60% de eficiencia en la

detecciónautomáticadedicéntricos(García,J.M.. 1990).

5. Calidad de imagen.

La evaluaciónde la calidadde la imagen en radiodiagnóstico, comprende un

amplio espectrode pruebasa realizar,desdela medidaexactade los parámetrosde

funcionamientodel sistemade registrode la imagen (resoluciónespacial.umbral de

sensibilidada bajo y alto contraste,relaciónseñal/ruido,etc.), hastala percepcióne

interpretación subjetiva de detalles anatómicos representadosen el soporte

radiográficoempleado.

Mientrasquela comprobaciónexperimentalde la calidadde la imagenrequiere

el uso de material especial, y de personal con la experiencia suficiente como para

evaluar los resultadosobtenidos,en cambio,el análisisvisual de las imágenessegún

unoscriteriosbien establecidos,puedeser empleadorutinariamente,y constituyeun

mediosencilloparala optimizacióndela prácticaradiológica.

La calidad de la imagen, ha sido evaluadade forma objetiva, con maniquíes

diseñadosal efecto (metodologíay toleranciasaplicadasen Anexo 111), y de forma

57

subjetiva, aplicando los criterios de calidad de imagen (CCI) propuestos por un grupo

de expertos de la UE (CEC. 1990b). Estos CCI han sido puestosa pruebaenel curso

de dos intercomparaciones realizadas a nivel europeo. la última en 1991 con

participación de 83 Servicios de Radiodiagnósticode 16 países(Maccia. 1993a).

[Za¡izaciZeIniveldl~xV _____________________

Lj~jdaddeima9ejNx~

Figura 23

Los CCI hacenreferenciaa la visualizaciónde estructurasanatómicaspresentes

(independientementedecualquierpatología),quedeberíanapareceren las radiografías

para poder diagnosticar de forma correcta, y también al correcto posicionamiento del

paciente. Utilizan las siguientes definiciones:

- Visualización: puede detectarse un rasgoanatómicoaunquesus detallesno

estén reproducidos totalmente.

- Reproducción: son visibles los detalles de los rasgos anatómicos pero no están

necesariamentedefinidosdeforma clara.

- Reproducciónvisualmentenítida: los detallesanatómicosestándefinidos

claramente.

Aplicando las definiciones anteriores a cada proyección de las exploraciones de

tracto urinario (abdomen). columna lumbar, unión lumbosacra.cráneo.mamografía.

pelvis y tórax, se han propuesto por un grupo de expertos de la UE, los siguientes

CCI. consideradosnecesariosparapoderobtenerunaradiografíade calidadnormal.

con imágenes de

objeto de test1con criterios de caiidad

de imágenes clínicas(

58

sin entrarenvaloracionesde diagnósticosparticulares(CEC. 1 990b):

- Abdomen (tracto Urinario, antesde la administracióndel medio de contraste>,

proyecciónAP:

1. Reproduccióndel áreade todo el tractourinario desdeel poío superiordel

riñón hasta la base de la vejiga.

2. Reproducción del contorno renal.

3. Visualizacióndel contornode los músculospsoas.

4. Reproducción visualmente nítida de los huesos.

- Abdomen (tracto Urinario, después de la administracióndel mediode contraste),

proyección AP:

1. Aumento de la densidad en el parénquima (fase nefrográfica).

2. Reproducción visualmente nítida de la pelvis renal y cálices (fase

pielograifica).

3. Reproducción de la unión pelviureteral.

4. Visualización del área atravesada normalmente por el uréter.

5. Reproduccióncompletade la vejiga.

- Columnalumbar,proyecciónAP o PA:

1. Reproducción lineal de las superficiesinferior y superiorde los cuernos

vertebrales en el centro del haz y visualizaciónde los espaciosintervertebrales.

2. Reproducción visualmentenítidade los pedículos

3. Visualización de las articulacionesintervertebrales

4. Reproducción de las apófisis espinosas y transversas

5. Reproducción visualmente nítida de las estructuras trabeculares y corticales

59

6. Reproducciónde los tejidos blancosadyacentes.en especiallas imágenes

radiológicasdel psoas.

- Columnalumbar, proyecciónLA:

1. Reproducción lineal de las superficies inferior y superior de los cuerpos

vertebralesenel centrodel haz y visualizacióndelos espaciosintervertebrales.

2. Superposiciónexactade los extremosposterioresde las vértebras.

3. Reproducción de los pedículosy de los agujerosintervertebrales.

4. Visualizaciónde lasarticulacionesvertebralespequeñas

5. Reproducción visualmente nítida de las estructuras trabeculares y corticales.

6. Reproducción de los tejidosadyacentes.

- Articulación lumbosacra.proyecciónLA:

1. Reproducción por proyección tangencial de la cara inferior de L%y de la cara

superior de Sí.

2. Visualización del contorno anterior del sacro superior

3. Reproducción de piezas vertebrales del sacrosuperior.

- Cráneo, proyección PA (o proyección AP. si la PA no es posible):

1. Reproducción simétrica de los huesos de la cabeza, especialmente la bóveda

craneal, las órbitas y los peñascos.

2. Proyección de las puntasde los peñascosenel centrode lasórbitas.

3. Reproducción visualmente nítida del seno frontal, celdillas etmoidales,puntas

de los peñascos y conductos auditivos internos.

4. Reproducciónvisualmentenítidade lastablas internay externade la bóveda

craneal.

60

- Cráneo,proyecciónLA:

1. Reproducción visualmente nítida de las tablas interna y externa de la bóveda

craneal, suelo de la silla turca y puntas de los peñascos.

2. Superposición de los contornos de la fosa anterior del cráneo, las alas menores

del esfenoides, las apófisis clinoides y los conductos auditivos externos.

3. Reproducciónvisualmentenítida de los surcosvasculares,el vértice del

cráneo y la estructura trabecular del cráneo.

- Mama. cualquier proyecc¡on:

1. Reproducción visualmentenítidade la inama.

2. Reproducción visualmentenítidade la piel y del tejido subcutáneo.

3. El pezón debe estar paralelo a la placa.

- Pelvis,proyecciónAP:

1. Reproducciónsimétricade la pelvis.

2. Visualizacióndel sacroy de susagujerosintervertebrales.

3. Visualizaciónde las ramasdel pubisy del isquion.

4. Visualización de las articulaciones sacroiliacas.

5. Reproducción de [oscuellosde [os fémures,que no estarándistorsionados

por acortamiento ni rotación.

6. Reproducción de las zonas de la esponjosay cortical, y visualizaciónde los

trocánteres.

- Tórax, proyección PA:

1. Realización en inspiración profunda ( se valora por la posición de las costillas

61

sobreel diafragma- bien6 anteriormenteo 10 posteriormente)e interrumpiendo

la respiración.

2. Reproducciónsimétricadel tórax.

3. El borde central de los omóplatos deberáquedarfuera de los campos

pulmonares.

4. Reproducción de toda la caja torácica por encima del diafragma.

5. Reproducción del sistema vascular en todo el pulmón. especialmente de los

vasos periféricos.

6. Reproducciónvisualmentenítida, de la tráqueay bronquiosterminales,el

contorno del corazón y la aorta, del diafragma y los ánguloscostofrénicos.

7. Visualización de la zona retrocardiaca del pulmón y del mediastino.

- Tórax, proyección PA:

1. Realización en inspiración profunda y con respiración interrumpida.

2. Los brazos deberán estar levantados por encima del tórax.

3. Reproducciónvisualmentenítida del contornoposteriordel corazón,aorta,

mediastino,tráquea.diafragma.esternóny columnavertebral.

En el casoconcretode la evaluacióndel sistemade radiografíacomputarizada

(RC) del IIPA, no existían antecedentesde la utilización de los CCI con imágenes

digitales. En ausencia de otras fuentes de información para valorar y compararla

calidad de las imagen de ambos sistemas (convencional y RC). se consideró oportuna

la aplicación de los CCI propuestos por un grupo de expertos de la UE.

Las radiografías digitales obtenidas con un sistemade RC presentandos

imágenes, una que simula una imagen convencional, y otra en la que se exageran

ciertas frecuencias espaciales y se refuerzan los contornos (figura 24). Para poder

evaluar la calidad de la imagen, es preciso definir en cuál de las imágenes se van a

62

(dependiendo de la exploración) verificaron el cumplimiento de los CCI en las

proyeccionesevaluadas.El sistemade puntuaciónqueseutilizó sebasóen asignarel

valor 1 cuando el criterio se cumplía y el valor 0 cuando no se cumplía. En cuanto al

ennegrecimiento de la película, se dio el valor 1 cuando se calificaba la imagen como

“óptima”, y el valor O cuandose calificadacomo “muy clara” o “muy oscura”.

Siguiendoel criterio expuesto,en la tablaXVI sepresentanlaspuntuacionesmáximas

posiblesparacadaproyecc¡on.

PROYECCION

PUNTUACION

MAX. PORIMAGEN ‘1

OBSERVADOR

TORVA 9

TORLA 4

MAM.CG 4

MAM.OB 4

MAM.LA 4

OLAF 7

OLLA 7

ULS.LA 4

PELVIS.AP 7

AB.AP (sin cte.) 5

AE.AP (con cte.) 6

Thb/a XV!

Conlos resultadosobtenidosseanalizaronlos siguientesparámetros:

- puntuación media obtenida por cada proyección.

- imágenes que cumplían con todos los CCI.

- puntuación para cada CCI en cada proyección evaluada.

- valoración del grado de ennegrecimiento de cada proyección.

64

Finalmente, y con el fin de comparar los resultados de las evaluaciones

realizadas por cada radiólogo en cada proyección,se analizaronindependientemente

las respuestas dadaspor cadaradiólogoacadaCCI.

6. Controles de Calidad.

Para conseguir que las exploraciones radiológicas se realicen de modo que las

dosis impartidas a los pacientes sean adecuadas, es necesario que los fabricantes

ajusten correctamente los equipos radiológicos y que los usuarios aseguren que se

comprueba rutinariamente la constancia de los parámetros físicos y técnicosde los

equipos (desde el generador y tubo de rayos X hasta los últimos elementos de la

cadena de formación de la imagen). Los ajustesdentrodeun programade Garantíade

Calidad (GC) deben ser además, suficientes como para descartarcualquier

dependencia en lo que concierne a la técnica radiológica empleada, garantizando que

los técnicos de radiodiagnóstico no tengan que aprenderse los “trucos” decadasala.

Los parámetros físicos y técnicos deben estar siempre dentro de las tolerancias

determinadas por la legislación, normativa, o recomendacionescomolasdel Protocolo

Españolde Control de Calidad (1993). Sin embargo,desdeel puntode vista de la

optimización. es deseable que esas tolerancias se reduzcan cuanto sea posible. al

menos en el rango habitual de trabajo de cada sala.

Figura 25

65

En cualquiercaso,el objetivo principal de un programade GC y de cualquier

control de calidad (CCA) es la optimización.entendiendocomotal, la reducciónde

las dosis impartidas a los pacientes,y endefinitiva, la reducciónde los riesgosdebidos

al uso diagnóstico de los rayos X. En este trabajo se han evaluado ampliamente las

repercusionesqueun programapiloto de CCA ha tenidoen las dosisimpartidasa los

pacientes en el HUSC. y como consecuencia, la evolución de la dosis colectiva

correspondiente a este hospital durante un período de cinco años. También se han

evaluado las reducciones de dosisobtenidascomo consecuenciade la realizaciónde

CCAen variassalasdeotros centrossanitarios.

Como parte del programa piloto de CCA. se ha comprobado el estado de

generadoresy tubos de rayos X. equipos de fluoroscopia. procesadorasy

negatoscopios. Estos CCAsirvieron para evaluar la situación en la que se encontraban

las salas inicialmente. y para comprobar la posterior corrección de las anomalías

detectadas. En el Anexo III se presentan la metodología y tolerancias aplicadas en los

controles de calidad realizados.

7. Instrumentacióndosimétrica.

El fenómenode la termoluminiscencia(Cameron.1968> sebasaen el principio

dequecienosmaterialespresentanentrelasbandasde valenciay conducción,unaalta

densidadde centrosde capturao trampas.capacesde retenerelectrones.Cuandose

exponea radiación ionizante uno de estos sólidos cristalinos, se van a producir

electronesy huecos,que en su mayoríavan a recombinarseen tiemposmuy cortos.

Unafracciónde electronesen cambio,escapturadaen trampas.dondevan a quedar

hasta recibir suficiente energía como para poder escapar.Como no es posible la

transición directa a la banda de valencia,la posibilidadde escapees ir primero a la

banda de conducción, y desde allí pasara la de valencia.Cuandose aumentala

temperatura. los electrones capturados en las trampas pasana la bandadeconducción.

66

y emiten luz siguiendo un determinado patrón según el tiempo y temperatura de

calentamiento (la curva de emisión luminiscente). La amplitud de cada pico obtenido.

va a ser proporcional a los electrones capturados en las trampas. En definitiva, la

emisión termoluminiscentede estoscristalesresultaproporcionala la dosisque han

recibido. Una vez efectuada la lectura de estos dosímetros, “se ponen a cero” para

poder reutilizarlos, con un segundo calentamiento controlado que libera las trampas

que aún estaban ocupadas.

Los cristales empleados en dosimetría por termoluminiscencia (TL) deben

cumplir las siguientes condiciones:

- Mantener la retenciónde los electronescapturadosen las trampasdurante

tiempos prolongados, a la temperatura ambiente.

- Tener una alta intensidad de emisión termoluminiscente.

- Respuesta lineal en un amplio intervalo de dosis.

- Puesta a cero completaquefacilite su usorepetitivo.

Los dosímetros de TL tienen una precisión intrínseca del 10% y una respuesta

lineal entre 100 pGy y 1.000 mGy. Presentan la desventaja de la variación de la

respuesta en función de la energía.

En este trabajo, se han empleado pastillasde fluoruro de litio (LiF) TLD-100

(I-Iarshaw Chemical Co., USA), con unasmedidasde 3.2 x 3,2 x 0,9 mm. Han sido

utilizadosmayoritariamenteparamedirla DS y lasdosisenórganossuperficiales.

El LiF tienecomoventaja,quesucoeficientedeabsorciónescasi equivalenteal

del tejido muscular, lo que lo hace ser especialmenteaptoparadosimetríadepacientes

enradiodiagnóstico.Además,son de pequeñotamaño,y no son visiblesen la imagen

radiográfica.salvoen el casode las mamografías.

67

El LiF. presentacomo característicasesencialesparalas aplicacionesprácticas

enestetrabajo(Marco, 1985):

- precisiónparamedidade dosisaltasdel 3%.

- precisión paramedidadedosisbajasdel 15%.

- umbralde 0,2 mSv.

- valor máximo de 50 Sv.

Mejorando las técnicas de lectura de los dosímetros de TL de LiF, se ha visto

que se puede llegar a una precisióndel 1% a 1 Gy, y medir dosis tan bajascomo20

pGy (Gfirtner, H.. 1992).

En algunoscasos,sehaoptadopor utilizar unacámaraplanade ionizaciónRad-

check (Victoreen Inc.) para medir la exposición a nivel de piel. y estimar la dosis

superficial en músculo, con los parámetros técnicos de realización de las

exploraciones, propios de cada paciente.

La exactitud de las medidas dosimétricas con DTL o con cámara de ionización

realizadas en este trabajo, ha sido estimada en alrededor de ± 10%.

8. Gestión infonnática.

La gestión informática facilita el almacenamiento de la información. permite

una explotación adecuada de los datos,simplificando al máximo la obtenciónde

parámetros rutinarios de valoración, como media, desviación estándar,y

representaciones gráficas. Además, permite interrelacionar los ficheros con el fin de

calcular las dosis en órganos, las dosisequivalentesefectivas,y otros valores de

interés.

68

8.1. Adquisición de datos.

Se han diseñado y utilizado (o distribuido para su uso), distintos tipos de

formularios (incluidos en el Anexo II) con el fin de recoger los datos de las

exploraciones y poder proceder fácilmente a su tratamiento informático.

El diseño de formulario depende del tipo deestudiode exploraciónen el quese

va a aplicar. Los datosde interésy el volumen de informaciónqueinteresaconocer.

varíansegúnse tratede estudios“simples”o “complejos”.

- Formulario “CONTROL DE EXPLORACIONESY PROTOCOLOS.RESUMEN

DIARIO DESALA”. Permite obtener información sobre la frecuencia de realización

de estudios “simples” en la sala (carga de trabajo), el protocolo de realización de

dichos estudios, y la distribuciónpor edady sexode los mismos.El técnicode la sala

es el encargado de rellenarlo durante un período de tiempo mínimo de una semana.

- Formularios que siguen las directricesdel documentode “Criterios de Calidadde las

Imágenes en Radiodiagnóstico” (CEC. 1990b). para exploraciones rutinarias con

rayos X de tórax, cráneo, columnalumbar,pelvis, tractourinario y mama.Paracada

tipo de estudio se incluía una hoja con instrucciones indicando la forma de

cumplimentarlo (en el Anexo II se incluye a modo de ejemplo, la hoja de

instruccionesy el cuestionarioparaestudiosde tórax). Tienen cuatro secciones,las

tresprimerasson, en principio, responsabilidaddel técnicoquehaceel estudio,y la

cuarta corresponde al radiólogo que seresponsabilizae informael estudio:

A) TECNICARADIOGRAHCA: recogeinformaciónsobreel equipoempleado

(estativo, generador. tubo de rayos X. combinacióncartulina-película,y

procesadora).

B) DATOS DEL PACIENTE: edad,sexo,alturay peso.

69

C) DATOS DOSIMETRICOS:aquíseanotanlos parámetrostécnicosutilizados

paracadaproyección.Hay un espacioreservadoparapegarel dosímetrode TL

utilizadoen la medidade la dosissuperficial.

O) CRITERIOS DEIMAGEN: los radiólogos valoran visualmente las imágenes

y respondenla encuestasobre el cumplimientode los criterios de calidadde

imagen. También evalúan el gradodeennegrecimientode la imagen,indicando

además si ésta responde a la sospechaclínicay especificanel diagnóstico.

- Formulario “DOSIMETRíA A PACIENTES. ESTUDIOS SIMPLES”. Ha sido

empleado en cualquier tipo de estudio “simple”. cuando se hicieron medidas básicas

de la dosis superficial con DTL.

- Formulario “ESTUDIOS COMPLEJOS. ENCUESTAPROTOCOLOSDE

EXPLORACION”, ha sido utilizado para encuestar a los radiólogos de los servicios

de radiodiagnóstico visitados, sobre los protocolos de exploración empleados

habitualmente en estudios“complejos” (GDD, TI, EO y UIV). Estos estudios

presentan grandes variacionesentredistintospacientes,y en función de la patología

encontrada se modifican, bien aumentando el número de imágenes de la zona de

interés,o bien reduciendoel númerototal de imágenes.al confirmarsela sospecha

clínica. Por este motivo, se solicitabaal radiólogoque indicarael protocoloque

considerabaestándar,esdecir, aquelque se hacepor defectoy en el que sebasanlas

variacionesdependientesde la patología. Con los datos así obtenidos,se han

establecidocomparacionespara buscarposibles reduccionesde dosis que no

comprometanla eficaciadiagnóstica.

- Formulario “DOSIMETRíA A PACIENTES EN RADIODIAGNOSTICO. DATOS

DE EXPLORACIONES COMPLEJAS” (GDD. TI. EO y UIV). En éste caso los

mayoresproblemasson el registro de los parámetrosdel haz de fluoroscopia. la

distancia foco-piel y el tipo de proyección, que varían mucho durante la realización

70

del estudio. En cuanto a la distancia foco-piel. se ha tomado el valor medio. Los tipos

de proyecciones han sido agrupados en una serie preestablecida (AP, PA, OBA, OBP,

LA y OT) a semejanzade lo que se hace en estudios“simples”. Se anotabael

productodosis-áreade cadadisparo.y se registrabanpor separadolos cGy x cm2

correspondientes al hazde fluoroscopia.

- Formulario “GARANTíA DE CALIDAD EN RADIODIAGNOSTICO. CONTROL

DE CALIDAD Y MEDIDAS DOSIMETRICAS”. Este impresocomienzacon una

encuestaal técnico,sobrelos parámetrostécnicosde realizaciónde las exploraciones

que habitualmente se hacen en la sala. El resto, son las hojas en las que se anotan los

valores de las distintas medidasrealizadascomo partede un CCA rápido. Con los

rendimientos medidos para las tensiones más utilizadas, y los datos de la encuesta

realizada al técnico, era posible estimar los valoresde dosisen superficie impartidos

en la sala, y compararlos con los valores de referencia.

8.2. Tratamiento informático de los datos obtenidos.

Los datos recogidos han sido procesados en ordenadoresdel tipo PC y

Macintosh, con la ayuda de programasde basede datosDBase111+ (Ashton-Tate)y

File Maker Pro 2.0 (Claris); hoja de cálculo Excel 4 (Microsoft): programa de gráficos

DeltaGraph Professional (Delta Point); y procesadores de texto Word 5.1 (Microsoft)

y MacWrite II (Claris).

9. Interacción con los Serviciosde Radiodiagnóstico.

Con los resultados de cada control se elaboró un informe que era remitido al

responsable del servicio de radiodiagnóstico y en el que se indicaba lo siguiente:

- centro. sala y equipo de rayos X.

71

- fecha del control, personao personasque lo hicieron e instrumentación

utilizada (especificando en su caso el factor de calibraciónaplicable).

- resultados de las medidas realizadas.

- observacionesy recomendacionespara corregir las posibles anomalías

detectadas.

Se evaluaron 100 salas de 27 centros sanitarios, realizándose un total de 231

controles de las dosis impartidas a los pacientes, o de calidad de los equipos.

Normalmente, desde el servicio de radiodiagnóstico se avisaba al servicio de

mantenimiento de la casa suministradora,o al propio del hospital, para que

procedieran a la corrección de los problemas encontrados y luego lo comunicaban al

grupo de la CFM. De este modo se procedía a comprobar la corrección, y evaluar sus

repercusiones en lo relativo a las dosis impartidas a los pacientes.

En el servicio de radiodiagnóstico del HPAse ha seguido de forma sistemática

el mismo procedimiento (figura 26), para evaluar una serie de exploraciones

realizadasen 4 salasy compararla radiografíaconvencionalcon la RC.en [o relativo

a lasdosisy a la calidadde la imagen.

72

Figura 26

73

RESULTADOS Y DISCUSION.

1. Dosimetría de pacientes.

Lasincertidumbresasociadasa los valoresdosimétricosobtenidoshanresultado

difíciles de determinar, teniendo en cuenta la diversidad de medidas realizadas, de

métodos y de magnitudes dosimétricas empleadas. No obstante, se ha estimado que la

exactitud de las medidas dosimétricas estaría alrededor de + 10% lo que resultaría

para los valores promedio de dosis equivalentes efectivas obtenidas, en incertidumbres

de alrededor del ±20%. Estas incertidumbres proceden de considerar las dispersiones

en las lecturas de los dosímetros de TL. las debidasa las diferentesposicionesde los

dosímetros en el campo de rayos X y a los diferentes tamaños de los pacientes. Este

último factor, el tamaño de los pacientes, ha sido especialmente cuidado en las

medidas dosimétricas realizadas en el HPA, donde se seleccionó a pacientes con un

peso de 70 ± 5 kg, y espesores de mamacomprimida de 5 ± 1 cm (en el caso de las

mamografías), para la realizaciónde las medidas.

Las incertidumbres para los pacientes pediátricos fueron mayores. de alrededor

del ± 30-40%, ya que las variaciones en los tamaños de estos pacientes. también lo

son. Además, el método utilizado para determinar las dosis equivalentes efectivas en

estos pacientes (apartado 4.2.4.) tambiénañadeincertidumbresimportantes.

Cuando se partió de valores dadospor otros autorespara calcular las dosis

equivalentes efectivas, las incertidumbres estimadasfueron de alrededordel ± 30-

40%. Esto se debe a que frecuentemente en estos casos, las estimaciones de error

resultan difíciles de seguir. En las exploraciones incluidas en el grupo “otros” ocurre

lo mismo, ya que algunasproyeccionesno son las mismasquelas correspondientesa

estudios más convencionales, empleadaspara obtenerlos valoresde algunosde los

estudios de éste grupo.

74

Comocriterio general,se presentanlos valores promediode dosis medidasu

obtenidas,y las desviacionesestándar.En los casosen los que se hicieron medidas en

muestras de pacientes. se incluyen además los valoresmínimoy máximo.

1.1. Resultados dosimétricos en el hospital universitario “San Carlos”. Discusión.

En la tabla XVI. se presentan los valores promedio de las dosis equivalentes

efectivas correspondientes a cada uno de los 16 grupos de estudios considerados en el

HUSC(tabla VI) desde 1986 hasta 1990. En aquellos casos en los que no se disponía

de datos dosimétricosparaun grupo y año determinados,se consideróque las dosis

serían similares a las obtenidas antes de la aplicación del programa de GOpor esta

razón se repiten algunosvalores. La tabla XVII permite. exceptoen los casos

indicados, seguir la evolución de las dosis equivalentesefectivasen estecentro.

Las reducciones de dosis que se observan en las exploraciones de columna

cervical y lumbarsedebieronprincipalmentea lasmejorasintroducidasen las salasen

las que se realizaban.En particular. los chasisde aluminio fueron reemplazadospor

otrosde fibra de carbono,y seaumentóla filtración total de los tubos de rayosX. En

otros casos, se fueron introduciendo gradualmente sistemas de imagen de mayor

sensibilidad, y además se optimizaronlos procedimientostécnicosde realizaciónde

las exploraciones, como por ejemplo, aumentando los valores de tensión

seleccionados hasta los recomendados por un grupo de expertos de la UE (CEC.

1990b), con el consiguiente descenso de ¡os mAsy por lo tanto, de las dosis.

Los valores de dosis equivalentesefectivasen los estudiosde digestivo(EO y

GDD), correspondían a una sala equipada con un sistema de fluoroscopia con un

funcionamientodeficiente.La sustitucióndedicho equipodentrode las accionesdel

programapiloto de GC, dio como resultadoun descensode las dosis equivalentes

efectivassuperioral 50%. entre 1989 y 1990. y que másadelanteseráestudiadoen

75

profundidad.

DOSIS EQUIVALENTE EFECTIVA PROMEDIO (mSv> POR ESTUDIO ENEL 1-tUSe (1986-1 990).

TIPO DE ESTUDIO 1986 1987 1988 1989 1990

angiografía

cráneo 0,5 0,5 0,4 0,4 0,3

columna cervical 0,2 0,3 0,3 0,2 0,2

enema opaco 9,4 9,4 9,4 16,3 6,8

esófagogastroduodenal 10,7 10,7 10,7 9,1 4,9

urografía intravenosa 6,8 6,8 6,3 7,0 6,5

caderas y pelvis

extremidades 0,1 0,1 0,1 0,1 0,1

TAC

mamoqrafla

pediatría 0,6 0,5 05 06 0,5

otros 2,2 2,0 1 8 2 2 1,2

Tabla XVII

En síntesis,y de modo general salvo en TAC.

programa piloto de CCA en el HUSC. traducida en

importantes. De modo singular, se observóalgún crecimientoen

se aprecia la eficacia del

reduccionesde dosis muy

1990 para las

exploracionesde mamay abdominales,pudiéndoseatribuir el incrementoobservado

en lasúltimas,comounaoscilacióndetipo estadístico.

En mamografía.seobtuvieronvaloresde dosisaltosen los años 1986 y 1987.

Los CCA efectuadosen el equipo y en elementosde la cadenade formación de la

imagen. permitieron disminuir las dosis en los dos años posteriores. para una de las

76

salasen servicio. El datode 1990 correspondió.a diferenciade los anteriores,a un

promediode las dos salasexistentes,unade ellascon equipamientomoderno(General

Electric Senographe600T). Su valor, relativamentealto, seexplicaporqueconambos

mamógrafosse utilizabahabitualmentecombinaciónhoja intensificadora-películade

baja velocidad (MinR/MinR. Kodak). y en el casodel nuevo mamógrafose usaba

tambiénrejilla antidifusora.lo quehacíaaumentarlas dosis.

El crecimiento observado en las estimaciones de TAC, se debía exclusivamente

a que las dosis fueron calculadas empleando histogramasde frecuencias,que

mostraban una tendencia de mayor crecimiento relativo para los tipos de

exploraciones de TAC con mayor dosis equivalenteefectiva (tablasXXIII y XXIV).

Para este tipo de exploraciones, no se hicieron estimacionesdirectasde dosis.

obteniendo el valor, de los estudios realizados por Padovani (1991) y Shrimpton

(1992). Cuando ya había finalizado la evaluación de dosis de esta tesis

correspondiente a los años 1986-1990, se realizó un estudio detallado de dosis en TAC

en distintos centros de la Comunidad de Madrid (Calzado, 1992). Los resultados

obtenidosenesteestudio,permitiríanestimara partir de datosespañoleslos valoresde

dosisasumidospor nosotrosen basea las estimacioneshechasen Italia y el Reino

Unido.

Con los datos de la tabla XVII y el número de estudios anuales de cada grupo.

se han hecho las tablas XVIII a XXII, en las que se indica la aportación de cada uno

de los grupos a la dosis efectiva colectiva, en términosabsolutos(persona.Sv),y

porcentuales. Estos resultados en su conjunto. dan una perspectivaglobal de la

evolución del radiodiagnósticoen cuanto a númerode exploracionesy a la dosis

efectiva colectiva.

-77

NUMERO DE ESTUDIOS

EN 1986.

Y DOSIS EFECTIVA COLECTIVA EN EL HUSO

TIPO DE ESTUDIO N0 % ESTUDIOS persana.Sv %

angiografía 2.661 1,9 22,1 16,9

cráneo 8.337 4,5 2,9 1,5

columna cervical 4.639 3,3 1,4 0,6

columna dorsal 1.237 0,9 1,5 0,8

columna lumbar 3.456 2,5 7,5 3,9

tórax 54.696 38,6 12,6 6,6

urografía intravenosa 2.233 1,6 15,2 6,0

caderas y pelvis 3.860 2,7 5,0 2,7

4.635 3,3 26,6 139

marnografía 1 .664 1,4 2,6 1,4 ~

pediatría 6.754 4,8 3,9 2,1

“otros” 8.441 6,0 18,2 9,8

TOTAL: 141.394

Tabla XVIII

78

NUMERO DE ESTUDIOS Y

EN 1987

DOSIS EFECTIVA COLECTIVA EN EL HUSO

TIPO DE ESTUDIO N0 % ESTUDIOS persona.Sv %

angiografía 2.858 1,6 36,6 18,0

cráneo 6.894 4,3 3,2 1,6

columna cervical 5.891 3,7 1,6 0,9

columna dorsal 1.529 1,0 1,8 0,9

columna lumbar 3.746 2,4 6,1 4,0

tórax 61.096 38,3 12,8 6,3

abdomen l9.15~ 12,0 30,6 15,1

enemaopaco 1.19~ 1,2 11,2 55

esófagogastroduodenal 1.944 0,8 20,9 10,3

urografía intravenosa 2.345 1,5 16,0 7,8

caderas y pelvis 4.635 2,9 6,0 3,0

extremidades 25.944 16,3 2,6 1,3

TAO 5.044 3,2 28,0 13,8

mamografía 1.902 1,2 3,0 1,5

pediatría 6.475 4,1 3,5 1,7

‘otros” 8772 5,5 17,2 6,5 ~

TOTAL: 159.424

TablaXIX

.79

NUMERO DE ESTUDIOS

EN 1988

Y DOSIS EFECTIVA COLECTIVA EN EL HUSC

TIPO DE ESTUDIO N0 % ESTUDIOS persona.Sv %

angiografía 3.267 2,0 40,3 19,3

cráneo 6.921 4,1 2,5 1,2

columna cervical 6.007 3,6 1,7 0,8

columnadorsal 1.815 1,1 2,5 1,2

columna lumbar 4.466 2,7 9,1 4,4

tórax 62.764 37,4 13,8 6,6

abdomen 19.283 11,5 28,7 13,8

enema opaco 1.116 0,7 10,4 5,0

esófagogastroduodenal 1.709 1,0 18,3 8,8

urografía intravenosa 2.269 1,4 14,3 6,9

caderas y pelvis 5.654 3,4 10,0 4,8

extremidades 29.230 17,4 2,9 1,4

TAC 5.360 3,2 30,8 14,8

mamografla 2321 1,4 2,2 1,0

Z5

pediatría 6 434 3,8 3,3 1,6

“otros” 9329 5,6 16,8 8,1

TOTAL: 167 967 207,5

Tabla XX

80

NUMERO DE ESTUDIOS Y

EN 1989

DOSIS EFECTIVA COLECTIVA EN EL HUSO

TIPO DE ESTUDIO %ESTUDIOS perscna.Sv %

angiografía 2.896 1,8 35,7 17,5

cráneo 6.681 4,1 2,4 1,2

columna cervical 5.560 3,4 1,6 Q8

columnadorsal 1.778 1,1 2,6 1,3

columna lumbar 4.292 2,6 8,9 4,4

tórax 63.628 39,1 14,6 7,2

abdomen 18.021 11,1 22,4 10,9

enema opaco 1.039 0,6 17,0 8,3

esófagogastroduodenal 1.768 1,1 16,0 7,8

urografía intravenosa 2,131 1,3 14,9 7,3

caderas y pelvis 5,077 3,1 7,5 3,7

extremidades 27.065 16,6 2,7 1,3

TAC 5.549 3,4 32,5 15,9

mamogratía 2.371 1,5 2,2 1,1

pediatría 5.632 3,5 3,0 1,5

“otro? 9424 5,6 20,4 10,0

TOTAL: 162,913 204,4

Tabla XXI

81

NUMERO DE ESTUDIOS Y

EN 1990

DOSIS EFECTIVA COLECTIVA EN EL 1-lUSO

TIPO DE ESTUDIO N0 % ESTUDIOS persona. 5v %

~7

angiografía 5.926 3,4 77,3 32,6

cráneo 6.874 4,0 2,1 0,9

columna cervical 5.862 3,4 1,1 0,4

columnadorsal 1.839 1,1 2,3 1,0

columna lumbar 4.471 2,6 6,4 2,7

tórax 65.499 37,9 13,8 5,8

abdomen 17.156 9,9 23,5 9,9

enema opaco 787 0,5 5,4 2,3

esófagogastroduodenal 1.439 0,8 7,1 3,0

urografía intravenosa 1.870 1,1 12,2 5,2

caderas y pelvis 5.716 3,3 5,7 2,4

extremidades 28.377 16,4 2,8 1,2

TAO 8.933 5,2 58,2 24,6 $

mamografía 3.463 2,0 4,1 1 7 4

pediatría 3.479 2,0 1 ,7 0 7

“otros” 11.227 6,5 13,4 56

TOTAL: 172,916 236,9

Tabla XXII

82

Debido a la problemática especial de las exploraciones angiográficas. en la tabla

Xxiii. se incluye informacióndetalladadel número de angiografíasde cada tipo.

hechas cada año, y la contribucióna la dosiscolectivaen términosabsolutos.En la

segundacolumna,se indican los valoresde dosisequivalentesefectivastomadosde la

bibliografíay utilizadosparael cálculode la dosisefectivacolectiva(Maccia. 1988).

La sala de radiología vascular del HUSCatiende del orden de 2.500pacientes

anuales. El informe de detalle de dicha sala, correspondienteal períodode julio de

1992ajulio de 1993, señala un total de 2.156pacientes,con 5.435“procedimientos”,

y de ellos, 392 intervencionistas.Los registrosinformáticos de la actividad de este

tipo de salas son bastantedifíciles de interpretaral no quedarsiempreclaramente

definidocada“procedimiento”.

En las tablas XXIV y XXV se dan los mismos datos, referentesa las

exploraciones de TAC. Ambas tablas sólo difieren en los valores de dosis equivalentes

efectivas tomadosde la bibliografía (en la segundacolumna), y utilizados parael

cálculode la dosisefectivacolectiva(Padovani.1991; Shrimpton.1992).

En las tablas XXVI y XXVII. se presentafinalmente, la información

correspondientea los estudiosincluidosenel grupo “otros”.

83

Co

¡u,

o.

1-~cn~tAJ

‘a

<4, 6 ci

tu

o.

ti rS c6 ci 6 6 ci

oo Oc

0‘.4

0> 04 CD tO tu

oo ~>

o.

—

u>oO

‘.4

c’> totu N o

tu

o

oo.

~1 ~&o,

U)

O Ozno>

1-~Ca.-,‘.4

~‘tu<0

0’004

<<0

0>04rr

‘00>

<<0COtu

CC

CaE-

L

LI; ~a,

Ob’

?

?

~

~C~0.0 0

0> ‘‘2

~>E0Ee

‘0

e‘1’E0’

o,

‘02o

E

41-Lo4r<03wO<ou’ooCo

r-J‘u2LIJ4

o‘u-JOo4

o‘tiu.‘uCo

OO

<o4U.4

<5

O

2.4

‘ti

OO‘u

a

e0eK

84

Ca

o a»

a>o.

O

O,0>

0>

CM<0 CO

O>

0>

<

<<<

<0

CM

<

<0CoCO

CM

—

0

0

<

<0LO

<0

LO

CO

u>Q— aOc>

u’

<0

Co

CoLO

tu 0>

0>

LO<0<0CM

<0—

CM—

Co0><0

cc W~ O>a>o.

00>N

<0—

Co LOfr-LO

hh-—

<0<0<0

<00404

<0

Ca

—0>

Ca‘u

LO

N<0

CM

C

CM—

ÚÚ

Co Co0>CM,—

<0LO

<0CM

0>t

LOLO

Ca~

a>o.

<

<<<0

S’

<0 CO

LO

U

U>fr-O

CM

O~CO

O C

CoLOOCo

N

Cao— w

Cau’

CM,-0>ci

<0

,—

LLO

0>

t

<<0,-r

04CoCO

Co

—

<

<0CoLO

e 0~ O,

a>a.

LO

CoN

LO

CM

Ú L

L

LLO

0>

CoCC0>

C

CMCOLO

<0

tu

u>2 ~

Ca‘u

<O

~CM

U

U’-

Co

O U’-,

C

CO—

<0

tuLLO

a> <Oe =~ 0>

a>o-

Co

~yCo<0

LO

0>LOCo

CMÚt

Co

COLO~~

C

CCCM0>

C

CON0>LO

O

O

,

,-LOt<0

CM

LO

Cao— o

Ca‘u

h-

Cotu

0>04CM

<0LO

Co

VCMO,-

00>LO

0>,-

LOCo<O

OO EO,-,~ —u> 00>~ o.Ca—E

<0CM

CO <0O

~~ ei ~

u’Oo.4 ‘5

~

-‘9(32o,

O

a

g <<5 0-

o,

5>

.4o E

E

0>

.4U-Ca.4

s

Laou>u’OoCar-J‘uz‘u.4

1—ou’-Aoo.4

Fou’u-u’CaCaoO

o.4U-u’oCao1-u>‘u‘uO

o‘u

Dz

e

85

Ca

o 0’

a>a.

ccd

CM—

66

O>

c

O,

ci

<0

CO

LL

LOCM

CMO,

—

00

0>0>

LO

LO<0

U)

Ca‘u

CO Co

LO

CM 0>

~‘

LO

COCM

CO

,-~‘

Coa,CO

<~ 0>~o 0>

a>o.

ciCO8

6 ciO>

LLOO>t

UU’-CO—,-

it>

CO

r<O

O CCOLOtuCo

LO

<fi

Co‘u

LO~

CCCM

~

~‘

CoLOCo

CoCM0>r-

COCOLO

<O

CM

0>LOt<4>

—.

00>

EDa>o.

CM

2!Or

O CM CO

V ,,.- LO CCo

CaO—.

Cau’

CM~ci

COO

LLO

O> OO>—

—

CMCoCO

CO‘-

CCOCo

Ca<d FZce00>

a>a.

00000>

oo

3’-.LO0>,-

<<O<0tu~

<OCQcCoO,

aa

aa,t

OO

CCCO

CO04

<OLO

Ca2

Cau’

<0

COCOtu

Co

0—

t

t

,—

<09~-

<O

CM<0

Co

tu

9

9

a> <0CCo 0>

a>o.

LO~U’-OCO

66

<<6O

CoCO’LOU’-CO

CO-

COO>CO

LL

LOU>

66

fffr-.

<0CM

LO

Cao-.-

1-C~Co‘u

U’-OCoCM

O>CMCM ,-t CVO

—

O>LO

O>

—

LOO><O

o -e0o3.- o-cvcnEO>

0>LOCo

OO

0>—

‘.-

0>

COCO

00>

tu

.4ciU-CO

N,~

ci

‘‘

‘0

-ji

O>

<OaE

ci

>c<O

o,EO

<O

•~

a

--cE

o,

.4

U- U-u>

Ca

.4U-Ca.4

z1u’O

Ca‘uO

oCaDr‘uz‘u.4

o‘u-AOo.4

Fou’u-‘uu

>

u,OO

o.4U-‘uO

CaO

U-u>‘uu’O

O

‘u

Dz

86

u>

O 0>c 0>00>

UU’-6

—<~rS

666

n~1’—,-S

a’LO6 U’-’

-U’-

—— ——

t

tu 0

0

0 ~-0

a

O><0

a>o.

o

o

~ CM—

CO—

Co—

CM 9 Co¿

<0 <0 0> CO

1-eCa—

CaE

Ca0DE

CC

CM

——

—

O> ——

CoU’-—

CM

UU”’U’-

O,LO

<0 CMCO U’-LOO CM U-LOO

CM

0>CMCo0>

CaLa

u>we e00>

——

Co—

CMO

CO—

00

0><0

U’-0

CM U’-tu O

OO

OO

CMU

a>a.

o LO

o

CM

-

CO

—

Co

—

CM

o

o

o

CO

<6

CO CO

~

CC

—

<0

CM

C

CM

Cae

u>E

~~93

Ca‘u

Co—ejCM

0>U’-O—

0>0—

<<0—

<00CO

LO<0<o

— tu <O<0 LOt r

— o

U’-—

CMU-CC

Ca•c =o a»

o>-O

t OOO

C

CCM 0 0> 0 CCM — O O CO

a>o.

oo

LOo tu—

<0—

Co——

CM0 ———

<0CO CO <0~ t <0— 0>tu

CoE

o,-. ~—

U’- O>— CM0> tu LO —~ CM — <0CO t

Ca~‘u

oo.

—o

NO u’

U- ‘u

.4

O>a‘<5

<5

E

—~

O>

E

o

“9E

“““9E

,<

‘5-

‘.9

o>0.>

o

E

CO0-

‘5‘~>.~

0

<5

8’o>

<O ~~

‘5 ‘0~o O>

~ (~o

<~

E

<5E

‘5o>~>

o,

a~&,

‘5ao

‘OE

4

ca

E

.4U-u>.4

=<oeo,

‘uou>‘uouCa1-A‘u2u’.4

U-o‘u.4oo.4

U-u‘uIj.u’Cocaoo

<1)oU-ooo-Da-4tuoCaoEU-CaLa‘uoou’

D2

aCO

<5

o‘0O>aooCOa

87

CALI>

o

— mnn~~n~m’O LO LO <O CM 0

,- 6 6 ú — Co

~a0>O

O

O

O

O

a~ CCCo

a

o 0’

a>

o.

D

D

D—.

CDc>

0>

O

9<0

—

Co

—

tu

O

O>

LO

LO

<0

Ú

Ú

<0

~‘

tu

—

<0

CM

tu

CaE

CaQ

o 00>Zfl0>

I-~.u>u’

00><0—

O COCO CM,-—

LOCo—

<0U-t

CM

LOU-U’-

0>O>,.-

fr-CMCO

COU’-—

O O LLO0>

Co

CCMCM—

U> —.ce00>eta>o.

<Oo

LO~- o

CO—

LO6

oo

U-.-

CM<o

oo

oo

oo

CCCM

33 ~‘0 CO ‘or — c>— CM6 U-ci ~- y t O CM

CI)E

Ci)o

tu

O

—

O U-

O> ~‘

—

O>

Co—

L

LOCMCM

U-

~‘-

<0

Ú

0>

<O

Co

N

O O 0

0>—CM

C

CM

0>

U- -Ca~‘u

O.

o<5‘-

UUU-

o~

O

O

02CaNO ‘u

U- u’402

o

o

<5

0 ~>E o2 “9Oo E

<5.~~>o“9

E

><<5

2

o>‘Oo~~

~

,~g

‘5‘~<OO>0tio

n

n-~

~‘-Q>ti.o

‘~

~>oE

<5E

‘5O>~O

o,c‘5,

<5O.8«>O

‘O<5

u>

E

41-

‘oee

‘uo<ou’Ooo,

-4La2u’.4

Fou’-4oo.4

CiLaLI.u’o,

O

o

CaO

U-O

OO.n(5

-Au’oCaoEU-Cau’

u’oO

‘u2

2

Oo‘0Oma>rn‘Jitto

‘0

O‘5‘o<5OoN<5ati)‘OOoa‘0O>o

o<5

ti

E

‘uo>o

E

‘o.0.>a’

‘Ooti

‘o

O>oa“5 0’‘-‘oo—

oa) ‘OcEo ‘000‘5.~.O ‘O

D

O‘00

~

88

La evolucióndel radiodiagnósticoen el HUSC, en cuantoal número total de

exploracionesy a la dosisefectivacolectivaasociada,puedeapreciarseen suconjunto

en la figura 27. en la quesepresentanlos datosanualesdesde1986 hasta1990 (Vañó.

1993a).

240

220

200

180

160

140

120

En el año 1989 seobservaun descensoen el númerodeexploraciones,quefue

debido a la aparición de averíasen varias salas y al programade sustituciónde

equiposobsoletosen salasderadiografíageneral.mamografía.TAC. radiologíadigital

para angiografíaperiférica y cardiopulmonar,lo que supusouna menor utilización

global. Además,se llevaron a cabo mejoras.como por ejemplo, el cambio de los

sistemasde fluoroscopia(intensificadorde imageny sistemade TV) en las salas

dedicadasa la exploraciónradiológicadel aparatodigestivo.

En el periodo 1985-1989.la hospitalizaciónaumentóun promedio anual del

1,4%, mientrasque las visitas en policlínicas y urgenciaslo hicieron en un 5.5%

(INSALUD. 1989). Durantelos años1986-1990.y a pesardel descensoocurrido en

1989, el volumen deexploracionesradiológicascrecióen promedioun 5.31% anual.

cifra muy próximaa la dadapor UNSCEAR(1993),parael mismo periodoy paralos

paísesdenivel de salud1. En 1990 la radiologíahospitalariasupuso269exploraciones

E

1986 1987 1988 1989 1990

Figura 27

89

radiológicaspor 1.000 habitantes.Por lo tanto, el incrementomedio anual en el

númerode exploracionesrealizadassiguió un aumentosimilar al observadoen el

númerode visitas en los departamentosdepoliclínicasy de urgencias.

Los aumentosencontradosen el númerode estudiosde TAC y deangiografías

periféricasde 1990,del 61 y 62% respectivamenteen relaciónal añoanterior,estarían

justificadospor el aumentogeneral que seobservóen la demandade estostipos de

exploraciones,y por la entradaen serviciode unanuevasalade TAC y de otra para

angiografíaperiférica(con tecnologíadigital de imagen). Estasdos salas nuevas

aumentaronsensiblementela capacidadoperativapararealizarestetipo deestudios.

Dentro del grupo “otros”, Jascistografíasaumentaronligeramentesu frecuencia

durantelos cinco añosestudiados,representandoel 0,33% de los estudios,en 1990.

Las mielografíasen cambio, trasun constantedescensode su frecuenciadurantelos

cinco años, representaronen 1990 tan sólo el 0,14% de los estudios.No obstante,

estosdos tiposde estudiosson los queimparten lasdosis máselevadas,dentrode los

consideradosenestegrupo.

En cuantoa la evolución de la dosisefectivacolectiva, el aumentodel 15,9%

ocurrido en 1990 estuvorelacionadoprincipalmentecon el aumentodcl 62% en el

númerode angiografíasocurrido eseañoy ya discutido.Con el fin de demostraresto,

en la figura 28 seha representadola evolución de la dosisefectivacolectiva,por un

lado, considerandolas angiografías.y por otro, sin considerarlas.Puedeapreciarse,

queal no tenerencuentaa las angiografías,en el restode los estudiossehacepatente

la eficaciadel planpiloto de CCA (Vañó. 1993a).

En 1990 ademásde la información ya presentada.se dispuso del dato

correspondienteal númerode angiografíascardiopulmonaresrealizadasen el HUSC.

que fueron 2.094 y representaronuna dosisefectiva colectivade 20.94persona.Sv

90

240

220

200

180

160

140

(Pukkila, 1990). En la figura 29 se muestranlas distribucionesporcentualesde cada

grupo de estudiossobre el total, así como las contribucionesa la dosiscolectiva

derivadas,para1990.añoen el quesetubo informaciónsuficientementecompleta.

% ESTUDIOS % persona.Sv

3,4% 12%

22,6%

~ 1%

4,7%4,8% 9,1% 5,3%

Figura 29

Las angiografías (incluyendo las cardiopulmonares) y el TAC (9.7% del total de

estudios), contribuyeronen conjunto al 60.7% de la dosis efectiva colectiva

correspondientea 1990en el HUSC.

1986 1987 1988 1989 1990

Figura 28

33,8%

9,8%

5 angiografía periférica 5 torax • urología <UIV)

5 angiografía cardiopulmonar ~ abdomen TAO

• columna • aparato digestivo ~ “resto’

91

El grupo llamado‘4esto”. tambiéntiene importanciapor representarel 33,8%de

lasexploracionesde 1990y el ¡1,5% de la dosiscolectivadeesemismoaño.

Con arregloa los datosde 1990, las exploracionesdel aparatodigestivo y de

urología, con sólo el 2.4% de los estudios, tuvieron una contribucióndel 9,5% a la

dosis efectiva colectiva. Estos estudioshan mostradodurantelos cinco años, una

tendencia a disminuir, que estaba en parterelacionadacon el empleocadavez mayor

de medios diagnósticos alternativos como la ecografía. los procedimientos

endoscópicos y la resonancia magnética. En particular, la ecografía aumentó durante

el período estudiado, un 8.8% en promedio. El mayor aumento correspondió a 1989.

en el que las exploraciones ecográficas se incrementaron en un 18,9% con respecto a

1988.

La importancia de conocer la contribución del radiodiagnóstico a la dosis

colectiva, radica en que se puede asignar un valor monetario a cada persona.Sv,lo que

permite cuantificar también en términos de coste, las reduccionesde dosis que se

obtienen.

Russell y Webb (1987) han fijado en 0,006 mSvk el factor de riesgo de muerte

por cáncer debido a exposición de la población por el radiodiagnóstico’.Por otra

parte, han estimadoel riesgode defectosgenéticosgravespor el radiodiagnósticoen

0.002 persona.Sv’.El riesgo total (cáncerletal más anomalíasgenéticasgravesen

todas las generacionessiguientes)paraun adultoestimanqueseríade0.008casospor

cada persona.Sv.El mismo riesgo para los niños seria de 0,03 casos por cada

persona.Sv.Partiendode estosdatos,estimaronqueel costedecadapersona.Svestaría

entre5.000 y 10.000£ para adultos,y entre25.000 y 50.000£ para niños. Es de

destacar que el valor propuestoparalos adultoscoincidíacon la rentaper capitadel

¡ Considerandolas recomendacionesdadaspor la CIPR en su publicación n0 60

(ICRP. 1991),estefactorde riesgoseríade hastacuatrovecesmásalto.

92

Reino Unido. por lo quehanpropuestoaplicaren cadapaísel valor de eseparámetro

económicocomo indicador del costedel persona.Sv,por exposiciónde la población

debida al radiodiagnóstico.

En España.la rentapercapitaen 1986era de 733.1 miles de pesetas.de 824.9,

916,6. 1.027.9miles de pesetasen añossucesivos,y de 1.140,0 en 1990 (Bancode

España. 1993>. Con estos datos, y con la contribucióna la dosis colectivadel

radiodiagnóstico paraadultosen el 1-IUSC, se haelaboradola figura 30. en la quese

aprecia la evolución del costeeconómicoquesedaatribuibleal riesgoradiológico.

,1

190 -

180

170

160

150

140

130

120

110 -100

7

n — ~ — —

I millones dep~.

1986 1987 1988 1989 1990

Figura 30

Puedeobservarsecomola rentaper capitaha aumentadode añoenaño, lo que

ha hechoaumentarel costederivadodel riesgoradiológicodel radiodiagnóstico.En

1990 esecoste ha presentadoun incrementoque es la mitad del de los dos años

anteriores, lo que se explica por la eficacia del plan piloto de CC. En definitiva, la

reducciónde la dosis colectivaofrece tambiénla posibilidadde reducir los costes

económicosderivadosdel radiodiagnóstico.a largopíazo.

Paralos años 1986a 1990. y a partir de los datossuministradospor el Servicio

de Informáticadel 1IUSC. se hanobtenidolas relacionesde imágenespor estudiode

93

cadaaño. Se ha consideradooportunoincluir estosdatos,comocomplementode los

dosimétricos,y parapoderanalizarmejor la evolución del radiodiagnósticoen este

hospital. durante el período considerado. En las tablas XXVIII a XXXII se presentan

los datosrelativosal númerode imágeneshechascadaaño, y la relaciónimágenespor

estudio de las exploraciones de los 16 grupos de la tabla VI. Teniendo en cuenta el

tratamiento especial dado a los estudios de angiografía y TAC. se detallan los datosde

cada uno de los subgrupos que integran estos dos apartados.

94

NUMERO DE IMAGENES Y RELACION IMAGENES/ESTUDIO EN EL HUSC EN 1986.

TIPO DE

ESTUDIO

Na>

IMAGENES

IMAGENES

/ESTUDIO

angiografía 25.787 9,7

cráneo 13.130 2,1

columna cervical 12.035 2,6

columna dorsal 2.588 2,1

columna lumbar 7.946 2,3

tórax 100.497 1,8

abdomen 21.054 1 3

enema opaco 13.528 12,4

esófagogastroduo 23.516 11,3

denal

urografía 19.917 8,9

intravenosa

caderas y pelvis 5.942 1 5

extremidades 49.545 23

TAC 62.849 136

mamografia 8.248 50

pediatría 15.030 22

“otros” 31.396 37

TOTAL: 413.008 2,9

—l

TIPO DE

ANGIOGRAFíA

Na>

IMAGENES

IMAGENES

/ESTUDIO

cabeza 7.365 9,0

tórax 2.859 13,7

abdomen 5.912 12,7

extremidades 9.584 8,5

otros 67 1,9

TOTAL: 25.787 9,7

TAC DE: N0

IMAGENES

IMAGENES

¡‘ESTUDIO

cabeza 31.555 13,7

órbita 3.744 16,4

columna cervical 967 17,3

tórax 5 999 14,5

abdomen 12.847 12,6

pelvis 7 466 12,7

extremidades 271 14,3

TOTAL: 62.849 13,6

Tabla XXVIíI

95

NUMERO DE IMAGENES Y RELACION IMAGENES/ESTUDIO EN EL HUSC EN 1987.

TIPO DE

ESTUDIO

N0

IMAGENES

IMAGENES

¡‘ESTUDIO

angiografía 29.875 10,5

cráneo 13.772 2,0

columna cervical 14.343 2,4

columna dorsal 3.111 2,0

columna lumbar 6.357 2,2

tórax 105.344 1,7

abdomen 23.713 1,2

enema opaco 13,820 11 ,6

esofagogastroduo 21.608 11,1

denal

urografía 18.257 7,8

intravenosa

caderas y pelvis 7.095 1,5

extremidades 60.182 2,3 ~

TAO 67.255 13,3

mamografía 8.443 4,4

pediatría 13.529 2,1

“otros” 29.658 3,4

TOTAL: 4,38.362 2,8

TIPO DE

ANGIOGRAFíA

N0

IMAGENES

IMAGENES

¡‘ESTUDIO

cabeza 7.874 9,4

tórax 2.923 14,3

abdomen 8.822 12,5

extremidades 10.107 9,3

otros 349 7,6

TOTAL: 29.875

TAO DE: Na>

IMAGENES

IMAGENES

iESTUOIO

cabeza 35.060 13,1

órbita 2.875 16,8

columna cervical 1 782 17,3

tórax 6.920 14,7

abdomen 13.615 12,8

pelvis 6.607 12,6

extremidades 396 15,2

TOTAL: 6.725 13,3

Tabla XXIX

96

NUMERO DE IMAGENES Y RELACION IMAGENESIESTUDIO EN EL HUSC EN 1988.

TIPO DE

ESTUDIO

N0

IMAGENES

IMAGENES

/ESTUDIO

angiografía 32.961 10,1

cráneo 14.422 2,1

columna cervical 15.880 2,6

columna dorsal 3.656 2,0

columna lumbar 9.479 2,1

tórax 109.783 1,8

abdomen 24.127 1,3

enema opaco 13.319 11,9

esofagogastroduo

denal

18,891 11,1

urografía

intravenosa

19.~3 8,6

caderas y pelvis 8,631 1,5

extremidades 65.499 2 2

TAO 71.329 133

mamogratía 10.269 4 4

pediatría 13.425 2 1

‘otros” 33.269 36

TOTAL: 464.373 26

TIPO DE

ANGIOGRAFíA

N0

IMAGENES

IMAGENES

¡‘ESTUDIO

cabeza 9.254 9,5

tórax

abdomen

extremidades 11795

otros

TOTAL: 32.961 10,1

TAC DE: N0IMAGENES

IMAGENES/ESTUDIO

cabeza 38.782 13,3

órbita 1.804 17,0

columna cervical 938 17,4

tórax 6,954 14,5

abdomen 14.771 12,5

pelvis 7.887 12,5

extremidades 193 14,9

TOTAL: 71.329 13,3

Tabla XXX

97

NUMERO DE IMAGENES Y RELACION IMAGENES/ESTUDIO EN EL HUSO EN 1989.

TIPO DE

ESTUDIO

N0

IMAGENES

IMAGENES

/ESTUDIO

angiografía 40.903 14,1

cráneo 13.072 2,0

columna cervical 12.830 2,3

columna dorsal 3.605 2,0

columna lumbar 9.076 2,1 ~

tórax 108.329 1,7

abdomen 22.283 1,2

enema opaco 12.426 12,0

esofagogaslroduo 20.031 11,3

denal

urografía 18,456 8,7

intravenosa

caderas y pelvis 7.4.43 1,5

extremidades 60.139 22

TAO 74.705 13,5

mamografía 11.348 48

pediatría 11.340 2,0

“otros” 33.022 3,5

TOTAL: 459.006 2 8.3

TIPO DE

ANGIOGRAFíA

N0

IMAGENES

IMAGENES

¡‘ESTUDIO

cabeza 8.633 14,9

tórax 6.033 17,8

abdomen 11.786 16,7

extremidades 13.820 11,6

otros 631 8,0

TOTAL: 40.903

TAO DE: N0 IMAGENES

IMAGENES ¡‘ESTUDIO

cabeza 38.994 13,6

órbita 1.737 14,5

columna cervical 693 15,8

tórax 7.946 14,9

abdomen 16.411 12,7

pelvis 8.439 12,8

4

extremidades 485 18,7

TOTAL: 74.705 13,5

TablaXXXI

98

NUMERO DE IMAGENES Y RELAOION IMAGENES/ESTUDIO EN EL HUSO EN 1990.

TIPO DE

ESTUDIO

N0

IMAGENES

IMAGENES

¡‘ESTUDIO

angiografía 111.785 18,9

cráneo 14.565 2,1

columna cervical 13.615 2,3

columna dorsal 3.691 2,0

columna lumbar 9.469 2,1

tórax 107.588 1,6

abdomen 21.903 1,3

enema opaco 8.807 11,2

esofagogastroduo

denal

16.653 11,6

urografía

intravenosa

16.257 8,7

13

:3

caderas y pelvis 8.832 1,6

extremidades 63.762 2,3~~

TAO 117.797 13,2 ..3

mamogratía 14.684 4,2

~

~

~

pediatría 9.088 2,6

“otros” 43.101 3 8

TOTAL: 581.597 3,4

TIPO DE

ANGIOGRAFíA

N0

IMAGENES

IMAGENES

¡‘ESTUDIO

cabeza 15425 22,6

tórax 19.938 22,4

abdomen 37,391 18,1

extremidades 35.464 18,1

otros 3.569 10,8

TOTAL: 18,9

TAO DE: N0

IMAGENES

IMAGENES

/ESTUDIO

cabeza 49.514 13,7

órbita 2.383 15,6

columna cervical 2.126 19,0

tórax 13.676 14,9

abdomen 34.425 12,0

pelvis 14.767 12,1

extremidades 906 18,9

TOTAL: 117.797 13,2

Tabla XXXII

99

En el períodode cinco años estudiado,se ha obtenido un promedio de 2.9

imágenespor exploración.Comopuede observarse.en 1990 el númerode imágenes

por estudiofue de 3.4. lo querepresentaun incrementodel 17.6%conrespectoa 1989

(en esteaño sehicieronen promedio248 imágenespor estudio).Una de las posibles

causasparaesteaumentofue la entradaen servicio(a mediadosde 1989) de la salade

radiologíadigital para angiografíaperiférica. Una de las ventajasde la tecnología

digital de la imagen.consisteen que al podergrabarlas imágenes,no es necesario

recargarchasisde película,conlos consiguientesahorrosen tiempo,esfuerzoo coste.

y la mayor facilidad paraobtenerimágenesadicionales.La consecuenciade esto, es

quecon estetipo de equipos.el númerode imágenespor estudioacabapor sermayor

quecuandose utilizan los equiposcon sistemasde imagenconvencional(Casselden.

1988; Faulkner. 1989; Taylor. 1989>. En el casopresente.seobservaun aumentodel

33.6%, desde14,1 imágenesobtenidasen 1989, hasta18,9 imágenesobtenidasen

1990.

No obstante,si sedejaapanela radiologíavascular,el númerode imágenespor

exploraciónse hamantenidoconstanteo hadisminuidoal aplicarel programapiloto

de GC. Comoresultadode la optimizaciónde los protocolosde las exploraciones,se

ha observadoqueen los estudiosde columna,tórax.mamay FO. las cifras promedio

de imágenespor estudio,desde¡986 hasta 1990 disminuyeronentreun 4.7% y un

11,5%.

1.1.1.Estudios“complejos”delaparatodigestivo.

De entre todas las exploracionesanalizadasen el HUSC, los estudiosdel

aparatodigestivo (EO y GDD) representanuna contribución importantea la dosis

efectiva colectiva. En promediose cifró en un 13.6%. para sólo un 1.78% de las

exploraciones.y parael períododecinco añosestudiado.

100

Las dosis impartidasa los pacientesen estasexploracionespresentangrandes

variacionessegúndiversos¡actores,comoel estadodel equipocompletode rayosX

(desdeel generadorhasta el monitor de TV), la colaboración del paciente,el

procedimientode exploraciónempleado.o la experienciadel operador.En el Reino

Unido, por ejemplo,el tiempo de fluoroscopiaen los estudios“complejos”del aparato

digestivo,representala pnncipalcausadevariaciónde lasdosis(l-Iart, 1990).

En estos estudios se suele visualizar con fluoroscopia durante tiempos

pmlongados,norrnalmcnu~en pacientesque no cooperano en casosen los que el

diagnósticoes difícil. Esostiemposprolongadosvan a determinaren gran parte los

nivelesde dosisquepuedenalcanzarse.Además,cuandola calidadde la imagenen el

monitor de TV no es buena,se produceun aumentodel tiempo en el que se está

irradiandoal pacientepar-a ver con el sistemade fluoroscopia,y en un aumentode la

tasadedosisutilizada. ¡ lorton y col. (1992)hanestimadoqueenel casode los EO. la

exposiciónpor fluoroscopiarepresentaun 25% del total para eseestudio,y puede

optimizarse hasta llegar al 11%, sin pérdida de la calidad diagnósticade la

exploracion.

Con el fin de determinaralgunosde los factoresque determinanlas dosisen

estasexploraciones,se midieronel productodosis-área,y las DS en tiroides, mamas.

escápulasy testículo,en 26 estudiosde GDD y en 36 de EO, realizadosen una sala

del HUSC (dedicadaa la exploraciónradiológicadel aparatodigestivo). Esta sala

estabaequipadacon un sistemadefluoroscopia(intensificadorde imageny sistemade

televisión>que daba una calidad de imagenmuy pobre (confirmadapor un CCA).

Comoconsecuenciadeesabajacalidadde imagen.seutilizabala fluoroscopiadurante

períodosde tiempo prolongadosy con tasasde dosisaltas. Dada la antigUedaddel

equipo y la dificultad para conseguirimágenescon calidad suficientecon niveles

normalesdedosis,la cadenade imagendeesteequipofue remplazadapor unanueva.

101

En la tabla XXXIII. se presentanlos resuitadosdosimétricosobtenidosantes

(fase 1) y después(fase II) delcambiodel sistemadefluoroscopia.

PRODUCTO DE LA DOSIS POR EL AREA Y DS PROMEDIO EN ESTUDIOS

“COMPLEJOS” DEL APARATO DIGESTiVO, ANTES (1) y DESPUES (II) DESUSTITUIR EL SISTEMA DE FLUOROSCOPIA.

TIPO DE ESTUDIO: FO EO GDD GDD

FASE: 1 II 1 II

N0deestudios 20 16 8 16

cGyxcm2 7639,8 4195,9 7.912,4 3.337,4

desv. estándar 1.541,4 1.085,7 2.549,9 1391,1

cGyxcrn2(esoopie) 3,159,5 501,4 -- 448,6

desv. estándar 1.486,3 219,5 -- 2975

TIEMPO ESCOPIA (mm.) 5,5 3,6 7,2 5,0

desv. estándar 1,4 1,2 2,1 2,0

DS TiROiDES (mGy> 0,5 0,5 5,5 2,6

desv. estándar 0,2 0,9 3,4 1,6

DS MAMA DOHA. (mGy) 1,0 1,5 12,5 3,8

desv. estándar 0,5 1,9 9,9 2,1

DSMAMAIZDA.<mGy) 1,3 1,5 8,7 1,1

desv. estándar 1,0 1,8 5,7 0,8

OS ESCAPULA OCHA. 5,4 2,3 3,7 1,7

desv. estándar 6,7 2,3 3,9 1,1

OS ESCAPULA IZDA. 6,0 2,0 22,7 5,8

dccv. estándar 4,6 1,8 12,2 3,9

DSTESTICULO(mGy) 32,3 7,1 2,4 1,5

desv. estándar 6,7 2,9 1,4 1,2

Tabla XXXIII

Los valores globalesdel productodosis-áreaobtenidosen la fase 1. eran en

amboscasossuperioresa los valores de referenciadel Reino Unido (Shrimpton.

1986), y a los dadospara la CM (Vañó, 1992a). Entre las fases1 y 11, las dosis en

términosde productode dosispor el áreadisminuyeronun 45,1% en los EO. y un

102

57,8% en los GDD (Velasco. 1991b). Como puedeobservarse,en la fase ¡1 ambos

valoresestabanya por debajode los de referenciade la CM. Además,los de EO

tambiénestabanpor debajode los valoresde referenciadel ReinoUnido.

En la faseII y con el nuevosistemade fluoroscopia.ya se obteníaunacalidad

de imagenadecuada.Comoconsecuencia,los tiemposempleadoscon la fluoroscopia

seredujeronun 34,3% en los EO y un 3 1,1% en los GDD. En el casode los EO, los

tiemposrecogidosdespuésde la optimizaciónson compatiblescon los indicadosen el

estudiohechopor Shrimptony col (1986),y conlos deHorton(1992).

En cuantoa los valoresmediosde DS medidoscondosímetrosde TL. todaslas

dosis medidasen la fase11 fueron inferioresa las de la fase 1. Esta reducciónfue

especialmentesignificativaen lasDS medidasen testículosen los EO,y secifró enun

77,9%(Velasco,1991b).

En definitiva, con la mejora de la calidad de la imagenfluoroscópica, han

disminuido adicionalmentelas dosis. Obviamente,las tasasde dosiscon las que

trabajanlos intensificadoresde imagen tienen una repercusióndirectaen las dosis

recibidaspor los pacientescomo consecuenciadel uso de la fluoroscopia(Rowley,

1987: Faulkner,1985).

FACTORES QUE RELACIONAN LA CALIDAD DE LA IMAGEN Y LA

DOSIS EN FLUOROSCOPIA

mala calidad

de imagen en

fluoroscoo¡a

Figura 3/

16). se incrementa el tiempo

de fluoroscopia al ‘ver” con

mala calidad de imagen

A). se aumentan los mAs y

los kv para intentar “ver

mejor” 1103

Durantela realizacionde las medidas,seobservócomoen función del personal

querealizabalas exploraciones,habíavariacionesimportantesen las dosisimpartidas

a los pacientes,a pesardel pequeñotamañode la muestraobservada.En la tabla

XXXIV, se presentanlos resultadossegún la personaque realiza los estudios,y

además,se incluye información adicional sobre los procedimientostécnicos de

realizaciónde las exploraciones.Los facultativos A, C. D y E eran residentesen

diferentesetapasde su ¡xríodode formación,y el facultativoB. un radiólogocon gran

experienciaen la explorac:onradiológicadel aparatodigestivo.

PRODUCTO DE LA DOSAS POR EL AREA Y PARAMETROS TECNICOS PROMEDIO PARA LA

REALIZACION DE ESTUDIOS “COMPLEJOS” DEL APARATO DIGESTIVO, SEGUN EL

FACULTATIVO ANTES (1) Y DESPUES (II) DE SUSTITUIR EL SISTEMA DE FLUOROSCOPIA.

TIPO DE ESTUDIO: EO Ea EO GDO GDD GDD GDD

FASE: 1 II II 1 II II II

FACULTATIVO; A. A C D B C E

N0deestudios 20 9 7 8 9 3 8

cGyxcm2 76398 4.396,7 4,048,4 7.912,4 3.488,0 3.412,8 1.948,3

desv. estándar 1 541,4 1.246,4 849,9 2.549,9 1.229,3 1.111,6 805,1

kVp(grafía) 96,9 94,3 94,0 107,4 95,6 96,2 86,7

desv. estándar 1,9 4,0 1,4 2,2 1,8 6,9 5,0

mAs (grafía) ‘12,2 96,4 67,0 102,4 68,8 74,1 75,0

desv. estándar 7,3 14,3 8,1 9,1 5,5 12,2 12,7

N0IMAGENES 13,9 16,0 13,4 26,9 23,0 23,0 17,7

desv. estándar 1.2 4,0 0,5 3,6 8,4 4,2 4,2

kvp(escapia) ‘15,3 90,7 76,0 110,7 86,9 78,0 86,7

desv. estándar 8,8 1,8 7,8 6,8 6,1 5,1 12,5

mA<escopia) 4,0 1,4 1,3 4,3 1,3 1,0 1,0

desv. estándar 0,9 0,4 0,4 1,0 0,4 0,3 0,0

TIEMPO ESCOPIA 5,5 3,1 4,0 7,2 3,9 7,0 3,7

desv. estándar 1,4 1,4 0,7 2,1 1,3 1,4 0,9

TablaXXXIV

104

Paratodos los faculujuvos.seconfirmó la eficaciade la optimizaciónrealizada

en estasala. En la fase II. en todos los casosdisminuyeronlos tiempos,tensionesy

corrientesempleadoscii 1 luoroscopia.y las dosis impartidasa los pacientes(en

términosdeproductodosis <irea).

En la fase II se ‘‘hserva una disminución en los parámetrostécnicos

correspondientesa la obtenciónde imágenes(grafía). que no guardarelacióncon el

cambio del sistema de Iluoroscopia. Se debió sólo a la optimización de los

procedimientostécnicosempleadosen la sala paraobtenerlas imágenes(grafía), y

tambiéncontribuyóa la reducciónde lasdosistotales,

En la faseII yen los LO. seapreciacomoel facultativoB obtenía16 imágenes.

mientrasque el C sólo hacía 13.4 imágenes.En cambio,C utilizabala fluoroscopia

durante4 minutos, mientrasqueB sólo lo hacíadurante3,14minutos. En síntesis,el

númeromediode imágenesaumentóun 2 1,3%(por el mayor númerode imágenesde

B), pero la dosis total disminuyó un 45.1% (como ya se ha comentado).Segúnlo

observadoen la sala,el facultativo 8 al realizarlos estudios,encontrabahallazgos

radiológicos sospechososcon más frecuencia, y obteníamás imágenesde esos

hallazgos.C, encambioseajustabamásestrictamenteal protocoloobteniendola serie

de imágenespreestablecida.Por otra parte. la mayor experienciade B. se confirmó

con el menor uso de la fi uoroscopia.ya que localizabaantes los rasgosanatómicos

radiológicosde interés.:\demássolíaemplearla fluoroscopiademodointerrumpidoo

“pulsado”.

Hoskins y col. (1992). han comprobadocomo el tiempo de fluoroscopiay las

dosisen estudiosde FO x CjDD. disminuyencon la experienciadel operador.y por

otra parte, esosparámetrosaumentanen los casosde diagnósticomás difícil. Los

radiólogosmásexperimentadosse suelen concentraren la realizaciónde un estudio

másdiagnóstico.mientrasque los quetienen menorexperienciase concentranen la

105

realizaciónde unaexploraciónque seatécnicamentemásperfecta.En cualquiercaso.

y como ya se ha visto, la experienciadel radiólogo aunquees fundamentalen el

procesode optimización.puedequedarenmascaradapor el mal funcionamientodel

equipo.

Lo que es prácticahabitual de muchosradiólogosexperimentados,ha sido

recomendadoenel Reino Unido. El NRPB (1990) recomiendaexpresamenteel usode

una técnica interrumpidao “pulsada” para visualizar con fluoroscopia. En las

exploracionescon bario, sólo se debeobservarfluoroscópicamentecomo fluye el

mediode contraste,durantebrevesintervalosde tiempo. Tambiénpuedecontribuira

reducir las dosis el uso correctode la rejilla antidifusora(quitándolacuandono sea

necesaria),y la limitación del campo de radiación a la zona e interés. El NRPB

recomiendaademás,la incorporacióna los equiposderadiodiagnósticode sistemasde

medidadel productodosis-área,que permitanal operadortener información puntual

del nivel deexposicióndel paciente.

Las diferenciasencontradasen la faseII. en los GDD se justifican de modo

similar a las vistas en los EO. Es precisoseñalarque en este caso,en la fase II

disminuyóel número de imágenesobtenidasrespectode la fase 1, para todos los

operadores.

1.2. Resultadosdosimétricosen centrosdel programapiloto de control de

calidad. Discusión.

Además del estudio detallado del HUSC. y dentro del Proyecto de

“Optimizaciónde la ProtecciónRadiológicaen Radiodiagnóstico”.desde1989 hasta

1992 se hicieron48 evaluacionesdosimétricasgeneralesen 32 salasde 11 centros,y

seobtuvieron los resultadosde la tablaXXXV.

106

OS EN CENTROS SANITARIOS DE LA CM (1989-1992). RESULTADOS DE 48 EVALUACIONES

DOSIMETRICAS.

TIPO DE

ESTUDIOPROVECCION

N0 SALAS

CONTROLADAS MEDiO ESTANDAR

VALOR VALOR

abdomen AP 24 8,9 4,6 2,5 20,1

abdomen os

abdomen AP (uro.)

cadera AP

caderas y pelvis AP 10 9,3 6,4 1,3 24,0

caderas y pelvis AXIOB

caderas y pelvis LA

columna cervical AP4

columna cervical LA

columna dorsal AP

columna dorsal LA

columna lumbar AP 25

columna lumbar LA 29 25,6 12,6 8,5 58,0

columna lumbar OB

columna total AP 4

columna total LA 4 6,4 í,6 4,7 9,4

cráneo AP

cráneo LA

cráneo PA

parrilla costal AP

parr¡lla costal OB

senos paranasales PA

tórax PA

1 0.2 ------

unión lumbosacra AP 2

unión lumbosacra LA 6 35,4 2,2 13,4 80,7

TablaXXXV

107

El valor promediode l)S de cadasala,fue cotejadocon los valoresdereferencia

disponibles.Así seobtu’. o unadistribuciónde lassalasde radiodiagnósticoevaluadas.

segúnel tipo de estudio según los valoresde referenciadadospor el grupo de

expertosdela UE y los propuestospara la CM (figura 32).

abdomen AH

abdomen AP <uro

caderas y pelvis A~

columna cervical AP

columna cervicat LA

columna dorsal AP

columna dorsal LA

columna lumbar AP

columna tumbar LA

cráneo AP

cráneo LA

cráneo PA

tórax E~

tórax LA

unión lumbosacra LA

Figura 32

Sóloun númeroese-asodesalassuperanlos vaioresde referenciadela CM, pero

la situacióncambiaen el momentoquese tomanencuentalos valoresde referenciade

la UE. Se puedeafirmar quelas proyeccionesAP de abdomeny abdomenurológico,

AP de columnalumbar. LA de la unión lumbosacra.AP y PA de cráneo.AP de

caderasy pelvis y PA de forax, sehacencon DS superioresa los valoresde referencia

de la UE encercade la mitad de las salas.

En cuantoa las mamografías,sehanhecho39 evaLuacionesdosimétricasen 19

0 5 10 15 20 25 30 35

jJ N0 salas con OS promedio inferiores a tos valores de referencia

EJ N0 salas con OS promedio superiores a los valores de referencia de la UE

• N” salas con DO promedio superiores a los valores de referencia de la CM

los

salasde un númeroigual tic centros.Los resultadossepresentanen la tabla XXX VI.

indicando ademáslos ¿ilores de dosissegúnel método dosimétricoempleadoy la

utilización o no de rejilla ,ínt¡difusora. Estos resultadosformanpartede unamuestra

másextensa,obtenidax nializadapor investigadoresde la CFM en la CM (Morán.

1994).

OS EN MAMOGRAFIAS DE CENTROS SANITARIOS DE LA CM (1989-1992>. RESULTADOS DE 39

EVALUACIONES DOSIMETRICAS.

MEDIDA EN REJILLAN0SALAS

CONTROLADAS

VALOR

MEDIO(rnGy)

DESV.

ESTANDAR

VALOR

MIN.(mGy)

VALOR

MAX.<mGy)

paciente st 8 16,7 13,9 2,7 42,5

paciente no 1 66,6 ~- -- —

maniquí w 79 10,2 7,7 3,2 25,9

maniquí no 11 9,8 6,7 2,4 26,0

labIa XXXVI

Todos los valores promedios obtenidos son superioresa los valores de

referenciadadospor la 1. tÚ. Ño obstante,los valoresmedidoscon maniquí(76.9% de

las medidas),son inferiores al valor de 12 mGy (con maniquí) propuestocomo

referenciaen el Protocolo Europeo de Control de Calidad en Mamografía (parala

prevencióndel cáncerde mama),y al valor de referenciade 10.4mGy propuestopara

la CM. en 1994paraestasexploraciones(Morán. 1994).

1.3. Resultadosdosimetricos en los centros participantes en el “2nd European

THaI”. Discusión.

En 1991. se realizo la segunda intercomparación europea (“2nd European

Trial”) de las DS recibidaspor los pacientes,y de la calidad de las imágenes.en 83

Servicios de Radiodiagnósticode 16 paísesla UE (Maccia. 1993a). En España.

participarontres hospitales(uno de carácterprivado) y un ambulatorio.En la tabla

109

XXXVII se indicanlos resultadosdosimétricosobtenidos.

DS MEDIDAS EN LOS CENTROS SANITARIOS PARTICIPANTES EN EL “TRIAL” DE 1991

TIPO DE

ESTUDIOPROVECCION CENTRO

VALORMEDIO

<mGy>

DESV.

ESTANDAR

VALORMIN.

(mGy)

VALORMAX.

(mGy)

columna lumbar AP 1 19,1 3,2 14,6 25,0

columna lumbar AP II 11,0 5,3 5,2 2Q2

columna lumbar AP III 20,4 4,1 13,4 24,5

columna lumbar LA 1 37,2 6,8 28,7 48,7

columna lumbar LA II 35,8 10,0 18,9 43,7

columna lumbar LA III 53,4 7,0 44,8 68,6

unión lumbosacra LA 1 45,7 7,8 33,6 572

unión lumbosacra LA II 80,7 24,3 48,5 120,0

mamografia CC IV 6,4 1,7 4,0 9,2

mamografía CC II 2,7 0,7 1,3 3,4

mamografía CC III 12,3 2,5 8,3 15,5

mamografia LA IV 7,0 1,6 4,2 9,4

mamografía LA II 3,1 1,2 1,2 5,3

mamografía LA III 15,1 3,6 11,1 20,2

tórax PA 1 0,2 0,0 0,1 0,2

torax PA IV 0,2 0,1 0,2 05

tórax PA II 0,2 0,1 0,0 05

tórax LA 1 0,7 0,2 0,4 1 0

tórax LA IV 0,6 0,2 0,2 1 0

tórax LA II 0,4 0,1 0,2 05

TablaXXXVI!

En el centro1 sólo sedetectaronvaloresde dosissuperioresa los de referencia

de la UE. en todas las proyeccionesde las exploracionesde columna lumbar. Se

analizaronlos procedimientosde realizaciónutilizadosy sedeterminóque lascausas

de lasdosisaltaseranlas siguientes:

lío

DE LA UE.

- distanciadesdeel foco a la película de 100 cm (en lugar de los lI5

recomendados).

- tensiónpromediode 63 kVp en la proyecciónAP (se recomiendaque esté

entre70 y 90 kVp).

- tensiónpromediodc 74 kVp en la proyecciónLA (se recomiendaque esté

entre90 y 100kVp).

- tensiónpromediode 80 kVp en la proyecciónLA de la unión lumbosacra(se

recomiendaqueestéentre70 y 90 kVp).

Del mismomodo, en el centro III. la exploraciónde columnalumbartambién

presentóvaloresde DS superioresa los de referencia,por causassimilaresa las del

centro1:

— tensión promediode 70 kVp en la proyecciónAP (se recomiendaque esté

entre70 y 90 kVp).

- tensión promediode 86 kVp en la proyecciónLA (se recomiendaque esté

entre90 y 100kVp).

Por otra parte. el sistemade imagenempleado.compuestopor películasAgfa

Curix RP2 y hojas reforzadorasKodak Regular. teníauna sensibilidadinferior a la

recomendada(400a 800).

Finalmente,las OS medidasen el centro II presentaronvaloresalgo superioresa

los de referenciade la UE en la proyección AP de la columna lumbar, y

significativamentemayoresen el casode la proyecciónLA de la unión lumbosacra.

Cotejandolos datosrecogidosen estecentro con las recomendacionesdel grupo de

expertosde la UE. se determinaronlos factores que contribuirían a mejorar los

resultadosdosimétricos:

111

- fijar la distanciatlesdeel foco a la películaen 115 cm. en lugarde los 105 cm

utilizados.

- utilizar una tensíenentre70 y 90 kVp para hacer las proyeccionesAP (en

lugarde los 60 k\ n unlizados>.

- utilizar unatension entre90 y ¡00 kVp para hacer las proyeccionesLA (en

lugarde los 70 a ~ kVp utilizados).

- utilizar unatenswri entre90 y líO kVp parahacerlas proyeccionesLA de la

unión lumbosacra en lugarde los 70 a 75 kVp utilizados).

En la saladel ceníro II en la que se hicieron las exploracionesde la columna

lumbar,antesde las medidasde DS del “2nd EuropeanTrial” sehabíahechoun CCA

de los equipos,que no delectó ningún parámetrofuera de la normalidad. Por este

motivo y parareducir las DS de la proyecciónLA de la unión lumbosacra,seprestó

una atenciónespeciala la optimizacióndel procedimientotécnico de realizaciónde

esaproyección.

Se propusieronlos cambiosya indicadosen la tensióny en la distanciadesdeel

foco a la película.Al aumentarel potencialdel tubo, disminuyenlos mAs y la DS. sin

modificarsela calidadde Lis imágenes(en opiniónde los radiólogos).y al incrementar

la distanciadesdeel foco bastala piel. tambiénse reducela DS. Se ha visto, que un

aumentode 10 kVp, desde70 a 90 kVp paraunaproyecciónAP de columnalumbar

puede reducir las DS bastaun 32%: en el casode la proyecciónLA de la columna

lumbar,un aumentode los kVp desde80 a 90 kVp permitiría obtenerreduccionesde

dosisde hastaun 35S’4 \Iartin. 1993). Por otra parte, un aumentode ¡0 cm en la

distanciadesdeel foco a la piel permitiría disminuir la DS entre un 10 y un 20%

(Martin. 1993).

Despuésde introducir las correccionespropuestas,se volvieron a medir las DS

enesaproyeccióny disminuyerona 19,4 mGy (por debajodel valor de referencia),lo

112

que permitió comprobar la efectiv¡dad de las medidas propuestas.Además,el

radiólogoestimóqueal lijar en un puntomenosel selectorde densidadesdel control

automáticode exposicion. ¡a calidad diagnósticade la imagen tambiéneraadecuada.

Por lo tanto, la magnhudle la reducciónobtenida(un 75.9%),sejustificatambiénpor

la adopeióndeestamedidapor partedel radiólogo(figura33).

~‘uuAL~

450400

350

250200150100

“2ndEuropean >al”

después de [auo¶im¡zación

En un estudiodosimetricorealizadocon dosímetrosdeTL (Martin. 1993),pudo

comprobarsecómo se impartíandosis superioresen los equiposdotadoscon control

automáticode exposición~jueen los queseutilizabala técnicamanual.Las imágenes

obtenidascon maniquíescon estructurasanatómicasdemostraronquelas densidades

mediasde las películaseran mayoresen los equiposcon control automáticode

exposición.Esto se debi:x al ajustedel exposímetroautomáticohechopor el fabricante.

Sólo con el cambio de ese ajuste era posible obtenerimágenescon densidades

adecuadasy con un307 ixienosde dosis.

En resumen,en el centro 11 se imparten dosis (incluidas las de la unión

lumbosacra.despuésde la optimización)queson muy razonables,al compararlascon

los valores de referenciautilizados. Además,en un CCA realizadodespuésde la

optimizaciónrecomendada,se detectóque la filtración total erade 2.4 mm de Al. Se

mAskVp

[¿gura 33

113

recomendóañadir0.5 mm de Al. lo quereduciríaaúnmáslasDS.

Finalmente,los bajos nivelesde dosis se justifican tambiénpor el uso de un

sistemade imagen,compuestopor películas Kodak TMG 5500 y hojas reforzadoras

Kodak Lanex Regular(línea verde”). En un CCA de la imagencon objetode test

(test de LeedsTOR-CDR). hecho durantela segundaevaluacióndosimétrica,se

calificó la calidad de la imagen obtenidacomo buenaen lo relativo a resolución

espacial. percepciónde objetos de bajo contrastey de alto contrastey pequeño

tamaño,lo quevalidaaúnmáslos resultadosobtenidosenel centroII.

1.4. Resultados dosimétricos en el Servicio de Radiodiagnóstico del hospital

“Príncipe de Asturias” (evaluaciónde un sistemade radiografía computarizada).

Discusión.

En RC. el soporte primario de imagen estáformado por una lámina de plástico

recubiertapor unaestructurapoliméricacristalinadefluoruro de baño-bromodopado

con curopio (Sonoda,1983>, y con un componenteantiestáticoañadidopara evitar

artefactospor electricidadestática.Esa láminade plásticova colocadadentrode un

chasisespecial,muy similar a los convencionales,y se utiliza del mismomodo. La

exposicióna los rayosX produceunaimagenlatenteen el soportede imagen,quees

recuperadapor mediode unbarridode todasu superficie.conun hazde luz láser.Una

luz de mayor longitud de onda que la de los rayos X. produceen el soporte una

emisión luminiscente,que a su vez es recogidapor un tubo fotomnultiplicador.

convertidaen unaseñaleléctrica,y digitalizada.Parateminarel proceso.el soportede

imagenesexpuestoa unaluz intensaqueborra la imagenlatentey lo dejadispuesto

parasu reutilizacion.

El soportede imagenempleadoen el sistemadeRC presenta.por su naturaleza

química un rango dinámico muy amplio, de aproximadamente10.000:1 (en

114

radiografíaconvencionalllega a ser de 400:1). Esto se traduceen una relaciónlineal

entre la exposicióna la radiacióny la luminiscenciaproducida(Sonoda.1983),que

permite tratar de igual modo, cualquier nivel de exposición a la radiación. Esa

respuestalineal del sistemade RC posibilita. en principio, obtenerunacantidad de

información similar con cualquiernivel de exposición,a diferenciade lo quesucede

en un sistemade imagenbasadoen película(Figura34) (Arranz. 1993).

Ex~sición a

la radiación

- Sislema convencional

- RC’

Ennegrecimiento

Figura 34

Paraobtenerunaimagencorrecta,el sistemadeRC precisaqueseespecifiqueel

tipo de examenradiológico. El procesadode la imagencomienzacon un barridodel

soportede imagencon un haz de luz láserde bajaintensidada lo largo de unamatriz

de 256 x 256 puntosde lectura.De estemodo, sedeterminala zonacon imagenútil

(Martel. 1992). seobtieneun histogramade los pixels leídos,quesecomparacon un

patrón previamentealmacenadoparael tipo deexploraciónespecificado.y seajustala

imagen paravisualizarsólolos datosclínicamenteútiles (Blume, 1987). Despuésdel

procesode ajuste, se hace la lecturareal con un haz de luz láserde alta intensidad

puntopor punto,y seobtienela imagendefinitivacon un númerode pixelsquevariará

según el tamaño del chasisempleado.La imagen final, puede ser observaday

modificadaen la pantalla de la estación de trabajo o puede ser enviada a una

impresoraláser,obteniendounacopiaen soportefotográficoqueel radiólogoexamina

en un negatoscopiodel modoconvencional.

115

En la práctica.y szrac¡asal amplio rangodinámicodel soportedigital de imagen,

no se repitenradiografías¡xr erroresdeexposición,y esposible por tanto, reducirlas

dosisrecibidaspor los P;Iclentes.

Cuandose utilizan los dosímetrosde TL parahacer unaevaluaciónsobre una

muestragrandede pacientes,se presentantres problemas.el coste,la disponibilidad

de suficientesdosímetros íe EL. y el tiemponecesarioparahacerlas medidas.Por lo

tanto, la evaluacióndel *r,íema de RC del servicio de radiodiagnósticodel 1-IPA. ha

comenzadocon unafasepreliminaren la que secalcularonlas dosisquerecibíanlos

pacientescon el sistematll¶Zital y con el convencional,a partir de los rendimientosde

los equiposy de los datosde tensión,corrientey distanciadesdeel foco a la piel del

paciente.en 641 proyeccionesrealesde 5 tipos de estudios(fase 1 de las tablas

XXXVIII, XXXIX y Xli. En un estudio similar, sedeterminóque las discrepancias

entrelas DS calculadasde estemodo y las medidasdirectamenteen los pacientescon

dosímetrosde TL. seríandc ±10% (Martin, 1993), lo quesehaconsideradoadecuado

panel presentetrabajo.

Posteriormente.se hicieron CCA de todos los elementosde la cadenade

obtenciónde la imagen desdeel tubo de rayosX hastalos negatoscopios)y además.

seoptimizaronlos procedimientostécnicosde realizaciónde lasexploraciones.

Despuésde corre~¡r las anomalíasencontradastanto en los procedimientosde

realizaciónde las explorac¡ones(tablasXLI y XLII) comoen los equipos(apartado

4.2.), se procedióde nue’.oa medir las DS en 199 proyeccionesde los 5 tipos de

estudiosanalizados(fase II de las tablasXXXVIII, XXXIX y XL). y finalmente,se

evaluóla calidadde las ¡mágenessegúnlos CCI propuestospor el grupo de expertos

de la UE (apanado2.2.).

116

EVALUACION DE UN SISTEMA DE RC. DS (mGy> MEDIDAS EN EL 1-IFA (1993>, ANTES

<FASE 1) Y DESPUES (FASE II) DE LA OPTIMIZACION DE EQUIPOS Y PROCEDIMIENTOS

TECNICOS DE REALIZACION DE LAS EXPLORACIONES.

FASE 1 1 II II

SISTEMA DE IMAGEN , convencional RC convencional RC

TIPO DE ESTUDIO PROVECCION

tórax PA 0,6 0,5 0,2 0,1

desv. estándx -- — 0,1 0,1

valor mu, , — -- 0,1 0,0

valor max -- -- 0,4 0,3

muestra 64 17 10 10

tórax LA 2,7 2,0 1,2 0,3

desv. estándar — -- 0,5 0,1

valor mm -- -- 0,6 0,1

valor max -- -- 1,7 0,6

muestra 61 24 10 10

mamograf la CC 7,3 7,9 8,0 6,4

desv. estándar -- -- 2,5 2,1

valor mm -- -- 5,1 5,9

valor max — -- 12,1 13,3

muestra 91 42 11 11

mamoqrafía 1 LA 9,6 8,2 -- 7,8

desv. estándar -- — — 1,0

valor mm -- -- -- 6,2

valor max — 9,8

muestra 15 42 -- 11

mamograf la 08 8,78 -- 10,13 --

desv estándar -- -- 3,67 --

valor mmn

valor max -- -- 19,29 —

muestra -- 95 22 --

i=jblaXXXViii

117

EVALUACION DE UN SISTEMA DE RC. DS <mGy) MEDIDAS EN EL HPA (1993), ANTES<FASE 1) Y DESPUES (FASE II) DE LA OPTIMIZACION DE EQUIPOS Y PROCEDIMIENTOS

TECNICOS DE REAUZACION DE LAS EXPLORACIONES.

FASE: 1 1 II II

SISTEMA DE IMAGEN: convencional RC convencional RO

TIPO DE ESTUDIO PROVECCION

columna lumbar AP 15,1 10,1 9,3 7,8

desv. estándar: -- -~ 1,5 3,5

valor mini -- -- 7,6 3,2

valormax.: — - 11,5 13,9

muestra: 16 15 8 13

columna lumbar LA 39,7 33,6 33,9 10,8

desv. estándar: — -- 4,8 4,1

valor mm.: — -- 25,9 7,4

valor max,: — -- 39,6 26,1

muestra: 16 32 8 13

unión lumbosacra LA 29,4 -- 32,2 --

desv. estandar. -- -- 6,1 --

valor mini -- -- 23,1 —

valor max.: -- -- 35,7 —

muestra: -- 12 5 --

pelvis AP 9,4 7,1 10,6 71

desv~ estándar: -- -- 4,8 5,7

valor mm.: -- -- 2,2 1 9

valor max.:

muestra: 7 12

abdomen sin conF (UIV) AP

desv. estándar:

— — 3,5 1,9

valor max.: -- -- 8,2 3,1

23 15 10 9

Tabla XXXIX

lis

EVALUACION DE UN SISTEMA DE RO. DS (mGy> MEDIDAS EN EL HPA (1993>, ANTES

(FASE 1) Y DESPUES (FASE II) DE LA OPTIMIZACION DE EQUIPOS Y PROCEDIMIENTOS

TEONICOS DE REALIZACION DE LAS EXPLORACIONES.

FASE: 1 1 II II

SISTEMA DE IMAGEN: convencional RO convencional RC

TIPO DE ESTUDIO PROVECCION

abdomen con cont. AP 11,0 5,8 5,7 2,0

desv. estándar: -- — 1,3 0,5

valor mm.: -- -- 3,5 1,5

valor max.: — -- 8,0 3,1

muestra: 18 15 10 9

Tabla XL

Los valoresde DS estimadosdurantela fase 1 muestrancomo se superanlos

valoresde referenciade la UE (tablaXI) en las siguientesproyecciones(y con los dos

sistemasde imagenutilizados): tórax PA y LA. todaslas mamografías,y lascolumnas

lumbaresAP y LA. También las proyeccioneshechascon películaconvencionaldel

abdomenAP urológico. antesy despuésde inyectarel mediodecontraste.En cambio.

en la fase II sólo han superadolos valores de referenciade la UE. las siguientes

proyecciones: todas las mamografías. las columnas lumbares con película

convencionaly las pelvis AP. tambiéncon películaconvencional.

El sistemaRC, ha permitidoobtenerunasreduccionesde dosiscon respectoal

sistemade imagenconvencionalutilizado en el HPA muy importantes.del 65.2% y

76.9%en las proyeccionesPA y LA del examende tórax: del 15.8% y 68.3%en las

proyeccionesAP y LA del examende columnalumbar:del 33.2%en los estudiosde

la pelvis: y del 58.4%y 64.5%en las proyeccionesAP deabdomen,antesy después

de la inyeccióndecontrasteradiológico.respectivamente(Velasco.1993).

La utilización de sistemasde RC para mamografíaha sido muy discutida.

habiendo un cierto acuerdo sobre la dificultad para que este sistema llegue a

119

reemplazaren el estado.icíual de la RC a las combinacioneshabitualesde películas-

hojas reforzadoras(Busui. 1992). Las mamografíasdigitales, presentanel problema

de la malavisualizacionde las mícrocalcíficaciones(muy importanteen la detección

precozde carcinomasni¡narnosy curables)(Oestmann.1989). Este problemapodría

solucionarsecon mejorasen el postprocesode las imágenesdirigidas a realzar los

detalles,e incluso con ~<~1lernasde detecciónautomática(muy útiles en la detección

precozdel cáncer).

En e] HPA. se propusouna técnicamamográficamixta en la que secombinaba

paracadamama,unairn;U!cn digital en proyeccióncráneo-caudal,otra tambiéndigital

en proyecciónlateral. ~ una tercera imagen convencionalen proyección oblicua

(incluye toda la mama ‘, cl cuadrantesuperoexterno).La realizaciónde tresimágenes

por mama.en lugar de las dos habituales,quedaríaen principio justificada por las

reduccionesde dosisobtenidascon las imágenesen soportedigital. en términosde

dosis efectiva por marnografíarealizada(Dance, 1990; ICRP. 1991). El sistema

convencionalde imagen para mamografía,estabacompuestopor películasKodak

MinRE y hojas reforzadorasKodak MinR, con unasensibilidaddel conjuntopróxima

a 100, quepermitíaobtenerbuenosresultadosen cuantoa calidadde imagen y dosis

impartidas.

Las DS medidasen las dos fasesy para los dos sistemashansido similares, lo

quehacuestionadola obíenciónde seisimágenespor mamografíacon la justificación

de reducir las dosis. En cualquiercaso,se prevéque el uso de soportesde imagen

digital de alta resolución.junto con La utilización de algoritmosespecialesde proceso

de esa imagen a nivel de la estaciónde trabajo. permitan obtenerfinalmentelas

reduccionesde dosisesperadas.inclusoobteniendotres imágenespor mama.en lugar

de lasdos habitualesen estehospital.

En la exploracióndc la columnalumbar, tal y comoya se ha indicado, sehan

120

obtenidocon el sistemade RU. unasreduccionesde dosisdel 15,8%en la proyección

AP, y del 68,3% en la pr{isección LA. En este tipo de estudio,y en determinados

pacientesesprecisover la unión lumbosacracon mayordetalle.Cuandoseempleaun

sistemade imagencon~encional. habitualmente se haceunaradiografíaespecíficade

esazonaanatómica,con una técnicaradiográficadeterminadaquesesueletraduciren

una de las dosis por pro’ eccionde las másaltas de los estudios“simples”. Con un

sistemade RC. no es necesanoobteneresaterceraimagende la columnalumbar,ya

quea partirde la proyccc;onLA, y procesandoJaimagenen la estaciónde trabajo,se

puedever adecuadamentela unión lumbosacra.En definitiva, el sistemaRC pennite

obtenerun ahorrode dosis añadido,queesmuy importante.

El sistemaconvencionalde imagen utilizado en el HPA, debidoal uso masivo

de la RC, no es muy moderno,y se componede películasKodak X-Omat K, hojas

reforzadoras(de wolframatocálcico) y chasisAgfa Curix Universal. La sensibilidad

de un sistemade imagen mixto con elementosde diferentesfabricantesesdifícil de

determinar,no obstante. ~e pueden considerarlas característicasde la película

utilizada(velo, velocidadrelativa, índicede gradiente,índicede contrastey densidad

máximacon sensitometríacon luz azul), comosimilaresa las de la Agfa Curix RPL

(Llorca. 1993a). Según datos del fabricante, la sensibilidad del conjunto estaría

próxima a 100, lo que quedapordebajode las recomendacionesdadaspor un Grupo

de Expertosde la UE (de 200 hasta800.segúntipo deestudioy proyección).

La utilización de conjuntospelículas-hojasreforzadorasde mayor sensibilidad

que las empleadashabhualmenteen el HPA. tambiénpermitiría reducir las dosis.

Según los datos de un estudio realizadosimulandoexploracionesradiográficasde

abdomencon un maniquí (Guibelalde, 1994). se ha comprobadoque un sistemade

imagenparecidoal empleadoen el HPA. ofrecíaunaresoluciónespacialde 2.5pl/mm.

en lascondicionesdefinidasparael estudio.Si utilizáramosun conjuntopelícula-hoja

reforzadorade mayor sensibilidad e igual resoluciónespacial.se podríanobtener

121

reduccionesde dosisdel 78.3% con un sistemasensiblea la luz azul (películaAgfa

Curix RP] y hoja reforzadoraAgfa Cmix US), o del 62.2% con un sistema

ortocromático(película Agfa Ortho ST-G2 y hoja reforzadoraAgfa Curix fast). Sin

embargo.es precisoseñalarqueesasreduccionesde dosissólo son posiblescuando

los sistemasde radiodiagnósticoy las procesadorasestáncorrectamenteajustados

(Guibelalde,1994).

En cualquier caso, el sistemade RC permite obteneruna reducciónglobal

mayor, graciasa la importantedisminución de] númerode imágenesrepetidaspor

errores de exposición (Greene.1992; Lee. 1988). La respuestalineal del soportede

imagenempleadoen RC. y el funcionamientodel sistemade lectura,así lo hacen

posible.Hay queteneren cuenta,quese hanconsideradocomotípicas. unastasasde

repeticiónde radiografíasentre el 3,8% (Chu, 1982), el 10.9% (Valió. 1994), y el

11,6% (Watkinson, 1984). En un trabajo realizadoen 18 serviciosde radiologíadel

Reino Unido. se ha obtenido una tasade repeticiónde imágenesdel 10.2%, en

promedio,y conun máximodel 15,1%,enexploracionesdecolumnalumbar(Rogers.

1987).

Entre las fases1 y 11 de la evaluación,ademásde los CCA, se optimizaronlos

parámetrostécnicosde realizaciónde las exploraciones.En las tablasXLI y XLII se

presentan[osdatoscorrespondientesaesosparámetros,utilizadosen las fases1 y II.

A partir de los datos recogidos en la fase 1. se propusieron unas

recomendacionespara optimizar los procedimientos de realización de las

exploraciones.

En los estudiosde tórax serecomendóaumentara 180 cm la distanciadesdeel

foco a la películay a 140 kVp, la tensiónutilizada.

En el casode las mamografías.esprecisoseñalarquese utilizan tensionesentre

122

32 y 35kVp. debidoaquecon tensionesinferiores,el rendimientodel tubo derayosX

del mamógrafono permitía obtenerimágenescon un ennegrecimientoapropiado.

Además,en la faseII. y debidoa la selecciónde los pacientessegúnlas indicaciones

dadaspor el grupo de expertosde la VE (4.5 cm de espesorde mamadespuésde la

compresión).se puede observarcierto grado de disminución de este valor. En

cualquiercaso,ademásserecomendóaumentarla distanciadesdeel foco a la película

a 60 cm (inicialmenteestabafijadaen 55 cm).

EVALUACION DE UN SISTEMA DE RO. PARAMETROS TEONICOS EMPLEADOS PARA LA

REALIZACION DE LAS EXPLORACIONES EN EL HPA (1993), ANTES (FASE 1) Y DESPUES (FASE II)

DE LA OPTIMIZACI QN.

FASE: 1 1IIII

SISTEMA DE

IMAGEN:

canvenc¡onaí RO oonvencianaí RC

TIPO DE ESTUDIO PROYECCION

tórax PA kVp 130,0 119,0

DFp 142,0 146,0

tórax LA kVp 135,0 127,0

mAs 20,0 18,0 15,7 4,6

mamoqraf la CC kVp 32,0 33,0

mAs 43,0 43,0

eesp. 4,4 4,6

mamograf la LA kVp 34,0 33,0

mAs 49,0 44,0

esp. 5,0 4,7

mamogratia OB kVp 33,0 --

mAs 47,0 -- 41,0

esp.* 4,6 --

esp.: espesor de mama después de compresión

Tabla XLI

123

EVALUACION DE UN SISTEMA DE RC. PARAMETROS TECNICOS EMPLEADOS PARA LA

REALIZACION QE LAS EXPLORACIONES EN EL HPA (1993), ANTES (FASE 1) Y DESPtJES (FASE II>

DE LA OPTIMIZACION.

FASE: 1 II II

SISTEMA DE

IMAGEN:

convencional RC convencional RC

TIPO DE ESTUDIO PP¿ ClON

columna lumbar -~ kVp 63,0 71,0 80,6 80,0

mAs 113,0 72,0 101,0 73,6

DFp 78,0 88,0 96,4 86,4

columna lumbar A kVp 89,0 80,0 92,5 87,0

mAs 208,0 147,0 199,0 13,9

DFp 70,0 58,0 84,1 75,8

unión lumbosacra kVp 80,0 -- 90,0 --

mAs 200,0 -- 139,0 —

OFp 72,0 -- 85,5 --

pelvis AP kVp 79,0 75,0 63,6 79,7

mAs 111,0 77,0 70,6 84,3

DFp 95,0 87,0 79,7 85,9

abdomen sin cont. AP kVp 75,0 67,0 81,0 81,0

mAs 131,0 72,0 78,3 31,4

DFp 77,0 71,0 85,8 93,8

abdomen con cont. AP kVp 77,0 69,0 81,0 81,0

mAs 133,0 74,0 91,2 30,6

DFp 77,0 70,0 85,8 93,8

Tabla XLII

En los estudiosde columnalumbar, pelvis y abdomen,serecomendómodificar

la distanciadesdeel foco a la película para que fuera de 115 cm. Asimismo, se

recomendóel usode tensionesde 80 kVp en los estudiosdeabdomen,de 80 a 85 kVp

en las proyeccionesAP (le la columnalumbary de la pelvis, y de 90 a 95 kVp en las

LA de la columnalumbary dela unión lumbosacra.

124

Las modificaciones introducidas tanto en los procedimientoscomo en los

equiposhan permitido jue en los casos más favorables (tórax y abdomen>,las

reduccionesde dosis globalesdesdeel sistemade imagenconvencionalen la fase 1.

hastael de RC en la fase II secifren en promedioen un 88,7% paralos estudiosde

tórax (figura 35), en un ñ4Eñ% en el casode las exploracionesde la columnalumbar

<figura36), y enun 80.8’ paralos estudiosdeabdomen(figura37) (Velasco, 1994).

mGy a

2,5

2

1 ,5

0,5

O

tórax LA

3

2,5

2

1,5

fase 1 (conv.)fase 1 (RO)

fase II (conv.)fase II (RO)

figura 35

mUy 4035

30

columna lumbar LAfase 1.1. (conv.)

fase 1.1 (OR)faseS. (conv.)

fase LS. (OR)

Figura 36

125

mGy 12 12

10~10

86

66

44

2o

abdomen con cte.

En principio, con la utilización del sistemaRC se podríanconseguirmayores

ahorrosde dosis,por ejemplo, utilizando tensionesaún mayoresy postprocesandola

imagenobtenidaen la estaciónde trabajo,paramejorarel contraste.

2. Calidadde imagen.

2.1. Resultadosdela evaluaciónen imágenesdeobjetosdetest.

En el marcodel programapiloto de CCA, seprocedióa verificar extensamente

la calidadde la imagencon objetosde test (LeedsTOR—CDR pararadiografíageneral

y TOR-MAX. para mamografía).Se midió la resoluciónespacialy el umbral de

sensibilidada alto y bajo contraste,y se calificó la imagenobtenidacomo buena.

aceptableo mala, segúnlos criterios indicadosen el apartado6. del Anexo III. En la

tablaXLIII. sepresentanlos resultadosglobalesde los CCA de imagencon objetosde

test. realizadosen un total de 30 salas de radiologíageneral (incluyendo equipos

telemandados)de6 centrossanitariosde la CM.

fase (conv.)fase 1 (RO)

fase II (conv.)fase ((RO)

Figura 37

126

BUENA

CALIDAD DE

IMAGEN

CALIDAD DE

IMAGEN

ACEPTABLE

MALA

CALIDAD

DE IMAGEN

RESOLIJCION ESPACIAL 18(56%) 8 (26%) 5(16%)

UMBRAL DE SENSIBILIDAD A BAJO CONTRASTE 18(58%) 13(42%)

UMBRAL DE SENSIBILIDAD A ALTO CONTRASTE 21(75%) 7(25%)

1~ ~1

Tabla Xliii

En el HUSC se evaluó la calidad de la imagencon esteprocedimientoen 16

salas.La resoluciónespacialfue calificadacomobuenaen el 50% de los casos,como

aceptableen el 31% de los casosy como mala en el 50% restante.La percepciónde

objetosde bajocontraste,fue a su vez calificadacomobuenaenel 50% de las salas,y

comoaceptableen el 50% de las salasrestantes.Porúltimo, y tambiénen las 16 salas

del HUSC. el umbral de sensibilidadpara objetosde alto contrastefue calificado

comoaceptableen el 43% de las salasevaluadas,y comobuenaen el 57%.

2.2. Resultadosde la evaluacióncon criteriosde calidadde las imágenesclínicas

en el Servicio de Radiodiagnósticodel hospital “Príncipe de Asturias”

(evaluacióndeun sistemade radiografíacomputarizada).Discusión.

En el apartado1.4. se ha visto comola RC ha permitido reducir las dosisen la

mayoríade las exploracionesevaluadasen el servicio de radiodiagnósticodel HPA.

No obstante,es precisocomprobarsi esasreduccionesde dosis se han obtenido a

costade unadisminuciónde la calidadde las imágenes.o por el contrario,éstaha sido

similar conambossistemasde imagen(Busch. 1992). Además,la calidadde imagen

debeser concretadasiempreen el contextodel criterio diagnóstico,teniendosiempre

el radiólogola últimapalabra(Vañó, 1992b).

Antes de la realizaciónde la evaluacióndosimétricaqueespartebásicade éste

127

trabajo.el equipode rad¡olo2osdel [IBA habíavaloradola fiabilidad diagnósticade la

RC enestudiosde tórax \ iiamografía(entreotros),comparándolacon la de la técnica

convencional.En las e\ploracionesde tórax, sepudo comprobarcomo a pesarde la

menor resoluciónespacialde las imagenesdigitales, la fiabilidad diagnósticaera

similar a la de las imágenesanalógicasUvlontero. 1992).

También se había wmprobado la capacidaddiagnósticade las mamografías

digitales.viendoquecuandosehacíauso de la estaciónde trabajo,erasimilar a la de

las convencionales.Las Imagenesdigitales presentabanun mejorcontraste,a pesarde

la menorresoluciónespacial(Fernández.1992: Brettle, 1994). inclusode soportesde

alta resolución(el fabricanw especificaunaresoluciónespacialde 5 pl/mm parael

soporte utilizado. míentr:r que los sistemasde imagen convencionalllegan a 15

pl/mm).

En estetrabajo.} cornocomplementode lasmedidasdosimétricasrealizadas,se

procedióa calificar las i magenescon arregloa los CCI propuestospor un grupode

expertosde la UE (CEC. 1 QQOb). según la metodologíaexpuestaen el apartado5. y

las calificacionesde la tablaXVI.

A partir de todas las observacionesrealizadassegúnel procedimientodescrito

en el apartado5. para cada una de las proyeccionesevaluadas,se han obtenidolas

puntuacionespromediocíe la tabla Xliv.

En la figura 38. se presentanestosmismosresultadosen modográfico, parasu

mejorcomprension.

La calidadde la imagenobtenidacon el sistemade RC ha sido calificada en

promedio,como un 8.1 ~hsuperiora la obtenidacon el sistemade imagenbasadoen

películafotográfica. Las \entajasmayoresdel sistemade RC. en cuantoa calidadde

128

EXPLORACION

tórax

mamograf la

columna lumbar

unión lumbosacra

pelvis ¡

abdomen sin cont.

abdomen con cont.

PRO Y E O CI QN SISTEMA

DL IMAGEN

P convencional 9 7,5 62,8

RO 9 ¡ 8,6 95,3

.4 convencional 4 :3,3 61,9

RO 4 3,6 95,0

convencional 4 3,1 76,0

RC 4 3,3 82,8

6 convencional 4 2,6 71,0

A RO 4 3,6 68,6

AP convencional 7 6,0 86,3

ti’ RO 7 6,3 90,3

A convencional 7 5,2 74,4

A RO 7 5,5 794

A convencional 4 3,2 80,8

RO 4 3,8 94,5

AP convenciona¡ 7 6,0 68,4 ¡

AP RO 7 6,2 88,1 ¡

AP convencional 5 4,0 80,5

AP RO 5 43 85,9

AP convencional 6 4,7 77,5

.4. *“.,4¿4rú~vrs4?.,~g~ ~ ~ ~

* Porcentaje total de CO¡ cuservados en

AP RO

imagen,hansido detectadasen las exploracionesdel tórax (entreun 13.1 y un 13,8%

mejor), y en las proyeccionesLA de la unión lumbosacra(un 14.5% mejor). Esta

última proyecciónfue calificadaaplicandolos CCI específicospropuestosparaesta

proyección,a la proyecciónLA decolumnalumbarobtenidacon el sistemade RC. Es

precisorecordarqueen el Serviciode Radiodiagnósticodel HPA. cuandose utiliza el

sistema digital de imagen, no se obtiene una imagen específicade la unión

129

N0C01 PUNTUACION

PROMEDIO

RESULTADO

*

4

6 5,0

esta proyección.

labia XLIV

83,3

lumbosacra.

E‘05 5(5

Do-3

2

o

Figura 38

En el casode las mamografíasdigitales, la calidad de la imagen ha sido

calificadacon los CCI aplicablesa esta modalidad,como un 5,8% superior a la

obtenidaconla películaconvencionalutilizada.

Tambiénsehaqueridocompararambossistemasde imagen.considerandopara

cadaproyecciónde cadatipo deestudio,el porcentajede imágenesqueobteníanlas

máximaspuntuaciones.Es decir, en quémedidacadasistemade imagenha permitido

obtenerimágenescon unacalidadóptima. Nuevamente,los resultados(figura 39) se

inclinan mayoritariamentea favor del sistema digital de imagen, observándose

importantes diferencias a su favor en las exploracionesdel tórax, y en las

proyeccionesLA de la unión lumbosacra.El sistemade imagenconvencional,sólo

destacadecaraaobtenermásimágenes“perfectas”.en el casode las proyeccionesAP

del abdomenurológico(antesde inyectarel medio de contraste),y muy ligeramente

en lasproyeccionesAP y LA de Las exploracionesde la columnalumbar.

130

5 convencional

•RO

cf cf Orn cf fl~ cf cf n~ o~ ~o~ -~ ~O-4 cf -J ~Jcf cf cf

>c ‘~ ~ ‘- —‘5 ‘5 ,— _ _ ‘5 ‘5 1- — E

22 ‘5 ~ nfl~ =0~, ~, o~ E E ~o o ~ .2 o ~- .g ~E E E — U,

~ E aE E E E E ~2z ~a E E-é -0 0 o

c~> o E ~ -nn fl‘5 ‘5

% 100

90

80

70

60

50

40

30

20

10

O

Figura 39

Además de los resultadosglobalesde calidad de imagen. también se han

analizadolos resultadosindividuales para cada CCI (figura 40), y los relativos al

ennegrecimientode la películao imagen.

En la proyecciónAP del tórax, los cuatroprimerosCCI dependende la correcta

posicióndel paciente.y su cumplimientoes necesarioparaquepuedancumplirse los

cuatro últimos. Las imágenesobtenidascon el sistemade RC. han obtenidomejor

calificación en todos los casos.Además,las imágenesdigitales presentanla ventaja

añadidade permitir ver mejor la línea pleuro-ácigos-esofágica(de difícil detección

cuandose usaun sistemaconvencionalde imagen).

La proyecciónLA del tórax normalmentesirve para confirmar los hallazgos

radiológicosde la proyecciónPA, por lo queaportamenosinformación,y por lo tanto

se le aplican menosCCI (Maccia. 1993a).En estaproyección.los dos primerosCCI

también dependende la correctaposición del paciente.En cuanto al tercero, la

E convencional

~RO

cf cf o rn cf o- cf <o- o- o-o- W~Q -4 cf -4 -J cf cf cfx -4—‘5 ‘5 ‘5 ~ ~ «~ g a

— ‘5 ‘5,~ ,~ ~ .~ .o b o~> ~, gE E ‘5 “‘ ~

o o ‘ .2 ~E E E ~(5 (15 ‘~ a a E aE E E E E’ a

5,‘.2 ~ E E0

o O an

‘5

131

TORAX PA100

90

80o~ 70a

>

E 60o2 sOo>1>c 40a~ 20

10O

0 10 20 ~9 40 50 60 70 80 90 100%

TORAX LA10090

80a> 7060

a, soo,a,a 40aa> 30

20

10o

0 10 20 ~0 40 50 60 70 60 90 100%

MAMOGRAFIA.CC90

80

70a 60a, so

40aaa>

20

10

oo in 20 30 40 50 60 70 80 90 100%

1 ~ convencional RO

(15 ‘5 ‘5~ E ~oa U,

>% .0 0

E DE

NOTA: los números en ordenadas indican los CCI propuestos por el grupo de expertosde la UF (apartado 5

I’igura 40

2

3

¿34

O

6

7

8

¿302oz

3

1

¿302z

3

(0 (15 ‘5o E ~

oO- U,o o

EE

‘15 ‘15 ‘15~ E ~-U OO- U,>, -o oE

E

132

MAMOGRAFIA OB100-90 —

80 —

o~ 70-a

>

E 60—~0

~ 50—o,a>o 40Ha> 30Jo

10 -~

0~2

.2 40 50 60 70 80 90 100%

MAMOGRAFIA LA100

9060o

a 70a

>

t 60oa> 50o,a>a 40aa> 30

2010

O

0 10 20 ;o 40 50 80 70 80 90 100%

COLUMNA LUMBAR AP

loo9080

oa 70a

,

E 60

~ 50o,a,~ 40a> 30

2010

o0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 1000/o

1 ~ convencional • RO

fi Sil‘5 (15 ‘5~ Ea>, ~0 oE

E

NOTA: los números en ordenadas ndican los CCI propuestos por el grupo de expertosde ¡a UF (apartada 5

figura 40

0 10 20

¿302ez

3

¿3(-~2z

3

2

—3OO

Z4

5

6

<15 ‘15 ¿15~ E, o23 O- U,

>‘ -o oE

E

‘5 <15 <15-~ E

O- U,

>, ‘o oE

E

133

COLUMNALUMBARLA

100

90

80oC 70a

>

E 60.5E 50o>a>a 40aa> 30o

20

10

O

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100%

UNíaN LUMBOSACRA LA100

90

60oa 70

E 60.5a>‘- 50o>a>a 40aa> 30*

2010

o0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100%

PELVIS AP

10090

80oa 70

60.5E 50o>a>~ 40~ 30

o 20

10

o0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100%

5 convencional • 1RO

NOTA: los números en ordenadas indican los COl propuestos por el grupo de expertosde la UE (apartado 5.~

figura 40

2

—3OO

24

5

6

¿302

z

3

(0 ‘15 (15~ E ~o Oo. Lo>, -o o

EE

<15 ‘5 ‘5~ E ~

oO- <A

>‘ -o oE

E

2

¿33O

Z4

5

6

‘15 ‘5 (15~ E ~o.5 O- <O>, -o onE

E

134

ABDOMENSIN CONTRASTEAP

2

3

4

¿303

z

100

90

807060

Oa, 50o,a>a 40aa> 30o

20

10

o40 50 60 70 80 90 100%

ABDOMEN CON CONTRASTE AP100

90

80oC 70a,

60a> 50o,a>c 40a~‘ 30o

20

10

o0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 1000/o ‘5 ‘5 ‘0

E

NOTA: los números en ordenadas indican los COL propuestos por el grupo de expertosde la UE (apartado 5.)

Figura 40

puntuación obtenida por el sistemade RC ha sido mejor que la del sistema

convencional.

En las mamografías.el primer CCI secumplió en el 100% de las proyecciones

CC con los dos sistemasde imagen. y también en la proyección LA digital. El

segundoCCI. es decir, la reproducciónvisualmentenítida de la piel y del tejido

subcutáneo,secumpliócon másfrecuenciaconel sistemadigital de imagen.El último

CCI dependedel posicionamientocorrectode la mama.y no del tipo de sistemade

¿3O

z

0 10 20 30 ‘5 ‘5 ‘5~ E ~

.5 .~ oO- <A

>, -o o

EE

¡35

imagenempleado.

Los CCI tercero x uartode la proyecciónAP de la exploraciónde la columna

lumbar dependende la ~orrcctaposición del paciente.El cumplimientodel primer

CCI dependemásdel sistemade imagen,y con el sistemade RC ha sidodetectadoen

el 100%de los casos.II Wíirno CCI. referidoa la reproducciónde los tejidos blandos.

presentamejoresresultadoscon el sistemade imagenconvencional.No obstante,en

este último caso se han ~1erectadodiferenciasen las respuestasde los distintos

observadores,derivadasdc la interpretaciónsubjetivadel CCI. En particular. la

indefinición sobresi esprecisover tino o los dos músculospsoas.Además,la sombra

del músculodel psoases muy difícil de ver, inclusoen una imagenperfecta(Maccia.

1 993a).

La aplicación del >egundo(‘Cl de la proyecciónLA de la columna lumbar.

tambiénha planteadodudasen cuantoa su interpretación,que han tenido como

resultadounade las puntuacionesmásbajasobtenidasindividualmentepor un CCI

(con los dos sistemasde imagen).Debido a la divergenciaproducidapor el foco. es

muy difícil quela superposiciónseproduzcaen todos los extremosposterioresde las

vértebrasde forma exact;i . \demás.aunqueel CCI hablade superposiciónexacta,en

la práctica,la definición esdemasiadovagay el radiólogoterminaaplicandosu propio

juicio (Maccia. 1993a).

Las imágenesdigitalesde la proyección LA de la columnalumbar, obtienen

puntuacionesbastantemejoresparalos CCI primeroy tercero,y peoresparael último

CCI. queal igual queocurriaen la proyecciónAP, se refierea la reproducciónde los

tejidos blandosadyacentes.Se puedepensar,queen lo referentea tejidos blandos,y

paralos estudiosde la columna lumbar,el sistemaconvencionalde imagensea mejor.

al menoscuandolas imágenesdigitalesson procesadasdeformaautomática(y no en

la estaciónde trabajo).

136

La proyecciónL. \ kle -a unión (umbosacrasirve por lo generalparaconfirmar

hallazgosradiológicos‘le La LA de la columnalumbar, razónpor la quetiene menor

númerodeCCI (Maccia. 1 993a),Todoslos CCI correspondientesaestaproyecciónse

hanverificadocon maxor ¿recuenciaen las imágenesobtenidascon el sistemade RC.

El primero de los CCI .tplícable a estazonaanatómica,dependedel posicionamiento

del paciente.y no del ñpo de sistemade imagen.En cualquiercaso,se ha visto queel

sistemade RC permitio Li \isualizaciondel contornoanteriordel sacroenel 100% de

los casos,y la observacionde la reproducciónde las piezasvertebralesdel sacro

superioren prácticamenteíodas las ocasiones,resultadossiempremejoresque los

obtenidoscon imágeneswnvencionaies.

En las exploracionesde la pelvis hay quedestacarla puntuaciónbajaobtenida

por los dos sistemasde imagenen el segundoCCI. En la proyecciónAP de la pelvis.

siempre resulta difícil ‘er el sacro superior, por la inclinación del mismo y la

superposicióndeestructura’,queseproduce.

En cuantoa las pro>eccionesAP de los abdómenesurológicosantesde inyectar

el medio de contraste, cl sistemade RC ha obtenido menor puntuaciónque el

convencionalen el segundoCCI. La observaciónde ésteCCI. dependemuchode los

gases y restos fecales que tenga el paciente. lo que posiblementejustifique las

puntuacionesencualquiercasobajasdeambossistemasdeimagen.

Despuésde inyectarel medio de contraste,sehan obtenidounasimágenesde

abdomenen proyeccion .‘xP~ en las que los CCI segundoy tercero han vuelto a

planteardudasen cuantoa su interpretación,en el sentidode que no se sabíasi se

debíacomprobaren uno o en los dos lados,la reproducciónvisualmentenítida de la

pelvis renal y de los cálices,y la reproducciónde la unión pelviureteral. Como

consecuenciade las dudasanteriores,se haobservadoun cumplimientomenor para

estos dos CCI. También el quinto CCI se observó en menos ocasiones,lo que

137

seguramentese debióal momentoen que seobtuvo la imagendurantela realización

de la urografíaintravenosa.Si no seesperael tiempo suficienteparaquese produzca

la repleción completa de la vejiga con medio de contraste, no se observarála

reproduccióncompletade la misma.

En lo referente al ennegrecimientode las imágenes,la evaluación ha

demostradoquecon el sistemade RC seobtienenunos resultadossignificativamente

mejoresquecon el convencional,en todos los casos.

Por último, se ha analizadola respuestadada a ]os CCI en función del

observador.Todas las proyeccionesfueron examinadaspor tres observadores,y en

algunoscasos,por un cuarto radiólogo que examinólas imágenesinmediatamente

despuésde ser obtenidas, y al tiempo que hacía el correspondienteinforme

radiológico. Todosestosespecialistasteníanexperienciapreviaen la lecturade casos

radiológicos.con la finalidad de valorar la fiabilidad diagnósticay evaluarla calidad

de las imágenes.

En la figura 41. se presentanlos porcentajesde CCI observadospor cada

radiólogoen cadaunade las proyecciones.En general.y paratodaslas exploraciones

evaluadas,el observadorA detectóel 84.5 ± 11.7% de los CCI, el observador13 el

78.9±11,3%,y el observadorC. el 87.7±7,6%.

Durante el desarrollodel “2nd EuropeanTrial”, se observóque cuando se

producíanrespuestasdiscordantesentre los observadores,las causaspodíanser las

siguientes:falta deacuerdorespectoa la definicióndel CCI. un juicio subjetivo,o una

escasaexperienciacalificando un CCI determinado(Maccia. 1993a). Las respuestas

por partede los distintosobservadores,sepuedenconsiderarcomosimilares,y cuando

se ha producidoalgunadiscordancia,a sido debidaa la interpretaciónsubjetivadel

CCI.

138

TORAXPA TORAXLA

observador sala

observador A

observador A

observador O

observador sala

observador A

observador 5

observador O

¡ ¡ ¡ ¡ ¡ 1 ¡0 10 20 30 40 50 60 70 80 90

% de Col observados

MAMOGRAFIA LA COLUMNALUMBARAP

observador sala

observador A

observador A

observador O

0 10 20 3040 50 60 70 8090100 0 10 2030 40 50 60 7080 90100

%de 001 observados

COLUMNALUMBARLA

observador sala

observador A

observador 6

observador O

1 1 1 1 1. 1nl

E

de CCI observados

fl convencional • RO

Figura 41

01020304050607080901000102030405060708090100% de CCI observados

MAMOGRAFIA CC MAMOGRAFIAOB

¡ 1 ¡ ¡ ¡ ¡o 10 20 30 40 50 60 70 80

-1 -1 1

UNION LUMBOSACRALA

¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡0 102030405060708090 100 0 10 2030 40 50 60 7080 90100

139

~ELVIS AP

observador A

observador E ____ _

observador O

0 107? 405060 708090100

% de CCI observados

ABDOMEN SIN CONT. AP ABDOMEN CON CONT. AP

observador sala

observador A

observador E

observador O ________________________

_a0 1020 11405060 708090100 0 102030405060708090100

O de COl observados

figura 41

3. Protocolosdeexploración (grafía) en estudios“complejos”.

Se entiende como radiografías rutinarias a aquellasproyeccionesque son

realizadasautomáticamentepor el operadorcuandose le solicita la realizaciónde un

determinadotipo de esiudio, sin darle información adicional en la petición. La

limitación de estasimágenesrutinariasesun métodomuy buenoparareducirlas dosis

en estasexploraciones \RPB. 1990). Teniendoen cuentalo que los operadores

considerancomo protocoloestándarde un estudio“complejo”. esdecir, el formado

por una serie de rad¡o~rafíasrutinarias, se han comparadolos protocolosde

exploraciónempleadoscii distintoscentrossanitariosparaexploracionesdel aparato

digestivoy urinario. En estostipos de exploracionesradiológicas.hayquesumara las

grandesvariacionesen las dosis impartidasa los pacientespor cadaimagenobtenida

(entredistintoscentros x operadores).otrasvariacionestambiéngrandesen cuantoal

númeroy tamañode las imágenesquesehacencomopartedel protocoloestándar.

E convencional

•RO

1

140

3.1. Esófagogastroduodenal.

El objetivo principal de unaexploracióncon contrastedel aparatodigestivo,es

la obtenciónde imágenesun las que sevisualice bien la mucosa.En el estudioGDD,

se explorael aparatodresu¡vodesdeel esófagohastael ángulode Treitz, con

proyeccionesdel esófago.c lomagox duodeno.

El estudiopuedecomenzarcon tina primera radiografía“simple” del abdomen

(antes de administrar el ,iiedio de contraste),que resultaútil ante la sospechade

lesionesagudascomoperforacióngástricao duodenal,ingestiónde cuerposextraños,

bezoares,y presencia(le abscesoso vólvulos (SánchezAlvarez-Pedrosa,1986).

Ningunode los seiscentreN Nanitariosen los quesehanrecogidolos protocolosde los

estudiosGDD (Anexo IV realizarutinariamenteesaproyección.

El estudiodel esolai.o.se puede hacercon el pacienteen bipedestacióny con

proyeccionesoblicuasarilenores,o con el pacienteen decúbitoprono con la mesaen

posiciónhorizontal (cuandosuestadode saludespeor)(OpDen Orth, 1979).En cinco

de los centrosencuestadosse explora el esófago,en principio con el pacienteen

bipedestación. En otro de los centros, el esófago sólo es explorado

fluoroscópicamente.sin ()hlenerradio2rafías.

En cuantoal procedimientotécnico para obtenerlas imágenes.paravisualizar

bien la mucosaes preferític seleccionartensionesaltas(de 120 kVp o más), tiempos

deexposicióncortos(para evitar la apariciónde borrosidadpor movimiento),y focos

finos (Op Den Orth. 1977. llay quedestacar,quesólo unode los centrosencuestados

utiliza bajos voltajes(entre 90 y 106 kVp). En estecaso,a pesarde utilizar película

ortocromática,se imparten dosis más elevadas,estimadasen 3.616 cGy x cm2, en

términosdel productodosis-áreaen grafía.

141

El númerode imaierlesrutinarias obtenidaspor exploraciónde GDD ha variado

entre6 y 11 (figura42). >e2únel centroencuestado.

12 n0 de10 10 imágenes

86

6~

420~

Ambul. “Avda. de Portugal”H. “La Princes&

3.2. Tránsitointestinal.

El estudioradioló2¡codenominadotránsito intestinal (TI) tienecomofinalidad

la exploracióndel intestinodelgado.En cuatrocentrossanitarios,se hanrecogidolos

protocolosutilizados en los TI (Anexo IV). obteniendoun númerode imágenespor

estudiomuy similar en los cuatrocasos.No obstante,en dos de ellos,el TI sehacea

continuaciónde un GDI). elevandoel númerototal de imágeneshasta23 (figura 43).

En estesentido,C. SánchezAlvarez-Pedrosa(1986) recomiendahacer siempreel TI,

sin un GDD previo.

En los resultadosde la encuestarealizada,se ha visto como ningunode los

cuatro centroshacían una radiografía“simple” del abdomencomo comienzodel

protocolo rutinario de un TI. SegúnHarned(1980),la realizaciónde esaradiografía

sólo contribuiríaal diagnósticoen el 8% de los casos.C. SánchezAlvarez-Pedrosa

(1986),consideraque esimportante haceruna radiografía“simple” del abdomenen

PR?PRQ

USLUDINE ¡RlISLUDINE 1R2-5

figura 42

142

los casosen los que sesosrechenprocesosobstructivosdel intestinodelgado.

25 n0deimágenes

En lo referentea la lensión,el procedimientotécnicoutilizado paraobtenerlas

imágeneses muy similar en tres de los casos(entre 120 y 124 kVp). En cambio,en

uno de los centrosse seleccionanentre 76 y 106 kVp, y se imparten unas dosis

estimadasen7.330cGy \ cm2(en términosdel productodosis-áreaen grafía),a pesar

de usarpelículaortocronuitica.La utilización de tensionesmáselevadasseguramente

reduciríalas dosisimpartidaspor imagenen estecentrohastavaloressimilaresa los

de los otroscentrosevaluados.

3.3.Enemaopaco.

El EO se suele realizarantesospechade neoplasia.enfermedaddiverticular o

inflamatoriadel colon, es útil en prácticamentetodaslas enfermedadesqueafectan

intrínsecaoextrínsecamenteal colon (ACR, 1991a).

En cuantoal númerode imágenesque se obtienen,los protocolosrecogidos

(Anexo IV) son muy similaresen los sietecentrossanitariosencuestados.En dos

casosno hacenla radiografía“simple” deabdomen,imagenque resultaútil parapoder

PR9

¡¡gura 43

143

excluir contraindicacionesa la realización del EO, como el megacolon tóxico

(complicaciónde enfermedadinflamatoria), y que ademássirve para demostrarla

existenciade calcificaciones,cambiosde tamañode órganos,gasy otras alteraciones

enórganos(SánchezAlvarez-Pedrosa.1986).

El “American Collegeof Radiology” recomiendaexpresamentela obtenciónde

la imagendel colon postevacuación(ACR. 1991).No obstante,en uno de los centros

encuestadosno seobtienerutinariamenteesaimagen.En estecasoconcreto,haycierta

polémica.El NRPB, despuésde hacerunaencuestaen 62 hospitalesdel Reino Unido,

harecomendadoexcluir estaproyecciónde la prácticahabitual,puespareceserquede

este modo no se comprometeríala calidaddiagnósticade la exploración(NRPB.

1990).

En cuantoa la técnicaradiográfica, se recomiendaseleccionartensionesaltas

(100 a 120 kVp), tiemposcodos y sistemasde imagen de alta sensibilidad(ACR.

1991a~Altaras, 1980; Cittadini. 1986).Nuevamente,en uno de los centrosevaluados

se utilizan tensionesinferiores (65 a 70 kVp) y valores superioresde mAs, lo que

resultaen valoresestimadosdel productodosis-áreamáselevados(8.787cGy x cm2).

incluso a pesarde emplearun sistemade imagen de alta sensibilidad.Del mismo

modo que en las exploracionesde TI, la utilización de tensionesmás elevadas

seguramentereduciríalasdosis impartidaspor imagenhastavaloressimilaresa los de

los otroscentrosevaluados.

3.4.Urografíaintravenosa.

La UIV consisteen la observaciónde radiografíasdel riñón y del aparato

urinario antesy despuésde unainyección intravascularde medio de contraste.Se

examinael parénquimarenal y las vías urinariasdesdelos cáliceshastala vejiga con

el fin de detectaranormalidadesanatómicaso funcionalesdel aparatourinario (ACR.

144

1991b). Es el métododiagnósticode elecciónparael estudioradiológico del aparato

urinario, y la primeraexploracióna realizar,antehematuria.disuriao masaabdominal

(SánchezAlvarez-Pedrosa,1986).

La radiografía“simple” de abdomenpermitedetectarmasas,calcificacionesy

cuerposextraños,por lo que seconsideraesencialen el estudiodel aparatounnano.

Los cortestomográficosde ambosriñonespermitenver el parénquimarenal y detectar

masasrenales(Dalia Palma. 1989: SánchezAlvarez-Pedrosa,1986),y las radiografías

postmiccionalesde la vejiga, permitenver la mucosade la mismay evaluarel residuo

postmiccional(SánchezAlvarez-Pedrosa,1986).

El NRPB despuésdehacerunaencuestaa radiólogosde 62 hospitalesdel Reino

Unido, ha estimadoque en las UIV, la imagen obtenidaen el primer minuto, y las

postmiccionalestienenun rendimientodiagnósticoescaso,por lo queconsideraque

seríamejorno hacerlas.Además,enopinión deesteOrganismono deberíansuperarse

las seisimágenesentotal (NRPB. 1990).

En un trabajo realizadosobre 283 UIV por un grupo italiano (Dalia Palma.

1989). se ha visto que la radiografíahechaa los 7 minutos de la inyección de

contraste,es la de más utilidad parael diagnóstico.por lo que se consideraimagen

“clave”.

En la encuestarealizadaa cinco centros sanitarios (Anexo IV), se ha

comprobadoque los protocoloseran en todos los casossimilarestanto en el número

de imágenesobtenidas,como en las proyeccionesy tensionesempleadas.Es de

destacaren uno de los centros,la realizaciónhabitual de tres tomografíasrenalesen

cadaUIV. paradetectarmasasrenales.

145

CONTROLES DE CALIDAD N0 DE CENTROS N DE SALAS

equipos <tubos y genera¿Ictes) 15 57

sistemas de fluoroscop’a ntens¡ficadores de imagen 4 14

y sistemas de TV)

tomógrafos convencionaes 3 4

mamógrafos 19 19

calidad de imagen <con oo,etas de tesfl 14 32

. —-w~x.yoy,y,y,» y,»w.wñ«.x-..~,,- --

4. Controlesde calidad(le los equipos.

4.1. Resultadosobtenidosen centros del programapiloto de control de calidad.

Discusión.

En el marco del ‘rograma nIoto de GC, realizado por el grupo de

investigadoresde la CFNI. ~ehicieronentre1989 y 1992, 183 CCA en 91 salasde 25

centros(entre los que tambiénse incluía al HUSC). En cadaCCA se comprobaron

variosparámetros.dependíendodel elementoevaluado(AnexoIII). Las verificaciones

abarcarona todala cadenade formaciónde la imagen,desdeel tubo de rayosX hasta

los negatoscopios.En la uñíaXLV se indicael númerode centrosy salasvisitados,

segúnel elementoverificado.

Tabla XLV

Teniendoen cuentalos márgenesde toleranciaindicadosen el Anexo III. seha

visto quealgún parámetrono cumplíaconlos mismos,enel 64% de los CCA detubos

y generadores,y en el 56% de los CCA de mamógrafos.Además,la mayoríade los

sistemasde fluoroscopiad ntensificadorde imagen y sistemade TV) presentaban

algunaanomalía,estandoen buenestadoel 38.9%.en un estadoregularel 11,1%, y

precisandoatención urgenteel 50% (Vañó. 1991a). Se entiende por anomalía,a

aquellasituaciónen la queel parámetroverificado no cumplíacon los márgenesde

toleranciaestablecidosal efecto.

146

PARAMETROEVALUADON

0DE

CONTROLES

CON

ANOMALíAS

SIN

ANOMALíAS

OHR 34 23 11

filtración 32 21 11

coincidencia campo de luz ampo de radíacon 21 9 12

perpendicularidad y centraao 20 14 6

tamaño del foco 5 -- --

exactitud de la tensión de pce 50 31 19

exactitud del tiempo de exposcon 41 22 19

reproducibilidad de la tension ie pico 19 18 1

reproducibilidad deles tíemeus de exposícion 17 15 2

reproduc¡b¡I¡dad de la dos;s 17 16 1

linealidad con el tiempo de e’oos¡c¡ón 11

linealidad con la corriente 20 20 9

forma de onda 16 — --

comprobación del exposímetro automático 1 --

“. 4<. .kV¿~2.~W/.«O . .‘ - . -

Los CCA de los li¡bos de rayos X y de los generadoresrepresentaronel mayor

volumende trabajo. por e’ie motivo, en la tabla XLVI se indican los parámetrosmás

comúnmenteverificados. \ las vecesen quesedetectaronanomalíasen los mismos.

CONTROLESDE CALIDAD DE EQUIPOS(TUBOS DERAYOSXV GENERADORES).

Tabla XLVI

Comopuedeobser~:trse, la coincidenciacampode luz — campode radiación,es

el parámetroque más frecuentementese desvióde las toleranciasfijadas(57%). Le

siguenen importancia.la exactituddel tiempodeexposición(46%), la exactitudde la

tensióndepicoaplicadaal tubode rayosX (38%), y la filtración (34%).

En aquellassalasen las quese repitieronlos CCA endiferentesmomentosde su

historia (dentrodel programapiloto de Cf), merecela penaanalizarla evoluciónde

los parámetrosverificados:

147

- en un casoen el quesedetectóun desajustede los tiemposde exposición,y en otro

en el que el kVp estabatambién desajustado.al repetir el CCA. las anomalías

detectadasinicialmente.ya estabancorregidas.

- persistíanlas anomalíascon el tiempo, en una sala en La que se detectóque la

coincidenciadel campode luz con el campode radiación no eraadecuada;en tres

salas en las que ademásla perpendicularidady el centradodel haz, también

presentabandesajustes:en otra sala en la que los tiemposde exposicióny el kVp

presentabandesviacionessuperioresa los márgenesde toleranciafijados (en el anexo

III); y enunasalaen la quelos tiemposdeexposiciónestabandesajustados,y además

precisabaunafiltración adicionalde 1.5 mm deAl.

En determinadasocasiones,se ha podido comprobar.cómo a pesarde hacer

CCA y detectaralgunaanomalía, la complicadaburocraciade algunoscentros

sanitarios visitados, ha hecho que las accionescorrectivas recomendadassean

emprendidascon muchoretraso.Por estemotivo en ciertassalas,cuandose volvió a

hacerun CCA. sedetectóquepersistíala anomalía.

- por último, se comprobócómoconel tiempo se habíandeterioradolos ajustesde la

coincidenciadel campo de luz con el de radiación,y de la perpendicularidady

centradodel haz correspondientesal equiporadiológicodeuna sala:y la exactitudde

los tiemposde exposicióncorrespondientesal generadorde otra sala. En esteúltimo

caso, la anomalíadetectadano se consideró importante,ya que habitualmentese

utilizabael CAE, queestabacorrectamenteajustado.

Cuando se hacenCCA rutinarios cadacierto tiempo. puede ser normal la

apariciónde algunaanomalía.Los equiposde radiodiagnóstico.con el uso habitual.

van deteriorándose,de forma que en sucesivosCCA puede observarsecomociertos

parámetrosse van degradando.Estasituacióndebe ser consideradanormal, y por lo

148

tanto,debesertenidaen cuentaal planificarlos CCA.

El intervalo de tiempo entreel primer y el segundoCCA fue en promedio.de

9,6 meses.Es de destacarque en todos los casostranscurrieron13 mesesentre la

primeray la segundacomprobaciónde la coincidenciadel campode luz con el de

radiación,y de la perpendicularidady centradodel haz.

En cuantoa las procesadoras.seevaluaron48 unidades1,pudiendocomprobar

que el 30% de las películaseran reveladasen condicionesinadecuadas(Llorca.

1 993b).

Por último, se verificaron un total de 262 negatoscopios1(en estaetapadel

programade GC y dentro de una muestracasi tres vecesmayor) en seis centros

sanitarios, y se obtuvieron unos valores promediode brillo de 951 cd/m2. y de

uniformidad del 34 % (Llorca, 1993b), valoresambosque sedesvíanmucho de los

valores recomendadosy de las toleranciasfijadas en el anexo III. Además,en

prácticamentetodos los controlesse recomendóla limpieza de los difusores,y en la

mayoría,el cambiode los tubosfluorescentes.

4.2. Resultadosobtenidos en el Servicio de Radiodiagnósticodel hospital

“Príncipede Asturias” (evaluaciónde un sistemade radiografíacomputarizada).

Discusion.

Se hicieron CCA de los equipos de las cuatro salas del servicio de

radiodiagnósticodel HPA. en las que se hacíanlas exploracionesconsideradasen la

¡ Estos resultadoscorrespondena la última muestra evaluadapor el Grupo de

investigadoresde la CFM. En términos globales, el número de negatoscopiosy

procesadorasevaluadosha sido mayor. y ya se hanpublicado los resultados(Vañó.

1991a:Guibelalde.1990).149

evaluacióndel sistemade Ñ( -. En primerlugar.severificaron todos los tubosde rayos

X y generadoresincluidosen el estudio,comprobandolos siguientesparámetros:

- primeracapahemírreductora((1 IR).

- filtración total.

- coincidenciacampode luz campode radiación.

- perpendicularidad ‘cntradodel hazde rayosX.

- exactitudde la tensionde pico aplicadaal tuboderayosX (kVp).

- exactituddel tiemj~i de exposícion.

- reproducibilidadde las condicionesseleccionadas(tiempo de exposicióny

kVp).

- medidade los rend¡mientos.

- reproducibilidadde los rendimientos.

- linealidadconel tiempo de exposición.

- linealidadcon la comente(mA).

- reciprocidadde mU.

Los resultadosde estos CCA se presentanen la tabla XLVII, indicando las

anomalíasdetectadasencadaequipo.

Con las resultadosde estos (SCA se avisó a los servicios de mantenimiento

correspondientes,paraque procedierana la correcciónde las anomalíasseñaladas,y

posteriormente,secomprobécon CCA queesasanomalíashabíansido corregidas.En

la saladedicadaa la exploracióndel tórax, la filtración total del tubo de rayos X se

estimóqueerainicial mentede 2.1 mm de Al. Despuésde su corrección,la filtración

total era de 3 mm de Al. En el caso del tubo de rayos X de la sala dedicadaa

exploracionesde la columnalumbary de la pelvis, la filtración total inicial erade 2,3

mm de Al. y pasóa serde 3.2 mm de Al. despuésdela optimizacion.

150

EQUIPO AÑODE

INSTALACION

TIPO DE

ESTUDIO

ANOMALíAS

generador GE MSX 8 - na GE 1987 tórax filtración totalinsuficiente

mamógrato OCR Sen -vaore500T

1 9e7 mamografía --

filtración total

generador SIEMENS cantos

1012E, tubo SIEMENS1967

columna lumbar,

unión Lumbosacra

y pelvis

insuficiente,

falta deexactitud en-

la selecciónde 120 k Vp

generador PHILIPS Meca b0-OP, 1987

tubo PHILIPS4,

abdomen

urológico

fabla XLVII

También se exam¡naronlas dos procesadorasdel servicio, y se eligió la más

adecuadapararevelar las placasradiográficasconvencionales,durantela evaluación

del sistemade RC. En ambasprocesadoras.sevaloraronduranteun total de 20 días(4

semanas),los siguientesparametros:

- temperatura.

- velo.

- índicede sensibilidad.

- índicede contrasle.

Se comprobóque las dosprocesadorasse encontrabandentrode las tolerancias

indicadasparael velo. indice de contrastey temperaturaen el Anexo III. En cuantoal

índice de sensibilidad,la procesadora¡ superóel día 12. el ± 10% de desviaciónen

relación con el valor obtenido el primer día del control. Lo mismo ocurrió con la

procesadora2, los días lo y 11. En esosmismosdías, seobservatambiénen las dos

procesadoras.un descensoparalelo en los valores del índice de contraste,lo que

151

podríasignificar un regeneradoinsuficiente,unamala preparacióndel reveladoro un

volumende solución inicial excesivo.No obstante,teniendoen cuentala morfología

de las gráficasobtenidas(figura44) y queen generalambasseencontrabandentrode

tolerancias,seoptó por aconsejarla utilización de la procesadoradel tipo “luz dedía”

(procesadora2) existente en este servicio, se puede decir que presentó unos

parámetrosde funcionamientomás estables.Los picos detectadosen los valores

medidos de la temperaturadel revelador se debieron al momentoen que fue

controladala procesadoraen esosdías(al comienzode la jornadalaboral).

Uno de los aspectosmás importantesde la comparaciónde los sistemasde

imagenconvencionaly digital. erala evaluaciónde la calidadde la imagenhechapor

los radiólogos. Todas las imágenesobtenidas(convencionalesy digitales) fueron

observadasen los negatoscopios,dondese verificó el cumplimientode los CCI. Por

este motivo, fue preciso seleccionarlos negatoscopiosmás adecuadospara la

observacióny calificaciónde las imágenes.

Se procedió a examinarlos 5 bloquesde 10 negatoscopiosexistentesen el

servicio de radiodiagnóstico.y a seleccionar los que presentabanmejores

característicasde brillo, uniformidade iluminaciónambiental.

En la figura 45 sepresentan.a modode ejemplo, los resultadosde las medidas

hechasen unode los dos bloquesseleccionados.En estecasoparticular,seaconsejóel

usode los negatoscopiosnúmeros1,2.3.4,5,9y 10 del bloque,ya queen promedio

presentabanun brillo de 1.793 ± 115 cd¡m2, y unauniformidad del 15.7± 1,6%. Las

unidades1.3 y 6 presentabana la simple observación,un color de luz distinto de los

queestabanal lado. No obstante,el 1 y el 3 fueron seleccionadosya queerande los

mejoresencuantoa brillo (1.852cd/m2 y 2024cd/m2 respectivamente)y uniformidad

(15.0% y 16.9% respectivamente).El número6 fue desechadopor presentaruna

uniformidaddel 21%. Finalmente,la iluminación ambientalfrentea los dos bloques

152

velo(prooesadora 1)

velo(procesadora 2)

días

sensibilidad-e- (procesadora 1)

1 sensibilidad-9-.(procesadora 2)

días

1 contraste(procesadora 1)

1 contraste-9-, (procesadora 2)

dias

temperatura(procesadora 1)

temperatura(procesadora 2)

días

seleccionadosfue de40 lux, menosadecuadaquela de los otros bloquesexaminados,

aunquese consideróque las mejorescaracterísticasde brillo y uniformidad de los

153

1 2 3 4 5 6 7 8 91011121314151617181920

0,24

0,23

0,22

0,21

0,20

0,19

0,18

0,17

1,17

1,12

1,07

1,02

0,97

0,92

0,87

1,08

1,03

0,98

0,93

0,88

34,4

34,2

34

33,8

33,6

33,4

1 2 3 4 5 8 7 8 91011121314151617181920

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

Figura 44

negatoscopiosde estosbloques,hacíanaconsejablesu selección,aúna pesarde tener

peorescondicionesde iluminación ambiental.

N5

Figura 45

154

CONCLUSIONES.

1. El númerototal de e”.ploracionesradiológicashechasen el HUSC.es similar en

promedio,al que se ha rntmervadoen el mismo periodode tiempo (1986 a 1990). en

los paísescon nivel de salud 1 dc la clasificación de UNSCEAR. Además, los

resultadosdosimétricos.dnenidosen estecentro.puedenconsiderarserepresentativos

de la situación de la ¡idiología hospitalariaespañola,dadas las dimensionesy

característicasdel centro ix’. estigada

2. El aumento obser’,ado en 1990. en la dosis efectiva colectiva debida al

radiodiagnósticopracticadoen el I-IUSC (un 16%). se debió fundamentalmentea la

contribuciónde las anuiotrafías (un 33%). En 1990. el número de angiografías

realizadasaumentóel 62’; (respectoa 1989),debido a la mayor demandaparaeste

tipo de estudiosy a la entradaen funcionamientode unanuevasala dedicadaa su

realizacion.

3. La introducciónen 1 <>90. del equipopara angiografíacon tecnologíadigital, ha

hechoque el númerode imágenespor estudiohayaaumentadoglobalmenteun 18%

(con respectoal año anterior). El aumentoobservadoen éste parámetro.utilizando

sistemasdigitalesparaaíxwografía.ha sido similar al observadoporotros autores.

4. La dosimetríaa pacientesy el programapiloto de GC iniciadosen 1986 y 1989.

respectivamente,han e’. ¡denciadoimportantesreduccionesde dosisen el HUSC. En

1990 y sin considerar las angiografías.la dosis efectiva colectiva disminuyócon

respectoa 1989 másde un 5%. a pesarde queel númerode estudiosaumentóun 4%.

Esto ayalaplenamentela electividaddel programadeGC emprendido.

5. Tambiéncomoconsecuenciade la aplicacióndel programade GC en el HUSC, se

ha estimadoqueel costesanitarioderivadodel riesgoradiológicoasociadoa la dosis

155

colectivadebidaal radiodiagnóstico,presentóen 1990 un aumentode sólo un 5%. y

fue menoral observadoen añosanteriores(aumentodel 13%, en promedio)en basea

la estimacionesrealizadas.

6. Las angiografías(periféricasy cardiopulmonares).y las exploracionesde TAC,

representaroncercadel 10% de los estudiosrealizadosen 1990 y contribuyeronen un

60% a la dosiscolectivacorrespondienteal radiodiagnósticodel HUSC. Por lo tanto,

en estostipos de exploracionesradiológicasprocedeaplicarcon especialcuidadolos

esfuerzosen cuantoa GC.

7. Los estudios“complejos” del aparatodigestivo representaron(en promediodesde

1986 hasta1990) el 2% de las exploracionesrealizadasen el HUSC y el 14% de la

contribucióna la dosisefectivacolectiva.El CCA de los sistemasde escopiapermitió

que en estasexploracionesdisminuyeran: los tiempos medios empleadoscon la

fluoroscopia,las dosisequivalentesefectivaspor estudio,los valores promediodel

productodosis-área,todaslas DS medidascon dosímetrosde TL, y la contribucióna

la dosisefectivacolectiva(desdeel 16%en 1989hastael 5% en 1990).

8. Se ha analizadola influencia que tiene la experienciadel facultativo en la

realizaciónde estudios“complejos” del aparatodigestivoen el HUSC. El facultativo

con másexperienciaha obtenidoun 19,4%másde imágenesen los EO y un 17,9%

másen los GDD, y ha utilizadola fluoroscopia(deforma intermitenteo “pulsada”)un

22.5% menosde tiempototal en los FO y un 18.7% menosen los GDD. Teniendoen

cuentael criterio ALARA. puedeconcluirsequeen las salasdedicadasa la realización

de estudios“complejo<’ del aparatodigestivo y en las que se forma a los futuros

radiólogos,sólo sedebenutilizar equiposquedispongande sistemasde fluoroscopia

con un funcionamientocorrecto,y en los que esefuncionamientoseacomprobado

periódicamentecon (SCA.

156

9. En lo relativo a las dosiscorrespondientesa ~grafía” (en términosdel producto

dosis-área),se handetectadovariacionesmuy importantesen función del protocolo

rutinariode exploraciónempleadoen estudios“complejos”del aparatodigestivo y del

urinario,en los distintoscentrossanitariosencuestados.

10. La medida de la DS en una muestra de 48 salas, ha demostradoque en

proyeccionesde estudios radiológicos de abdomen,columna lumbar y unión

lumbosacra,cráneo,caderasy pelvis,y tórax sesuperaronlos valoresde referenciade

la UF en más de la mitad de los casos.Las correccionespropuestasduranteel “2nd

BuropeanTrial” de 1991. y en la evaluacióndel sistemade RC en el HPA han

demostradoque medidas sencillas y poco costosas,como aumentarla distancia

utilizada habitualmentedesdeel foco a la película, utilizar mayorestensiones,o

aumentarla filtración (dentro de los valores normalmenterecomendados)han

reducidosignificativamentelasDS.hastavaloresinferioresa los dereferencia.

11. La experienciaobtenidaen el “2nd EuropeanThaI” de 1991, y en la evaluación

del sistemade RC en el F{PA, hademostradola utilidad de las recomendacionesde la

UF en cuantoa procedimientostécnicosde realizaciónde las exploracionesy a

equipos,parareducirconsiderablementelas DS. Además,el control de lasdosisen los

pacientesy el de calidadde las imágenesobtenidas,permitenobtenerun indicadordel

nivel decalidadde unasalade radiodiagnóstico.

12. El sistemadigital de imagenutilizadoen el HPA. ha permitidoconseguirreducir

las DS en las exploracionesradiológicasevaluadas(exceptoen las mamografías).

entreun 16% y un 77%, con respectoal sistemaconvencionalde imagenutilizado en

ese centro sanitario. Estas reduccionesde las dosis serían similaresa las que se

podríanobtenercon un sistemade imagenconvencionalcon mayorsensibilidad,pero

con ésteúltimo, no seobtendríanlas siguientesventajas:eliminar la exposicióna la

radiaciónnecesariaparaobtenerunaimagenconvencionalde la unión lumbosacraen

157

proyecciónLA. y la casi rna Lasade repeticiónde imágenes.

13. En todaslas proyeccíonesde las exploracionesevaluadasen el HPA (incluyendo

también las mamografíasí.las imá2enesobtenidascon el sistemadigital han sido

calificadasglobalmente. <‘mo mejoresque las imágenesobtenidascon el sistema

convencional,deacuerdo.wn los CCI propuestospor el grupodeexpertosde la UF.

14. Los CCA de los eqUl~X)S de rayos X realizadosa largo de este trabajo, han

detectadoanomalíasen mas de> 50% de los casos.En la mayoríade las ocasiones,la

correcciónde las anomalir..ha resultadoenreduccionesde las dosisrecibidaspor los

pacientes.Ha quedadodemostradala necesidadde aplicar rutinariamenteprogramas

de GC demodoquese preservenlas mejorasconseguidascon los equiposnuevosy se

mejore el rendimiento de los equipos más antiguos. En síntesis,se optimiza el

radiodiagnóstico,se reducenlas dosis, y el riesgo de que en el futuro se puedan

presentarpatologíasderi~aJasdel usode las radiacionesionizantes.

15. Los CCA permiten obtenermejoresresultadosen cuantoa optimización de la

protecciónradiológica.cuando se hacendentrode programasestructuradosde GC.

que tambiéncontemplentiros aspectos(como p.e.. los procedimientostécnicos de

realizaciónde lasexploracíones).

158

ANEXO U.

159

ANEXO U.

Agrupación de los estudiosradiológicosrealizadosen el hospital universitario

“SanCarlos”,aefectosdeestimacionesdosimétricas.

En los grupos de exploracionesque siguena continuación,estántodos los

estudiosincluidos en los listadosfacilitados por el propio hospital, con los códigos

internosde identificacióny las descripcionessucintas(los númerosindican lasclaves

internasutilizadasen el HUSC). Sin embargo,esprecisoseñalarqueen algunode los

gruposhay estudioscon denominacionespoco “habituales”,y queduranteel período

de tiempo analizado(1986a 1990).prácticamenteno sehicieron,o se hicieronen un

número no representativo(según la información presente en los listados

suministrados).Es el caso. pe. del estudiocon denominación“stereotix con arpón”

(solamente1 exploraciónreferenciada),o de los estudiosdenominados“venografíaen

cuña” (14 exploraciones),el “estudio hemodinámico”(4 exploraciones>,el “estudio

cine-radiográfico” (solamente 1 exploración), la “xeromamografía+ axila” (11

exploraciones),o la “localizacióntumormamario”(18 exploraciones).

1. Grupode exploracionesde angiografía(ANGLO):

CABEZA

32 FtEfloGR~\11AORBITARIA

173ANGIOGRXHA CEREBRAL (4FRONCOS)

174ANGIOCiRAFIA SELECTIVA CAROTIDA INVIERNA

175 ANGIOGRAI -lA SELECTIVA CAROTIDA EXTERNA

176 ANGIOGRXFIA SELECHVA CAROTIDA EXTERNA IZDA.

177ANGIOGRAHA SELECTIVA CAROlIDA INTERNA IZDA.

178ANGKXIRXI1A SELECTIVA VERTEBRAL IZDA.

¡79 AN(IIGGRAEIA SELIICrIVA \‘IIRTiIBRAL DCI 1k

180 AN(iIOGRAL1A (L\RGUII)A DCItX. <¡4JNCION)

181 AN(IIOGRAEI.\ CARcYLIDA IZIDA. (PI NCION)

182 ANGIOGRAHA (?1?RH3RALVíA BRAQUIAL

160

¡83 ANOIOGRAHA CI £REBRAI. \LA(LNIEICACION

224 VI £NOGRAI-L\ IIROII)IIA

¡ORAN

185 AORTOGRAHA

186 AORIO(IRAIdA FORACICA

188 CAY ADO AORTIC()

189 TRONCOSSUPRAORIICOS

190 ARTERJOCIRAFIA PL LMONAR

1% ARFERiOURAFiX SELECTIVA RAMAS CAYADO

197 ARIERJ(XRRAEIASELECTIVA BRONQUIAL

198 ARrERIOGRAEIA SELECTIVA INTERCOStAL

216 CAVOGRAFIA SIJPERIOR

ABDOMEN

187 AORfOGRXFIA ABDOMINAL

193 ARrERIOGRAFIA PELVIC.X

199 ARTERIOGRAFIA SELECI7IVATRONCOCELIACO

200 ARTERIOGRAHA SELECTIVA MESENFERICASUPERIOR

201 ARTERIOGR4J1ASELECTIVA MESENTERICAINFERIOR

202 ARIlERIOGRAHA SELECTIVA 1 JEPATICA

203 ARTERIO{IRAFIA SELECTIVA ESPLENICA

204 ARTERIOGRAFIASELECTIVA ERENICA

205 ARTERIOGRAHA SELECTIVA GASTRICA IZDA.

206 ARTLRIOGRAHA SELECTIVA PANCREATICA DO.-,

207 XRTLRIOGRXHA SF1.IXTI\A GASFRODUDIJENAL

208 ARTERIOCRAFIA SELECTIVA PANCREÁTICA-DUODENAL

209 ARTERIOGRAI’IA SELECTIVA RENAL

210ARTERIOGRAHASELECTIVA I.ÁZMI3AR

211 ARTERIOGRXEIA SELECTIVA AI)RJ?NAL

213 ARTERIOGRAFlA SELECTIVA HIPOGASTRICA

217 CAVOGRAHA INTERIOR

220 VENO(IRAI-IA RENAL

221 VENOCTRAFIA IHÁPATICA LIBRE

223 VENOGRAI-lA AI)RLNAL

226 VENOGRAHA t.TERINA

227 PORLOGRAIIA FRAINSHEPA11CA

228 UMBILICOGRAFIA

229 ESPIÁINOIX)RTOGRAHA

232 ESTUDIO IIEMOI)INANIICO IUiPATICO

237 COIOCACIONDE RETROEN CAVA

161

¡ iXTRIINIIDAI 5115

168 IAÑEO(;RAI-IA XIII 1114<)INl-i¿RU >14

169 IINFOGRAIlA XIII \IlU4() S1I’I1I-iIúR

191 ARTERIO(iRAI:I \ \ III

192 ARTERIOGRXI:¡ \ 1 LI

194 ARTERIOGRAL ¡

195ARrERIOGRAI .

214ARHZRIOGRAII \

215 ARTERIOGRAIl \

218 VENOGRAEIA FN <i

219 VENOGRAFIA lA Kl

VARIOs

184 ANGIOGRXHA Xli II

212 ARTERIOGRXII\

222 VENOGRAFIA ¡ .N

\ IHROS

\ II~IZ()S

3 (~IIVA

1 CIIV.\

St IlIRIORES

INI IRIORES

IX ¡VI IP JIDAD SUPERIOR

¡ .X¡I4IIMIDAI) INFERIOR

¡ <¡IVA III

\III)AI) SI lIRtOR

\III)AI) INIERIOR

¡ VII VA (jINFrAL

A,

231 ESTUDIO FIEM( II M ‘- x \ ¡1(X)

233TOMA Dli Mt~ES ¡ l U’ g.VIIilI ¡4 <IINOSO)

234T0MA DE MtJIS ¡ li ‘e’ ((?;VIIItI ¡4 .XRFIIRIAL)

235 EMBOLIZACION \k II RIAL

236 PERFUSIONARII NI XI.

239 ESTUT)IOCINII 14 \I ‘1< >LO(IIC()

316 ANGIOPLASX1.\ \ 1

317ENDOPROTESIS

318FII3RJNOIJSJS

326SFEREO1IX

327 STEREOI1X(‘QN XIII! IX

2. Grupo de exploracionesde cráneo(CR):

4CRANEOAPYIÁJJ II XI.

SCRANEO,4PROYI (4 1 >NIIS

6 J’OMOGRAHAS lA

19 SENOSPARANAs. Xl

2<) SENOSPARAN,AS.XI

303 CRANL() 1 ,AIE14.\l

K \N1i()

.1 8<1 PI-ACá)

¡ .8<304 PROYECCIONES)

162

3. Grupodeexploracionesde columna cervical (CC):

35 (:O1tJsINACI iR\ 1< x xl’ Y ¡ ..x 1 MAl -)

Á6COLUNLNA (Á1iR\ .1 4 I’R()Nl< 4 IONJIS)

37 COLUMNA (ltR\ U 11511 1)1<) ¡ )INAMtCO)

4. Grupodeexploracionesdecolumnadorsal(CD):

52 (X)IJJMNA DORS \l xI>V 1.AIl.U.\1.)

5. Grupodeexploracionesdecolumnalumbar(CL):

53 COLUMNA LLNIIi \N ‘.1’ Y I,VIi1k\L)

54 COLUMNA íAiNlfl ‘.1< 4 II-«YVIs -( IONES)

55 COLUMNA SACRO \I(iiiA

6. Grupode exploracionesde tórax<TOR):

I4OTORAX(APYI.\Il k \I.)

141 I’ORA.XSL.’PIN()

142TORAX LORDOl E

143 TORAX OBIR( SN

144 IOItXX DIICIE] ¡

¡45 TORAN CON ¡‘AlLí 1

¡46 TOMOGRAFI.X ¡fi h IZAX ((‘(DNIPJ.IYFA)

172 EXAMEN PORl.\ II IX C,WIA

93 SERIEOBSTRI (1 l\ \ ¡ORAN ‘Y

313 TORAX X ABIXAIl N

7. Grupode exploraciones de abdomen (AB):

92 AJ300N4EN SIM)’] .1

\BI)OS’LFSK)1

La serie obstructivacomprendela realizaciónde una exploraciónde tórax con

proyección PA y LA. y un abdomensimple en proyecciónAP. En el grupo 6 seincluye la exploraciónde tórax.y en el grupo7 la deabdomen.

163

¡39RIITRONIIUMOPI IRILON] 10

93 81114111OBSTRI ~7UIXA (LORAN Y AI3DOMIIN)1

313 ¿‘ORAN Y A131X)MLN

8. Grupode exploracionesde enemaopaco(EO):

¡Ql ENEMA OPACO

102 ENEMAOPACO+ AIRE

¡03 COLONCONAIRE (HSIIIIR-WELLIN)

¡04 ENEMA PORANO ARTIFICIAl,

9. Grupodeexploracionesde esófagogastroduodenal(GOD):

96 GASTRODUODENAL

98 GASTRODUOI)ENAL + FARMACOS Y A[RE

99 TRANSITOINTESTINAL AISLADO

¡00 TRANSITo INTESTINAL COMPLETO

10. Grupodeexploracionesdeurografíaintravenosa(UIV):

115UROGRAFIA INTRA VENOSA

116 UROGRAFIA INIRXVENOSA CON PLACAS SIMPLES

117 UROGRAIt\ INTRAVENOSA MIN’ISI’ADA

¡18 I3RO(iRAFIA INIRAVENOSA CON TOMOCJR\FIA

119 LIROGRAHA PERIlLION (SIN TOMOGRAFIA)

120 UROGRAFIA PERHSION(CON TOMOGRAFIA)

¡21 I~ROURAFIA CON TOMOGRAFIAS OBLICUAS

123 UROC~RAflA + PROYECCIONESACCESORIAS

124 CONTROLESTARI)IOS

129 I.~ROGRAFIA ANTEROGRADA

¡30 ITROGRARA ASCENDENTE

133 CINEJ.rROGRAFIA

311 UROGRAFíASADUI.,TOS INGRESADOS

312 I.IROGR~LE1ASADULtOS ANII3UL.

¡ La serie obstructivacomprendela realización de una exploraciónde tórax conproyecciónPA y LA. y un abdomensimple en proyección AP. En el grupo 6 seincluye la exploraciónde tórax,y en el grupo7 la deabdomen.

164

11. Grupodeexploracionesdecaderasy pelvis (CYP):

57 PIIV ¡5 Al’

58 CADERAUN1I,NIIIR\1. (AP Y LAATIRO AXIAL)

59 CADERA BILATERAL <AP Y L.NFEROAXIAL)

60 SACROILIA(.:AS

61 CADERA (QUIROF.XNO)

87 RADIOPIiLVIMEI RIA (2 PROYECCIONES)

12. Grupodeexploracionesdeextremidades(EXT):

62 FEMUR(AP Y LATERAL)

63 TIBIA (AP Y LATERAL)

64 RODILLA (AP Y ESTERAL)

65 ROTULA (AXIAL)

66 TOBILLO (APY LATERAL)

67 FIl? (DORSOPLANTARY LAILIRAL)

68 DEDO(EXTRIINIIDAD INFERIOR)

69 ARTICULACION ACROMIO-CLAVíCULA

70 ARflCULACION ESCÁPULO-IWJMERAL

‘71 HOMBRO (2 FROYECCIONIIS)

72 ESCAPLTLA<2 PROYECCIONES)

73 CLAVíCULA

74 ¡-RIMERo (2 PROYECCIONES)

75 CODO (2 PROYECCIONES)

76 ANXEBRAZO) (2 PROYECCIONES)

77 MANOO MUÑECA

78 PROYECCIONIISPECIAL DEMITÑIICA

79 DEDO(EXTREMIDAD SUPERIOR>

80 EDAD OSEA

8> MI?I)ICION DE XIIFAIBROS

82 SERIE METASTASIC.\

83 SIIRIE R14.NLXIICA

84 SI-IRlE OSIIA (RENAL. TOTAL. ETC.)

90 I’OMOGRAIIAS 1)11 11131505(NO CRANTIO)

9] ARTROOJtXI1A

165

13. Grupodeexploracionesde TAU (VAC):

(X\BIIZA

273 YAC DE CRANI.< ( )NIR\S ¡

274 YAC DE CRANI N (ONII4\S ¡

269IAC DE SENOS ‘U. >\IRASU 1.

270 TAU DE SENOS ‘ )NIR.\S II

ORBITA

27> TAUOIIORBIl.\’ < OMtR\.S 1

272 TAUDEORBII.\’ \ t)NIIZ.kS[Ii

COLUMNA CERVI

(

267 TAC DE CUEI 1! ‘<\ ( rKTRÁN ¡1

26STACDECRIII.I. •\ UONIR\SIL

TORAX

241 TAC 1)11 MEDIAS 1 1’) SIN CONI1455EE

242 YAC I)rI MEDIAS II ‘.< u 0>4 (OMIRASTE

243 TAC DE MEi)I,\X ¡ IX 1)11(1 1H10 I.ATERAI.

244TAC DII 1’ULNION ‘l\ <ONIR\SlI~

243TAC DL PLI..N¡O\ \ ({>NIR\S 1

246 TAU DEPI.t\U\ \ i>LCI.13f1() IATERAL

ABDOMEN

247 TAUDEI-IIGAD( 3 ‘1 \ WNTR\SII~

248 TAU DF IIMAI)( u \ (X)NTRXS (E

249 TACDE HWiAIX >1 1 ~IICLl3Ilk) LALERAL

250 TAC1)11 PANCRI> U’ ‘¡>4 CONIRASIE

251 YACDEPANCRI. U’ )N CONIRASIE

252 TAC Dli PAN(.RI U’ >4 I)IICI,BFI() lAILIRAI.

253 TAUDERIÑON ~IN Y )MIRASII 1

254TAC J)ERIÑON \ t ONIRASHl

255 YAC DE RIÑOS ¡ >4 1 ~I(11131101 .\ II IRAL

256 YAC I)E RHII~nl Rl 10>4110SIN CONTRASTE

257 TAU DE RIVIROIl Rl ¡0>4110(‘ONUONVFRASTE

258 TAU O>? RI<FR<JI 1 Rl ¡0>4110¡IX ¡flXRJB>TO I..XFERAL

PELVIS

259 TAU 1)11 PELVIS SI\ (()NYRAS1Ii

260 YAC DE PIiL\IS ( Y ú< (X)M1RASIE

261 TAU 1)11 PEÍA! 5 ¡ <>4 1)1 i(RII3IT() 1 .AIT.hIt\L

262 tAU Dli PEíAIS ¡Y I)IiCt’131T0 PRONO

166

1 ~N1’R1LXII1)ADES

263 IA(1 1)11 MIlIS II 14 3 ¡1 IRIOR! •.S SIN CONTRASTE

264TAC DL MIEXIIH4I > ‘3 I’IIRI<)RI 5 <0>4CONiRASIE

265UACDE MIEMBI4’ ‘~ \I:IIRtORI..S SIN CONFRAStil

266 TAU DE ~fl~¡j~¡4 1 \lI¿R¡OIk>> <0>4 (1ONTRASIIi

¡4. Grupode exploracionesde mamografía (MAM):

156 PIJNCION Ql. 1511 \ I.XMA

158 MAMOGRAt~1.\ tI ‘

l59MAM()GRAFIAí: ‘4 \\l.\S)

¡60 GALAGFOGRAI ¡ <2 NtA.\I\S)

319 LOCALIZACR)N 1 \1 >1k MAN.\I4I()

15. Grupodeexploracionesde pediatría(PED):

1 AGUJEROSOPTI(( S

2 ARTICULACIONI 5 II ¡It )RO-\ XXII ARES

4CRANEOAPYJÁII R\I.

SURANEO,4FR(»i! 1<

7 CUELLO PARTES NI \\I)AS

EFIUESOSFACIAJIS

9 1-ILESOS NASALES

11 CI.IERP() I?XTRA>4 >1 >40K) (RISIAI, DE (OMI3ERG

12 MANDIBI LX 1 7=11 IRA!.

13 MANDíBULA ¡III. II 431.

>4MASTO>DES.2 ¡‘¡41 ñ O (110>4115

15 MASTOIDIIS. 30 \I U’ I’RO’iIú(1(IONIIS

¡7ORBI’l’A

19 SENOSPIXRANAS \I ¡ 5 (1 BEStIA)

20 SENOSPARXN.\s \l ¡5 <3 04 BROYIX1CÍONES)

21 TOMOGRAFIAS])I sl>4OSY ORJ3JIAS

22 SILLA TURCA <SíXílí 1.)

24DACRIO(115’T()GI&. \ ¡

25 NASOEARIN(R)(IRXl IX

35 COLLININA (1IiR\i< Xl. (AP Y ¡ <VItRAL)

36 COLUMNA (111R\ It \I.(4 PROYECCIONES)

167

37 C()LtTNINA CERVICAL(IISI4D10 DINÁMICO)

38 CI [ARNI¿1,3O( CIPTFAI4AJ’ Y 1 NITRAL>

39 Cl IARNJ ¿LA IOMO ~A] ~AS

42 MII LLOGRAIqA CERVICAL

43 MIELOGRAJIA 1X)RSAI. 0 1 ~UM13AR

46 ESTERNONSINIP> 1?

48 COSTILLAS NILAFIERAL

49 COSTILLAS HuMERAL

,O COLUMNA lOPAL (I1-ILLRRXDIOGRAFIA AP)

si COLUMNA TOTAL (AP Y LATERAL)

52 COLUMNA DORSAL (APY LATERAL)

53 COLUMNA LUMBAR (AP Y LATERAL)

M COLUMNA LUMBAR (4 PROYECCIONES)

r~5 COLUMNA SACROCOXICiEA

57 PELVISAP

58 CADERA L~NILNIERAL (AP Y LAFERAL. AXIAL)

s<9 CADERA BILATERAL (AP Y LATERAJ. AXIAL>

60 SACROILIACAS

61 CADERA (QUIROFANO)

62 FISMUR (AP Y LATERÁL)

63 TII3IA <AP Y LATERAL)

64RODILLA <AP Y LATERAL)

65 ROTI LA (AXIAL)

66 TOBILLO <AP Y LATERAL)

67 PIE (DORSOPLANiAR Y LATERAL)

68 DEDO (EXTREMIDAD INFERIOR)

69 ARTICULACION ACROMIO-CLAVICI§I,AR

70 ARFICULACION LSC.XPLJLO-I-IUNIERAL

71 I-IOMI3RO (2 PROYECCIONES)

72 ESCAI4JLA (2 PROYECCIONES)

73 CLAVíCULA

741TUMERO (2 PROYECCIONES>

75 CODO (2 PROYECCIONES)

76 ANIIIBRAZO (2 PROYECCIONlSS)

77 \4AN() O MUÑECA

78 PROYECCIONESPECIAl.I)E MUÑECA

79 DEDO(EXTREMIDAD ST 1’ERIOR)

80 ¡¿DAI)OSI~A

81 MI ¿DICION I)E NIIEN IBROS

168

82 SI ERIE N [liTAS [ASICA

83 SI¿RII.i RIEl. FMALICA

84 SERIEOSEA (RENAI., JOJAL,ETC.)

SSCOIJI‘MNA DORSO-!J.XII3AR ESTL1)1ODINAMICO

89 lOM(XiRAHA DE COLUMNA (2 PROYECCIONES)

90 ‘¡OMOtiRAHAS ¡«lESOS(NO CRáNEO)

91 ARTROGRAFIA

92 ABDOMEN SINIPIJI

94 ESOEAGOCERVICAL

95 ESOFACO(JERVICAL

96 GASTRODUODENAL

99 TRANSITO INTESTINAL AISLADO

100 TRANSITO INTESTINAl. COMPLETO

101 ENEMA OPACO

105 COLECISTOGRAFIAORAL

107 COLANGIOGRAEIA iNtRAVENOSA

408 COLANG100RXFIA OPERATORIA

¡1<) CAflTERIZACION I)EL COLIEDOCO

¡12 COLANGIOGRAnA TUBO DE KI-IER

114 PANCREATOGRAFIA

1>5 UROGRM1A INTRA VENOSA

124 CONTROLESTARDíOS

125 CISTOGRXf1AS

127 1IRETROCISfO(IRXIIA REI’ROGRAI)A

128 [ÁRETROCLSTOGRXFIAPERMICCIONAL

131 NEEROSTONIIA

132CONTRASTEPOR TUBO NEEROSTONIIA

135 PLACAS EN QIJIROIANO

136 1-DS1EROSMYINGOGIUXJI\

137 (SIN] £COGRXIJIA Y NEIMOpELV1GRA1qA

140 lORAN (Al’ Y ENEbRAL)

141 TORANSUPINO

¡42 TORAXLORD(YIICA

>43 LORANOBLICUAS

>44 TORANDECUBFIOS

[45 TORAXCONPAPILlA

146 TOM(x;RÁHA 1)11 1ORNX(COMPÍ JEFA)

15<) BRONCOGRAI~tA

¡52 Pt ‘NCION BIOPSIA ¡4.71 XION\R

169

¡70 FISIl. LOGRAI ¡

¡71 RAJ)R)S(X)PIA

¡‘72 EXAMEN PORI.\

216 (IAVOGRAF1A Ml 1 Mi

2>7 (lA VOGRAIJA INI kV <U

2>8 VENOGRAIlA 1 >4 1.! \III)AI) Mili IkIOR

219 VENOGRAILX ¡ >4 \ 11)31)INI ¡ RIOR

306 (;ASTRODtO>)I >4 VOS

307 ENEMA OPA(?() >4 s

308 UROGRAHA>41>4<”

3I3TORAXYAEDOXII

16. Grupodeexploracionesttros ((YI’RI>:

CRANEO

1 AGUJEROSOPTR(LS

2 ARTICULACONI¿S ~11<3IZO-XIA\¡l,\RES

3 TON4OGRAHA 1)11 II ‘IP! >IkO-XlAX¡l\R

7 CUELLO PARA I’,\k II ‘ III ANI)\X

8 1-IUESOSFACIAl .1 KM

9FEJESOS NASALES

LODETECCION(R1KRP¶ ¡ NlRAÑ(

11 CUERIX) EXTR\s-ú 1 >4 ( ).l() (11k]

¡2 MANDIBIIA t NI] \ ¡¡<Nl.

13 MANDIIU VI A ELIA ¡¡(U.

14 MASTOIDES,4 ¡‘¡4< )‘ ¡ <10>4>15

>5 MASlOIDES. 30 Nl ‘e’ Iik()N1XX1>O>4liS

>6TOMOGRAFIAS 1)1 xl \sIOII)I¿S

>7 ORBITA

[8 PNEUNfO<)RBI(.\lK¡ \

21 TOMOGRAIIAS ¡ >I ~¡ >405 Y 0R131Ij\

22 SILLA FI RCA (SI XIII!»

23 MLI A TURCA (li AV )( iRAIdA~

24 DACRIO(11SIO(;R\.I I.\

25 NASOFARIN(RX IRAI I.\

26TOMOGRAI~IAS 1<1. XXI NI

27 GLANDI LAS MXI IX \RIIS (SIMPlE)

28 SIALOGRAIIA

) ¡¿>4010 (SIM?.)

SiXI. DE COMBERO

170

29 NLLJN4OLN(71 ¿1 Xi

31 CONIIfl.CTO Al 1)1 1’

33 VENt1RICUI.O(iík.XI

34 CIS1ERNOGRAIi X

38(1 ¡ARNELA 0( (III!

39 CHARNELA TOX ¡3 k

148 TOMOGRAI1•XS 1

149 LARINGOGRAI ¡

COLUMNA

40 N4IELOGRAHA 1 (JI

41 MIELOGRAFIA ¡ ( XI

44 RADICULOGR;XI ¡

~0COIiJMNATO1X¡ JI

it COLLTNINA TOF.•X¡ XI

s’6ESCOLKIOSIS(IúSlliJ<

85(201ÁJMNA I)ORS<

88 TOMOGRAFIA 1)1 1

89TOMOC1RXIVIA 1)1 < ‘1

299 COLUMNA SIN <3 >4 ¡

0>4< Y >)KIILXS1li

¡ (Xl’ Y ! ¡ ¡uRAL)

\l1.\S

X Rl NGII

it OS.i¡k\S¡E IOI)ADO)

ti iAS CON IO\RXIRAEIA)

.1 uRRAI)I <Y 1 RAFIA AP)

Y ¡ AIIIIZ.X¡.>

X¡HAR (lS ¡11)0 DINAMICO)

l XINA (1 I’ROYECCION)

1 \INA <2 IR<)NI¿CCIONES)

¡4 AS ¡ ‘II

300COLIIMNA CON •NilRAS>Ii

NIIELOGRAFIA CI¿R\ 1 U

.

42 N4IELOC,RAHA (1 ¡LXI,

MIELOGRXFIA 1)0145< II \E3AR

43 NIIELOGRAIqA l)( II~¿N \I.0 IJ=dB.XR

TORAX

45 ARIRRILACION ¡ sIl RNO-(’I..\\IC1¿ILA

46 ESTERNONSIN II’] ¡

47 ESTERNONIY)XI( ‘1k \IIAS

48COSTILLAS INI ¡ Xl ¡ RU.

49 COSTILLAS HhI..X ¡ ¡ ¡4 XL

150 BRONCOGRAII X

151 CEPILLAI)() 131« Vil ¡U

¡52 PUNCION BIOI’SI \ ¡‘1 lAtO >43k

TRACTO(IASIROIN¡ ¡ 511>431

.

94 ESOFAGOCERVI{ XI

95 ESOLAGO XIS] XIX>

97 Dt.JOl)LNOGR;X¡I.\ ¡ ¡I¡XYIONI(’A

lOS COIRISIO(iR•XII.X ORAl.

¡07 CO]ANGIOGR.XI:IX INIRAVI¿NOSA

171

¡08 COl ANGIOGRAI~I A OPERATORIA

¡09 COl~AN(iIO( RAHA PERCtKIANILA

10 CATETIiR]ZA(hION DEL COLEDOCO

III I!XIRXCCION 1)1?CAL(3ILOS

1>2 COLANGIOGRAJ-71ATUBO DL KUIR

113 OPACIFICACION lOTAI,

114 I’ANCREAIOGIZAIJIA

153 PIJNCION BIOPSIA PÁNCREAS

302 I’tJNCION HEPAlICA

UROloGíA

131 NEFROSTOMIA

132 CONTRASTEPOR ILBO NEFROSTOMIA

¡34 lOMOGRAFIAS DE RIÑON SIN CONTRASTE

¡55 PUNCIONQUISTE DE RISON

CISTOGRAFIA

125 CISI’OGRAIIAS

126 CISTOGRAFIASCON TONIOGRAFIAS

127 LRIYIROCISTOGRAHA RE! ROGRA])A

128 URETROCISTOGRAFIAPERMICCIONAL

FIIS1EROSAIÁ’INGOGRAFIA

136 FII&IEROSALP1NC,OCJRAHA

MAMOGRAHA

162 XEROMAMOGRAFIA + AXILA

(iLNECOLOGIA

137 GINECOGRAHA Y NEUMOPELVIGRAFIA

RESTO(RADIOSCOPIA

)

171 RADIOSCOPIA

86 RADIOGRAIIA PARTESBLANDAS

¡35 PI ANCAS ENQUIROLANO

¡47 TOMOGRAFIASLOCALIZADAS

154PI JNCION BIOPSIA ADENOPATÍA

¡57 PUNCION DIAGNOSTICA

¡70 HSTIIJLOGRAEIA

2381¿STIÁDIO PIEZA QIIRURGICA

246 ESTUDIO<20>4MAGN1HCACION

301 CAVI¿RNOGRAHA

314 I)EFERENTOGRAEIA

315 SIMPAFECrOMIA

172

ANEXO II.

173

ANEXO II.

Formularios.

1. Formulario“CONTROL DE EXPLORACIONES Y PROTOCOLOS.RESUMEN

DIARIO DE SALA’.

2. Instruccionesy formulario paraexploracionesdetórax, adaptadodel documentode

la CE X111173190,sobrec nieñosde las imágenesen radiodiagnósticoy del European

Trial 1991.

3. Formulario“DOSIM 1 IRlA A PAC¡ENTES. ESTUDIOSSIMPLES’.

4. Formulario “ESTtI)IOS CON! PLEJOS. ENCUESTA PROTOCOLOS

EXPLORACION”.

5. Formulario“DOSIMETRIA A PACIENTESEN RADIODIAGNOSTICO. DATOS

DE EXPLORACIONESCOMPLEJAS’~(GDD. TI, FO y UIV).

6. Formulario “GARA\TIA DE CALIDAD EN RADIODIAGNOSTICO.

CONTROLDE CALIDA!) Y MEDIDAS DOSIMETRíCAS”.

DE

174

ciEog

ct)~

woc

oceozw(4~wcz~

o~1ooo1—oceo-

u,w

Wc

2cc«

oo

-’—

o-

Woootj

¿afit.oo,oeo,

-Ja

CO

A

175

INSTRUCCIONES (TORAX)

El cuestionado tiene como finalidad la comprobación tanto de los criterios de calidad como dela dosimetria, y está estructurado como sigue:

- La sección A (la primera hoja separada) se refiere al equipo empleado para larealización de un determinado tipo de exploración, y debe ser rellenada (por untécnico, por ej.) sólo una vez para cada 10 pacientes:- Las secciones 8 y C se refieren respectivamente a los datos del paciente y a la

dosimetría, y deben ser rellenadas (por un técnico, por ej.) para cada paciente:- Las secciones D se refieren a los criterios de imagen y deben ser rellenadas (por

un radiólogo) para cada paciente y para cada prayección.

Para ser consecuente con el documento de Criterios de imagen de la OCE (Junio 1990), laselección de los pacientes debe hacerse según las siguientes reglas:

- Pacientes con una o más de las proyecciones especificadas:Peso individual del paciente: 65 kg . 75 kg.

Primer Paciente:1) Completar la sección O del cuestionario. Elegir un número secuencial desde 1 a 10para la numeración del paciente.

Primer Tipo de Proyección (por ej. PA):2) Una vez que se ha colocado al paciente, medir el espesor del paciente en el centrodel haz de rayos X y poner el valor en la sección C.8> Antes de la exposición y sólo para una placa de ésta proyección, pegar undosimetro TL (termoluminiscencia) en la piel del paciente lo más próximo posible alpunto donde el centro del haz de rayos X incide en el paciente.4) Efectuar la exploración empleando la técnica radiográfica habitual.5) Después de la exposición, pegar el dosimetro en la hoja de datos de dosis, secciónO del cuestionario, y rellenar los datos.6) Procesar la pelicula como de costumbre (en la procesadora habitual).7) Colocar la radiograf la (en la que se ha efectuado la medida de la dosis), en unnegatoscopio.8) Rellenar la sección D del cuestionario de modo que refleje lo más exactamenteposible lo que se ve en la radiografia.

Segundo Tipo de Proyección (por ej. LA): volver al paso número 2 8.

Segundo Paciente: volver al paso número 1 8 y seguir.

176

Paciente número: 1 1

Fecha: I_1_II_I_¡.1 1

CUESTIONARIO (TORAX)

A) DATOS DEL

A. 1. EdadA. 2. SexoA. 3. AlturaA. 4. Peso

PACIENTE (a ser cumplimentado por el técnico)

1 _ 1 añoshM

1_1_i cm¡ _ I~I~l kg

6) DATOS DOSIMETRICOS (a ser cumplimentado por el técnico)

PROYECCION PA

• Espesor del paciente en el Centro del haz• Tensión de pico empleada• Tamaño del toco empleado

Distancia foco-películaTamaño de la película

• Control automático de la exposición• Cámara seleccionada 1 _ 1 izquierda• Tiempo de exposición• Corriente del tubo

Dosímetro TL: [

1 cm

1 kVLI_Imm1 _ 1 _ 1 cm1 _ IcmXl_1_1 cm

1 _ Sí 1 _ NO1 central 1 _ 1 derecha

1 _ 1 _ 1 ms1 _ 1 _ 1 _ ImAoi _ 1 _ ¡ _ ¡mAs

(pegarlo aqul) 1

IIH

177

Paciente número: 1 1

PROYECCION LATERAL

Espesor del paciení’ ‘<1 el centro del hazTensión de pico emr:eada

• Tamaño del foco emuteado• Distancia foco-pci a• Tamaño de la pelíc..• Control automático ~‘ a exposición

Cámara seleccionaoi 1 _ 1 izquierda• Tiempo de exposicion• Corriente del tubo

Dosímetro TL [

1 _ ¡ _ 1 cm1 kV

LI_1 mm1 _ 1 cm

1 cmxl_1_1 cm1 _ Sí 1 _ NO

¡_1 central 3 _ 1 derecha1 ms

3 _ 1 _ ¡mAo ¡ _ ¡ _ ¡ _ 3 mAs

(pegarlo aquí) 1

2

¡78

Paciente número: 1 1

Cl CRITERIOS DE IMAGEN (a ser cumplimentado por el radiólogo)

0. 1. Especificar la indicación clinica para esta exploración:

PROYECCION PA

0. 2. Detallar si la radiografía cumple con los siguientes criterios deimagen:

Realización en ¡nspírac Qn profunda (se valorará por la posición de las costillassobre el diafragma bien 6 anteriormente o 10 posteriormente) einterrumpiendo la resoración

¡_1 sí

Reproducción simétrica iel tórax ¡ Sl

Borde central de los (:rnCplatos fuera de los campos pulmonares.3 Sl ¡kv

Reproducción de toda caja torácica por encima del diafragma.Ilsí 13Nfl

Reproducción del sistema vascular en todo el pulmón. especialmente de losvasos periféricos. 3 sí 3Kv

Reproducción visualmente nitida de la tráquea y bronquios proximales, elcontorno del corazón y a aorta

1 sí IIrv

Reproducción visualmente nítida del diafragma y de los ángulos costofrénicos.

Visualización de la zona retrocardiaca del pulmón y del mediastino.¡_1 sí

0. 3. Ennegrecimiento de la pelicula: 3_3 muy clarai óptima¡ muy oscura

3

¡IND

1Kv

1Kv

179

Paciente número: 1 10. 4. ¿Responde la radiografía a la sospecha clínica?

¡¡Sí IIMDEn caso negativo, Úpor qué?

PROYECCION LATERA

0. 5. Detallar si la radiografía cumple con los siguientes criterios deimagen:

Realización en inspiración profunda y con respiración interrumpida.1131 ¡¡MD

Brazos levantados por encima del tórax. ¡_3 Sl ¡ _¡ MD

Reproducción visualmente nítida del contorno posterior del corazón, aorta,mediastino, tráquea, diafragma, esternón y columna dorsal.

¡¡sí IIND

0. 6. Ennegrecimiento de la película: ¡_¡ muy claraII óptima

3 muy oscura

0. 7. ¿Responde la radiografía a la sospecha clínica?((Sí ((MD

En caso negativo, ¿por qué?

0. 8. Especificar el diagnóstico

4

¡80

1;E‘o-

E-

oo.E0

<2

0:

.4E.4<

11~-

U5’o—

o.(aou..4uJ

Ea

0<

)ou-

2U)

oo-4iii5oCCceCCCDLiio-

0.4EO.oo.

H:2u

•I-O.45U

I2z

‘ow

—o

.C

o.4w

08

:¡

u.

•rn

o.2o—¡

U.4o-4O.4Owoa,

2U)

oo.4Lii5oCCceCCCDLiio-

y

2COoo-Jw5oCCceCCCDLiio-

2U)

oo-JLii5oCCce4CDLiio-

2-4w5oceCCCDLiia.

2(Jioo-4Lii5oCCce4CDLiio-

2(Ooo-JLii3oCCceCCCDLiio.

0.4Eo.oo-

L~E.4.4

‘-o.4-4o.5ow

‘~i

—O

.D

oU:

ou.-4w

OC

,ou.

oo--t20o.4o-4O.4Otu.0

2:’

2:2:

2

-4.4

~oi

~2.4

~Q

oo--t2oO.4o-4o.o.4OIiioo,

1~E1-w

181

rt2uououoe’,O&4’

1

e-o2:

&>

02:2:Ost

L>

~0

Oe

-‘Oen

QlaoL~1oe

,

uae,Orau-

o4’oLii

zmÓo4Co

LiD(.32Lii

2o2DO

4:-Jw

Co

oo0..1o’o=enu-:wooO

-ET

1 w112 118 m

118 118 lSB

T

1—

om2u-:(-34:1w

Lii

LL

182

cEllinI] -___________________

E liLfl

E 1’ E O? Co D [3E _______________

FE cu Co ________________________

1DaTOS PncTEHTE

((OBRE ¡IKIC>ILESO

SETO U

ELÚD (((OS>LESO (RO>

~LLAlcr,)

DÚTOS DE EXPLOPCoCLOHES cOMPLEJCoS

ESCOPInO’Jp ((DIOS

,0 ((DIOS

TIEMPO ¡~l~¡(

¶¡MEEO DE FASE DELREGISTRO COMIROL

TIPO DE ESTUDIO

ESOFAGO— ‘JR((PAFIAGASTR(D(OD(M(L IHIRAVEROS(

ERETAiPACO TRUNSIIOIRTESILUOL

DISIA!<C!A FOCO—PIELDEI. FOCO-PELíCULA

DflTOS RnDTOLOGTCOS

DIS? iTon [ TUNADO¡FRíO. ¡ rA s FlACA

(UD. IFOADIUDACM O cro

100AM> DOSIS UREA ~bISPCOL.[CAGEH ¡eGoCro> ¡(OU LA úTIL INUGPELICULA GRAFIO ESCOFIO (3>

——

C!SERU(CIOHES

12 .—,—.

3

—. ~

6 k...........

7

—¿¡Li

8L.1.1

—v11

12

13

CODA LAS DOSPOROS REALIZADOS —.

(1> ((FLEJE ía»os o UNO DE- (20 DOSIMETEIfl ~L <roG’j>

INCLUSO AQUELLOS QUE SEA NECESARIO REPETIR. SEXALEDOSIS SASA IZa. ¡ DOSIS SAMA bU.

CON AMI CRUZ O~UELLIS DISPAROS NO QALIDOS.DOSIS ESCAP, líQ. DOSIS (SCA?. bU.

(2) SISE HO ((DIDO.(3> LOTERA, p:RECULAR. h:SALA. DOSIS TESTICULAS DOSIS TIROIDES

VISItA MEDItA — EAOJLTAD DE l¶EDICIl~ — IAIIVERSIDAD GOMTLJJTI24SE DE MDBID OODELOI TDLD2 148938

14

183

DDSHIETRI4 ~ PÑCIENTES EN RñDIGLIÑGNOSTICO

GAnANTIA DE CALIDAD EN RADIODIAGNOSTICO

CONTROL DE CALIDAD Y MEDIDAS DOSIMETRICAS

FECHA:

CENTRO: SALA:

GENERADoR TUBO:

CHASIS: CARTULINA: PELICULA~

PROCESAnORA:

ESTUDIOS MAS FRECUENTES 01W SE REALIZAN EN ESTA SALA

184

CONTROL DE CALIDAD

COMPROBACION DE LA TENSION

I:mz!fl

MEDIDA DE LA CAPA HKMIRREDUCTORA

FILTRAcION ARADIDA NOMINAL: ...

FILTRACION TOTAL NOMINMr

TENSION SELECCIONADA:

mm Al. Exposición

VALOR DE LA C.APA HEMIRREDUCTORA I

FILTRACION ESTIMADA:

185

COMPROBACION DEL TIEMPO DE EXPOSICION

RENDIMIENTO PARA CADA TENSIONLflJEALIDAD DE mA y t

DiSTANCIA FOCO-CAMARA.

MATERIAL DISPERSOR:.

ESPESORDE DISPERSOR:.

TENSION: Foco:

rnA t mAs Exposición(mR)

Exposición!mAs(mR/mAs)

Valor mediode Exposición¡mAs (mR/mAs)

TENSION: FOCO:

Exposición! Valor mediomA t mAs ExposiciónmAs de Exposición

(‘nR> (ma/mAs> /mAs (ma/mAs)

186

ANEXO ¡II.

187

ANEXO lii.

Metodología empleada para la realización de los controles de calidad.

1. Tubos de rayos X y generadores.

1.1. Primera Capa Hemirreductora (CHR) y filtracion.

La CI-IR semide añadiendofiltros de aluminio al hazde rayos X y midiendola

atenuaciónque estosproducen.Se hacemediadocenade disparos con tensión fija. e

interponiendo,en la zonamáspróxima del cabezaldel tubo, espesorescrecientesde

Al (enintervalosde0,5 mm. apartirde 1 mm). a partirdel segundodisparo.La salida

del tubo (mGy. mR o cualquierotra unidad)serepresentaen escalalogarítmicafrente

al espesorde Al (utilizandopapel semilogarítmicoo con ayudade un ordenador).Se

puedeconocerla CI-IR con precisión,observandosobrela gráfica la distanciaen mm

queseparaun puntodeotro conordenadamitad,enun tramo rectilíneode la gráfica.

Por medio de tablas adecuadasque relacionanla CHR con la filtración, para

unosdatosconcretosde generador(tipo de rectificación)y tensiónde trabajoa la que

seha medidola CHR, seobtieneel valor dela filtración total.

TOLERANCIA1 los valores de filtración total, deben cumplir con las

siguientestolerancias(UNE 20.569, 1975):

En esteanexose indican las toleranciasutilizadashabitualmenteen la realizaciónde

este trabajo,con susreferencias.En septiembrede 1993 sepublicó (comodocumento

de trabajo y discusiónhasta1994) el “Protocolo Españolsobrelos aspectostécnicos

del control de calidaden radiodiagnóstico”(SEFM & SEPR.1993),queproponeunas

toleranciasen su mayoría similares a las empleadaspor parte del grupo de

investigadoresde la CFM. y en algunoscasosmenosrestrictivas.

188

paraequiposde rayosX que funcionan con tensionesiguales o inferiores a 50

kVp (exclusivamentepara procedimientoscomo mamografíay excluyendo

procedimientosde radiologíadental), la filtración total deberáser igual o

superiora0,5 mm deequivalentede Al.

- paraequiposde rayosX que funcionan con tensiones iguales o inferiores a 70

kVp (exclusivamentepararadiologíadentalconreceptorde imagenintraoral). la

filtración total debeserigualo superiora 1,5 mm deequivalentedeAl.

- para equiposde rayos X con un voltaje limitado que no excedede 30 kV.

provistode un blancode Mo y especificadosólo paramamografía,la filtración

total debeser igual o superiora0,03mm Mo.

- para equiposde rayos X paraotrasaplicaciones,la filtración total debeser

igual o superiora2.5mm deequivalentedeAl.

El grupo de expertosde la CCE tambiéndarecomendacionessobrela filtración

total quedeben tener los tubosde rayos X. segúnlos tipos de exploraciones(CEC.

1990b):

- exploracionesde tórax,columnalumbar, pelvis y abdomen(tracto urinario):

debesermayoro igual a 3 mm deequivalentede Al.

- exploracionesde cráneo:debeser mayor o igual a 2.5 mm de equivalentede

Al.

- exploracionesde mama:debeser de 0.3 mm de Mo o 0.5 mm de equivalente

de Al.

189

1.2. Coincidenciacampode luz - campode radiación.

Se colocaun chasiscargadocon película,sobrela mesay bajo el tubo de rayos

X a una distancia foco-película de ¡00 cm. Sobre el chasis se colocael test de

coincidenciacampode luz - campode radiacióny se seleccionaun campoluminoso

quecoincida con las marcasdel objeto de test. Se haceun disparocon 50 kVp y 5

mAs o valoressimilares,seprocesala películaimpresionadadeestemodoy semiden

lasdesviaciones,expresándolaen porcentajeconel criterio de signos:+ haciaarribay

haciala derecha.

TOLERANCIA: la coincidenciade los ejesdel campoderadiacióny del campo

luminoso debe ser tal, que el desalineamientoa lo largo de cualquierade sus

dimensionesno excedadel 2% de la distanciafoco imagen y que la sumade los

desalineamientosa lo largo de la longitud y anchura(sin considerarel signo) no

excedadel 3.5% de la distanciafoco imagen (RMI, U.S.A.). A la distanciafoco

película de 1 m. el descentradodebe ser inferior a 1 cm en cualquier dirección

(Moores,1987).

1.3 Perpendicularidad y centrado del haz de rayosX.

Estaverificación se realizacolocandoel objetode test de colimaciónsobreuna

películacon suchasis(encimade la mesa),de modoqueel centrodel objetocoincida

exactamentecon la cruzqueindica el centrodel hazde luz. Sin moverel conjunto,se

colocasobreel objetode testde colimaciónel de pruebade alineamientodel haz.Este

último consisteen un cilindro de metacrilatoconunamarcaenel centrode unade sus

basesy una bolametálicadealgunosmm dediámetroen la caraopuesta.La marcade

la basedel cilindro debecoincidir con el centrogeométricodel otro objetode test.El

conjuntoseexponecon unatensiónde 45 a SO kVp y después.seprocesala película.

La bolametálicadebeproyectarseexactamentesobrela marcade la caraopuesta.

190

En el centrodelobjetode testempleadohay doscírculosconcéntricos,de modo

que cuandola proyección de la bola cae dentro del círculo interior, la desviación

encontradaesmenordel 2%.

TOLERANCIAS: más del 2% de desviación se considera inaceptabley que

necesitasercorregidalo antesposible(Moores. 1987).

1.4. Tamaño del foco.

El tamañoefectivo del foco determinala resolución.Hay variosprocedimientos

paramedirlo:

- métododel estenoscopioo micro-orificio (pin-hole): se radiografíael propio

foco, haciendopasarla radiacióna travésde un fino agujerohechoen unaplaca

de plomo. Tantoel espesordel plomo, como el diámetrodel agujero.como la

forma devalorarla radiografíaestánnormalizados(UNE 20-570, 1975).

- procedimientode la estrella:al radiografiarla imagende unarejilla formada

por sectorescirculares(cada sectoropacova seguidode otro transparente),a

unaciertadistanciadelCentrocomienzana no distinguirselos sectores,debidoa

[a borrosidadcausadapor el foco al borde de cadasector. Dicho diámetroa

partir del quedeja de distinguirsela estrella(haciadentro),dependeen primer

lugar del tamañodel foco en cadadirección,pero tambiénde la relaciónde

distancias(magnificación)del foco a la estrellay de éstaa la película. Por

mediode sencillasrelacionesmatemáticassededuceel tamañodel foco.

- procedimientode rejillas paralelas:es un procedimientosimilar al de la

estrella, pero en lugar de sectorescircularesse empleanrayas paralelasde

plomo cadavez másjuntas y másestrechashastaquepor borrosidaddebidaal

191

foco se hacen indistinguibles (las rayas se disponen en dos direcciones

perpendiculares)para distinguir las dos direccionesperpendicularesdel foco.

Por esteprocedimientoseobtieneunacurvallamadafunciónde transferencia.

TOLERANCIAS: Las medidasdel tamaño mínimo del foco (obtenidaspor el

método estenoscópicoo del micro-orificio), no deben ser inferiores a la medida

nominal. Las medidasdel tamañomáximono debenpasarel límite resultantede las

toleranciasindicadasen la tablaXLVIII (UNE 20-570,1975).

Foco Medida nominal (mm> Tolerancia (%) -

Fino <0,8 0+50

Pequeño 0,8 a 1,5 0+40

Grande >1,5 0+30

Tabla XLVIII

1.5.Exactitud de la tensiónde pico aplicadaal tubo de rayos X (kVp).

Secolocael kilovoltímetro digital sobrela mesade exploración,y secentracon

el campoluminosoproyectado.El campode radiaciónsecolimade formaquerecubra

la zona sensibledel instrumento,excediendoalgún cm de las dimensionesde la

misma.Sehaceun disparo<en las propiasinstruccionesdeempleodel equipohay una

tablade valoresrecomendadosa seleccionaren el generadorcon el fin de estardentro

del margende operacióndel detector) y se verifoca el correctofuncionamientodel

kilovoltímetro digital, reduciendola cargasi esnecesario.El equipolleva un sistema

de filtros delantedel detectorsensibley presentael resultadonuméricamenteen una

pantalla.Habitualmentesehacenvarios disparossucesivoscon intervalosde 10 kVp,

comprobandolas tensionesen el rango de utilización habitual del tubo. Las

desviacionesencontradasentre los valoresseleccionadosy los medidos,seexpresan

en porcentajes.

192

TOLERANCIA: ± 10% (IEC 601-2-7, ¡987; R.D. 1252. 1985).aunque,dentro

del programade optimización.las desviacionesentreel valor del kvp seleccionadoy

medido hansido reducidasdel lO al 5%. En mamografíaseconsideraque para26-30

kVp la desviacióndebesermenorde±4% (CEC. 1992b).

1.6. Exactitud del tiempo de exposición.

Se colocael medidorde tiemposde exposiciónsobrela mesadeexploración,y

se centracon el campo luminoso proyectado.El campode radiaciónse colima de

forma que recubra la zona sensibledel instrumento,excediendoalgún cm sus

dimensiones.Se haceun disparo(en las propias instruccionesde empleodel equipo

suelehaberunatablade valoresrecomendadosa seleccionaren el generadorcon el fin

de estar dentro del margende operacióndel detector) y se verifica el correcto

funcionamientodel medidor de tiempos, reduciendola cargasi fuera necesario.El

equipopresentael resultadonuméricamenteenunapantalla.

Habitualmentesehacenvarios disparossucesivosparacomprobarlos tiempos

de exposición en el rango de utilización habitual del tubo. Las desviaciones

encontradasentrelos valoresseleccionadosy los medidos,seexpresanen porcentajes

(en s enel casodemamografía’>.

TOLERANCIA: ± 10% para tiempos> de 20 ms. No superaráel porcentaje

especificadopor el fabricanteparatiemposc 20 ms (IEC 60 1-2-7, 1987; R.D. 1252,

1985). En mamografíala desviacióndebeserde ±10% (IPSM, 1989).En el programa

de optimización, las desviacionesaceptadasentre el valor de los tiempos

seleccionadosy medidoshan sido reducidasdel ID al 5%.

193

1.7. Reproducibilidad de las condicionesseleccionadas(tiempo de exposicióny

kVp).

Secolocael kilovoltímetrodigital o el medidorde tiempos sobrela mesay bajo

el tubo de rayosX. El campode radiaciónsecolima de modo que recubrala zona

sensiblede la cámara,excediendoalgún cm de sus dimensiones,y se hacenvados

disparos,moviendo el selectorcorrespondiente(en ambossentidos)pero volviendo

siempreal mismovalor anotando[osvaloresmedidos.

TOLERANCIA: ± 5% (IEC 601-2-7, 1987), ± 2% en el caso de la

reproducibilidadde la tensiónenmamografía(CEC. 1992b).

1.8. Reproducibilidaddela dosis.

CuandoX esla mediade lasdosissucesivasy DE la desviaciónestándar,DE/X

debeser menordeO. 10, paracualquiertécnicadelas determinadaspor la combinación

tubo y generador.

TOLERANCIA: <0.10 (IEC 601-2-7, 1987).

1.9. Linealidadconel tiempode exposición.

Se colocaun medidordeexposiciónsobrela mesa.bajoel tubo de rayosX. y a

unadistanciafoco - películade 100 cm. Secolimael campode radiacióndemodoque

ésterecubrala zonasensiblede la cámara,excediendoalgúncm de lasdimensionesde

Ja misma, se hace un disparoy se anota el valor de exposiciónmedido.Se hacen

disparossucesivospasandoa tiempossuperiores(enequiposen los quesólo sepuede

seleccionarla carga, seanotanlos valoresde corrientede operación)anotandolos

lecturase indicandosi se producencambiosde foco. La exposiciónintegradadebe

194

variar proporcionalmenteal tiempo seleccionado.Los valoresdeexposiciónmedidos

serepresentanen papel milimetradofrentea los tiemposseleccionadosy seobservasi

existeun trazadorectilíneoen tramosen los queno hayacambiodefoco.

1.10. Linealidad con la corriente (mA).

Secolocaun medidorde exposiciónsobrela mesabajo el tuboderayosX auna

distanciafoco - película de 100 cm. Se colima el campode radiaciónde modo que

ésterecubrala zonasensiblede[acámara,excediendoalgúncmde lasdimensionesde

la misma, se hace un disparoy se anotael valor de exposiciónmedido. Se hacen

disparossucesivospasandoa tiempossuperiores(en equiposen los quesólo sepuede

seleccionarla carga, se anotanlos valores de corrientede operación)anotandolas

lecturase indicandosi seproducencambiosde foco. La exposiciónintegradadebe

variarproporcionalmentea los mA seleccionados.Los valoresde exposiciónmedidos

serepresentanenpapel milimetradofrentea la corrienteseleccionaday se observasi

existeun trazadorectilíneoen tramosen los queno hayacambiode foco.

1.11.Reciprocidad de mAs.

La reciprocidadesel mantenimientoconstantede unalecturadeun medidorde

exposición,al variar el mA y el tiempo. de modo qué.el productomAs permanezca

constante.Se mide deforma similar a la linealidad,pero modificandoen cadadisparo

realizado,el tiempo de exposición,o la corrientede forma que el productomA x

tiempo se mantengaconstante.El buen funcionamientose materializaen idénticas

lecturasde la cámara.

TOLERANCIA: porcentajede error medio admisible entre preseleccióny

medidadel 20% (R.D. 1252. 1985).

195

1.12.Forma de onda.

Se evalúacon unacámarade ionización o un detectorde estadosólido y un

oscilógrafo o sistemade registroapropiado. Se mide la variación de la dosis o la

exposiciónconel tiempo.y apartir deesavariación,seobtienela forma de onda.

Observandola formade la ondasecompruebael valor máximodel pico inicial.

y si el calentamientodel filamento es posterior al comienzode la exposición;la

pendientemáximade la curva; y el rizado incluyendo la asimetríaentrefases(en

función del tipo de generador),por ejemplo, si hay pérdidade una fase en un

generadortrifásico.

1.13. Comprobacióndelexposímetroautomático.

La exposiciónquerecibela películadebesersiemprela misma,cualquieraque

seael espesordel objeto, la tensión,o cualquierotravariablequemodifiqueel tiempo

de disparoy la exposicióndelantedel objeto. Se colocaun medidorde exposición

sobrela mesa.bajoel tubode rayosX, y aunadistanciade foco apelículade 100 cm.

Se colima el campode radiaciónde modoque éste recubrala zona sensiblede la

cámara,excediendoalgún cm de las dimensionesde la misma. Se seleccionan

condicionesde carga y tensión representativasde un buen númerode técnicas.E]

espesordel maniquíse variaráponiendodistintascapasde metacrilato(0. 5 y 10cm).

Se hacen9 radiografías.con tresvaloresdiferentesde espesory tresde kVp en cada

caso(porejemplo60, 80 y ioo kv). Al mismo tiempo semide la exposicióndelante

del objetoy semiden lasdensidadesópticasde la película.A continuaciónseelaboran

las gráficassiguientes:

- grupode trescurvas(exposicióndelantedel objetoen función de los kV). Una

curvaparacadaespesordel objeto.

196

- grupo de tres curvas(exposicióndelantedel objeto en función del espesordel

objeto).unacurvaparacadakVp.

TOLERANCIA: máximade ±20% del valor medio,siendodeseablequeseade

±10% (Moores. 1987).

1.14. Control de calidadde tomografíaconvencional.Altura y ángulodel plano

delcorte.

Paracomprobarla alturadel planodel corte, seempleaun dispositivoquetiene

letras,númeroso cualquierotra figura, situadosadistintaaltura.Aquél quesalgamás

nítido al efectuaruna tomografía.seráel que se halle en el plano del corte o muy

próximoa él.

El ángulodel corte puedesercontroladopor la mismafigura observandosi los

números próximos al correspondientea la altura del plano del corte se han

representadocon suficientenitidez (ángulode corte relativamentepequeño)o por el

contrarioaparecenconborrosidadsignificativamentemayor(ángulodecortemayor>.

TOLERANCIAS:±2 mm en lo referentea la alturadel corte(Moores. 1987).

2. Equiposdefluoroscopia.

2.1. Máximalasade exposiciónal paciente.

Equiposcon control manual: sefija la distanciaentreel foco del tubo de rayos

X y el tubo intensificadoral mínimo. Secoloca la cámarade ionizacióna unos20 cm

de la mesa,perpendicularal haz de rayos X y sin que esté apoyadasobre ningún

dispositivoparaeliminar la radiacióndispersa.Se exponecon fluoroscopiay con las

197

condicionestécnicashabituales,anotandolos kVp y mA. Serepite cadamedidaun par

deveces.

TOLERANCIA: == 5 RIm (ICRP. 1982).

2.2. Control automático de brillo.

Se colocael filtro de 1 mm de Cu en el haz y se colima ésteparaque caiga

dentro del mismo. Se coloca la cámarade ionización sobre la pantalla del tubo

intensificador,y se mide la tasade exposiciónen cadatamañode campodisponible,

repitiendolas medidascon tamañosde campomayores.Cuandola tasade exposición

se mantieneconstantemientrasque los kV y los mA varían,significa queel Control

Automáticode Brillo funcionabien.

En los equiposen los queseseleccionanmanualmentelos kVp (los mA del tubo

secontrolanautomáticamente),y en los quese controlade modoautomáticotanto la

tensióncomola corrientedel tubo, el fabricantedebecalibrarel control automáticode

brillo para obtener tasas de exposiciónfijas a la entradadel intensificador de

imágenes.convalorescomprendidosentre300y 500yGy/s (I-Ienshaw.T.. 1992).

En circunstanciasnormales,las tasasde exposicióna la entradadeberánser <1

~Gy/s. En la mayoríade los casos,deberánrealizarselas exploracionescon tasasde

exposicióna la entradadealrededorde0,4 yGy/s (Henshaw.1.. 1992).

2.3.Amplitud dela señaldevídeo1.

1 En laspruebasquesiguen.el monitordeTV debemirarsea unadistanciade unos‘IQ

cm. directamenteenfrentedel usuario,bajounailuminaciónambientalnormaly conel

objetode testcolocadoen el centrodel campo.

198

Paravisualizary verificar la forma de onda de la señal de vídeo. seempleaun

objeto de test que presentauna transición del blanco al negro bien definida. Se

seleccionan70 kVp y se colocaun filtro de Cu de 1 mm en el haz.Se colocael objeto

de testcorrespondiente,sobrela pantalladel intensificadorde imagen,de modoquela

imagenquedeen el centrodel campo.la zonaoscuraa la derechade la TV y el borde

de plomo en vertical. Con el osciloscopioajustadoadecuadamente,semide el pulso

de sincronización,el nivel de blanco y la amplitud de la señalde vídeo(nivel negro-

nivel crestade blanco)a30. 60 y 100 ¡Vs.

Los fabricantes deben proporcionar los valores típicos de los diversos

parámetrosasociadoscon la señaldel vídeo.comola amplitud máximade la señalde

vídeo.el nivel del negroy el pulsode sincronización.La amplitudde la señalde vídeo

se mide para un intervalo de tasasde dosis a la entradadel intensificadory se

representangráficamente.La curvaqueresultaes similar a la curvacaracterísticade

unapelículaderayosX.

Cuando el sistema está mal ajustado, la causapuede ser una amplitud

inadecuadadel voltaje, o un rangooperativo incorrectode la tasadedosis (l-Ienshaw.

T.. 1992).

2.4. RangoDinámico (comprobación del monitor de TV - escaladegrises).

Se utiliza unacuña escalonadaque produceun intervalo de transmisionesde

rayosX desdeO a 100%.en escalonesde 10%, cuandoseempleacon rayos X de 70

kVp y filtro de Cu de 1 mm. El objeto incluye dosestructurascuadradasquecontienen

discosparaverificar la visibilidad de un nivel de contrastedel 5% en las regionesde

blanco máximo y de negro máximo de la imagen.También incluye una estructura

circular alrededorde las anteriorespara ver el grado de distorsiónde la imagen

(Henshaw,T., 1992).

199

Se seleccionan70 kV y 60 pR!s. Se colocael filtro de Cu de 1 mm. y el objeto

de test sobre la pantalla del tubo intensificador.Se anotael númerode escalones

visibles.Se ajustael brillo y el contrastede formaquelos discosnegroy blanco sean

igualmentevisibles,momentoenel queel monitorestaráajustadocorrectamente.

2.5. Distorsióngeométricay tamañodelcampo.

Se emplea un objeto de test compuestopor una malla de alambre con

espaciamientode2 cm. Se colocael filtro de 1 mm deCu en el haz, y el objetodetest

sobrela pantalladel tubo intensificadorde imageny seseleccionan70 kV.

Paraevaluarel tamañodel campo,secuentanel númerode cuadradosde 2 cm

queaparecenen el campode la imagenparacadauno de los tamañosdisponiblesde

campoy se comparanlos valoresmedidos con los valores nominalesdadospor el

fabricante.El tamañodel campodeberáestar dentro del 10% del valor nominal

(Henshaw.T.. 1992).

La distorsión se estimamidiendo las diagonalesde las imágenesde los

cuadradoscentralesde 2 y 14 cm. Seadmitendistorsionesde hastael 10% (Henshaw.

T.. 1992).

2.6.Ruido (umbral de sensibilidada bajo contraste).

Se empleaun objeto de pruebaqueconstadeun conjunto de discosde Al y Cu

con un diámetrode 1 cm y diversosespesores.Con rayosX de 70 kVp y con filtro

adicional de Cu. proporcionacontrastesde 0.5 a 16%. Se visualizael objeto de test

seleccionandovariosvaloresde tasade exposicióna la entradadel intensificador(p.e.

¡5, 30, 60, 100 y 150 ¡iRis), y seanotael númerode discosvisiblesen cadacaso;se

repite tambiéncon una imagenmagnificada.El último disco visible correspondeal

200

umbraldecontraste.

En los sistemasnormalesde fluoroscopiadebenalcanzarsevalores para el

umbraldecontraste,entre2 y 4% paraniveles intermediosde tasade exposición.En

los sistemasdigitalesseesperanvaloresdel 0,5% (l-Ienshaw.T., 1992).

2.7. Resolución.

La resoluciónlímite del sistemaseevalúacon un objeto de test de barrasde

plomo. Se seleccionaunatensiónbaja(p.e. 40 - 50 kVp), y unaalta tasadedosispara

evitarel ruido cuántico.Convienerealizarmedicionessimilaresen las zonassuperior,

inferior, derechae izquierdadel campo.y repetir la comprobacióncon la imagen

magnificada.

En sistemasnuevosdebeobtenerseentre 1,6 y 1,8 pl/mm, y hasta3 pl/mm en

sistemasdealtaresolucióncon 1250líneasdeTV. En cualquiercaso,los sistemascon

unaresolucióna 1 pl/mm requierencorreccióno sustitución(Henshaw.T., 1992).

2.8. Homogeneidaden la resolución.

Con una malla similar a la utilizada para comprobarel contacto cartulina-

película en grafía y con unascondicionessimilaresa las utilizadaspara realizarla

pruebade contacto cartulina-película,es posible detectar una posible falta de

uniformidaden la resoluciónsegúnla zonade la imagen.

2.9. Umbraldesensibilidadabajocontrasteen funcióndel tamaño.

Seempleaun objetode testquetiene unaseriedediscosdediversosespesoresy

diámetros,con un haz de 70 kVp y con un filtro de 1 mm de Cu interpuesto.Se

201

producenuna gamade contrastesconocidosy diferentestamañosde detallesquevan,

desde100% al 0,5% y de II a0,25mm. Seanotael númerodediscosdecadatamaño

que se visualiza para un valor conocido de la tasa de dosis a la entradadel

intensificador.Estos valores indican el umbral de contrasteparacadatamañode los

detalles(Henshaw,T.. 1992).

2.10. Pruebasde carácter invasivo.

Factor de conversión: “es la relaciónentreel valor medio de luminanciade la

imagende saliday el correspondientevalor mediode la intensidadde la exposición,

medidaen el planode entradade un intensificadorde imagenelectro-óptico”(UNE.

1981). Representala eficienciadel intensificadorde imágenesparaconvenirlos rayos

X en luz. Se determinamedianteel cocienteentreel brillo de la pantallade salidadel

intensificadormedidaen candelas/m2y la tasade exposiciónen la pantalladeentrada

del intensificadormedidaenmR/s.La luminanciade la pantallade salidasemide con

un fotómetro con respuestaespectralparecidaal ojo. Pararealizaresta prueba,es

necesarioquitar la cámarade TV de la partetraseradel intensificador.por lo quesólo

sehaceencolaboracióndel ServiciodeMantenimientodel equipo.

Relaciónde contraste:se define como el cocienteentreel valor del factor de

conversiónsin y con el disco de plomo. Cuantomayor seael valor de la relaciónde

contraste,menor serála pérdidade contrastedentro del sistema.Es la medidadel

gradode pérdidade contrastequeaparecedentrodel intensificador.(p.e. la debidaa

unadispersiónde los electronesaceleradosdentro del intensificador). Se empleaun

disco de plomo con un tamaño igual al 10% del área del campo de entradadel

intensificador. El disco de plomo se colocacentradoen el haz en contactocon el

intensificador,y sehaceunasegundamedidadel factorde conversión.

Los valorestípicos de estasmedidasson factoresde conversiónentre50 y 70

202

paralos antiguosintensificadoresde sulfuro de cadmioy zinc, y entre90 y 120 para

los actualesde yoduro de cesio. Un buen sistemadebetenerun valor mínimo de 8

parala relacióndecontraste(Henshaw.T.. 1992).

3. Procesadoras.

3.1. Controlsensitométrico.Velo, velocidady contraste.

Se pretendeverificar la estabilidaddel funcionamientode la procesadora.El

control se realizamediantemétodossensitométricos.impresionandounapelícula de

unacaja control con unaserie de exposicionesconocidas,lo cual se traducirátrasel

reveladoen unaescalade grises. Se ha empleadosensitómetrosde luz quepermiten

que la impresión de la película se realice con luz azul o verde, en función de la

sensibilidadespectraldel tipo de película utilizada. La escalasensitométricasuele

tener21 escalones,estandocalibradade forma queentredos escalonesconsecutivos

tiene lugarun aumentoen la exposiciónenun factor2. Unavez quela películahasido

impresionada(en el casode las películascon una solaemulsión,con el lado de ésta

frentea la fuenteluminosa),seprocesaasegurándosede quela procesadorahaestado

en funcionamientoal menos durantemedia hora. Posteriormente,utilizando un

densitómetro.puedenmedirselas densidadesópticasasociadasa cadaescalónen la

películaprocesada.La representacióngráfica de estasmedidasda lugar a la curva

característicade la película (curva de sensibilidad),mediante la cual pueden

determinarselas magnitudes:velo (valor de la densidadópticade la películacuando

se procesasin ser expuesta).base+velo(primer escalón),velocidad o índice de

sensibilidad(puntode la curvacuyadensidades 1) e índicede contraste(relacionado

con la pendientede la curvacaracterísticaensu tramolineal o latitud de la película.

Las condicionesde reveladoafectanconsiderablementea la forma de la curva

característicay por tanto, a los parámetrosanteriormentecitados. Por ejemplo, un

203

ascensode la temperaturadel reveladorprovocaun aumentode velo y velocidad, y

unavariación de contraste.El contrastepuedeaumentaro disminuir dependiendode

queel valorde la temperaturaseacerqueoalejede su valor óptimo. La contaminación

del reveladorda lugar a un aumentoen velo y velocidad con una considerable

disminución en el contraste. Una tasa de refuerzo insuficiente del revelador se

manifiestaenforma de unadisminucióngradualde velocidady contraste.

En la prácticano es imprescindiblerealizarla lecturade los 21 escalones;basta

con tomar 3 valores: en el primer escalón(que correspondea la base+velo),en el

escalóncuyo valor de densidadseamáspróximo a 1 (A) y en el escalónde valor más

cercanoa 2 (B). El valor A correspondea la velocidady el valor B-A representauna

medida del contraste. Para realizar el control, debe partirsede unos valores de

referenciaque se obtienen promediandolos correspondientes,al menos, a 10

películas,impresionadasy procesadasen un mismodía, tomandolas medidasen los

mismos escalonesen el resto de las películasque diariamentese impresioneny

procesena lo largo del control. Una vez reveladaslas películas,deben tomarselas

temperaturascorrespondientesa los líquidos de procesado,especialmentela del

revelador, dada la relación que ésta tiene con los valores de velo, velocidad y

contraste.Realizadaslas lecturas,se representangráficamentelas variacionesque

diariamentese produzcanrespectoa los valoresde referencia.Comocomplementoal

control sensitométricodel procesado.también puede resultaraconsejablepasar

diariamenteunapelículacon un velo uniforme próximo a 1 (que puedeconseguirse

con un disparode 70 kVp. 2 mAs a 1 m) por cadaprocesadoraparadetectarposibles

puntosde suciedaden los rodillos de la procesadoraque no se detectanen la tira

sensitométrica.

TOLERANCIAS: las desviacionesde la densidadmedidaen la base+velo,en el

índice de sensibilidady en el indice de contrasteno deberánser superioresal 10%

(5% en mamografíacon película azul estándar(CEC. 1992b)), en relacióncon las

204

valoresmedidosenel control inicial. Desviacionesentreel ¡0 y el 20% daránlugara

las correccionesoportunas.y se considerainaceptablesvalores superioresal 20%

(Moores.1987).

3.2.Medida del pH.

Es el indicadormássimplede unaquímicacorrecta.Mide el nivel dealcalinidad

del bañoreveladory la acidezdel fijador. Se controlausandoun pI-Imetro, viendo que

tantoel reveladorcomoel fijadorestánen buenascondiciones.

TOLERANCIAS: pH del reveladorde 10,5±0,5; pH del fijador de 4.5 ±0.5

(Moores. 1987).

3.3.Controldel tiempototal de procesado.

Se introduceunapelículaen la procesadoray se poneenmarchael cronómetro

cuandosuenala señal. Cuandola película salgay esté libre del último rodillo de

arrastre,separael cronómetro.

TOLERANCIA: debecoincidir con e tiempo fijado por el fabricante(Moores.

1987).

3.4. Controlde la temperaturaderevelado.

Se miden las temperaturasintroduciendoel termómetroo la sondaen el centro

de las cubas.Deberánhacerseajustesinicialesde temperaturacuandose produzcan

cambiosenel tipo depelícula.

TOLERANCIAS: ± 0.50C para la temperaturadel revelador,± 20C la del

205

fijador. y la del agua debe encontrarseentre 20 y 250C (Moores, 1987). Las

temperaturasmedidasdebensercomparadascon las indicadaspor el fabricantede la

procesadora.La temperaturadel reveladordeberáser estable, la temperaturadel

fijador siempreinferior a la del reveladory la agitaciónde los bañosadecuada.

4. Negatoscopios.

4.1.Brillo y uniformidad.

Lasmedidassehacencon la sondaencontactocon los negatoscopios.El equipo

utilizado mide iluminación (en LUX) y ha sido previamentecalibradoparaconocera

partir de estevalor, el brillo del negatoscopio(en candelas/m2).Los resultadosson

medidosen LUX. El pasoa candelas/m2se realizadividiendoestevalor por un factor

2. Cadanegatoscopiose divide en nueve rectángulosiguales.Se hacenmedidasen

cadauno de los nueverectángulos,a unadistanciano inferior a los 5cm del bordedel

negatoscopio.Los valores se indican desdeel primer rectángulosuperiorizquierdo

hastael inferior derechorecorriendoel negatoscopiode izquierda a derechay de

arriba a abajo.La desviaciónrelativamáximase evalúacomo, la diferenciaentrelos

valoresmáximosy mínimos,dividida por el valormedio.

Los problemasque se encuentrancon mayor frecuenciason: fluorescente

fundido,fluorescenteparpadeante,distintostonos/coloresde luz, plásticosucio.

TOLERANCIAS: El nivel de brillo óptimo es de 1500 candelas/m2(Báulm.

1982: Hartman, 1989). 1000 candelas/m2serían aceptables(Guibelalde. 1990)

refiriéndoseal valor del brillo en el centrodel negatoscopio.La última versión del

documentosobreCriterios de Calidadde Imagenelaboradopor un grupo de expertos

de la ComunidadEuropeaseñala2000 cd/m2el valor mínimodebrillo quedebetener

un negatoscopio(equivalentea 4000 LUX) (CEC. 1990b). En mamografía,se

206

consideraadecuadoun brillo entre1300y 2000cd/mkCEC. 1992b).

En cuantoa la uniformidad de la iluminación, éstano debevariar en toda la

superficiedel negatoscopiomásde un 10% (WHO. 1982; Moores. 1987), 15% sería

aceptable(Guibelalde.1990).

4.2. Iluminaciónambientalde lassalas.

El valor de 100lux esun valor dereferenciaenel puestode lectura(30 cm del

negatoscopio)estandoésteapagadoparaobtenerunaacomodacióny visión óptimade

los negatoscopiossin deslumbramientoo reflexiones. Se sugiereque la iluminación

ambiental no sea ni demasiadointensa(produce reflexiones sobre la superficie

difusora)ni escasa(el negatoscopioproduciríadeslumbramientos).

TOLERANCIA: 100 lux a 30 cm de la superficiedel negatoscopio(CEC,

1990kCEC. 1992b).

5. Controlde cartulinasderefuerzo.Test decontactocartulina-película.

Con un entramadodecobre(con un reticuladode p.e. 3 mm) sehaceun testque

pone de manifiestocontactosdefectuososentrecartulinay película.Hay queexponer

el chasisa un disparode rayosX (50 kVp, 2 mAs. 1 m) paraobtenerunadensidadde

1,5. En las zonasde mal contacto,la imagendelentramadodecobreapareceráborrosa

y mal definida. Al realizarestaprueba.tambiénesposibledetectarentradasde luz o

artefactospor falta de limpiezaen la cartulina.

207

6. Calidad de imagen.

6.1. Resoluciónespacial.

Estaverificación se realizacolocandoel objetode test de calidadde imagen

sobreunapelículacon su chasis(encimade la mesa).El conjuntoseexponecon una

tensiónde 50 kVp. y despuésse procesala película. Se visualiza la película así

impresionadaen un negatoscopioencondicionesde iluminación adecuadasy con una

lupa “cuentahilos” se cuentael númerode gruposde barras(zonacentral del objeto

de test). Con las tablas dadaspor el fabricante,se deducenlos pares de lineas por

milímetro (pl/mm).

En mamografía:secolocael objetode test sobreun maniquíde perspexde 3,5

cm de espesor.Se hacer un disparo y se mide la resolución espacialsegún las

indicacionesdel fabricantedel objetode test.

TOLERANCIA: se consideraque la calidad de imagenes buenacuandose

observanmásde 6 pl/mm, aceptablecuandose visualizan5 o 6 pl/mm y es mala

cuandosevenmenosde 5 pl/mm (Vañó. 1993b). En mamografíadebeser> 14 pl/mm

enambasdirecciones(CEC, 1992b).

6.2.Umbraldesensibilidad(altoy bajocontraste).

Esta verificación se realizacolocandoel objeto de test de calidadde imagen

sobre una película con su chasis(encimade la mesa).Se filtra el haz de rayos X

colocandounaláminade 1 mm decobre.El conjuntoseexponecon unatensiónde50

kVp. y despuésseprocesala película. Se visualizala películaasí impresionadaen un

negatoscopioen condicionesde iluminación adecuadas.Se procedeacontarel número

deobjetosdealto y de bajocontrastequese visualizan.

208

En mamografía:secolocael objetode test sobreun maniquídeperspexde 3.5

cm de espesor.Se hacer un disparoy se mide el umbral de sensibilidadsegún las

indicacionesde! fabricantedel objetode test.

TOLERANCIA: cuandose visualizanmásde 10 objetosse consideraque la

calidadde imagen es buena,entre 8 y 10 sería aceptable,y menosde 8 objetos.

significa mala calidadde imagen(Vañó, 1993b) En mamografíadebenversedetalles

de 5-6 mm concontrastedel 1.3% (CEC.1992b).

Instrumentaciónutilizadaparacontroldecalidad.

Se ha empleadopara la realizaciónde los distintos controlesde calidad, el

siguientematerial:

- Cámaraplanade ionización,modeloRad-checkPlus06-526(VictoreenInc.>.

- Electrómetroy cámaraplanade transmisiónDIAMENTOR (P’TW Freiburg).

- Electrómetroy cámarade ionizaciónDALí 7733 (PTW Freiburg).

- Kilovoltimetro Digital kVp MeterII 07-473(NuclearAssociates)

- Kilovoltímetro paramamografia(RMI?).

- Digital X-Ray Timer (VictoreenInc.)

- Multimetro 4000-M (VictoreenInc.).

- Equipointegradodecontrol decalidadDIGI—X (RTI Electronics).

- Testdecolimacióny alineamiento07-661 y 07-662(RMI).

- Testde tamañodefoco 07-591(RMI).

- HojasdeAl de 0.3 y 0.4 mm con purezamayordel 99.5%.

- HojasdeAl de 1 mm y de 1,5 mm deespesor.

- Testde LeedsTOR (CDR).

- TestdeLeedsparamamograifíaTOR (MAX)

Testdetomografía.mod. ¡32 (RMI).

209

- LupaXuentahilos

- Rejilla decontacto(VictoreenInc.).

- Sensitómetro(VictoreenInc.).

- Densitómetro(VictoreenInc.).

- DensitómetroX-Rite.

- Termómetrodigital.

- Cronómetro.

- Higrómetro.

- pHmetro.

- Luxómetro(fotómetro)PHYWE.

- Planchasdemetacrilatode 5 y 10 cmde espesor.

- Maniquídemetacrilatode 15 x 32cm.

- Conjuntode tests “Leeds X-Ray Test Objects” parafluoroscopia(incluyen

filtro de 0,5 mm de Cu para la comprobacióndel factor de conversióny la

relación de contraste;tambiénun filtro de 1 mm de Cu para el resto de las

pruebas,con la excepcióndel control del FactordeConversión).

- Osciloscopio.

210

ANEXO IV.

211

ANEXO IV.

Simulación de protocolosde realización de estudios“complejos”.

1. Exactitudde la tensiónde pico aplicadaal tuboderayosX (kVp).

Con el fin de utilizar kVp reales,se comenzóverificando las tensionespara

seleccionar,durantela simulación,aquellasque coincidíancon las realesrecopiladas

con el formulario “ESTUDIOS COMPLEJOS - ENCUESTA PROTOCOLO DE

EXPLORACION” (tablaXLIX).

kvp seleccionados kVp reales kVp efectivos~

63 60 60.7

66 64 63,6

68 65 65,6

70 66 57,7

72 70 69,9

78 76 75,7

93 90 90,7

103 100 100,6

109 106 105,9

113 110 109,5 **

124 120 120,1

TablaXLIX

212

2. Producto dosis-áreamedidoen cada imagen (“grafía”).

kvp mAs tamaño imagen1 <cm>

tamaño imagen2 (cm)

cGy x om2~

60 450 24 30 414

60 180 24 30 500

60 40 137

60 850

60 700

80 1.040

60

84

65

65

55

65

65

65

68

68

68 252 35

70 69 35

70 110 24

/0

70 210

70 252

70 252

70 336

10 336 18 24

70 CAE 24 30

70 CAE 30 40

70 CAE 35 43

16 240 35 35

90 48 12 35 159

90 50.4 42 35 167

100 12 8 30

100 67.2 24 30

106 67.2 12 15 225

106 57,2 24 30

213

kVp mAs tamaño imagen1 <cm>

tamaño imagen2(cm>

cGy x cm2

110 3,3 24 30 31

110 3.4 10 40 13

110 4,5 24 30 30

110 lB 8 30 46

lib CAE lO 40 15

110 CAE 12 18 8

líO CAE 24 30 2?

110 CAE 35 35 55

120 3.4 13 20 11

120 5,8 24 30 59

120 12 24 30 112

120 12 35 35 190

120 12 35 43 243

120 12.5 20 30 97

120 12.5 24 30 116

244

139

39

84

189

120 18 35 43 272

120 16,9 13 20 55

120 ¶6.6 ¶0 20 48

120 20 15

120 20 24*

120 20 30

120 20 35

120 20 35

120

120

120

120

120

120 15

120 43

214

kVp mAs tamaño imagen tamaño imagen cGy x cm21 (orn) 2(cm)

120 30 24 30 302

120 30 35 35 475

120 43 633

120 24 ¶61

120 30 384

120 43 804

120 12

120 CAE 10 20 7

120 CAE 12 15 7

120 CAE 13 20 9

120 CAE lB 24 12

4

120 CAE lO 24 ¶5

120 CAE 24 30 24

120 CAE 30 40 40

120 CAE 35 43 51

120 CAE 35 35 45

TablaL

Cuandoseseleccionael control automáticodeexposición(CAE). los niveles de

exposiciónparaobtenerun ennegrecimientodeterminado,dependende la sensibilidad

del conjunto película-hojareforzadoraempleado.No se conocíala sensibilidaddel

conjunto película-hojautilizado en los centrosque utilizaban CAE, en los que se

recogióel protocolo.Por estemotivo, los valoresdel productode la dosispor el área.

sólosepresentancomoorientación.

El equipode rayosX utilizado parasimular los disparos(“grafía”) de estudios

“complejos”, no permitía seleccionartensionessuperioresa 120 kVp, razón por la

qué. tambiéna título indicativo, se utilizaron los cGy x cm2 obtenidoscon 120 kVp,

para simular disparoshechoscon tensionessuperiores(a 130 kVp la mayoría). Es

lógico pensarquecon 130kVp seobtendríanvaloresde dosispor el áreamayores.

215

3.Producto

dosis-áreaen

“grafía”,en

estudios“complejos”.

ci.

—I‘JI

‘o‘o

‘or~

r-ooc

o—w

0-0-

0-rs

‘o0-‘o0-

CI

rs

‘oors

rsrs‘o

————

—,~

.

~¡

~~0jA)

rs

II~n

,~

05

--~

-~<

-~1

¡¡¡

rso

oo

crs

rso~rs

rs

ti’o

do

í

rrs

rsJo

ors

flrs

o~

ors

rsrs

rrsO

O

titi

~

HerlooooIr,

Itt—

ccci

cU

tíoc

<~1rIc

Ial

oco

l’—t

01

cl0

,0’

rl’Ir>

0t

——

~rl

rs

ooo61-

Co

wtuooo.

216

OO

O———

——rrl

ocO

Cr~

OO

OC

O0

O

-

-

rlrl‘-A

6ti

I~4

WW

W~

2W

W~

44

44

4=

44

44

44

44

44

QO

(9(9

(9(9

(9¡i<

(9(9

(9(9

(9(9

(9~

(9(9

07

It~

-e—

Mo

¡o~

rlci

ci

Os

rsOmtmt

‘o

0-CLH7u2

Orl’

OO

Om

tm

trs

<r

rs‘t

mt

rsrn

lsO

OO

O—

—rl

CI

——

—rl

rl—

¡—

21

7

1<ci

OIt~

oo

rsrs

orsrl

O0

0O

rsrs

rs~rs

VV

rl¡

1~—‘o

mt

-rm

t‘t!

orl

tIrl

rlrs

Ors

¡¡

~2

22

’2~

~ti

rc—tu

n—

—IrtI

Irrl’

It-‘o

‘O•rl

‘o—

¡

22

~~~

O’O

~O

Orl

~ci

‘o—

——

IrV

a-,

<1

O‘o

‘otI

tlo

‘r,rl

——

——

rlcl

‘o—‘o—

‘o—O

tifi

IrIr

O‘fl

tirs

rsrl

tirl

rl

————

——m

t‘t

‘tt

~t

mt

mt

tira

rlti

rlr~

ti

rsrs

rsm

ttm

tm

tO

Ors

ci

rlC

lcl

rsrs

mt

IrIr

IrIr

mt

mt

Ci

——

——

tirl

22?

OBCda:=

rl“~

‘aa

ee

a>o

oa:

.2a

Cd~Cd

C~e

00

e0

a:a:

a:a:

‘-“‘a‘a

00

Orl

‘a“a

o,a

EO

02

2‘~

.~.0

.~.~

—O

a>.0

.0a:

a>

—tI

rs—

—C

c—

rl——

—ti

rsrl’

Va

‘O

O’

rlIr¡

rs

Ococ

ocm

tIr

IrIr,

Irm

trl

—¡

——

—ci

rl

0-tI

rs

‘2o

aNOa>

Cc¡

0.

a>O0E¡

o)O

Oay-

Vars2‘a

¼O0

.

0‘aea>a>0,

a:

rlCLo-Oa:a:a:a>

¡w‘4

ciCL0-oH‘7£22

21

8

‘~0

-0

-0

-Ir

VaIr

Ir‘r~

oVa

VaIr

ISSIr

tI~

Oti

Cl

titI

Ci

Cl

rlcc

VaVa

titI

ticl

Cl

Cl

tiC

l‘.5Id~

Cl

tiC

l‘O

‘o‘O

‘o‘O

~O‘o

‘O‘O

‘o‘o

;;

;;

~~

~&

~•5

—I

~o

oO

OO

OO

OO

OO

CI

Cl

Cl

Ci

tIC

iC

lC

IC

ltI

Cl

Ci

tiC

i‘t

-trl’

rl’m

trl’

mt

mt

mt

mt

mt

rl’m

tm

t

frl’

rl’tu

rltu

rlrl

ticí

Ci

Ci

Ci

ci5

55

r<r 2

r<Ñ

Ñr’r0

-0

-0-0

-~

Ir‘SS

Ir‘o

‘o‘o

‘o‘o

‘o‘o

‘O‘o

‘o‘o

00

‘o‘O

‘o‘o

‘o

O7C

‘SSIr

‘SSO

OO

‘SSIr,

‘OVa

‘SSVa

‘*5Va

IZ~

rsrs

rsrs

rs~

znAa

titi

tim

tm

tm

tti

tici

ríci

tici

oc—

‘—

—~

o—

——

77.o~

‘-5

‘aCde

a>a>

00

C~

0000

OCd

o,o,

‘a‘0.2

‘0—

——

JiJi

“aJi

O=

a>o)

0).0

.0=

OOC

lrs

mt—

Cl

rsm

t

Oc~cl

rsm

tVa

‘o

Os

CLo.

óCLo-

z(9

mt

otuo‘SS

Ir

‘ea>cia>¡

[E‘-5

CLo-

O•0)0

‘Cd

tIt¡O’

y‘<1

219

0-0

-0-0

-mt

0-0

-0-0

-m

t‘~

1’

‘~‘“S

~~

-t~

‘.5ejE~~

44

44

44

44

44

44

4<

4<

4(9

(9(9

(9(9

(9(9

(9(9

(9(9

(9(9

(9(9

(9U

(9(9

(9~

(9U

oo

oO

OO

OO

OO

OO

OO

OO

OO

OO

OO

O>

rsrs

rsrs

rsrs

rsrs

rsrs

rsrs

rsrs

rsrs

rsrs

rsrs

rsrs

rs

o~

IrVa

IrIr

OVa

Va‘SS

SStI

Ci

tIti

OO

mt

Cl

fAcl

tiO

OIr

rsrs

rl—

——

—rs

rsrs

e-e~

mr

mt

oce

’O

s‘tm

tIr2

~-.

e’

e”e

’e

’ti

ti—

e’

tít,rs

-eoo.0

Zo—

——

——

—-4

o.

-eO-e‘-5

—o

o.

——

‘o

x2

8‘~

o,a>

a>‘O

a>a>

‘o-o

‘o

o2

oO

’CO

QO

-‘O

00

00

00

00

-o-o

o,

o,

CdCd

CCd

‘eE

Oo

EE

eo

EE

<~

.0.0

.~,~

‘e.0

‘0‘0

a>‘e

—“‘

——

“—

Ji

==

e=

=~

Ji

e~

==

eO

)=

==

a>.0

.0a>

a>.

.0=

0)0

)—

OO—

tirs

1’—

—ti

rs—

ClCC

mt—

——

—Cl

rsmt

——

—

Ocoo

——

Cl

rsm

tIr

‘o0-

oc—

—

mt

CLo,Cdzoci,

-J4~

)

E-

7’£224

’)

00‘erlOocCl

rsooO0-

‘o

220

NtiOt.iOorsIt

22

!

IrIr

IrVa

rsIt

It¡Ir

IrIr

——

—¡-4

mrm

t‘~

——

—¡

‘ol0-

‘o‘o

0-0

<’

‘oO

”0

-,,O”~

Os

‘o0-

¡ti

‘o¡’o

‘oo

e’

0-¡0

-0

-rs

~0

-

Os

0”O

s¡t

0<-0

-0<

’

clrs~

0-rrs

~~

rsrs

rs

¡¡

o.¡

¡

[¡¡

¡¡

EE

l”r

rsrs¡

rsrs

rsrs

~J0rsrs

rsrs

¡flrs

rs(‘y

—’

o.

00

00

00

00

00

00

0~,C

lti

Cl

cu

títI

Ci¡ti

Ci

tiC

lti

0¡O

00

0’

00

00

0ti¡ti

Cl

titi

tIrl

clcu

tí

1

VaO

SS—

~rs

—o

-te

tirl

chrl

rltI

titl;tu

tir.c

mrrl

cu

títi

~t

VaIr

titi

cc[C

i

rti

rsre

-4—

—1

—

~r”jIrIr

ors

——

—rs

’IMrs

IrVa

Ir[ÚM

- tj--

-¡

tuOOoo‘SS‘oO

¿531-•u

,tutuooo

-

CdO).a:

‘O.

0-o,~1’

áo-

7

222

eu

mt

c.i¡m

tCl

mr

ci.C

ltI

¡

VaIr¡

IrIr

OO

OO

¡¡

~£22

£22£22

W¡

W£22

‘tti<4

44

44

(9~

(9(9

—-

-c.

oo

oo

~o

~o

ot1

l¡Cl

i•~

2¡2

2.~

~

te0

10

00

0“t

rsrs

rsn~

mr[ti

rí

—m

tm

tm

tO

~O

~Va

‘/‘.,.~

Ci

títírs

VV—

—

E’

22

.....22

¡¡

,.¡

—-4

—

,¡

¡

O—

.~

•o.

¡

te—

u—

——

-<

a>o

.X

¡E

OC

~o,

CdO

OO

‘a

-

2:Oci

Zci~

rs~’1

~lS

S¡’o

CL0sCL

y

mrOrsOOmt

rs

rlCLO’

óE-’‘7£12

‘2O

‘aea>O

‘aa:e0.

rse5—Ea>

o-,a>o,

rse

’

ti‘o0

.0‘aea:a>O

’a>

rlOea>a:O)1>

‘4

223

0<-0<-

0<-‘SS

‘SS‘SS

Va.5

‘SS‘SS

‘SSVa

l~‘O

“o‘o

OO

Oti

Cl

tiC

lC

lCO

——

—‘SS

IrIr

tiC

ltI

Cl

Cl

tI

Ir,Cl

ti

‘o‘o

‘O‘o

.0V

a’O

.nvn

CCl

uo.

tiC’

Cl

‘O‘O

‘o‘o

‘O‘o

‘o‘O

‘o

‘o~

‘O—~

Va‘.5

’SS

Va

~O

OO

OO

OO

OO

OO

OO

Cl

tiC

iti

CI

titi

CI

Cl

tiC

lti

tim

tm

tm

tm

tm

t-t

mt

-t‘t

-tm

t-t

mt

--

-

.~ttt

~ttt~

~tttt~

~

e‘~

1.5Va

‘o‘o

‘o‘o

‘o“o

‘o“o

‘o‘o

OO

OO

OO

titi

títi

tuti

mt

t‘t

t-t

~O

CO

CO

‘oti

títi

titu

CO

O~

‘o‘o

‘oO

OO

OO

OO

08

ae

’e

’e

’‘o

‘o‘o

‘o‘o

rs0<-

rsrs

0<’

o~

VaVa

VaO

OO

‘SS‘SS

‘SS‘SS

‘SSIr

rsIt

rsrs

It

tI2

2‘1’

“t51’

CI

Cl

tiC

lC

iCO

E-C

j

‘SSVa

VaVa

VaVa

Vars

rsrs

rsrs

Cl

tiVa

‘SSVa

VaVa

rsrs

rsrs

rs

OOo

o,-“‘

-y

,.=.L

n;

2.

o

z~c,

0)-o

a:O

~.>.8rl0

)a:~

——

~Q-sO

‘o~

1~

JJi

Q~

’e~

¡a>~

‘~‘&

Ji

~‘ot’”‘~

a>

Cd

a>

.S—

v~

~Va

0=

rn.~

0z

——

——

—

—

E-o¿

1

Oo.0

Z

—

oo.

x-<oO)

=

o,

oo

o9

£OB

00

00

‘~Cd

o,ci

‘e-o2

JiJi

oO)

a>0)

.0=

.0=

=

—‘

ti

.0Cl

—.C

d.0

rl—

—

5~

5

00

0a>

a>a:

a>

—‘o

‘e

a>Cd

Cdo,

Cd

2:‘-55cl

rsm

t—

CI

rs

Octe—

tIIt

‘tSS

‘O0

-o

ce

’?

O’

0-

1’)

-‘5

E-

y’£22

07~

cl

tNa>-o5

-¡

o)o,¡

a:o,E‘:4

¡£12

(9‘¡o,¡

oa:

E½Oe~00~

ti‘a

Cd

~

‘eo,

‘0-

a:

Ct’a

)

Omt

rsoOOs

‘ot’l

224

«<

OO

mrrs

rsrs

rsrs

Om

tm

trs

44

u

‘SS

’O

’0

-O

sOOc~cI~cl

rre,

rr%

‘‘O

.’o0

-0

-‘o0

-‘o0

-‘o

¡’o[’o

0-0-

0-‘o0

-

~O

~O

OO

OO

~O

9

O

¡

jIrIrIr2

24

aCC

i¡

ttIO

~Ir¡Ir

tIC

I¡

<‘1IrC

lIrre

.

‘.5CMtu

rtiIi

o.a-E

O¡

cm¡5rl

cl

—‘o

’

1 ‘oe

’‘o

VaO

XO

rscl

re,

OO

O¡

Ors

rsO

‘SSrs

rsrs

re,m

tm

tm

rrs

>¡c

í==~

o~~

o

‘o

ti-.4

Cl

mt

mt

nimr]

~O

Va

.¡ti

ci

CI

turs

rs

OoO

cte

Irm

tO

OIr~

Ir‘SS

mr

rsC

IC

Iti

rsrs

rscm

E’

¡O

OO

O¡

‘OO

Ocl

ti¡rl

rlC

lti

SS‘-te“1

a¡2

—-e

mt

O

o,OBoo

o-

tua)-o

o.g

og

1—-~

<0.0

tuE-r

tuooCLE-

0.

Z—

£221~-

(9

225

‘.5ti

o~

¡~

e’rs

Om

trs

00

rsrs

-tnd

rsO

rsti

tl’m

tm

tmr

-t

¡¡

‘t~

-t2

s]~

~

¡a

.

Ir’Ir]’S

S’S

X¡

a-

00

.00

Va

IrVa

O~

O~

OVa

97

Va

O~

.O.O

-e¡

E¡

¡¡

¡

~W

W(9

£12£12¡£12

£24tl<

W£12

£22

tIC

i¡CflC

iC

l—

Cl

tIC

lC

IMC

”OVa

IrVa

“X’t’t

tuC

cC

icm

‘SS

’5

00-

rs

CX1”-re.

~S

SVa

VaVa

‘SSVa

tuti

titi

tirí

‘SScl

Varl

OO

OO

OO

ci

títi

títi

turrl

CCl

oO

OO

Itrs

rsrs

rsIt

mt

mtmm

t‘SSre.

mtm

t-t

mt

VaVa

tiC

IC

itI

rsrs

rrs‘rrs

——

e’‘0‘0‘ae’

‘a‘e’‘a

aa:O

——

oO

o,3’CdU

EJia>

g~

a:a)

e’o,‘aE‘Z

flOB

a>e’

O‘~

Z‘ld

‘o,a:

a:‘a

a>a:

—C

lrs

mt

Ir‘O

0<’O

c

0<

e’

—C

l

—ti‘a

o‘ee’

Oa:

-e’a>

—O

’‘-1e”o

¡o

0)0E.

0)‘a0‘00)a:0)a:

Va‘SS

Cl

rsors0-

mt

‘1’‘1’

—1~Va

‘rí’Ir]

OSS

cuÚJ

Ú~

Ci

‘~—

rs~It

rs

226

rsO

O¡0

¡0rs

rs’

-1’rs

rs¡It

rs~

1’m

t

t~m

1~

-tt-t

0-

£2.0

-0

-

ItO

O’0

OIt

Itmt

rsrs

¡rsrs

mt.’t

Ir‘~¶

-tm

t¡1Ir

Irrs

tici

ti~cI;rs

(“,

¡]

¡

¡~‘

¡¡

¡

¡¡

‘‘00)Cde

a:a>

o,8

KE

~

o,o,

‘a>~

‘05

¡~.

EE

’~

~o

.a>

...L’a

>p

~2

g

¡W

~.2

.2~

Eo

ee

¡e

.o

L¡_

__

__

a:‘Cdi

‘o,a:

o,¡¡

¡¡

EIY

FV

~

~‘

S

“XItCX‘O

CX

¡Os

‘o‘O¡

QX

‘oC

Cm

t

ti

CC

‘1<

rl’

a.

~o.a

-¡o~~

1

O—

‘.-

‘O‘O

rrl—

¡rl

——Ir

ttu——

———

¡

Ci

CL0-

óCLE-

7£22

Cl’

oCL

Ir

en

5-

mt

ea>-e’

Oo)eO

’

0<4—4Ea>

o~

e’o)o,

Cl

e

‘*5-e’

¼oe

¡O

’

¡e

¡o)

¡C

I¡

CLoo)

VaIr<

Va

IrO

Ot’)

tiC

itI

0<)’C

l

oIZ~j

.t-~

Irm

t‘t

‘t’tIr

Irrs

tuC

lÓ

l~C

I¡rsCO

~

mt’

22

7

rsm

t~m

t1

’1

”mr

titi

tirl

cmmt

rsmt

cece

2o)0)e‘.4,

.0--J5-,

PSe-

‘5-Om

r

Li‘SS

‘SS

~m

t1

’C

Iji

mt

IrC

im

t

~£12

£2£12

£12£12

(9£12

£2£12

£12£12

uci¿

c3

óc3

cjó

~ó

ao

~>

rsrs

oo

OO

OO

Oo

ors

rsrs

rsrs

rsrs

rsrs

.5te

00

‘te~

rsrs

mt

mt

¿C

IC

l

00

00

‘.5Ir

OO

‘SSrs

rsrs

rsrs

rsrs

rsrs

mt

mt

mt

mt

‘SS‘*5

1’

-tIr

Cl

Ci

rlti

rsrs

Cl

turs

E’

——

‘-4

‘o.E’

tete.5‘-5Ji

o.

—

[.9a:Cdea>

-‘a:o,

o.-e

a:a>-e’

‘a>Cd

Cdo,

o,o,

—‘C

dc

<E

EE

Ea

>~

JiJi

Ji~

00

~~

o,a>

a>0

)02

,00

2L

.4’’*5

-5-

a)Cd

Cd‘Cd

9](9ni

-—

7-

ci,¡¡

~%

t1

C

CC

mt

Ir‘O

0-O

c~

—

~~<

. rrs

rsCCi

0-~

0-

cl

Cl

Cl

O

CI

~

~~‘¶7Ir’’Ú

o,

—o.:a

IrO

c~

‘4O‘4O

‘4~O

‘o,

O‘o

.

O

<~

O

—

.~Orl

CCl

mr

O¡O

tiC

im

tm

t

CCI

mt

cci¡

mt

CCl

mr

CCl

mr

ttumt

“O¡‘o

(‘MC

Crs

¡rs

‘OCCrscccl

O’

—tu¡

tiIrrltIIrcc

tiIrrl

a‘SS<

‘*MO

c~

~O

c~

Oc

rsO0<’

CLo,

(9yci,

oCLE-

7£12(9

CMen

¡‘SS

rstuOoti

‘SSmt

228

¡_

oo

.

a>

‘e.,J

O’

Í~n~

9.~e

.o,O

’oJi

‘0

-2a>

a>¡o,

a:Cd

C‘~a>

t42.0

a~

.-,‘e’

a:

o?

a:

E’‘SS

OcIr

Va

IrIKS

SIrIr

rs—

¡——

——

’rsrs

rs

OX

CLO’

oCL‘7(9

O¡

CCIt

CC.

¡¡

IrIr0

-m

t¡0<.>

0<’Ir

‘SSC

Irl

Cl

ti

6¡

ti

~1

Ir¡

tI04o,Cd

7’-yjOc-J‘5-,

£1(9

‘te£~—

‘SSIr

mt

mt

mt

mt

rsrs

CI

tiC

lC

l

tiCl

OOOre.

rs

rs

229

0-

rs

de

fl¿J~

E0

‘o~

o)=~

‘~o

~ooc

OO

Oc

oc

a.

¡

--rs

om

rrs

Irm

tC

CC

l

¡O

¿rs

o‘te

~rl~

mt~«

<A

O~

CC

rsmr

VaIt

=4

E’c¡

te(9—

¡te2~

O

-eoo.~~<

og

2,e

Cd‘e

~0Cd

.E‘9

Ok

EIr

Ir—

te’

¡.5O’

tírs

mt

‘SS

OO

O’C

O‘o

‘o‘o

‘o‘O

ejm

tm

t—

——

S~‘

~

ej

00-

—

mt

—rs

rsO

O—

—

.1~

o.Ir

‘SSO

OIrO

‘SSO

VaIr

OO

OO

0-

0-

00-

00-

OO

0-

0<’

zrs

CC‘te

~tt

-t—

—Ir

‘SS,~

rsre.

mmr

rsmt

OO

rsrs

rrs‘SSrs

mr

mt

titi

——

u—

——

zoo.

——

-ta>

a>

——0

o.a:0a:

-t~;a>‘e

‘e~

~Cd

“a..‘E5-

aa:—0a:‘‘e~Cd

la>-a:a:o

CdCd

:.~a>

2:‘-5OOco—

Cl

CC

mt

Ir‘o

o=4o.¡

-t

‘E-

‘o¡

=4

rsmt

Vars

mmr

Ors

g~¡

Ir’CC

IIrrsmrCI

~~

~2

~~

O‘SSOc

rn

‘46eja.

o.

a-

cl

2]

-JH

oIrCI

0-

oIrtu

‘5

tI¡

O¡IrC

l

OIrti

Os

O

¡O¡O

¡O

¡O

CdNe0)-o0)O

OO

’a:e

oe’-4

O~a>‘e

Oa>oo

O

‘eoO

O’

‘0a>a>O’

a>Cd0)(y1oa>a:a>o)

£22*1

3¿5a1—<12Lidtuooo

-

Cda>a:e‘e0-CL

1-.

£2»

‘9Ir

CdO’

a>

-q-r

a>¡0

o‘e¡

‘eCi¡rs

mt

Ir

CLo-óCL

E-

‘7£12(9

230

VaVa

Va~

Xm

tm

t—m

t-r

1~~

ti

~r-rX

~

~1~

~Ir,‘SS

‘O‘o

‘SS‘o

Va‘oO

O‘o

‘o

C~

CCIt

1’¿~

-tm

t

‘SSVa

-e-’

E——

.It

CC

CCmr

CCmr

OO

rsrs

Vars

Irrs

mt

rl’

titI

NI

II~sOo.o..

——

ce‘otNen

OO

rsCC

CCrs

Oc

Oc

Oc~

‘o‘O

Cl

CI

CI

rl‘o

‘o‘0

-0-

tiC

itI

CI

Ci

Cl

OO

OO

‘SS‘SS

0-

0-

0-

0-

‘o‘o

CCIt

ItCC

OO

-1’m

tm

tm

trs

rs

‘SS‘SS

‘SS‘.5

mtIt

CCCC

CCC

lC

ICdoa:

-Ir

CJi

~o

eo

Oa>

o)a>

a>S

EE

Eio

,O

OO

OO

BO

B‘e

-O‘e

‘0:~

.0.0

.0.0

0)0)

CdCd

CdCd

—ti

CCmt

‘SS‘O

O‘oOO]

‘OOCd~0

‘0O

e’a>o0.

o‘o4

a>

O‘ea>

o.2

o,o

oe

‘o‘~‘0

O—oe

.

ooa:oO’

o-oo)a:O’

0)

ci&oa>a:a>e£22

‘4

HItm

tn

irs

-tm

trsm

rm

tti

mt

r~‘SSIr0-

—‘fl

-~-

ti‘~

X

-<

‘-rs

¡8

.

o.a

¡~~

CIrio‘SS

—C

lC

i

oc0-mr

‘o&OCi

mt

tiCl

Ir

oc‘0

-~m

tmt

CI

.Ir¡ti

¡O0<’

mt

Cl

¡Ir

-t‘8OO‘SS

oOVa

SSV

V‘SS

‘SSoc

Itrs

rsrs

ti

7~

[Cd

U,oOIroO0-

-n0

CdO

B‘-‘‘rlo,0

-ea>

a>

tE-±

tfla>

a>y

.02

CI

0-

‘o0

’

li,

Cl

CLo.

SL7

Cd04‘y

t

231

-e‘-e¡-e

ej

‘-5ej

~—

‘——

‘rs¡m

trs0

’—0

cm

¡aa-.

o.*—¡

-e-

-

£12£22

‘-2

o£22.W4

44

4Q

.(9

o]

oa

~0-

0-¡0

-0

-0-0

-0-

0-

rs‘teo-e

”’-4Aa—

—-

5-E’

It

rs~rs

“<C

mrs

mi-

tu

mr

Cl

mr

Cfl

mt

Cl

‘SS

CC

-tCl

mt

rl

-4-4-e=4¡

o.o.-eE-

o=4

tNoooocOoc

‘uteoOco.

232

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS.

ARR. 1991a. ACR for performanceof adult barium enemaexaminations.American

Collegeof RadiologyACR 5 tandards.

ACR. 1991b.ACR Standardfor excretoryurography.AmericanCollegeof Radiology

ACR Standards.

ALTARAS, J., PARRELLA. R.E., 1980. L’esameradiologico del colon. Atíante di

radiologiadel colon e del reno. Ed. LibreriaCodina.Verona.Giesen- Alemania.

ARRANZ, L.. 1993. Perspectivasde la protecciónradiológicaanteel desarrollode las

nuevastecnologíasmédicasconradiacionesionizantes.Radioprotección.N0 1. 31-44.

BANCO DE ESPAÑA, 1993. Informe CuentasFinancierasde la EconomíaEspañola

(1983-1992).

BÁULM. A.. 1982. WHO-Training Workshop on Quality Control and Assurancein

DiagnosticRadioLogy.Practical Exercises:Film ProcessingandViewing Equipment

(Bundesgesundheitsam.Institut ftir Strahlenhygiene).

BEENTJES, L.B.. & TIMMERMANS. C.W.M., 1990. Age and sex specific

radiographicexaminationfrequency in tIxe Netherlands.The British Journal of

Radiology.Vol. 63. 69 1-697.

BENINSON, D., & SOWBY. D.. 1985. Age andsex dependentweighting factorsfor

medical irradiation.RadiationProtectionDosimetry.Vol. 11, No. 1. 57-60.

BLUME. H. & KAMIYA. K.. 1987. Auto-rangingandnormalizationversushistogram

233

modificationfor automatieprocessingof digital radiography.SPIEMed. lniaging,No.

767.371-383

BRETTLE, D.S., WARD. S.C., PARKIN. G.J.S..COWEN.A.R. & SUMSION.H.J.,

1994. A clinical compauisonbetweenconventionalanddigital mammographyutilizing

computedradiography.The British JournalofRadiology,Vol. 67, No. 797,464468.

BUSCH. H.P. & GEORGI. M. (Eds.), 1992. Digital Radiography.WorkshopQuality

AssuranceandRadiationProtection.Mannheim,7-9 May.

CALZADO, A.. VANO. E.. MORAN, P. CASTELLOTE. C.. RUIZ. 5.. &

GONZALEZ. L.. 1991. Estimationof dosesto patientsfrom “complex” conventional

X-ray examinations.TheBritish Journalof Radiology.VoL 64, 539-546.

CALZADO, A., RUIZ SANZ, S. & MELCHOR.M., 1992.Estudiodosimétricode los

exámenesdiagnósticoscon tomografíacomputerizadaen la ComunidadAutónomade

Madrid 1991. Cátedrade Física Médica. Departamentode Radiologíay Medicina

Física,FacultaddeMedicina.UniversidadComplutense.28040Madrid.

CAMERON. J.R., SUNTHARALINGAM, N. & KENNEY, G.N.. 1968.

ThermoluminiscentDosimetry. Universityof Wisconsin.Madison.

CASSELDEN.P.A., 1988. Ocularlensdosein cerebralvascularimaging. The British

Journalof Radiology.Vol. 61. 202-204.

CEC, 1990a. Radiation Protection Researchand Training Programme.Rev¡ew.

RadiationProtectionProgramme1960-89.Synopsisof results 1985-89.CEC. EUR

13200EN.

234

CEC. 1 990b. Criterios de Calidadde las Imágenesde Radiodiagnóstico.Documento

deTrabajo,junio de 1990. 2~ edición (CEC.Brussels).

CEC. 1992a. Criteriosde Calidad de las Imágenesde Radiodiagnósticoen Pediatría.

ProgramaComunitario de Proteccióncontra las Radiaciones.SociedadEuropeade

Radiología Pediátrica(Lake StarnbergGroup). Proyectode Documentode Trabajo.

Juniode 1992.

CEC, 1992b. European Guidelines for Quality Assurance iii Mammograpl’xy

Screening.Ref. V/775/92(2).

CHU. W.K., FERGUSON.5., WUNDER. B., SMITH, R. & VANHOUTYE. J.J.,

1982. A two yearreject/retakeprofile analysisin paediatricradiology. HealthPhysics.

Vol. 42, 53-59.

CITTADINI, G.. COLAGRANDE, C.. CORSI, M., FANUCCI, A., MODESTO, A.,

ROLLANDI. G.A., RUSSO.5.. SILVESTRI. E. & VECCHIOLI. A., 1986.Tecnicadi

studioadoppiocontrastodel tubodigerente.Lavia italiana.ECIO,Genova.

CUNNINGHAM. J.D.. HOWETT, D. & HONE. C., 1988. Survey of diagnostic

radiologyin theRepublicof Ireland. TheNuclearEnergyBoard. Dublin.

DALLA PALMA, L., STACUL, E, POZZI-MUCELLI, F., CONTENTO. G. &

PADOVENI. R.. 1989. Urography:optimization of the techniqueto lower patient

exposure.Optimization of image quality and Patient Exposure in Diagnostic

Radiology. (B. M. Moores, B. E Wall. H. Eriskat et al., eds.). British Institute of

Radiology,Report20, 200-202.

DANCE. D.R., 1990. MonteCarlocalculationof conversionfactorsfor the estimation

235

of meanglandularbreastdose.Physicsin Medicine & Biology. Vol 35. No. 9. 1.211-

1.219.

DREXLER, G.. PANZER. W., WIDENMAN. L. WILLIAMS. G., & ZANKL. M.,

1984. The calculationof dosefrom externalphoton exposuresusing referencehuman

phantomsandMonte Carlo methods.Pan III: Organ Dosesin X-ray Diagnosis.GSF-

Bericht 5-1026. Gessellschaftfúr Strahlen-undUmwe¡tforschungMBH. Múnchen.

Germany.

DREXLER, G.. 1992. The dosimetricquantitiesin the new ICRP recommendations.

RadiationProtectionDosimetry.Vol. 43. No. 1/4. 93-98.

FAULKNER. K. & BRAMALL, G., 1985. Radiation dosesreceived by patients

during barium meal investigationsunder automaticbrightnesscontrol. The British

Journalof Radiology,Vol. 58, 31-34.

FAULKNER. K., KOTRE. C.J. & LAVALLE, M.L. 1989. Imagequality and radiation

dose iii digital tluorography.Optimizationof ImageQuality andPatientExposurein

Diagnostic Radiology. (B.M. Moores, B.E Wall, H. Eriskat et al,. eds.). British

Instituteof Radiology, Report20. 156-158.

FERNáNDEZ. M.I., FRAILE. E., MARTEL, J.. CARDENAS. J.L., JIMENEZ, O..

MONTERO. D. & MARTIN SANTOS,EJ.. 1992. Mamografíadigital con soportede

imagenluminiscentey fotoestimulablepor láser.Radiología,Vol. 34,511-519.

GARCíA, .J.M.. 1990. Automatización en dosimetría biológica. 1 Reunión

Internacionalsobre DosimetríaBiológica. Hospital General “Gregorio Marañón”.

Madrid, 30 denoviembrey 1 dediciembrede 1990.

236

GETERUD. K.. LARSSON. A. & MATI’SSON. S.. 1989. Radiationdoseto patients

andpersonnelduring fluoroscopyat percutaneousrenal stoneextraction.Acta. Radio!.

30.201-206.

GFIRNER.H. & SCHENK. 1992. Low doseLiF thermoluminiscencedosimetryfor

usein diagnosticradiology. RadiationProtectionDosimetry.Vol. 43. No 1/4, 171-174.

GONZALEZ, L. & VAÑO. E.. 1988. Proyectosobre evaluaciónde riesgosy control

de calidad en instalacionesde radiodiagnóstico.1. Planteamientodel proyecto.

Radiología,Vol. 30. No. 5. 273-278.

GREENE.R.E.& OESTMANN, J.W., 1992. Computeddigital radiographyin clinical

practice.ThiemeMedical Publishers.NewYork.

GUIBELALDE, E., MAÑO. E. & LLORCA, AL, 1990. Quality assuranceof viewing

boxes: proposalfor establishingminimum requirementsand resultsfrom a Spanish

quality control programme.TheBritish Journalof Radiology,Vol. 63, 564-567.

GUIBELALDE, E., FERNáNDEZ.EM.. MAÑO, E.. LLORCA, A. & RUIZ. M.J..

1994. Image quality and patient dosefor different screen-film combinations.The

British Journa¡of Radiology,Vol. 67, 166-173.

HARNED, R.K., WOLF. G.L. & WILLIAMS. S.M., 1980. Preliminary abdominal

films for gastrointestinalexaminations:How efficacious’?. Gastrointest.Radiol., 5.

343-347.

HART, D. & WALL. B.E. 1990. Studyofcausesof variation in dosesto patientsfrom

X-ray examinations.NRPB-M212.

237

HART. D. & SHRIMTON. PC.. 1991. The significanceof patient weight when

comparingX-ray room performanceagainstguideline levels of dose. The Britisli

Journalof Radiology,Vol. 64. 771-772.

I-IATRMAN. E. & STIEVE. E E.. 1989. Qualíty Control of RadiographicUlumínators

andAssociatedViewing Equipment.BIR Report18 (BIR. London). 135-137.

RENSHAW. T., 1992. Intensificadoresde imagen.Sistemasde TV. Curso sobre:

Garantíade Calidad y ProtecciónRadiológicaen Radiodiagnóstico:Calidad de

Imageny Reducciónde Dosis.ERPET(EuropeanRadiationProtectionEducationand

Traíning).CIEMAT. InstitutodeEstudiosde la Energía.Madrid.noviembrede 1992.

RENTSCHEL,E. 1989. Risiko und Stellenwertdey konventionellenMyelographie

unter Berúcksichtigungder Strahlenbelastungdes Patienten.Psychiatr.,Neurol. Med.

Psychol.41,31-37.

HORTON, D., COOK. A.M. & TAYLOR, £13., 1992. Audit in action: significant

reduction of double-contrastbarium enema screening time with no Ioss of

examinationquality. The British Journalof Radiology,Vol. 65. 507-509.

HOSKINS. PR. & WILLIANS. J.R.. 1992. Influence of tbe radiologist gradeon

fluoroscopicpatientdose.The BritishJournalof Radiology,Vol. 65, 1.119-1.123.

RUDA, W. & BISSESSUR,K.. 1990. Effective doseequivalents,1~1e~ in diagnostic

radiology. MedicalPhysics.Vol. 17, No. 6.998-1.003.

HUDA. W.. McLELLAN. 1. & McLELLAN. Y.. 1991. How will new definition of

“effetive dose”modify estimatesof dosein diagnosticradiology?.J. Radiol. Prot.. 1].

241-247.

238

HUGHES, 5.. 1993. Radiationexposurein Ihe UK. NRPB Radiological Protection

Bulletin. No. 145. 10-12.

IAEA. 1986. Biological Dosimetry: ChromosomalAberration Analysis for Dose

ássesment.TechnicalReportsSeriesNo. 260. ‘Viena.

ICRP, 1977. Recommendationsof the International Commissionon Radiological

Protection.ICRPPublication26. Annalsofthe ICRP.Vol. 1, No. 3.

ICRP. 1982. ProtectionAgainst Ionizing Radiationfrom External SourcesUsed in

Medicine. ICRP Publication 33. A report of Committee 3 of the International

Commissionon RadiationProtection.PergamonPress.Oxford.

ICRP. 1991. Recommendationsof the International Commissionon Radiological

Pmtection.ICRPPublication60. Annalsof the ICRP, Vol. 21, No. 1-3.

ICRU, 1992. Photon,Electron.ProtonandNeutronInteractionDatafor Body Tissues.

ICRU Report46.

IEC 601 -7-7, 1987. Medical ElectricalEquipment.Pan2: Particularrequirementsfor

the safety oh high-voltagegeneratorsof diagnosticX-ray generators.First edition.

InternationalElectrotechnicalCommiss¡on.

INSALUD, 1989. área7. Hospital Universitario de San Carlos. Memoria 1989

(Ministerio de Sanidady Consumo.Madrid).

IPSM, 1989. CommissioningandRoutinetestingof MammographicX-Ray Systems.

The Instituteof PhysicalSciencesin Medicine.New York.

239

iONES. D.G.. & WALL, B.F., 1985. Organdosesfrom medical X-ray examinations

calculatedusing Monte Carlo techniques.NRPB Report NRPB R-186 (HMSO,

London).

KIRKPATRICK, A., TÓRNBERG. 5. & THIJSSEN, 1993. Europeanguidelinesfor

quality assurancein mammographyscreenig.Final Report. Medicine and Health.

Commissionof theEuropeanCommunities.EUR 14821 EN.

LEE, K.R., SIEGEL. E.L.. TEMPLETON, A.W.. DWYER, S.J.,MURPHEY, M.D. &

WETZEL, L.1{. 1991. Stateof the art digital radiography.Radiographics.11, 1.013-

1.025.

LLORCA. A.L., GUIBELALDE, E.. FERNANDEZ. J.M. & VANO, E., 1993a.

Estudiocomparativode películaspara radiologíaconvencional.Radiología,Vol. 35,

35-42.

LLORCA, A.L., 1993b.Utilización de maniquíesen control decalidadde la imagen

en radiodiagnóstico.Tesis doctoral. Departamentode Radiologíay Medicina Física.

Facultadde Medicina.UniversidadComplutensede Madrid.

LLOYD, D., 1990. Biological dosimetry by cytogenetic methods. 1 Reunión

Internacionalsobre DosimetríaBiológica. Hospital General “Gregorio Marañón”.

Madrid,30 denoviembrey ¡ dediciembrede 1990.

MACCIA, C.. BENEDITTINI. M., & LEFAURE. C.. 1988. Dosesto patientsfrom

diagnosticradiologyin France.HealthPhysics.54. 397-408.

MACCIA, C., ARICHE-COHEN. M.. SEVERO,C. & NADEAU. X., 1993a. The

1991 CEC Trial on Quality Criteria for Diagnostic Radiographic Images.CEC

240

contractN0: BI 70075.

MACCIA. C.. NADEAU. X. & COHEN-ARICHE, M.. 1993b.La qualitéde l’image

et la dosedesclichés pulmonairesen radiopédiatrie:comparaisonentre la radiologie

conventionelleet le systémeFuji FCRAC- 1. N0 92-15.

MARCO, Mt. GONZALEZ. L.. DELGADO. V., MAÑO, E. & MORAN, P.. 1985.

Calibracióny determinaciónexperimentalde la respuestarelativade dosímetrosde

LiF (TLD-IO0) para<~Co y rayos X de 60 kVp. Juntade EnergíaNuclear577 (Sp

ISSN 0081-3397).Madrid.

MARTEL, J., MARTIN SANTOS. EJ.. IZQUIERDO. C.. CRUZ, M.A., AGUADO,

E, ESCRIBANO.J. & JIMENEZ. M.D., 1992. Característicastécnicasdel sistemade

radiografíacomputarizada.Radiología,Vol. 34, No. 7,473-480.

MARTIN, C.J., DARRAGH, C.L.. McKENZIE, G.A. & BAYLISS. A.P., 1993.

Implementationof a programmefor reduction of radiographicdosesand results

achievedthroughincreasesin tube potential.The British Journalof Radiology, Vol.

66, No. 783,228-233.

MEITLER. EA.. DAVIS. M. MOSELEY. R.D.. & KELSEY. C.A., 1986. The effect

of utilizing age and sex dependentfactors for calculatingdetrimentfrom medical

irradiation. RadiationProtectionDosimetry,Vol. 15 No. 4, 269-271.

MONTERO, D., ALVAREZ. M.C.. FRAILE, E. CRUZ. M.A.. FERNáNDEZ.M.I..

AGUADO. E & MARTIN SANTOS.Fil.. 1992. Estudiocomparativode la fiabilidad

diagnósticade la radiografíade tórax analógicay digital realizadacon soportede

imagenluminiscentefotoestimulablepor láser.Radiología.Vol. 34, No. 7.491-501.

241

MOORES. B.M., WATKINSON. S.A.. HENSI-IAW, E.T. & PEARCY, B.J.. 1987.

Practical Guide to Quality Assurancein Medical Imaging. Lohn Willey & Sons,

Chicester.

MORAN. E, CHEVALIER, M. & MAÑO, E.. 1994. Comparativestudyof dosevalues

and image qua¡ity in mammographyin the areaof Madrid. The British Journalof

Radiology,Vol. 67, No. 798.556-563.

MORENO, A. 1991. Hospital Universitario de San Carlos. Director médico.

Comunicaciónprivada.29/07/1991.

NRPB, 1990. PatientDoseReductionsin DiagnostieRadiology. Report by theRoyal

College of Radiologistsand the National Radiological Protection Board. NRPB.

Documentsof tIte NRPB, Vol. 1. No 3.

NRPB. 1992. National Protocol for Patient Dose Measurementsin Diagnostic

Radiology. Dosimetry Working Party of tIte Institute of Physical Sciencesin

Medicine. Institute of Physical Sciencesin Medicine. National Radiological

ProtectionBoard.Collegeof Radiographers.

NRPB, 1993. Occupational,Public and Medical Exposure.Guidanceon tIte 1990

Recommendationsof tIte ¡CRE’. Documentsof tIte NRPB. Vol. 4. No. 2.

OESTMANÑ. i.B., REICHELT, 5. & ROSENTHAL. H., 1989. Digital

mammographywith storagephosphors:Substantialreductions in photon flux or

voltage impair detectability of microcalcif¡cations.Presentadoen una reunióndel

RSNA. Chicago,noviembre,

OP DEN ORTLI. J.O., 1979. TIte standardbiphasic-contrastexaminationof the

242

stomachand duodenum. Method, results. and radiological atlas. Martinus Nijhoff

Medical Division.

PADOVANI. R.. CONTENTO. G.. FABRETITO, M.. MALISAN, M.R.. BARBINA,

V. & GOZZI. G.. 1987. Patientdosesandrisks from diagnosticradíology in North-

eastItaly. The British Journalof Radiology,Vol. 60, 155-165

PADOVANI. R.. y col.. 1991. Values of EDE and ED for CT examinationsin Italy

duringthe 1988-1990nationalsurvey.(en prensa).

PUKKILA. O..& KARILA. K.. 1990. Interventionalradiology - a new challengefor

radiationprotection.Nordic Societyfor RadiationProtection.Ronneby,Finland.

REAL DECRETO 1252/1985.de 19 de junio. por el que se establecela sujecióna

especificacionestécnicasde los generadoresderayosX pararadiodiagnósticomédico.

B.O.E. num. 179. Sábado27 dejulio de 1985.

RODGERS.13., MATFI-IEWS, 1.1>. & ROBERTS.C.J., 1987. Variation in repeatrates

between 18 radiologydepartments.The British Journal of Radiology. Vol. 60. 463-

468.

ROSENSTEIN.M., 1988. Handbookof selectedtissuedosesfor projectionscommon

in diagnosticradiology. HHS Publication (FDA) U. 5. Departmentof Health and

HumanServices.Rockville,Maryland, 20857.U. 5. A., 89-8031.

ROWLEY, K.A.. HILL. S.J.. WATKINS, R.A. & MOORES. B.M.. 1987. An

investigation into the levels of radiation exposurein diagnostic examinations

involving fluoroscopy.The British Journalof Radiology,Vol. 60. 167-173.

243

RUIZ. M.J., GONZALEZ. L.. MAÑO, E., & MARTíNEZ, A.. 1991. Measurementsof

radiation dosesin paediatricradiology andits dependenceon patientage.The British

Journalof Radiology,Vol. 64. 929-933.

RUSELL, J.G.B. & WEBB. G.A.M., 1987. Valuing the man-sievert in X-ray

diagnosis.The British .Journa¡of Radiology,Vol. 60. 681-684.

SANCHEZ ALVAREZ-PEDROSA, C.. 1986. Diagnósticopor imagen.Tratadode

radiologíaclínica.Interamericana.

SI-IRIMTON. PC. & WALL. B.F.. 1982. An evaluationof the Diamentortransmission

ionization chamberin indicating exposure-areaproduct (R cm2) during diagnostic

radiologicalexaminations.Physicsin Medicine & Biology. Vol. 27. No. 6, 871-878.

SHRJMPTON. P.C.. WALL. B.E, JONES, D.G. & FISHER, E.S., 1984. The

measurementof energy imparted during diagnosticX-ray examinationsusing tIte

Diamentorexposure-areaproductmeter.Physicsin Medicine & Biology, Vol. 29. No.

lO, 1.199-1.208.

SHRIMPTON. PC.. WALL, B.E, dONES. D.G., FISHER, E.S., 1-IILLIER, M.C.

KENDALL, G.M. & HARRISON,R.M., 1986. A nationalsurveyof dosesto patients

undergoinga selectionof routine X-ray examinationsin English hospitals.Chilton.

NRPB-R200(London.HMSO).

SHRIMPTON, P.C., 1992. National survey of CT practice in the UK. NRPB,

RadiologicalProtectionBulletin. No 129.4-9.

SEFM & SEPR. 1993. ProtocoloEspañolsobrelos aspectostécnicosdel Control de

Calidad en Radiodiagnóstico.SociedadEspañolade Física Médica & Sociedad

244

Españolade ProtecciónRadiológica.

SONODA. M.. TAKANO. M.. MIYAHARA, J. & KATO. H.. 1983. Computed

radiographyutilizing scanninglaser stimulatedluminiscence.Radiology, 148. 833-

838.

TAYLOR. C.. COWEN.A.R. & WILSON. 1.J.. 1989. Patientabsorbeddosesin digital

subtractionangiography.Optimization of Image Quality and Patient Exposurein

Diagnostic Radiology. (B.M. Moores, B.F. Wall, H. Eriskat et al., eds.). British

Instituteof Radiology,Repon20, 200-202.

UNE 20.569. 1975. Proteccióna la radiaciónde los equiposmédicosde rayosX. de

10 kV a400kV. AENOR.

UNE 20.570, 1975. Determinaciónde las medidasdel foco de los tubos de rayosX

pararadiodiagnósticoporel métodoestenoscópicoodemicro-orificio. AENOR.

UNE 20.575. 1981. Medidadel factordeconversiónde los intensificadoresde imagen

electro-ópticos.AENOR.

UNSCEAR. 1988. Sources.effectsand risks of ionizing radiation. United Nations

Scientific Committeeon the Effects of Atomic Radiation,Report to the General

Assembly(UN, New York).

UNSCEAR. 1993. Sourcesandeffectsof ionizing radiation.United NationsScientific

Committeeon the Effectsof Atomic Radiation.1993 Reportto the GeneralAssembly,

with Scientif¡cAnnexes(UN. New York).

UNSCEAR. 1993. Sourcesand Effects of lonizing Radiation. UNSCEAR 1993

245

Reportto theGeneralAssembly.with Scientif¡cAnnexes(UN. New York).

MAÑO. E., GONZáLEZ.L., CALZADO, A., MORAN, P. & DELGADO, V., 1989.

Someindicative parameterson diagnosticradiology in Spain: first doseestimations.

The British Journalof Radiology,Vol. 62, 20-26.

MAÑO, E., GONZáLEZ. L., CALZADO, A., DELGADO. y., MORAN, P.,

CHEVALIER, M., GUIBELALDE. E., ORTIZ. E. & RUIZ, M.J.. 1991a.

Optimizationof Protectionin Medical DiagnosticRadiology. Final Repon. Progress

Report Radiation Protection Programme. 1985-89. Vol. 3, 3.347-3.357,CEC-

EURATOM, EUR 13268DE/EN/FR.Brussels,

MAÑO, E., GONZáLEZ. L., MACCIA. C.. MOORES, M., & PADOVANI, R.,

1991b.Recommendationsof 1990from the InternationalCommissionof Radiological

Protection: implicationsin diagnosticradiology. Communicationto be publishedin

the proceedingsof the internationalconferenceof implications of the new ICRP

recommendationson radiation protection practices. Salamanca(Spain), 26-29

November¡99!.

MAÑO. E., GONZáLEZ. L.. MORAN, P.. CALZADO. A., DELGADO, V..

FERNANDEZ, J.M., & RUIZ, M.J., 1992a.Valoresde referenciade dosisal paciente

enexploracionesde radiodiagnóstico.Radiología,Vol. 34.No. 1. 27-31.

MAÑO. E. & GUIBELALDE. E.. 1992b. Revisión sobrecaracterísticasy uso de

películasy hojasde refuerzoradiográficas.Mapfre Medicina,No. 3. 265-271.

MAÑO, E, VELASCO, A.. MORAN, R. GONZáLEZ. L. & ALVAREZ PEDROSA,

C.S.. 1993a.Studyof thediagnosticradiologyevolution in abig hospitalduringa five

yearperiodandthe derivedcollectivedose.The British Joumalof Radiology,Vol. 66.

246

No. 790.892-898.

VAÑO. E.. 1993b. Optimization of protection in medical diagnosticradiology.

Progress Report Radiation Protection Programme. 1990-91. Volume 3, CEC-

EURATOM, EUR 14927DE/EN/FR. Brussels,1.383-1.386.

VAÑO, E., GUIBELALDE. E.. FALERO, B. & FERNANDEZ. J.M.. 1994.

Resultadospreliminaresde un control de películas rechazadasen un servicio de

radiodiagnóstico.S~ Congresode ¡a SociedadEspañolade ProtecciónRadiológica.

Santiagode Compostela(26 al 29 deabril).

VELASCO, A.. MAÑO. E.. ICARDO. M. y GOMEZ. C.J.. 1991a. La normalizacióny

los equiposelectromédicosen radiología.Mapfre Medicina.Vol. 2. N.” 4, 269-273.

VELASCO, A.. MAÑO, & MORAN P., 1991b.Evaluacióndosimétricaa los pacientes

deradiodiagnósticoen unasaladedigestivo.VIII Congresode FísicaMédica. Sevilla,

(25. 26. y 27 deseptiembre).

VELASCO. A., SASTRE.J.M.. ARRANZ, L.. MARTIN SANTOS.F.J., MAÑO, E. &

FERRER. N.. 1993. Radiografía convencional frente a radiografía digital.

Comparacióndedosisrecibidaporlos pacientesy calidadde imagen.Medical Physics

93’, IX Congresode Física Médica. Puertode la Cruz (Tenerife. 22. 23 y 24 de

septiembre).

VELASCO, A.. ARRANZ. L.. SASTRE,J.M., FERRER,N. & MAÑO. E.. 1994. El

control de calidad en un programade evaluacióndosimétricade un sistemade

radiografíadigital. 50 Congresode la SociedadEspañolade ProtecciónRadiológica.

Santiagode Compostela(26 al 29 deabril).

247

WALL. B.E. 1989. Quality control of dose-areaproduct meters.Technical and

Physical Parametersfor Quality Assurance in Medical Diagnostic Radiology.

Tolerances.Limiting ValuesandAppropriateMeasuringMethods.(B.M. Moores.FE.

Stieve.H. Eriskatet al.. eds.).British Instituteof Radiology,Repon18. 140-142.

WAKTINSON. 5.. MOORES. B.M. & HILL. S.J., 1984. Rejectanalysis: its role in

quality assurance.Radiography.50, 189-194.

WHO. 1982. Quality Assurancein DiagnosticRadiology(World HealthOrganization,

Geneva).

ZANKL. M.. PETOUSSI,N.. VEIT, R., DREXLER, G., & FENDEL. H.. 1989. Organ

dosesfor a child in diagnosticradiology: comparisonof a realistic and MIRD-type

phantom. Optimization of image quality and Patient Exposure in Diagnostic

Radiology. (B. M. Moores, B. E Walt, H. Eriskat et al., eds.). British Institute of

Radiology,Repon20, 196-198.

248

INDICE DE TABLAS Y FIGURAS.

Tablas.

Tabla 1:

Paísescon nivel de salud1 (UNSCEAR. 1993).

Tabla II:

página

3

Centrossanitariosparticipantesen la etapainicial del proyectode investigaciónde la

CFM (Programade la CCE).

Tabla III:

Centrossanitariosvisitadosdesde1989hasta1992 por el grupo de investigadoresde

IaCFM. 17

TablasIVy V:

Relaciónde todoslos tipos deestudios(con las clavesasignadas)analizadosenalguna

etapade la realizacióndeestetrabajo.

Tabla VI:

Agrupacionesdeestudiosaefectosdeestimacionesdedosis,parael HUSC.

Tabla Vil:

Valoresdadosparael factorde calidadQ.

Tabla VIII:

Factoresdeponderaciónde la radiaciónWR(ICRV, 1991).

Tabla IX:

FactoresdeponderaciónW.~ paratejidos (ICRP, 1977; ICRP, 1991).

TablaX:

22 y 23

24

38

39

40

16

DosisefectivasenexploracionesdeTAC (Padovani,1991) 41

TablaXI:

Valoresdereferenciade DS paraestudios‘timples”, parala CM (Valió, 1992a)y para

la UF (CEC. 1990b). 46

249

Tabla XII:

Valores de referenciade! productodosis-áreaparaestudios~complejos”.dadosen un

trabajorealizadoen el Reino Unido (Shrimpton.1986). 47

Tabla XIII:

Valores de dosis efectivasen exploracionesde TAC (Padovani,1991: Shrimpton.

1992), angiografíasperiféricas(Maccia. 1988) y cardiopulmonares(Pukkila. 1990:

Taylor. 1989). 52

Tabla XIV:

ValorespromediodeDS medidosenniñosde la CM (Ruiz. 1991). 53

TablaXV:

Factoresde conversiónde kerma en aire a dosis en órganos en exploraciones

pediátricasdecráneo,tórax,abdomeny pelvis (Zankl. 1989) 53

Tabla XVI:

PuntuacionesmáximasposiblesdeCCI, paracadaproyecciónradiológicaevaluadaen

el HPA consistemasde imagenconvencionaly digital. 64

TablaXVII:

Dosisequivalenteefectivapromedio(mSv)por estudioenel HUSC(1986-1990). 76

Tabla XVIII:

Númerode estudiosy dosisefectivacolectivaenel HUSC en 1986. 78

TablaXIX:

Númerodeestudiosy dosisefectivacolectivaenel HUSC en 1987. 79

Tabla XX:

Númerodeestudiosy dosisefectivacolectivaen el HUSCen 1988. 80

Tabla XXI:

Númerodeestudiosy dosisefectivacolectivaen el HUSC en 1989. 81

Tabla XXII:

Númerodeestudiosy dosisefectivacolectivaen el HUSCen 1990. 82

250

Tabla XXII!:

Númerode angiografíasy dosisefectivacolectivaen el HUSCdesde1986 hasta1990.

84

TablaXXIV:

Númerodeestudiosde TAC y dosisefectivacolectivaen el HUSC desde1986 hasta

1990.

Tabla XXV:

85

Númerode estudiosde TAC y dosis efectivacolectivaen el HUSC desde1986 hasta

199w 86

TablaXXVI:

Númerode estudiosdel grupo “otros” y dosis efectivacolectivaen el HUSC desde

1986hasta1990. 87

TablaXXVII:

Númerode estudiosdel grupo “otros” y dosisefectivacolectivaen el [-IUSCdesde

1986hasta1990. 88

TablaXXVIII:

Númerode imágenesy relaciónimágenes/estudioenel HUSC en 1986. 95

TablaXXIX:

Númerode imágenesy relaciónimágenes/estudioen el HUSCen 1987. 96

Tabla XXX:

Númerode imágenesy relaciónimágenes/estudioen el HUSCen 1988. 97

Tabla XXXI:

Númerode imágenesy relaciónimágenes/estudioen el HUSCen 1989. 98

Tabla XXXII:

Númerode imágenesy relaciónimágenes/estudioen el HUSC en 1990. 99

Tabla XXXIII:

Productodosis-áreay DS promedioen estudios“complejos” del aparatodigestivo,

antesy despuésde sustituirel sistemade fluoroscopia. 102

251

TablaXXXIV:

Productodosis-áreay parámetrostécnicospromediopara la realización de estudios

“complejos”del aparatodigestivo,segúnel facultativo,antesy despuésde sustituirel

sistemade fluoroscopia. 104

Tabla XXXV:

DS en centrossanitariosde la CM (1989-1992).Resultadosde 48 evaluaciones

dosimétricas. ¡07

Tabla XXXVI:

135 en mamografíasde centrossanitariosde la CM (1989-1992).Resultadosde 39

evaluacionesdosimétricas. 109

Tabla XXXVII:

135 medidasencentrossanitariosparticipantesenel ‘Trial” de 1991 de la UE. 110

TablasXXXVIII, XXXIXy XL:

Evajuaciónde un sistemadeRC. DS medidasen e] HPA (1993).antesy despuésde la

optimización de equipos y procedimientos técnicos de realización de las

exploraciones. 117, 118y 119

Tablas XL! y XLII:

Evaluaciónde un sistemade RC. Parámetrostécnicosempleadosparala realización

de las exploracionesen el HPA (1993),antesy despuésde la optimización.

123 y 124

Tabla XLIII:

Resultadosde la evaluaciónde la calidadde las imágenesconobjetosdetest. 127

Tabla XLIV:

Evaluaciónde la calidad de las imágenesdigitales y convencionalesen el HPA.

Puntuacionesmediasobtenidasporcadatipo deproyección. 129

Tabla XLV:

Númerodecentrossanitariosy salasenlas quesehaefectuadoalgúnCCA, dentrodel

programapiloto deGC. 146

252

Tabla XLV!:

Númerode CCA de equipos(tubos de rayosX y generadores)realizadosdentrodel

programapiloto de GC.con y sin anomalías,segúntipo de verificación. 147

Tabla XLVI!:

Resultadosde los CCA de los equipos(tubosderayosX y generadores>,realizadosen

el HPA.

Tabla XLVII!:

151

Tamañosmáximosde los focos(UNE 20-570, 1975). 192

Tabla XLIX:

Simulación de protocolosde realización de estudios“complejos”. Exactitud de la

tensiónde pico aplicadaal tubo de rayosX (kVp). 212

TablaL:

Simulaciónde protocolosde realizaciónde estudios“complejos”. Productodosis-área

medidoencadaimagen(“grafía”). 213, 214 y 215

Figuras.

Figura 1:

Exposiciónde la poblacióna fuentesartificialesderadiación(Hughes.1993).

Figura 2:

Exposiciónde la poblacióndel ReinoUnido a la radiación(NRPB, 1992).

Figura 3:

Distribuciónde [osCCA por tipo. y esquemadel procedimientoseguido.

Figura 4:

Distribucionesen porcentajesde los tipos de exploracionesrealizadasen el HPA en

1993. 20

Figura 5:

Distribución de pacientessegún la edad y el sexo, en angiografías(periféricas)

realizadasen el HIJSC.

página

1

2

18

26

253

Figura 6:

Distribución de pacientessegúnla edady el sexo.en exploracionesdel cráneohechas

enel HUSC. 26

Figura 7:

Distribución de pacientessegún la edady el sexo, en exploracionesde la columna

cervical hechasenel HUSC. 27

Figura 8:

Distribución de pacientessegúnla edady el sexo, en exploracionesde la columna

dorsalhechasen el HUSC. 27

Figura 9:

Distribución de pacientessegúnla edady el sexo, en exploracionesde la columna

lumbarhechasen el HUSC. 28

Figura 10:

Distribución de pacientessegúnla edady el sexo, enexploracionesdel tórax hechas

enel HUSC. 28

Figura 11:

Distribución de pacientessegún la edad y el sexo, en exploracionesdel abdomen

hechasen el HUSC. 29

Figura 12:

Distribución de pacientessegún la edady el sexo, en enemasopacoshechosen el

HUSC. 29

Figura 13:

Distribución de pacientes según la edad y el sexo, en exploracionesde

esófagogastroduodenalhechasen el HUSC. 30

Figura 14:

Distribución de pacientessegúnla edady el sexo, en urografíasintravenosashechas

en el HUSC. 30

254

Figura 15:

31

Distribución de pacientessegún la edad y el sexo, en exploracionesde caderasy

pelvis hechasen el HUSC.

Figura 16:

Distribución de pacientessegún la edad y el sexo, en exploracionesde las

extremidadeshechasen el HUSC. 31

Figura 17:

Distribución de pacientessegúnla edady el sexo,en exploracionesde TAC hechasen

el HUSC. 32

Figura 18:

Distribución de pacientessegún la edad y el sexo, en mamografíashechasen el

HUSC. 32

Figura 19:

Distribución de pacientessegúnJaedady el sexo,en exploracionesdentrodel grupo

“otros” hechasenel HUSC. 33

Figura 20:

Distribución de pacientessegúnla edady el sexo,en exploracionesdel tórax hechas

en el HPA. 34

Figura 21:

Distribucióndepacientessegúnla edady el sexo,enmamografíashechasenel HPA.

34

Figura 22:

Distribución de pacientessegún la edad y el sexo, en exploracionesde columna

lumbar,pelvis y abdomenhechasen el HPA en la saladenominadade “exploración

ostearticular”. 35

Figura 23:

Esquemade la evaluaciónde la calidadde las imágenes.

Figura 24:

58

63Radiografíadigital de tórax,realizadaconel sistemade RC.

255

Figura 25:

Esquemade la realizaciónde los controlesdecalidad. 65

Figura 26:

Esquemadel trabajo global realizadoen el HPA. para compararlos sistemasde

imagenconvencionaly digital. ‘73

Figura 27:

Evolución del radiodiagnósticoen el HUSC, en cuanto al número total de

exploracionesy a la dosis efectivacolectivaasociada. 89

Figura 28:

Evoluciónde la dosiscolectivadel HUSC.cony sin considerarlas angiografías. 91

Figura 29:

Distribucionesen porcentajesde cada grupo de estudiosanalizadoen el HUSC en

1990.y suscontribucionesa la dosiscolectiva. 91

Figura 30:

Evolucióndelcosteeconómicoatribuibleal riesgoradiológico,en el HUSC. 93

Figura 31:

Factoresquerelacionanla calidadde Ja imageny la dosisen fluoroscopia. 103

Figura 32:

Númerodesalascon 135 inferioresy superioresa los valoresde referenciade la UE y

delaCM. 108

Figura 33:

Reduccionesde dosisdespuésde la aplicaciónde las correccionesrecomendadasen

unode los centrosparticipantesen el “Trial” de 1991 de la UE. 113

Figura 34:

Respuestalineal del sistemade RCfrentea un sistemade imagenconvencional. 115

Figura 35:

Reduccionesglobalesde las DS medidasenexploracionesdel tórax enel HPA. 125

256

Figura 36:

Reduccionesglobalesde las DS medidasen exploracionesde la columnalumbaren el

HPA. 125

Figura 37:

Reduccionesglobalesde lasDS medidasenexploracionesdel abdomenen el HPA.

126

Figura 38:

Evaluaciónde la calidad de las imágenesdigitales y convencionalesen el ¡TIPA.

Puntuacionesmediasobtenidaspor cadatipo deproyección. 130

Figura 39:

Evaluaciónde la calidad de las imágenesdigitales y convencionalesen el HPA.

Porcentajede imágenesdecadatipo de proyecciónconel máximodepuntuación.

131

Figura 40:

Evaluaciónde la calidadde las imágenesdigitales y convencionalesen el HPA.

Resultadosen porcentajeparacadaCCI. y parala calificacióndelennegrecimientoen

cadaproyección. 132. 133. l34~y 135

Figura 41:

Evaluaciónde la calidad de las imágenesdigitales y convencionalesen el HPA.

PorcentajedeCCI observadospor cadaobservadoren cadaproyección.

¡39 y 140

Figura 42:

Númerode imágenesrutinariasobtenidaspor exploraciónde GDD. 142

Figura 43:

Númerode imágenesrutinariasobtenidasporexploraciónde TI. 143

Figura 44:

Resultadosde los CCA de las procesadorasdel HPA. 153

Figura 45:

Resultadosde los CCA de los negatoscopiosdel HPA. 154

257

ABREVIATURAS.

Siglasy claves.

AB

AB (uro.)

AENOR

ANGlO

AP

AX

BR

CAD

C’AE

CC

CC

CCA

CCE

CCI

CDCDII

CE

CEI

CENCENELEC

CFM

CIII?

CIUR

CL

CM

COECOT

CR

CyPCHR

D

VB

DFP

exploraciónradiológicadel abdomenexploraciónradiológicadel abdomen(urología)AsociaciónEspañoladeNormalizacióny Certificaciónangiografíaproyecciónanteroposterior

proyecciónaxialbipedestaciónexploraciónradiológicadecaderacontrol automáticode exposiciónexploraciónradiológicade la columnacervicalproyeccióncraneocaudalcontrol decalidadComisiónde las ComunidadesEuropeascriteriosdecalidadde imagenexploraciónradiológicade la columnadorsalCentroparael DesarrolloTecnológicoIndustrialComunidadEuropeaComisiónElectrotécnicaInternacional

Comité EuropeodeNormalizaciónComité Europeode NormalizaciónElectrotécnica

Cátedrade Física Médica de la UniversidadComplutensedeMadrid

ComisiónInternacionalde ProtecciónRadiológicaComisiónInternacionaldeUnidadesRadiológicasexploraciónradiológicade la columnalumbar

ComunidaddeMadridComisiónEuropeaexploraciónradiológicade la columnaen suconjuntoexploraciónradiológicadel cráneoexploraciónradiológicade lascaderasy la pelviscapahemirreductoradosisabsorbidadosimetríabiológicadistanciadesdeel foco a la película

258

DFpDL

npDs

DSE

EO

EURATOM

EX!

EXS

EXT

FDI

CC

GDD

Gy

H

LIeHGGM

HPA

LIUSC

ICRPLA

LAD

LAI

MAM

MEDIM

MÍE

NRPBOB

OMS

OT

OTR

PA

PCPED

persona.Sv

PR

la extremidadinferiorla extremidadsuperior

lasextremidades

esófagogastroduodenal

distancia desdeel foco a la piel del pacientedecúbitolateral

decúbito pronodecúbito supino

dosis superficialdosisefectivaenemaopacoTratadoConstitutivo de la ComunidadEuropeade la Energía

Atómicaexploraciónradiológicadeexploraciónradiológicadeexploraciónradiológicadefosailíaca derechagarantíadecalidadexploraciónradiológicadeGraydosisequivalentedosisequivalenteefectivaHospital GeneralGregorioMarañón(Madrid)Hospital Príncipede Asturias(Alcalá de Henares.Madrid)Hospital UniversitarioSanCarlos(Madrid)igual queCIPR

proyecciónlateralproyecciónlateralderechaproyecciónlateralizquierdaexploraciónradiológicademamaMedical Digital Information ManagementMinisterio deIndustriay EnergíaNationalRadiologicalProtectionBoardproyecciónoblicuaOrganizaciónMundial de la Saludotra posicióndel paciente;otraproyección“otros”proyecciónposteroanteriorexploraciónradiológicade la

pediatríapersona.Sievertprotecciónradiológica

parrilla costal

259

PR#

XC

SCSP

SEFM

SEERSI

SPR

ST

5v

TACTI

TL

TOR

UE

UN

ULS

UNE

UNSCEAR

UTPR

clave asignadapara ¡a identificaciónconfidencialde los centrosprivadosradiografíacomputarizadaHospital SantaCruzy SanPablo(Barcelona)SociedadEspañoladeFísicaMédica

SociedadEspañolade ProtecciónRadiológicaSistemaInternacionalServiciode ProtecciónRadiológicadosisefectivacolectiva

Sieverttomógrafoasistidoporordenadorexploraciónradiológicade tránsitointestinal

termoluminiscenciaexploraciónradiológicadel tóraxUnión Europeaexploraciónradiológica

exploraciónradiológicaUnaNorma EspañolaComité Científico de las NacionesUnidasparael Estudiode losEfectosde lasRadiacionesIonizantesUnidadTécnicadeProtecciónRadiológica

deurografíaintravenosade la unión lumbosacra

260