Análisis de decisiones Análisis de decisiones en medicinaen medicina

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Juan José García GarcíaJuan José García García

Rosalía Soria OrtegaRosalía Soria Ortega

IntroducciónIntroducción

►Tomar decisiones es una tarea que Tomar decisiones es una tarea que ocurre cotidianamente en todos los ocurre cotidianamente en todos los ámbitos de la vida, y llega a realizarse ámbitos de la vida, y llega a realizarse de manera inconsciente y hasta refleja, de manera inconsciente y hasta refleja, eligiendo la opción que se considera eligiendo la opción que se considera como la mejor. Por ejemplo, cómo vestir, como la mejor. Por ejemplo, cómo vestir, qué alimentos ingerir, qué programa de qué alimentos ingerir, qué programa de televisión ver, qué ruta seguir para televisión ver, qué ruta seguir para llegar a un lugar, elegir amistades, etc.llegar a un lugar, elegir amistades, etc.

►El médico enfrenta la necesidad de El médico enfrenta la necesidad de tomar decisiones con respecto a sus tomar decisiones con respecto a sus pacientes, y actúa, según el caso.pacientes, y actúa, según el caso.

►Existen, sin embargo, suficientes Existen, sin embargo, suficientes razones para afirmar, que ante el razones para afirmar, que ante el mismo paciente, las decisiones mismo paciente, las decisiones tomadas pueden variar entre un tomadas pueden variar entre un médico y otro.médico y otro.

¿A qué se debe lo anterior?¿A qué se debe lo anterior?► Entre otras razones a:Entre otras razones a:► Empatía lograda.Empatía lograda.► Disposición y forma de expresar el paciente Disposición y forma de expresar el paciente

su problemática de salud.su problemática de salud.► Momento y lugar en que ocurre la entrevista Momento y lugar en que ocurre la entrevista

clínica.clínica.► Comprensión de la información obtenida por Comprensión de la información obtenida por

interrogatorio y exploración física por parte interrogatorio y exploración física por parte del médico (conocimientos y experiencia).del médico (conocimientos y experiencia).

► Búsqueda dirigida de datos no referidos.Búsqueda dirigida de datos no referidos.► Interpretación inicial a la que llega el Interpretación inicial a la que llega el

médico.médico.

► Ante la información recabada, la hipótesis Ante la información recabada, la hipótesis diagnóstica establecida conducirá a decidir diagnóstica establecida conducirá a decidir si el paciente se encuentra sano o no, y en si el paciente se encuentra sano o no, y en cada caso, orientará hacia las cada caso, orientará hacia las intervenciones consideradas como intervenciones consideradas como pertinentes:pertinentes: En el primer caso, dirigidas a promover la salud En el primer caso, dirigidas a promover la salud

y proteger de la enfermedad.y proteger de la enfermedad. En el segundo, a precisar o confirmar el En el segundo, a precisar o confirmar el

diagnóstico (indicar la realización de exámenes diagnóstico (indicar la realización de exámenes adicionales, y luego tomar una decisión con adicionales, y luego tomar una decisión con respecto a los resultados); a elegir la terapéutica respecto a los resultados); a elegir la terapéutica (p. ej. tipo, dosis, posología, duración, vía de (p. ej. tipo, dosis, posología, duración, vía de administración de un fármaco).administración de un fármaco).

Médico Paciente

Intercambio deinformación

Hipótesis diagnóstica

Paciente sano

Promoción Protección

Pacienteenfermo

Exámenesadicionales

Tratamiento

Toma de decisiones

Seguimiento

►La toma de decisiones se lleva a cabo La toma de decisiones se lleva a cabo con base en información incompleta o con base en información incompleta o imperfecta, es decir, en condiciones de imperfecta, es decir, en condiciones de incertidumbre.incertidumbre.

Análisis de decisiónAnálisis de decisión

► Es una técnica que obliga a quien la aplica a:Es una técnica que obliga a quien la aplica a:► Identificar y delimitar el problema en el Identificar y delimitar el problema en el

tiempo.tiempo.► Buscar información adicional.Buscar información adicional.► Mostrar de manera explícita las alternativas Mostrar de manera explícita las alternativas

de acción y todas las posibles consecuencias.de acción y todas las posibles consecuencias.► Estimar las probabilidades con la que cada Estimar las probabilidades con la que cada

una de ellas puede ocurrir.una de ellas puede ocurrir.► Tomar una decisión con base en un Tomar una decisión con base en un

procedimiento lógico y cuantitativo.procedimiento lógico y cuantitativo.

Pasos a seguirPasos a seguir

►Delimitar el problemaDelimitar el problema► Identificar alternativas de acciónIdentificar alternativas de acción►Asignar probabilidadesAsignar probabilidades►Asignar utilidadesAsignar utilidades►Estimar la utilidad esperadaEstimar la utilidad esperada►Realizar análisis de sensibilidadRealizar análisis de sensibilidad►Tomar la decisiónTomar la decisión

Delimitar el problemaDelimitar el problema

►Etapa inicial del proceso en la que se Etapa inicial del proceso en la que se deberá clarificar y explicitar la situación deberá clarificar y explicitar la situación de salud que se desea afrontar.de salud que se desea afrontar.

►Debe reunirse toda la información Debe reunirse toda la información necesaria para distinguir el problema necesaria para distinguir el problema en cuestión a fin de diferenciarlo de en cuestión a fin de diferenciarlo de otros que pueden tener soluciones o otros que pueden tener soluciones o consecuencias distintas.consecuencias distintas.

Ejemplo:Ejemplo:► Varón de 58 años de edad, quien hace dos Varón de 58 años de edad, quien hace dos

meses sufrió infarto del miocardio no meses sufrió infarto del miocardio no complicado y desde entonces tiene angina complicado y desde entonces tiene angina de esfuerzo; no presenta ninguna otra de esfuerzo; no presenta ninguna otra anormalidad cardiovascular.anormalidad cardiovascular.

► Hace siete semanas inició dolor lumbar Hace siete semanas inició dolor lumbar que ha progresado con irradiación a la que ha progresado con irradiación a la pierna derecha por debajo del hueco pierna derecha por debajo del hueco poplíteo; tiene anestesia del primer ortejo poplíteo; tiene anestesia del primer ortejo y de la cara lateral de la pierna. Además y de la cara lateral de la pierna. Además se nota debilidad en la flexión del dorso se nota debilidad en la flexión del dorso del pie.del pie.

►Su médico le indicó algunos días de Su médico le indicó algunos días de reposo, analgésicos antiinflamatorios e reposo, analgésicos antiinflamatorios e incluso le inyecto una enzima con el fin incluso le inyecto una enzima con el fin de evitar una intervención quirúrgica de evitar una intervención quirúrgica riesgosa.riesgosa.

►Esta molestia dificulta la rehabilitación Esta molestia dificulta la rehabilitación del enfermo y a pesar de todos los del enfermo y a pesar de todos los esfuerzos, el individuo continua con el esfuerzos, el individuo continua con el dolor y déficit neurológico.dolor y déficit neurológico.

►Se ordena imagen resonancia Se ordena imagen resonancia magnética que demuestra hernia de magnética que demuestra hernia de disco en el segmento L4 - L5.disco en el segmento L4 - L5.

►Un estudio electromiográfico del Un estudio electromiográfico del segmento inferior es compatible con segmento inferior es compatible con compresión radicular del segmento compresión radicular del segmento afectado.afectado.

Identificar alternativas de Identificar alternativas de acciónacción

►Constituye la parte medular del Constituye la parte medular del análisis.análisis.

► Implica señalar todos los posibles Implica señalar todos los posibles caminos a seguir a partir de un caminos a seguir a partir de un punto.punto.

►Se representa gráficamente Se representa gráficamente conformando un “árbol” en el que conformando un “árbol” en el que aparecen símbolos y líneas de conexión aparecen símbolos y líneas de conexión entre ellos.entre ellos.

►Se utilizan cuadrados para los llamados Se utilizan cuadrados para los llamados nodos de decisión (alternativas de nodos de decisión (alternativas de acción), y círculos para los nodos de acción), y círculos para los nodos de probabilidad (consecuencias).probabilidad (consecuencias).

Nodo de decisión

Nodo de probabilidad

Nodo de probabilidad

Formular un problema con Formular un problema con mucha precisión e identificar mucha precisión e identificar

las alternativas de acciónlas alternativas de acción

Compresión radicular con indicación quirúrgica y riego quirúrgico elevado

Se opera

No se opera

Compresión radicular con indicación quirúrgica y riego quirúrgico elevado

Se opera

No se opera

Síntomaspersistentes

Mejoría parcial

Resolucióncompleta

Sobrevive

Fallece

Curaciónespontánea

Mejoríaparcial

Sin mejoría

Después de laminectomía, el enfermo puede:

Identificar las consecuencias de las alternativas de acción

Asignar probabilidadesAsignar probabilidades

►Etapa que implica la búsqueda de Etapa que implica la búsqueda de información que tenga la mayor información que tenga la mayor validez y confiabilidad para estimar validez y confiabilidad para estimar la probabilidad con que ocurren las la probabilidad con que ocurren las distintas consecuencias identificadas.distintas consecuencias identificadas.

►Tomar en cuenta los niveles de Tomar en cuenta los niveles de evidencia proporcionados por las evidencia proporcionados por las fuentes de datos consultadas.fuentes de datos consultadas.

►La suma de probabilidades para cada La suma de probabilidades para cada nodo debe ser igual a la unidad.nodo debe ser igual a la unidad.

Compresión radicular con indicación quirúrgica y riego quirúrgico elevado

Se opera

No se opera

SíntomasPersistentes

0.10

Mejoría Parcial

0.15

ResoluciónCompleta

0.75

Sobrevive0.87

Fallece0.13

CuraciónEspontánea

0.50

MejoríaParcial

0.30

Sin mejoría0.20

Debe anotarse el porcentaje de cada nodo de probabilidad.

Recordar que en cada uno la probabilidad de sucesos subsecuentes debe de sumar 1.0

Asignar probabilidades

Compresión radicular con indicación quirúrgica y riego quirúrgico elevado

Se opera

No se opera

SíntomasPersistentes

0.10

Mejoría Parcial0.15

ResoluciónCompleta

0.75

Sobrevive0.87

Fallece0.13

CuraciónEspontánea

0.50

MejoríaParcial0.30

Sin mejoría0.20

0.65

0.13

0.09

0.13

0.50

0.30

0.20

Se estima la probabilidad de que ocurra cada consecuencia

Probabilidad

Asignar utilidadesAsignar utilidades

►No todas las consecuencias tienen el No todas las consecuencias tienen el mismo valor para el paciente o para el mismo valor para el paciente o para el médico, y se busca cuantificar las médico, y se busca cuantificar las preferencias.preferencias.

►Suelen emplearse valores de 0 a 1 Suelen emplearse valores de 0 a 1 para los desenlaces extremos (muerte para los desenlaces extremos (muerte vs sobrevida o curación total), vs sobrevida o curación total), e e intermedios para otros resultados.intermedios para otros resultados.

►En este punto pueden considerarse En este punto pueden considerarse estimaciones de calidad de vida.estimaciones de calidad de vida.

Compresión radicular con indicación quirúrgica y riego quirúrgico elevado

Se opera

No se opera

SíntomasPersistentes

0.10

Mejoría Parcial0.15

ResoluciónCompleta

0.75

Sobrevive0.87

Fallece0.13

CuraciónEspontánea

0.50

MejoríaParcial0.30

Sin mejoría0.20

0.65

0.13

0.09

0.13

0.50

0.30

0.20

1.0

0.9

0.5

0.0

1.0

0.9

0.5

Se considera que el resultado ideal es curar y el peor es el desarrollo de complicaciones

Asignar utilidad a las consecuencias

Probabilidad Utilidad

Estimar la utilidad esperadaEstimar la utilidad esperada

►Etapa en la que se calcula la Etapa en la que se calcula la probabilidad con que ocurrirá cada probabilidad con que ocurrirá cada proceso en toda “rama del árbol”.proceso en toda “rama del árbol”.

►Para ello, se multiplica de derecha a Para ello, se multiplica de derecha a izquierda, la probabilidad de cada nodo izquierda, la probabilidad de cada nodo por la previa, hasta llegar al nodo de por la previa, hasta llegar al nodo de decisión. La suma en estos puntos debe decisión. La suma en estos puntos debe ser igual a 1.ser igual a 1.

0.65

0.13

0.09

0.13

0.50

0.30

0.20

1.0

0.9

0.5

0.0

1.0

0.9

0.5

Probabilidad UtilidadUtilidad

esperada

0.650

0.117

0.045

0.000

0.500

0.270

0.100

0.812

0.870

OPERAR

NO OPERAR

Se multiplica cada uno de los valores de probabilidad por el de la utilidad correspondiente y se suman.

Se comparan los resultados de las operaciones anteriores.

Realizar análisis de Realizar análisis de sensibilidadsensibilidad

►Consiste en repetir el proceso al Consiste en repetir el proceso al modificar las condiciones del análisis, la modificar las condiciones del análisis, la probabilidad de sobrevida u otro probabilidad de sobrevida u otro desenlace, o bien los valores de la desenlace, o bien los valores de la utilidad asignada.utilidad asignada.

►Para ello pueden emplearse los valores Para ello pueden emplearse los valores obtenidos de otras fuentes consultadas, obtenidos de otras fuentes consultadas, o los límites inferior y superior de los o los límites inferior y superior de los intervalos de confianza reportados.intervalos de confianza reportados.

►El interés radica en observar el efecto El interés radica en observar el efecto sobre las utilidades esperadas.sobre las utilidades esperadas.

Tomar la decisiónTomar la decisión

►Al comparar los valores de la utilidad Al comparar los valores de la utilidad esperada para cada nodo de decisión, esperada para cada nodo de decisión, se elegiría el más alto como la mejor se elegiría el más alto como la mejor opción para el caso.opción para el caso.

Para el ejemplo:Para el ejemplo:

►Se lograrán mejores resultados si no Se lograrán mejores resultados si no se opera el enfermo. se opera el enfermo.

►Es posible esperar algunos meses; la Es posible esperar algunos meses; la probabilidad de que el individuo probabilidad de que el individuo mejore espontáneamente es muy alta. mejore espontáneamente es muy alta.