análisis de causas de accidentes: ¿qué...

Análisis de Causas de Accidentes:

¿Qué buscamos?

Andrés Gómez-Lobo [email protected]

CORMA -VIII RegiónNoviembre 2006

Elaborado por: AGLFecha: 2006 Noviembre. Rev.1

Andrés Gómez-Lobo Rodríguez.Consultor/AuditorCenit ConsultoresEduardo Marquina 3937, of 704, Vitacura. SantiagoFono: (2)[email protected]

• Auditorías de Seguridad y Auditorías OHSAS 18001en Plantas de Masisa, Minera Candelaria, Gerdau Aza, Minera Buenaventura, OCP Ecuador, Tecno-Tip Top, Caucho Técnica, Minera Los Pelambres, El Salvador, Andina, Transportes Molina, Transportes SACI Ramirez, Zaldívar, Mantos de Oro, Chuquicamata, entre otras.

• Consultor Principal, Cenit Consultores (2005 a la fecha)• Consultor / Auditor Ambiental, Seguridad, Calidad, DNV-Chile (1998-2005)• Instructor Sernageomin Copiapó (1994-1998)• Biólogo. Universidad de Alcalá de Henares. Madrid. España (1982-88)• Doctor en Ciencias Biológicas (PhD), programa “Análisis del Medio Ambiente”.

Nov. 1993.• Diplomado en “Análisis Económico, Medio Ambiente y Gestión de Recursos

Naturales”, Instituto Nacional de Administración Pública – Universidad de Alcaláde Henares. Madrid. España. (Sept-Dic.1993)


Repasando algunas Recomendaciones


Accidentes del trabajo en el Mundo

Fuente: Introductory Report: Decent Work – Safe Work, Geneva, International Labour Office, 2005 (ILO-OIT)


Ranking de Seguridad/Competitividad

Fuente: Introductory Report: Decent Work – Safe Work, Geneva, International Labour Office, 2005 (ILO-OIT)


Los Accidentes en Chile

Fatalidades al año:

330

(promedio últimos 5 años, fuente: estadísticas superintendencia de seguridad social)


¿Qué Queremos?

1. Castigar a los culpables2. Asegurarnos que no me inculpen a mi3. Que la responsabilidad se diluya4. Que no se sepa muy bien lo que pasó5. Que no se vuelva a repetir6. Que quede claro quien manda7. Cumplir un trámite administrativo, al

que estamos obligados

Objetivos de una Investigación:


Recomendaciones Técnicas:

1.- Lograr corregir las situaciones de riesgo que provocaron dichos accidentes y así evitar la repetición de accidentes de iguales o similares características en la misma empresa.

2.- Replicar las medidas instruidas, luego del análisis de la investigación del accidente, en todas aquellas empresas que realicen trabajos similares al que generó el accidente.

3.- Coordinar el trabajo conjunto entre los organismos administradores, a quienes les compete la investigación en aquellos casos en que el accidente involucre a más de una empresa, ya sea mandante, contratista o subcontratista, para conseguir que la gestión preventiva se efectúe en todas ellas

Las Investigaciones y Acciones correctivas tienen el propósito de:

(Circular SUSESO N°2285, del 20 Marzo 2006)


La Gestión de Riesgos: 2 pilares

•Gestión Preventiva•Evitar la Ocurrencia•Desarrollo de Controles

•Evitar la Recurrencia•Revisión de Controles


Gestión de riesgos

La gestión de seguridad busca primero “prevenir” la ocurrencia de accidentes, y después la “evitar”recurrencia”.


Estudio de la proporción de accidentes

• ¿Quien recuerda la proporción de accidentes? (F.Bird 1969)

Incidentes sin daño

Incid

entes

Accidentes condaño material

Accidentes leves

Accidentes Graves, Incapacitantes110

30

600

Accid

entes


Objetivos de la investigación:

Debemos ser capaces de identificar esas CAUSAS

Después, debemos ser capaces de CORREGIR esas causas (Acciones CORRECTIVAS)

Ocurrió un accidente, buscamos “evitar la repetición”.Necesitamos corregir las “situaciones de riesgo” que

condujeron al accidente (las llamaremos CAUSAS)


La Investigación de Accidentes:

• 1 objetivo , y 2 procesos importantes:

• Proceso 1: “Investigación de Causas”

• Proceso 2: “Acciones Correctivas”


El enfoque en la persona...

(J. Reason)

Fallamos en el objetivo:

El enfoque en el SISTEMA : Rastrea los factores causales en el sistema como una totalidad. Los esfuerzos por remediarlos se dirigen a situaciones y organizaciones.

• Se centra en los errores y violaciones de los individuos

• Culpar a los individuos es emocionalmente satisfactorio y legalmente conveniente

• …Pero en la mayoría de los casos no lleva a ninguna parte:

– No previene la recurrencia


1.-Principio de las Causas Múltiples“Los accidentes y otros problemas son muy rara vez

el resultado de una sola causa”

2.-Principio de las Causas Básicas“Las soluciones a los problemas son más efectivas

cuando tratan las causas básicas o raíces”

Fallamos en los procesos:


5 Pasos Clave:

1. Acciones Inmediatas post-evento2. La investigación y recolección de

datos3. Análisis de los hallazgos4. Identificación de acciones

correctivas5. Informe, Seguimiento y Cierre

El proceso de InvestigaciónPersonasEntornoEquiposProcedimientosOrganización


Proceso de Investigación

• Recopilación de Evidencias– Entrevistas a testigos– Revisión de Documentos, procedimientos– Revisión del área, equipos, condiciones de trabajo– Fotografías, planos, manuales de equipos

• Muchas veces no se realiza. No está definido este proceso• Se confunde la Investigación con el “llenado” de un

informe o formulario• O las personas que realizan el proceso, no han sido

entrenadas o no tienen las competencias

PersonasAmbienteEquiposProcedimientosOrganización


¿Esto qué produce?


Proceso de Investigación

• Análisis de los datos, reconstrucción del evento

Requisitos

Del Sistema

•Sistemas•Estándares•Cumplimiento

Inadecuados

Daños o Pérdidas


Inadecuados

Causas

Básicas

•Factores Personales

•Factores del Trabajo

Causas

Inmediatas

•Actos o Prácticas

•Condiciones

Subestándar

Incidentes

Eventono deseado

Modelo de Frank Bird, 1974

Etapa de Pre-Contacto Contacto Post-contacto


Actos o Prácticas Subestándares

Operar equipos sin autorizaciónNo señalar o advertirNo asegurar adecuadamenteOperar a velocidad inadecuadaUsar un equipo defectuosoCargar en forma inadecuadaLevantamiento inadecuadoPosición inadecuada para realizar la tarea …

Condiciones Subestándares

Protecciones o barreras inadecuadasEPP inadecuado o defectuosoHerramientas, equipos, inadecuadosCongestión, espacio restringidoAmbiente explosivoRuido, polvo, excesivoExposición a radiacionesExposición a TemperaturaIluminación inadecuadaVentilación inadecuadaOtras condiciones ambientales

Ejemplos de Causas Inmediatas


Ejemplos de Causas Básicas

Factores PersonalesCapacidad Física InadecuadaCapacidad mental inadecuadaTensión FísicaTensión MentalFalta de ConocimientoFalta de HabilidadMotivación inadecuada

Factores de Trabajo

Liderazgo o Supervisión InadecuadaIngeniería inadecuadaCompras inadecuadasMantenimiento inadecuadoHerramientas y Equipos inadecuadosEstándares de Trabajo inadecuadosUso y desgaste excesivoAbuso o mal uso


Requisitos del Sistema1) Política de la Empresa2) Identificación de Peligros y

Riesgos /Aspectos-Impactos

3) Requisitos Legales4) Objetivos, Metas y

programas5) Estructura y

Responsabilidad6) Capacitación y

Entrenamiento7) Comunicaciones8) Documentos y Registros

9) Control Operacional10) Preparación y respuesta a

emergencias11) Monitoreo y Medición del

desempeño12) Gestión de Accidentes,

Incidentes y No-conformidades

13) Auditorías14) Revisión por la dirección


El Modelo de causalidad con un ejemplo:

El camión sufriódesperfectos, la grúa doblólas uñas de carga, quedófuera de servicio. El chofer resultó con la cadera rota. 6 meses inhabilitado

Un operador de grúa horquilla, cuenta que Chocó un camión estacionado en el área de carga, atropellando al chofer

Iba un poco rápido

Era el turno de noche y había poca iluminación

Estaba nervioso por una discusión con su jefe

No se habían limpiado las luminarias hace 6 meses

Venía de otra empresa, no conocía las normas, no recibióla inducción de seguridad

Los Jefes no conversan habitualmente con los trabajadores

La inducción se realiza una vez por semana

El programa de mantenimiento no contempla luminarias

En las inspecciones no se revisa iluminación

Requisitos del

Sistema


Inadecuados

Daños o Pérdidas

•Personas•Equipos•Materiales•Ambiente

Causas

Básicas

•Factores Personales

•Factores del Trabajo

Causas

Inmediatas

•Actos o Prácticas

•Condiciones

Subestándar

Incidentes

Eventono deseado


Clasifique cada uno de los tipos de causas:

• Causas Inmediatas:-Operar a una velocidad inadecuada (Acción)-Iluminación inadecuada (Condición)

• Causas Básicas:– Tensión Mental (estrés) (Factor Personal)– Falta de conocimiento (Factor Personal)– Mantenimiento inadecuado (Factor del trabajo)

• Requisitos del Sistema:– Sistema de Comunicaciones Internas (S)– Sistema de Capacitación (E)– Sistema de Mantenimiento (E)– Sistema de Inspecciones (E)


Acciones Correctivas:

1. “Reinstrucción al trabajador”2. “Realizar una charla a los trabajadores del área, y

difundir el accidente”3. “Amonestación verbal al trabajador por operar el equipo

a una velocidad inadecuada”4. “Realizar una capacitación a los operadores de grúa,

enfatizando en los riesgos y las normas de seguridad”5. Prohibir de ahora en adelante, cualquier accidente

relacionado con grúas horquilla en los turnos de noche. Instalar un letrero en el área: “Prohibido Accidentarse”


1.Acción InmediataAcción tomada para eliminar una no conformidad. Solucionar el problema.

2.Acción CorrectivaAcción tomada para eliminar la causa de una no conformidad detectada.

3.Acción PreventivaAcción para eliminar la causa de una no conformidad potencial.

Tipos de Acciones


AccionesCorrectivas /Preventivas

¿Impactos,Mitigación?

Acciones Inmediatas,Mitigación,Disposición

Investigación

No Conformidad, Accidentes, Incidentes

Si

No

Tipos de Acciones:


Definamos acciones para…

• Causas Inmediatas:-Operar a una velocidad inadecuada (Acción)-Iluminación inadecuada (Condición)

• Causas Básicas:– Tensión Mental (estrés) (Factor Personal)– Falta de conocimiento (Factor Personal)– Mantenimiento inadecuado (Factor del trabajo)

• Requisitos del Sistema:– Sistema de Comunicaciones Internas (S)– Sistema de Capacitación (E)– Sistema de Mantenimiento (E)– Sistema de Inspecciones (E)


Para Acertar en la investigación

• Objetivos de la Investigación• Proceso de Investigación

Definido• Roles definidos• Personal Competente• Conceptos Claros

– Modelo de Causalidad– Tipos de Acciones

• Acciones al SISTEMA• Seguimiento y Cierre• Indicadores de Calidad del

proceso


1966 | 2006

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