ANATOMIA CLINICA DEL RAQUIS CERVICAL TIPO

INTRODUCCIN

La intencin de este capitulo no es hacer un recuerdo anatmico descriptivo de la columna cervical, sino indagar las implicaciones funcionales que derivan de su morfologa, y que tienen una traduccin clnica. A primera vista, se puede observar que esta regin es la mas delgada de toda la columna, aunque tiene que soportar el peso de la cabeza en equilibrio. La morfologa, tanto del cuerpo vertebral como del arco posterior, difiere bastante de las regiones torcica y lumbar. El disco cervical, asimismo, presenta marcadas diferencias con el mas estudiado disco lumbar; la diferencia mas marcada es en los segmentos altos occipital-C1 y C1-C2, que configuran la unidad funcional craneocervical. La principal responsabilidad funcional de la columna cervical es el posicionamiento de la cabeza con el objetivo de orientar los rganos de los sentidos, fundamentalmente los ojos. Esta necesidad funcional determina que la columna cervical sea la regin con mayor movilidad de toda la columna.

LA COLUMNA CERVICAL INFERIOR

El repaso de la anatoma de la columna cervical se divide en 2 partes: raquis cervical tipo o inferior (C-3 a C-7) y raquis craneocervical. Atendiendo a los segmentos intervertebrales, este sistema articular cervical inferior abarca desde las facetas articulares inferiores de C-2 hasta las superiores de T-1.

El raquis cervical inferior abarca desde las facetas articulares

Inferiores de C-2 a las superiores de T-1

VERTEBRA CERVICAL

Cada vertebra cervical esta formada con el cuerpo vertebral y el arco posterior.

Una caracterstica particular de la columna cervical es que el cuerpo vertebral es pequeo en relacin al arco posterior. Sus plataformas vertebrales poseen una configuracin cncava y convexa. La superior es cncava transversalmente, al prolongarse con las apfisis unciformes, y convexa en el plano sagital. A su vez la plataforma inferior es convexa transversalmente, sobre todo en sus mrgenes externos para poder articularse con las apfisis unciformes y es cncava en el plano sagital, presentando en el muro anterior del cuerpo vertebral una prolongacin que se dirige hacia adelante y abajo.

La relacin entre las dos plataformas vertebrales de

asemeja a una articulacin en silla de montar.

por lo tanto, la relacin entre dos plataformas se asemeja a una articulacin en silla de montar. Tanto las apfisis unciformes como estas prolongaciones anteriores de la plataforma inferior colaboran en la contencin del disco cervical.

De los mrgenes laterales de la plataforma superior emergen las apfisis unciformes que se relacionan con el magen lateral del soma de la vertebra suprayacente. Entre estas estructuras de encuentra un espacion que se prolonga hacia la porcin posterolateral del disco, denominado hendidura o articulacin uncovertebral.

Las apfisis transversas son cortas, horizontales, y se proyectan aterolateralmente en un angulo cercano a los 60 con respecto al plano mediosagital, inclinndose caudalmente unos 10. El tamao de estas races no es idntico, siendo mas pequea la raz anterior. Estos dos elementos se unen formando un canal donde se apoyan y encuentran proteccin el ganglio de la raz posterior y el nervio raqudeo. Este canal es mas ancho en las vertebras inferiores de C-5 a C-7, debido al mayor grosor del ganglio de la raz posterior y de las races, que van a formar el plexo braquial.

El agujero transverso se encuentra a una distancia de unos 2-3 mm de la faceta y a 3-6 mm de la apfisis unciforme. La proximidad de estas dos estructuras a la arteria vertebral puede determinar su compresin e irritacin cuando se desarrollan neoformaciones osteofiticas.

La diferencia entre la longitud de las apfisis espinosas entre la regin cervical media y la columna cervical inferior determina la diferente movilidad en el plano sagital de estas dos regiones. Mientras que el reducido tamao de las espinosas de C-3 a C-5 permite una importante extensin en estos segmentos, la significativa longitud de las correspondientes a C-6,C-7 y T-1 la limitan considerablemente.

Las laminas tienen una evidente funcin protectora del neuroeje ya que constituyen su estuche oseo junto con los pediculos. No obstante cumplen tambin un elemento de transmisin de tensiones y presiones. Transmiten por un lado las presiones ejercidas sobre los macizos articulares en las diferentes posiciones y movimientos fisiolgicos. De esta manera, cualquier fuerza que actue sobre la espinosa o sobre los macizos articulares, fundamentalmente el inferior, debe ser transmitida por la lamina. La estabilidad de la columna puede verse comprometida cuando las laminas se lesionan, por enfermedad, traumatismo o por su exeresis quirrgica. El cuerpo vertebral tendr que funcionar, en esta situacin, privado de la accin estabilizadora de la musculatura vertebral. La funcin de las laminas en la estabilidad de la columna cervical ha sido demostrada por Pal y Sherk. Una laminectomia cervical puede conducir a una inestabilidad importante, sobre todo cuadno se realizan en los segmentos C-2 y C-7.

La orientacin de los pediculos puede determinar la reduccin del dimetro sagital del canal central. Canal central normal (A). una reduccin de la oblicuidad posterior de los pediculos puede determinar una estenosis constitucional del canal central (B).Cuando constitucionalmente los pediculos tienen una menos oblicuidad hacia atrs y se dirigen ms transversalmente, pueden favorecer la estenosis del canal central.

El cuerpo vertebral no participa en la estabilidad del segmento articular

las apfisis articulares son los nicos elementos pasivos que participan en esta funcin

En el nivel de C-1 la medula ocupa menos de la mitad del canal, a nivel de los segmentos cervicales bajos, como C-5/C-7, llega a ocupar dos tercios de aquel. Esto provoca que cualquier elemento compresivo situado en el raquis cervical inferior sea potencialmente mas agresivo en la medula que en otras regiones. El dimetro anteroposterior del canal en C-1 mine unos 23,9mm y 20,8mm en C-1 y C-2, respectivamente, mientras que en los niveles C-3/C-7 mide 17-18mm. ).

El dimetro anteroposterior del canal en C-1 mide unos 23,9mm y 20,8mm en C-1/C-2 respectivamente, mientras que en los niveles C-3/C-7 mide 17-18mm

Durante la flexin cervical, la medula espinal y la duramadre se alargan hasta alcanzar su mxima longitud. Este alargamiento es mayor en su porcin posterior que en la anterior, ya que el muro posterior del canal central aumenta en longitud hasta un 30% en toda la columna, mientras que este aumento no supera el 13% en el muro anterior. Este alargamiento se acompaa de una disminucin del rea de seccin de la medula cervical y su aproximacin a la pared anterior del canal central. Durante la extensin, la medula cervical se acorta y la duramadre se relaja provocando su repliegue, ocupando mayor espacio en el canal central.

La flexion lateral de toda la columna vertebral produce tambin un alargamiento medular de un 15%, del lado contralateral a la inclinacin, lo que supone un acortamiento del lado convexo. Asimismo, la traccin modifica la longitud del canal central, habindose observado un alargamiento de 10mm con tan solo 5kg de traccin.

El canal lateral, foramen intervertebral o agujero de conjuncin, tiene una morfologa oval y esta delimitado:

Por arriba y por abajo: por los pediculos de las dos vertebras adyacentes.

Por delante: por la apfisis unciforme, el disco y el soma de la vertebra superior.

Por detrs: por la articulacin cigapofisiaria y su capsula articular.

El canal lateral sufre marcados cambios en sus dimensiones durante los movimientos de la columna cervical. As, mientras la flexin aumenta sus dimetros la extensin los diminuye .Se ha comprobado tambin cmo los movimientos en el plano sagital inducen cambios en la posicin de las races nerviosas cervicales con respecto al canal lateral. En la columna cervical, al contrario que en la lumbar, las races se localizan en la porcin inferior del foramen, contactando con el pedculo de la vrtebra inferior. Durante la flexin, las races se desplazan cranealmente en el foramen y aumenta su contacto con el pedculo de la vrtebra superior. Durante la extensin, en cambio, las races se desplazan caudalmente y pierden contacto con la superficie inferior del pedculo

Elementos articulares cervicales

La columna cervical posee tres sistemas articulares: el discosomtico y el cigapofisario, comunes al resto de la columna, y uno propio formado por las articulaciones uncovertebrales.

Anatoma del disco cervical

La columna cervical posee seis discos intervertebrales, desde la plataforma inferior de C2 a la superior de TI. Los discos reciben el nombre, o bien de las dos vrtebras adyacentes que lo comparten (p. ej., el disco C4-C5), o bien de la vrtebra inmediatamente superior al disco (en este caso, sera el disco C4).Existen pocos estudios anatmicos y biomecnicos del disco cervical, contrariamente a lo que sucede con la columna lumbar. Como han puesto de manifiesto Mercer y Jull en una revisin bibliogrfica sobre la columna vertebral, tanto en monografas como en artculos publicados, se asume comnmente que los discos cervical y lumbar son similares. Sin embargo, los estudios realizados especficamente sobre el disco cervical demuestran que existen importantes diferencias con respecto al lumbar, que abarcan diferentes aspectos como la morfologa, la biomecnica, el mecanismo de produccin del dolor y la naturaleza del proceso degenerativo. Por lo tanto, los cambios patolgicos y degenerativos del disco cervical no tienen la misma significacin clnica que los que sufre el disco lumbar.

Los cambios patolgicos y degenerativos del disco cervical no tienen la misma significacin clnica que los que sufre el disco lumbar.

Los discos cervicales son, proporcional-mente, ms gruesos que los torcicos y los lumbares, constituyendo alrededor del 20% de la altura total de la columna cervical. El grosor de los discos cervicales aumenta progresivamente de C2 a TI. Este fenmeno es tan constante que, cuando se observa en una radiografa lateral, en un segmento determinado, que la altura discal es menor o igual al disco inmediatamente superior, puede sospecharse que ese disco ha comenzado a sufrir un proceso degenerativo .Otra caracterstica interesante del disco cervical es que su grosor es mayor por delante que por detrs. La mayor altura de la porcin anterior del disco es la responsable de la lordosis cervical, ya que el muro anterior de los somas cervicales tiene menor altura que el posterior. Puede afirmarse entonces que la lordosis, en la columna cervical, es un fenmeno principalmente discal. As, una inversin de curvas inveterada se relaciona directamente con la degeneracin del disco y no con una contractura muscular.

Los discos cervicales son, proporcionalmente, ms gruesos que los torcicos y lumbares, y constituyen alrededor del 20% de la altura total de la columna cervical.

Nucleo pulposo

El primer aspecto a tener en cuenta para comprender la patologa del disco cervical est en relacin con la composicin y estructura del ncleo pulposo. El ncleo pulposo se desarrolla a partir de la interaccin de las clulas notocordales y del tejido conjuntivo laxo del disco que lo rodea. La contribucin del material de la notocorda en la composicin del ncleo pulposo es mucho menor en los discos cervicales que en los lumbares y torcicos. Taylor demostr que el ncleo pulposo en el recin nacido no constituye ms que el 25 % del total del disco cervical, a diferencia del lumbar en el que alcanza el 50 %. El mayor volumen del ncleo pulposo lumbar y su elevada hidratacin, responsable de su consistencia gelatinosa, se debe al rpido crecimiento de los segmentos notocordales. En los discos cervicales el segmento notocordal permanece pequeo y rudimentario en el nacimiento con lo que el desarrollo del ncleo pulposo es menor. El ncleo cervical, de menor tamao, tiene mayor proporcin de colgeno que el torcico y lumbar.

El ncleo pulposo se desarrolla a partir de la interaccin de las clulas notocordales y del tejido conjuntivo laxo del disco que lo rodea.

CV, cuerpo vertebral; DI, disco intervertebral; N, notocorda; NP, ncleo pulposo; S, somitas

La gran proporcin de colgeno presente en los discos cervicales se debe al importante estrs mecnico que deben soportar merced a la extraordinaria movilidad de la columna cervical.

Pero, adems, el ncleo sufre cambios muy rpidos en su composicin, de forma que en la adolescencia el ncleo pulposo deja de tener una consistencia gelatinosa y es reemplazado por un nucleo de fibrocartlago.

As como en un sujeto joven existe una distincin clara entre el anillo fibroso y el ncleo, ste se transforma con la edad en una agrupacin de colgeno amorfo e irregular que lo hace ms difcil de diferenciar del anillo fibroso. Con la edad se produce tambin una progresiva disminucin del volumen del ncleo, y esto determina que su pretensin en el adulto sea muy inferior a la de los discos torcicos y lumbares. A partir de la adolescencia, el ncleo pulposo gelatinoso empieza a desaparecer, siendo inexistente a los 40 aos. El ncleo pulposo gelatinoso que se asocia con la columna lumbar no es equiparable al ncleo de la columna cervical del adulto. Como han demostrado Bland y Bousley en un estudio sobre 171 columnas cervicales, no es posible encontrar una hernia discal nuclear despus de los 40 aos ya que el ncleo pulposo se ha disgregado. Estos autores describen el ncleo del adulto como una estructura compuesta por fibrocartlago, islotes de cartlago hialino y material parecido al tendn.

Anillo fibroso

Las diferencias con respecto al anillo fibroso lumbar tambin son significativas ya que no est configurado por lminas concntricas de colgeno dispuestas uniformemente. El anillo fibroso cervical sufre, adems, cambios muy importantes a lo largo de la vida, relacionados con la aparicin de una neoarticulacin exclusiva de la columna cervical, la articulacin unciforme. De hecho, la diferencia ms importante entre los discos cervicales y lumbares es la presencia de las apfisis unciformes en la columna cervical y la consiguiente formacin de las fisuras o articulaciones uncovertebrales.

Las apfisis unciformes han sido estudiadas, sobre todo, por su proximidad anatmica al foramen intervertebral y la arteria vertebral y, por lo tanto, por su capacidad de irritar o comprimir la arteria vertebral y los elementos neurales intraforaminales. Sin embargo, actualmente el inters se dirige a analizar su influencia en la integridad y estructura del disco cervical.

En 1858, Luschka describi cmo el desarrollo de las apfisis unciformes induca la formacin de fisuras en la porcin posterolateral del disco cervical que daban lugar a las articulaciones uncovertebrales. Las apfisis unciformes se desarrollan en los mrgenes laterales de la vrtebra a partir de unos centros de osificacin pertenecientes al arco neural. En el recin nacido, las apfisis unciformes son horizontales, pero se orientan progresivamente en direccin craneal hasta adquirir la verticalidad a los 7 aos. Su crecimiento induce la formacin de fisuras en los mrgenes posterolaterales del disco, ya evidentes alrededor de los 8 aos. Estas fisuras adquieren su mximo desarrollo en la adolescencia, coincidiendo con el momento en que las apfisis unciformes alcanzan la mxima altura. Desde la descripcin de Luschka ha habido opiniones contrapuestas referentes a su consideracin como articulaciones. Mientras que algunos autores han afirmado que son verdaderas articulaciones sinoviales, otros, por el contrario, las consideran un fenmeno degenerativo . Actualmente no se pueden definir como articulaciones sinoviales, al no poseer sinovia!, aunque sus facetas presentan un recubrimiento cartilaginoso. Estas articulaciones se desarrollan como consecuencia de una metaplasia de tejido discal y tejido conjuntivo laxo situado lateralmente al anillo, que hace que se asemejen a una articulacin sinovial en respuesta a las fuerzas de cizallamiento; Estas fuerzas estn causadas por la amplitud de movilidad sobre todo en rota cin axial, que permite esta regin de la columna.

Las articulaciones uncovertebrales se desarrollan como consecuencia de una metaplasia de tejido discal y tejido conjuntivo laxo situado lateralmente al anillo en respuesta a las fuerzas de cizallamiento

Las articulaciones uncovertebrales sufren el mismo tipo de fenmenos degenerativos que las sinoviales . Estos cambios degenerativos son, proporcionalmente, dos veces ms frecuentes que en las articulaciones facetaras. El crecimiento de formaciones osteo fticas puede irritar o comprimir las estructuras vecinas, como la arteria vertebral o los nervios raqudeos, ya que la distancia entre la apfisis unciforme y estas estructuras oscila entre los 3 y 6 mm. De hecho, la irritacin radicular est provocada con mayor frecuencia por osteofitos de la articulacin uncovertebral que de la articulacin cigapofisaria.

Desde un punto de vista funcional, las articulaciones unciformes son importantes ya que actan como guas en los movimientos de flexoextensin, limitan la lateralizacin al restringir la traslacin lateral y participan, de esta manera, en el patrn de acoplamiento caracterstico de la columna cervical. Estas articulaciones son ms verticales en los segmentos superiores, donde es ms necesario un control perfecto de la rotacin cervical.

Las articulaciones unciformes participan en el patrn de acoplamiento caracterstico de la columna cervical.

Determinan cambios en el disco intervertebral que conducen a la fisuracin de toda la porcin posterior del anillo fibroso y a la disgregacin del ncleo pulposo.

Morfologa del anillo fibroso

El anillo fibroso no est formado por la unin de lminas concntricas alrededor de un ncleo pulposo gelatinoso, sino que puede dividirse en dos partes bien. El disco anterior es grueso, con forma de media luna que se estrecha en direccin a las apfisis unciformes. La orientacin de las fibras del anillo fibroso cervical tambin es bastante diferente a la del lumbar. En el disco cervical, las fibras de la porcin anterior del anillo convergen superiormente hacia el borde anterior del soma vertebral suprayacente. Bogduk y Mercer afirman que el anillo fibroso en su porcin anterior se debe contemplar como un ligamento interseo, dispuesto en forma de V invertida; posterolateralmente, a medida que se acerca a las articulaciones uncovertebrales, el anillo va adelgazndose hasta ser prcticamente inexistente en su porcin posterior, donde est formado por unas pocas fibras orientadas verticalmente en el plano mediosagital cuyo grosor no supera l mm. La ausencia de anillo fibroso en la porcin posterior y posterolateral del disco, as como su fisuracin horizontal, permiten una amplia rotacin axial.

El anillo fobroso del disco cervical puede dividirse en dos partes bien diferenciadas: el disco anterior (a), grueso, con forma de media luna y que se estrecha en direccin a las apfisis unciformes; el disco posterior (b), formado por unas pocas fibras orientadas verticalmente en el plano mediosagital cuyo grosor no supera 1 mm.

El anillo fibroso en su porcin anterior se debe contemplar como un ligamento interseo, dispuesto en forma de invertida. Fibras superficiales (A) y profundas (B) de la porcin anterior del anillo fibroso. Orientacin de las fibras de la porcin posterior del anillo fibroso (C)

Plataformas cartilaginosas

Las plataformas cartilaginosas cubren los platillos vertebrales, excepto el rodete marginal. En la actualidad, se consideran un elemento constitutivo del disco y no parte del soma vertebral como se supona anteriormente. Cada plataforma vertebral est formada por una capa de cartlago de 0,6-1 mm de grosor, que cubre el rea enmarcada por la apfisis anular o rodete marginal. Las dos plataformas vertebrales de cada disco cubren por completo el ncleo pulposo, pero no as la extensin completa del anillo. Histolgicamente, las plataformas vertebrales estn formadas por dos capas: una de cartlago hialino en contacto con el soma vertebral y otra de fibrocartlago, en contacto con el ncleo pulposo. La porcin fibrocartilaginosa de la plataforma vertebral se debe a que las fibras del anillo fibroso penetran profundamente en sta. Existe, pues, una unin muy resistente entre el disco y la plataforma cartilaginosa. Sin embargo, las plataformas estn dbilmente insertadas a los cuerpos vertebrales pudiendo llegar a despegarse de stos tras un traumatismo. Este hecho contribuye tambin a que las plataformas vertebrales se consideren constituyentes del disco intervertebral ms que como parte del soma.

La funcin de estas plataformas cartilaginosas es doble, mecnica y trfica. Mecnicamente evitan la migracin de material nuclear a travs de las perforaciones del hueso subcondral e igualan las presiones que soporta el cuerpo vertebral actuando, gracias a su elasticidad, como un importante amortiguador de las cargas transmitidas tanto por el disco como por el soma vertebral. Como todo cartlago, adems desempean una funcin fundamental en la nutricin del disco, actuando como un filtro entre el ncleo pulposo y los vasos del cuerpo vertebral.

El disco intervertebral est formado por el nucleo pulposo (a) el anillo fibroso (b) y las plataformas cartilaginosas (c). Las fibras ms internas del anillo actan como una cpsula que contiene el nucleo pulposo. Las fibras externas tienen una funcin ligamentaria, restringiendo la movilidad vertebral. Las plataformas vertebrales estn formadas por dos capas, una de cartlago hialino y otra de fibrocartlago. Esta porcin fibrocartilaginosa se debe a que las fibras del anillo fibroso penetran profundamente en la misma.

Los cambios degenerativos en el disco no slo se producen en el ncleo y en el anillo, sino tambin en la plataforma cartilaginosa, que sufre una apoptosis celular que conduce a su progresivo adelgazamiento. Estos cambios se acompaan de la oclusin progresiva de los formenes vasculares del hueso subcondral. Los cambios degenerativos observados en la plata-forma cartilaginosa y en el hueso subcondral con el consecuente dficit en la nutricin, de-terminan la posterior degeneracin del resto de componentes del disco. Actualmente, se considera que la porcin ms vulnerable de la columna somatodiscal la constituyen las plataformas cartilaginosas y el hueso subcondral subyacente. Las cargas muy intensas pueden determinar su disrupcin favoreciendo la degeneracin del tejido discal.

SHAPE \* MERGEFORMAT

La porcin ms vulnerable de la columna somatodiscal es la plataforma cartilaginosa y el hueso subcondral subyacente. Las cargas muy intensas pueden determinar su disrupcin favoreciendo (A) la degradacin del disco intervertebral (B).

Las conclusiones de esta revisin de la anatoma de los discos cervicales seran las siguientes. En primer lugar, el ncleo pulposo cervical no presenta una consistencia gelatinosa, sino que est formado por un ncleo de tejido fibrocartilaginoso que, debido al desarrollo de las articulaciones uncoverterbrales en el adulto, est seccionado en dos tercios de su dimetro anteroposterior. Queda as muchas veces tan slo una barra aislada de fibrocartlago situado profundamente en la porcin posterior del anillo.

El prolapso nuclear discal es, por lo tanto, menos frecuente que el lumbar, salvo en caso de accidentes traumticos graves. Cuando se produce una hernia de disco, suele ser posteromedial, a diferencia de la hernia lumbar en la que la migracin del material discal es en direccin posterolateral. Esto se debe a la presencia de las apfisis unciformes que se comportan cmo verdaderas barreras anatmicas dificultando la migracin del disco en esa direccin. Por lo tanto, la clnica radicular suele ser menos frecuente en la columna cervical. A partir de los 40 aos, aproximadamente, es frecuente observar un abombamiento del anillo fibroso acompaado de crecimientos osteofticos en el canal espinal.

Caractersticas del disco cervical

El disco cervical es morfolgicamente muy diferente del lumbar.

El ncleo pulposo no presenta una consistencia gelatinosa, sino que est formado por un ncleo de fibrocartlago.

El ncleo s fisura en toda su porcin posterior debido al desarrollo de las apfisis unciformes.

El prolapso nuclear discal es menos frecuente que el lumbar.

La hernia de disco suele ser posteromedial debido a la presencia de las apfisis unciformes.

La clnica radicular es menos frecuente en la columna cervical.

A partir de los 40 aos, aproximadamente, es frecuente el abombamiento posterior del anillo fibroso asociado a prolongaciones osteofticas.

Las articulaciones cigapofisarias estn constituidas por los mismos elementos que cualquier otra articulacin sinovial, como cartlago hialino, cpsula articular y una serie de estructuras meniscoides intraarticulares.

Articulaciones cigapofisiarias

Las articulaciones cigapofisarias o facetaras son articulaciones sinoviales constituidas por los mismos elementos que cualquier otra articulacin sinovial, como cartlago hialino, cpsula articular, membrana sinovial y una serie de estructuras meniscoides intraarticu- lares. Estas articulaciones en la columna cervical, a diferencia de la columna torcica y lumbar donde son posteriores, estn dispuestas lateralmente en la unin del cuerpo vertebral y el arco posterior. Las articulaciones cigapofisarias son importantes tanto desde un punto de vista biomecnico como clnico. Las facetas articulares de las vrtebras cervicales son ovaladas, exceptuando las de C7 y TI, que tienen un mayor dimetro transversal y son, por lo tanto, elpticas. Las facetas superiores miran hacia atrs y hacia arriba, mientras que las inferiores, abajo y adelante. Forman con la horizontal un ngulo de 45 en el raquis cervical medio y de 60 en las ltimas vrtebras cervicales, llegando a los 70 en el raquis torcico superior. Esta orientacin facilita los movimientos en el plano sagital y es la responsable de que la rotacin y la inclinacin lateral sean necesariamente movimientos acoplados. La orientacin de las facetas articulares determina tambin su participacin en el soporte de la carga. El nivel donde se produce el cambio de orientacin no es constante, pudiendo darse entre C4 y TI. No obstante, ocurre con ms frecuencia en C6 (C5-C6).

Las facetas articulares, en los niveles superiores, se orientan posteromedialmente (A) y en los niveles inferiores, posterolateralmente (B). El nivel donde suele producirse el cambio de orientacin es el de C6 (C5-C6).

La cinemtica particular del raquis cervical y su notable amplitud de movimientos son, en buena parte, debidas a la forma y orientcin de las articulaciones cigapofisarias. Estas articulaciones desempean, adems, una funcin fundamental en la estabilidad vertebral y sirven de proteccin a los discos intervertebrales. El disco es una estructura muy resistente, pero sin las articulaciones cigapofisarias se daara rpidamente por exceso de cizallamiento y por las fuerzas torsionales que soporta. Las articulaciones facetaras protegen al disco de una tensin excesiva que lo deteriorara, convirtiendo el segmento en inestable, de ah que al sndrome facetario se lo conozca con el nombre de sndrome facetario y de inestabilidad.

La funcin de estas articulaciones en la estabilidad vertebral ha sido demostrada por estudios llevados a cabo por Panjabi y White . En estos estudios se fueron seccionando los distintos componentes de la unidad funcional vertebral, cuantificando la movilidad resultante en flexin y en extensin. Durante la flexin, la seccin del disco y los ligamentos longitudinales produca un aumento del 33 % en la traslacin horizontal Cuando se seccionaban las facetas, la traslacin horizontal se incrementaba en un 140%;

Orientacin de las facetas articulares en los distintos segmentos cervicales.

Las articulaciones cigapofisarias son las responsables de la cinemtica caracterstica del raquis cervical, desempean una funcin fundamental en la estabilidad vertebral y sirven de proteccin a los discos intervertebrales.

Las articulaciones cigapofisarias, debido a su importante inervacin, cumplen una funcin fundamental en la neurorregulacin postural.

El sndrome facetario es muy frecuente en la columna cervical. La afectacin de las articulaciones cigapofisarias es, frecuentemente, la responsable de los sntomas tras una lesin en latigazo.

Los macizos articulares en la columna cervical son relativamente grandes y, desde C2 hasta TI, configuran dos columnas laterales que participan en el soporte de la carga. Su palpacin es sencilla, debido a su tamao, siendo las referencias anatmicas empleadas fundamentalmente en el diagnstico manual.

La cpsula articular de las articulaciones cigapofisarias permite los movimientos de deslizamiento entre las superficies articulares debido a su laxitud capsular, pero esta caracterstica la predispone a la rotura en las lesiones en hiperflexin. La cpsula est reforzada por el ligamento amarillo en su porcin anterior y medial y posteriormente por el multifido. Como el resto de articulaciones sinoviales de la columna, las articulaciones facetaras presentan diversos tipos de estructuras meniscoides intraarticulares.

Los meniscoides fibroadiposos se localizan en las articulaciones cigoapofisiarias y en las articulaciones atlantoaxialaes laterales.

Meniscoides intraarticulares

De la existencia de estructuras meniscoides en las articulaciones cigapofisarias de la columna lumbar y en la toracolumbar ya haba conocimiento. Ms reciente es el hallazgo de la presencia de estos meniscos en la columna cervical. Segn la descripcin de Mercer y Bogduk existen tres tipos de estructuras meniscoides en la columna cervical: rodetes capsulares, almohadillas adiposas intraarticulares y meniscoides fibroadiposos. Inami et al. describen un cuarto tipo que parece ser un meniscoide con cambios degenerativos..

Los rodetes capsulares, las estructuras intraarticulares ms pequeas, son engrasamientos de la cpsula articular en forma de cua que se invaginan entre los mrgenes de las facetas articulares superior e inferior, sin entrar en la articulacin. Ocupan, por lo tanto, el espacio libre entre los mrgenes curvos del cartlago articular.

Las almohadillas adiposas intraarticulares consisten en repliegues sinoviales rellenos de tejido adiposo, tejido conectivo laxo y vasos sanguneos, que se insertan por su base en la cpsula articular y sus extremos son libres. Se localizan en el espacio limitado por la cpsula articular y el borde del cartlago articular, mantenindose, por lo tanto, fuera del espacio articular. Al estar compuestos por tejido adiposo, se localizan en articulaciones con una movilidad importante, como la atlantooccipital, donde estn, tanto medial como lateralmente, unidas estrechamente a la articulacin superior del atlas; raramente se encuentran en las articulaciones cigapofisarias.

Los meniscos fibroadiposos son las estructuras meniscoides ms grandes que con mayor frecuencia se encuentran en las articulaciones cigapofisarias. Cada meniscoide tiene una gruesa base compuesta por tejido adiposo que se inserta en la cpsula, y un fino extremo de tejido conectivo denso que se introduce en la cavidad articular entre 2 y 5 mm. Sus extremos son libres y mviles entre las superficies articulares. Los meniscoides fibroadiposos tienen la funcin de mejorar la congruencia articular, distribuir el lquido sinovial, proteger los mrgenes articulares, transmitir fuerzas y rellenar los espacios que queden expuestos durante el movimiento de las facetas articulares.

Estas estructuras, a pesar de su reducido tamao, parecen tener una importante significacin clnica en la columna cervical. En primer lugar, las estructuras meniscoides poseen vascularizacin e inervacin nocioceptiva, contienen fibras secretoras de sustancia P y del peptido relacionado genticamente con la ealcitonina, por lo que pueden estar implicadas en cuadros de dolor cervical. Por otro lado, se ha especulado sobre su posible papel en distunciones de tipo mecnico, pueden ser las responsables de una disfuncin intraarticular que se manifieste con un tortcolis agudo, adems, parecen estar implicadas en el establecimiento de una hipomovilidad articular.

Ligamentos de la columna cervical

Los ligamentos de la columna cervical se pueden dividir en dos grupos: los que relacionan entre s los cuerpos vertebrales, como el ligamento longitudinal anterior y posterior y los que unen los elementos posteriores, como el ligamento amarillo, interespinoso, intertransverso y el ligamento de la nuca.

Esquema de los ligamentos de la columna cervical. Ligamentos que relacionan entre s los cuerpos vertebrales: ligamento longitudinal anterior (LLA), ligamento longitudinal posterior (LLP), y anillo fibroso anterior (AFa), y posterior (AFp). Ligamentos que unen los elementos posteriores: ligamento amarillo (LA), interespinoso (LIE) e intertransverso (LIT).

Ligamento longitudinal anterior

El ligamento longitudinal anterior es una estructura colgena resistente, en forma de cinta, que se extiende sin interrupcin desde CO hasta el sacro. Se estrecha considerablemente en la regin craneocervical, siendo reemplazado por la membrana atlantooccipital y atlantoaxial. Est formado por distintas capas que se insertan en los mrgenes de los somas vertebrales. Las capas ms superficiales se extienden sobre cuatro o cinco vrtebras y las ms profundas conectan dos vrtebras adyacentes. A veces, estas fibras profundas han sido consideradas como parte del anillo fibroso. Sin embargo, son ligamentos independientes del disco al insertarse en el soma vertebral y no en las plataformas vertebrales. Debido a su disposicin longitudinal resisten la distraccin anterior de los somas vertebrales durante los movimientos de hiperextensin.

El ligamento longitudinal anterior es una estructura colgena resistente, en forma de cinta, que se extiende sin interrupcin desde CO hasta el sacro.

Ligamento longitudinal posterior

Este ligamento discurre por el muro posterior de los somas vertebrales y los discos de toda la columna hasta el axis, donde es reemplazado por la membrana tectoria. Este ligamento conforma una banda estrecha a la altura del soma vertebral y se abre en abanico a la altura del disco, donde se inserta firmemente. Tapiza la cara anterior del canal central. El ligamento amarillo es un ligamento corto que une las lminas de dos vrtebras consecutivas. En la columna cervical, el ligamento amarillo del lado derecho e izquierdo no llegan a unirse. Se origina en la mitad inferior de la superficie anterior de la lmina y la porcin inferior del pedculo. A cada lado, el ligamento se divide en una porcin medial y otra lateral. La porcin medial se dirige hacia atrs para insertarse en el borde superior de la lmina de la vrtebra inferior. La porcin lateral se sita por delante de la articulacin cigapofisaria, reforzando su cpsula anterior. Histolgicamente, el ligamento amarillo est formado en un 80 % de elastina y en un 20 % de colgeno. Al ser elstico, se diferencia del resto de ligamentos de la columna y se considera un ligamento activo, que colabora en devolver a la columna a su posicin neutra tras haber estado en flexin. Del mismo modo, parece desempear una funcin de control sobre la cpsula anterior y el meniscoide fibroadiposo superior, evitando que queden atrapados entre las facetas articulares.

Ligamento interespinoso

Este ligamento conecta las apfisis espinosas adyacentes. Puede dividirse en tres porciones. Una porcin profunda que, partiendo del ligamento amarillo, se dirige hacia atrs y arriba hasta el borde inferior de una apfisis espinosa suprayacente. Una porcin media que discurre oblicuamente hacia atrs y arriba desde la mitad anterior de una apfisis espinosa a la mitad posterior de la espinosa suprayacente. La porcin superficial consta de fibras que, partiendo de la mitad posterior de la apfisis espinosa, emergen por debajo del borde posterior de la apfisis espinosa suprayacente para formar parte del ligamento supraespinoso. Por lo tanto, la disposicin oblicua y relativamente horizontal de las fibras de este ligamento confirma la escasa resistencia que ofrecen al movimiento de flexin cervical.

Ligamentos intertransversos

Los ligamentos intertransversos estn poco desarrollados en la columna cervical, confundindose con los msculos intertransversos. Su consideracin como ligamentos ha sido puesta en duda por Bogduk . Sus fibras colgenas presentan una distribucin irregular adquiriendo el aspecto de una membrana fascial, y su funcin parece ser la de separar el compartimiento anterior, que aloja la musculatura prevertebral del compartimiento posterior.

Ligamento nucal

La descripcion del llamado ligamento nucal y su funcin en la biomecnica cervical han sido modificadas recientemente. Anteriormente se describa como un grueso tabique fibroso que, insertado en la concha del occipital y en las apfisis espinosas, divida la musculatura cervical profunda posterior en dos mitades. Se describan dos partes bien diferenciadas, la funicular y la laminar. La porcin funicular se describa como un robusto ligamento que, con origen en la protuberancia occipital externa, terminaba en la apfisis espinosa de C7. La porcin laminar, partiendo de la porcin funicular, se diriga a las apfisis espinosas de las vrtebras cervicales y a los ligamentos interespinosos. Se le asignaba tambin una importante funcin en la biomecnica cervical (101). Por un lado, serva de punto de insercin a la musculatura cervical posterior y, por otro, se consideraba un captor propioceptivo que contribua a la estabilidad postural de la cabeza y del cuello.

MUSCULATURA CERVICAL

La columna cervical es la regin de la columna con mayor nmero de msculos, cuya disposicin es compleja e intrincada y no es de extraar dada la complejidad de funciones que desempea, como el mantenimiento del equilibrio de la cabeza o la participacin en la regulacin de la postura. Cabe destacar que la mayora de exocaptores posturales se localizan en la extremidad ceflica.

En estas ltimas dcadas, la comprensin de la funcin que desempean los msculos en el control de la movilidad cervical se ha desarrollado considerablemente, as como la relacin existente entre disfuncin articular y disfuncin muscular. Estos avances han venido acompaados de interesantes aportaciones diagnsticas y teraputicas. Tradicionalmente, la terapia manual ha sido una metodologa teraputica con una orientacin fundamentalmente pasiva. Sin embargo, es evidente que, aunque las tcnicas manipulativas son herramientas teraputicas tiles que pueden mejorar la situacin clnica y funcional del paciente con insuficientes para que esta mejora se mantenga a largo plazo sin recidivas. En la actualidad, el abordaje del paciente con dolor o disfuncin cervical debe tener en consideracin la reeducacin muscular.

El abordaje del paciente con dolor o disfuncin cervical debe tener en consideracin la reeducacin muscular.

El msculo debe contemplarse, adems, como un rgano sensitivo complejo. La musculatura cervical desempea una funcin propioceptiva indispensable para la neurorregulacin postural. Los msculos de la columna cervical, y ms concretamente la musculatura intrnseca, poseen un gran nmero de propioceptores que participan, junto con el aparato vestibular, la visin y los msculos oculomotores, en el equilibrio y el control de la postura. Todos los msculos cervicales contribuyen en la consecucin de estos objetivos.

Mientras que los potentes msculos largos son responsables de los movimientos de gran amplitud, los msculos profundos parecen tener una accin estabilizadora del segmento articular. La disfuncin de estos ltimos puede manifestarse con dficit cinestsicos, alteracin del equilibrio, la postura y, en algunos casos, aparicin de sensaciones seudovertiginosas e inestabilidad. Existe un inters creciente por la funcin que desempean las alteraciones del control neuromuscular en las disfunciones articulares de la columna cervical y la cefalea. Las disfunciones articulares pueden favorecer tambin el establecimiento de patrones de reclutamiento anmalos de la musculatura cervical. As como la tendencia de los msculos superficiales es hacia la contraccin, los msculos profundos tienden a la inhibicin, lo que puede conducir a su atrofia progresiva.

Clasificacin de los msculos

La musculatura de la columna cervical puede clasificarse, desde un punto de vista funcional, en msculos estabilizadores y movilizadores. Los estabilizadores suelen ser profundos y monoarticulares, mientras que los movilizadores son superficiales, poliarticulares y estn designados para producir fuerza y velocidad.

Comerford y Mottram proponen una clasificacin funcional diferenciando entre estabilizadores locales, estabilizadores globales y movilizadores globales (tabla siguiente)

Msculos estabilizadores locales

La funcin de estos msculos es la de ejercer un control del movimiento segmentario y estabilizar, por lo tanto, el segmento vertebral. Generan fuerzas de baja intensidad que aumentan la rigidez muscular, controlan la posicin segmentaria articular y evitan movimientos traslatorios indeseados. Su actividad es independiente de la direccin del movimiento y actan, sobr todo, en la posicin neutra de la articulacin donde el papel estabilizador de la cpsula y los ligamentos es mnimo. Tienen tambin una funcin propioceptiva ya que informan de la posicin articular y de la amplitud del movimiento, anticipndose su actividad al movimiento, lo que garantiza la proteccin y el soporte de la articulacin.

La disfuncin de estos msculos provoca un dficit del control motor unido a una deficiencia en el reclutamiento o una activacin retardada. Reaccionan al dolor y a la patologa mediante la inhibicin con el resultado de prdida del control de la posicin articular neutra.

Msculos estabilizadores globales

Estos msculos controlan la amplitud del movimiento articular. Su fundn estabilizadora se manifiesta en toda la amplitud del movimiento gracias a la contraccin concntrica, excntrica e isomtrica. Contribuyen de forma significativa al control de la movilidad articular en todos los movimientos funcionales. Su actividad es dependiente de la direccin del movimiento.

La disfuncin de estos msculos se caracteriza por el aumento de su longitud funcional, un umbral de reclutamiento tnico bajo, dficit en el control de la movilidad excntrica y disociacin de la rotacin.

Msculos movilizadores globales

La funcin de estos msculos es la de generar movimientos amplios mediante su actividad, fundamentalmente concntrica, imprimiendo una aceleracin al movimiento, sobre todo en el plano sagital. No presentan una actividad constante, sino que su patrn es fsico. No ejercen entonces ningn control sobre la movilidad segmentaria. La disfuncin de estos msculos provoca una prdida de extensibilidad miofascial y reaccionan al dolor o a la disfuncin con espasmo.

Descripcin de la musculatura cervical

La musculatura de la columna cervical puede dividirse en dos grupos: el grupo anterolateral y el grupo posterior. En cada una de las zonas los msculos se encuentran agrupados en capas. A continuacin, se describen brevemente los msculos desde la capa ms superficial a la ms profunda.

Musculatura anterolateral

Los msculos anterolaterales pueden dividirse en: cervicales superficiales, cervicales laterales y prevertebrales.

Msculos cervicales superficiales:

Platisma

Estemocleidomastoideo

Cervicales laterales

Msculos escalenos

Escaleno anterior

Escaleno medio

Escaleno posterior

Msculos prevertebrales

Msculo largo del cuello

Msculo largo de la cabeza

Recto anterior cabeza

Recto lateral de la cabeza

Musculatura posterior

La musculatura del plano posterior desempea una funcin fundamental en la extensin de la cabeza y el cuello. Se clasifican en: musculos axioescapulares, grupo de los musculos esplenios, musculos erectores, musculatura profunda y musculatura suboccipital.

Msculos axioescapulares

Trapecio

Elevador de la escpula

Grupo de los esplenios

Esplenio de la cabeza

Esplenio del cuello

Msculos erectores

iliocostal del cuello

Longsimo del cuello

longsimo de la cabeza

Musculatura profunda

Semiespinoso del cuello

Semiespinoso de la cabeza

Multfido

Msculos rotadores

Interespinosos

Intertransversos

Musculatura suboccipital

Recto posterior mayor de la cabeza

Recto posterior menor de la cabeza

Oblicuo superior de la cabeza

Tejidos neurales de la columna cervical

Para comprender las manifestaciones clnicas de los diferentes sndromes de la columna cervical, es imprescindible un conocimiento suficiente de la anatoma del sistema nervioso perifrico y central con los que se relacionan. De hecho, muchas disfunciones que, supuestamente, son de origen articular, no son ms que la traduccin de una situacin disfuncional del sistema nervioso. ste, tanto el central como el perifrico, posee funciones mecnicas adems de su principal funcin que es la transmisin de mensajes electroqumicos. Esto le permite adaptarse y condicionar a la vez los movimientos de la columna vertebral.

Mdula cervical

La mdula espinal se extiende desde el agujero magno en sentido caudal. Junto a las meninges que la rodean, se haya dentro del canal vertebral o central. La pared anterior del canal espinal est formada por el borde posterior del disco intervertebral y los cuerpos vertebrales cervicales. La pared lateral est, constituida por los pedculos y los sucesivos agujeros intervertebrales, a travs de los cuales salen los nervios espinales. La pared posterior la forman las articulaciones cigapofisarias, el ligamento amarillo y las lminas.

El dimetro de la mdula espinal muestra una amplia variabilidad individual, y la morfologa cambia tambin segn los niveles. Tiene forma cilindrica, con un dimetro anteroposterior mayor que el transversal Su grosor aumenta de C3 a C6, donde su dimetro transversal alcanza de 13 a 14 mm .

La cara posterior de la mdula posee un surco posterior y dos surcos posterolaterales. En la regin de los surcos posterolaterales entran en el cordn medular las races posteriores, en nmero de 5 a 16, dependiendo del nivel.

En la superficie anterior de la mdula espinal se encuentra la fisura media anterior, que contiene la arteria espinal anterior y pequeas venas, y dos surcos anterolaterales por donde emergen las races ventrales. De estos surcos salen alrededor de 20 raicillas en cada nivel, disminuyendo su nmero en el raquis cervical inferior.

En una seccin transversal, la mdula espinal presenta dos zonas bien diferenciadas. Una central, de sustancia gris, formada por los cuerpos celulares de las neuronas aferentes, eferentes e intemeuronas, y otra en la periferia, de sustancia blanca, formada por fibras nerviosas, clulas gliales y los tractos ascendentes y descendentes. En cada mitad de la mdula, la sustancia gris se divide en un asta anterior y un asta posterior. Estas dos astas estn conectadas con las de la otra mitad medular. El asta posterior contiene neuronas somatosensoriales mientras que el asta anterior contiene neuronas somatomotoras. La sustancia blanca se organiza en tres columnas posterior, lateral y anterior.

La columna posterior se sita entre las dos astas posteriores y est dividida en la lnea media por el septo intermedio posterior. Est compuesta, en cada lado, por el fascculo cuneado lateralmente y el fascculo grcil mediamente. Por la columna posterior asciende la sensibilidad propioceptiva, vibratoria y tctil.

En la columna posterior, los tractos que corresponden a la porcin caudal del cuerpo se colocan medialmente, mientras que los que corresponden a las porciones ms craneales del cuerpo se sitan ms lateralmente. La columna lateral se encuentra entre las zonas de entrada de las races anterior y posterior. Esta regin contiene el tracto corticoespinal lateral y el tracto espinotalmico lateral El tracto corticoespinal lateral es una va descendente que transporta informacin motora, y junto con el tracto corticoespinal anterior configuran el sistema corticoespinal El tracto espinotalmico lateral transporta informacin nociceptiva y trmica del hemicuerpo contralateral. Por delante de la entrada de las races posteriores, se localiza el tracto espinocerebelar posterior, implicado en la coordinacin de los movimientos de los miembros y la postura.

La columna anterior se sita entre la fisura mediana y la zona de entrada de las races anteriores. En esta columna son importantes el tracto corticoespinal anterior y el tracto espinotalmico anterior Las fibras de este ltimo transportan la sensibilidad del tacto fino.

Meninges

Estas tres membranas de tejido conjuntivo protegen mecnicamente la mdula espinal y la separan del estuche fibroseo constituido por el canal central. La meninge ms interna, la piamadre, es una fina membrana transparente en ntimo contacto con la mdula espinal y las races nerviosas. El extremo distal de la piamadre lo constituye el filum termnale interno, al que se unir un cordn fibroso proveniente de la duramadre para formar l filum termnale externo, que se inserta en la cara dorsal del cccix. La piamadre contiene los vasos que irrigan la mdula espinal. La meninge media, la aracnoides, recubre la superficie interna de la duramadre, existiendo un espacio entre la aracnoides y la piamadre que contiene el lquido cefalorraqudeo (LCR). ste tiene una funcin principalmente nutritiva, pero acta tambin como amortiguador hidrulico de la mdula y las races. Entre la piamadre y la aracnoides existen una serie de trabculas aracnoideas que regulan la distancia entre ambas membranas. La meninge ms externa y resistente, la duramadre, est formada fundamentalmente por fibras de colgeno ms algunas fibras elsticas. La direccin de sus fibras es longitudinal lo que le proporciona resistencia al estrs longitudinal. La duramadre est separada de la aracnoides por el espacio subdural que contiene una malla de capilares arteriales. De la duramadre emergen una serie de ligamentos llamados ligamentos dentados, que se localizan a intervalos regulares entre la raz anterior y posterior, desde el agujero magno hasta el extremo distal del saco dural. En total, son 21 pares de ligamentos dentados cuya funcin es mantener centrada la mdula espinal, evitando los contactos violentos de sta contra las paredes del canal central durante los movimientos del tronco. Estos ligamentos se tensan durante la flexin y se relajan en la extensin, facilitando la movilidad de la mdula. El espacio epidural, situado entre la duramadre y el canal central, est relleno de grasa y tejido conjuntivo laxo, y contiene el plexo venoso interno. La duramadre, pese a tener cierta movilidad dentro del canal central, se encuentra firmemente anclada cranealmente al agujero magno y distalmente al cccix por el filum termnale externo. Esta ltima estructura posee mayor elasticidad que la mdula espinal y puede absorber tensiones generadas por una hiperflexin de la columna, evitando as el sobreestiramiento de la mdula. La duramadre est sujeta a la superficie anterior del canal central por una serie de ligamentos, los ligamentos meningeovertebrales o ligamentos de Hoffman , encargados tambin de estabilizar el manguito dural en el canal lateral. Entre la duramadre y el ligamento amarillo que tapiza las paredes posteriores del canal central, existe una estructura colgena conocida como tabique dorsomediano, que estabiliza posteriormente la duramadre en el canal central durante los movimientos de flexoextensin. La mdula espinal est protegida, por lo tanto, por la accin amortiguadora del LCR y la grasa epidural, por la tensin que absorben las meninges, sobre todo la duramadre, y por los ligamentos dentados.

Una estructura colgena que se ha descrito en estos ltimos aos es el puente miodural, situado entre el msculo recto posterior menor y la duramadre espinal. La funcin mecnica de este puente conjuntivo parece ser la de evitar el plegamiento de la duramadre. Se postula que este puente miodural puede ser un mecanismo generador de cefalea, ya que transmite la tensin generada por los msculos suboccipitales a una estructura sensible como es la du-ramadre. No existe, sin embargo, ninguna evidencia que demuestre que esta estructura pueda sufrir una disfuncin mecnica o que pueda ser el origen de cefaleas.

Nervios cervicales

Cada nervio espinal est formado por una raz anterior, principalmente motora, y una posterior sensitiva. La raz posterior, formada por la unin de las segundas neuronas aferents que emergen de su ganglio posterior, se divide en 12 o ms raicillas que penetran en la va de Lissauer para converger en el asta anterior y posterior. La raz anterior est formada por las raicillas originadas en el surco ventrolateral de la mdula. La raz posterior es tres veces ms gruesa que la anterior, excepto las races posteriores de Cl y C2. Cada una de estas raicillas, tanto ventrales como las dorsales, est recubierta por la piamadre. Dentro del canal lateral, cada raz est tapizada por una cubierta de aracnoides y de duramadre, que conformarn el manguito dural. ste evita la salida de las races fuera del foramen y absorbe parte de las tensiones que stas puedan recibir. Los tejidos conjuntivos, que acompaan a las races se continan con los del sistema nervioso perifrico de modo que la duramadre y los tejidos epidurales darn lugar al epineuro y a las capas externas del perineuro, y la piamadre al endoneuro.

La raz anterior, en su recorrido por el foramen, se halla en contacto con las articulaciones unciformes y el borde posterolateral del disco, que se encuentra tapizado por la porcin lateral del ligamento longitudinal posterior. La raz posterior se sita por delante de la articulacin cigapofisaria. La localizacin del ganglio de la raz posterior es variable: en los segmentos cervicales superiores se sita por arriba de los arcos vertebrales y en los inferiores, dentro del canal lateral, prximo a la arteria vertebral. Aunque en la columna cervical los recesos laterales, que corresponden con la porcin vertical del canal lateral, son ms amplios que en la columna lumbar, los formenes de los ltimos segmentos cervicales estn ocupados casi en su totalidad por el grueso ganglio de la raz posterior. Cuando las estructuras que conforman el canal lateral sufren cambios degenerativos, la morfologa del canal se modifica. De tener una morfologa ovalada, pasa a una forma de ocho debido a la hipertrofia de las articulaciones cigapofisarias, lo que puede determinar una radiculopata.

Las dos races se unen a poca distancia del ganglio de la raz dorsal para formar el nervio espinal mixto. Los des nervios espinales cervicales superiores se dirigen craneal y lateralmente: el primero entre el occipital y Cl y el segundo entre Cl y C2. Conviene sealar que el ganglio de la raz posterior de des extradural y se sita en la cara posterior de la articulacin

Atlantoaxial lateral, adhirindose a su cpsula articular. En ocasiones, un movimiento de rotacin de gran amplitud puede llegar a irritado mecnicamente, lo que se traduce en la clnica en un sndrome cuello-lengua.

Por debajo de C2, los nervios espinales se encuentran dentro del canal lateral. Nada ms emerger de ste, cada nervio recibe uno, dos o ms ramos comunicantes grises de los ganglios simpticos cervicales. Los cuatro primeros nervios espinales cervicales reciben fibras del ganglio simptico cervical superior, el quinto y sexto de los ganglios medio e intermedio, y el sptimo y octavo del ganglio inferior. Este ltimo, as como el primer nervio espinal toraxico, reciben fibras del primer ganglio torcico.

El nervio espinal mixto es muy corto en la columna cervical, con un recorrido aproximado de 7 mm. En su origen tiene forma cilndrica, aplanndose sensiblemente al salir del foramen. Su dimetro es proporcional a la extensin de su distribucin. As los cuatro ltimos nervios cervicales destinados al miembro superior son ms voluminosos que los cuatro primeros, destinados a la regin del cuello.

Cada nervio espinal se divide en tres ramos justo detrs de la arteria vertebral: un ramo primario anterior, un ramo primario posterior y el nervio menngeo recurrente. Con la excepcin de C1, el ramo anterior es mucho ms grueso, que el posterior. Cada nervios espinal cervical, posee fibras motoras, sensitivas y ortosimpaticas.

El nervio espinal se divide en tres ramos justo detrs de la arteria vertebral: un ramo primario anterior, un ramo primario posterior y el nervio menngeo recurrente.

Ramo primario anterior

El ramo primario anterior cervical pasa por detrs de la arteria vertebral, entre los musculos intertransversos anteriores. El ramo anterior de C1 inerva las articulaciones atlantooccipitales. El ramo anterior de C2 inerva la articulacin atlantoaxial medial y atlanto axiales laterales. Los ramos de los cuatro primeros nervios raqudeos se unen para formar el plexo cervical. Los anteriores de los siguientes niveles y los primeros torcicos se unen para formar el plexo braquial.Ramo primario posterior

El ramo primario posterior se dirige hacia atrs, rodeando los pilares articulares. Los ramos primarios posteriores, como excepcin del primer nervio cervical, se dividen en una rama medial y otra lateral. La rama medial posee una divisin sensitiva que inerva las articulaciones cigapofisiarias y una motora, responsable de la inervacin de la musculatura intrnseca. El ramo primario posterior de C1 inerva los msculos suboccipitales. La rama medial profunda del ramo primario posterior de C3 inerva las fibras del musculo semiespinoso del cuello, las del musculo multfido que parten de la apfisis espinosa de C2 y el musculo interespinoso del mismo nivel. Las ramas laterales del ramo primario posterior inervan la musculatura erectora posterior, como el msculo longsimo e iliocostal. Las ramas laterales de C2 y C3 inervan el musculo longsimo y el musculo esplenio de la cabeza.

En la regin craneocervical, los ramos primarios posteriores dan lugar a nervios con una importante significacin clnica: el nervio occipital mayor y el tercer nervio occipital.

El nervio occipital mayor o nervio de Arnold est formado por el ramo medial del ramo primario posterior de C2. Este nervio emerge entre el arco posterior del atlas y la lmina del axis, por debajo del msculo oblicuo inferior. Contina en direccin oblicua entre ste y el msculo semiespinoso de la cabeza, al que da inervacin, y asciende entre el msculo trapecio y el msculo esternocleidomastoideo para inervar el cuero cabelludo hasta la sutura coronal.

El tercer nervio occipital se origina del ramo superficial medial de C3. Asciende atravesando el esplenio de la cabeza y la porcin medial del trapecio, dando inervacin cutnea a la regin occipital

La rama medial de los ramos primarios posteriores de C4 a C8 da una divisin sensitiva articular para la cpsula articular de la articulacin cigapofisaria inmediatamente superior e inferior. Tambin una divisin motora que inerva el semiespinoso del cuello y el multfido que controla ese segmento articular.

Nervio menngeo recurrente

Un tercer nervio importante para comprender la clnica de la columna cervical es el nervio menngeo recurrente o nervio sinovertebral. Es una rama recurrente que se origina del ramo primario anterior y que, tras recibir fibras simpticas del ramo comunicante gris, vuelve a introducirse inmediatamente dentro del canal lateral Aunque esquemticamente se suele representar como un solo nervio, puede estar formado por varios filamentos delgados. Dentro del canal central, el nervio se divide en ramas ascendentes y descendentes que inervan el ligamento longitudinal posterior, la cara posterior de los cuerpos vertebrales y el disco intervertebral de su nivel correspondiente y el inmediatamente superior. Este nervio da ramas para los vasos sanguneos del espacio epidural y para la duramadre. Se divide entonces en ramas ascendentes y descendentes, formando un denso plexo en la cara anterior de la duramadre que se extiende lateralmente, con escasas ramas en su cara posterior . El nervio menngeo recurrente de C1-C3 inerva los ligamentos de la articulacin atlantoaxial y la duramadre del canal central y la que recubre el clivus.

El nervio menngeo recurrente es un nervio sensitivo con un importante componente simptico cuya inervacin es multisegmentaria y bilateral.

Plexo cervical

El plexo cervical est formado por el ramo primario anterior de los cuatro nervios cervicales superiores. Estos ramos primarios anteriores, con excepcin del primero, se dividen en ramas ascendentes y descendentes formando una serie de tres asas. stas se sitan lateralmente a los somas vertebrales, por delante de los msculos elevadores de la escpula y msculo escaleno medio, y estn recubiertas por el msculo esternocleidomastoideo. De estas asas se originan dos grupos de ramas, profundas y superficiales. El plexo cervical recibe fibras de los pares craneales vago, hipogloso y accesorio.

Ramas profundas

Las ramas profundas del plexo cervical, localizadas profundamente al msculo esternocleidomastoideo, se dividen en dos grupos: un grupo externo que se dirige posterolateralmente para inervar los msculos escaleno medio, esternocleidomastoideo, trapecio y elevador de la escpula, y otro anteromedial, que inerva la musculatura prevertebral y el msculo diafragma a travs del nervio frnico. De ste parten filamentos comunicantes que se unen a los nervios vago e hipogloso, hipoglosos descendentes y al ganglio simptico cervical superior. Por medio del asa del hipogloso, inerva tambin los msculos tirohioideo, genohioideo, homohioideo, esternotiroideo y esternohioideo.

Es interesante destacar que, aunque la inervacin motora del msculo trapecio y del msculo esternocleidomastoideo depende del nervio espinal accesorio, su inervacin sensitiva corresponde a los tres primeros nervios raqudeos cervicales cuyas fibras se unen al nervio espinal accesorio a la altura del esternocleidomastoideo.

Ramas superficiales

Las ramas superficiales se renen sobre la porcin media del borde posterior del msculo esternocleidomastoideo para formar el llamado plexo cervical superficial. Estas ramas perforan la fascia profunda para hacerse subcutneas, se curvan alrededor de la porcin posterior del msculo esternocleidomastoideo, se dividen en ramas e inervan la piel y la fascia superficial de la regin lateral de la cabeza, el cuello y el hombro.

La rama ms superior de este plexo superficial constituye la rama mastoidea o nervio occipital menor. Este nervio deriva del ramo primario anterior del segundo nervio cervical o de un asa derivada del segundo y tercer nervios cervicales y alcanza el occipital, inervando la regin posterolateral del cuero cabelludo.

Las ramas profundas del plexo cervical inervan los msculos escaleno medio, esternodeidomastoideo, trapecio y elevador de la escpula, prevertebrales y diafragma. Por medio del asa del hipogloso inervan tambin los msculos tirohioideo, genohioideo, homohioideo, esternotiroideo y estemohioideo.

Las ramas superficiales de plexo cervical dan lugar al nervio occipital menor, el gran nervio auricular y el transverso del cuello.

La segunda rama o gran nervio auricular se origina del segundo y tercer nervios cervicales. Se divide en dos ramas: una anterior que recibe la sensibilidad de la piel por encima de la glndula partida y una posterior, que inerva la piel del pabelln auricular y la regin mastoidea adyacente.

La tercera rama o nervio transverso del cuello toma su origen tambin del segundo y tercer nervio cervical y, mediante dos ramas, una ascendente y otra descendente, inerva la porcin anterolateral del cuello, desde la regin submandibular hasta el esternn.

La ltima, el nervio supraclaoicular, se origina del cuarto y parte del tercer nervio cervical. Se dirige caudalmente para inervar la clavcula, la piel de la regin clavicular y pectoral hasta la tercera costilla, la superficie externa del msculo trapecio y el acromion.

Plexo braquial

El plexo braquial se forma de los ramos primarios anteriores de los nervios espinales C5 a TI, aunque a veces recibe algunas fibras del cuarto cervical y el segundo torcico. Es el responsable de la inervacin del miembro superior. Tan pronto como estos ramos primarios anteriores se separan de sus homnimos posteriores, se dirigen anterolateralmente, situndose en el espacio entre los msculos escalenos anterior y medio, donde se unen para formar los tres troncos primarios.

Los ramos primarios anteriores de C4 a C6 se unen para formar el tronco primario superior o externo, el ramo primario de C7 da lugar al tronco primario medio, y los de C8 y TI, al unirse, forman el tronco primario inferior o interno. Estos tres troncos emergen del espacio interescalnico y continan lateral y caudalmente hasta converger sobre la primera costilla, donde se separan de nuevo formando tres divisiones dorsales y tres ventrales. Antes de llegar a la axila, la unin de estas divisiones da origen a los troncos secundarios anteroexterno, anterointerno y posterior. El tronco secundario anteroexterno dar lugar al nervio musculocutneo y a la porcin lateral del mediano, el anterointerno a la porcin medial del nervio mediano, al nervio cubital y a los nervios sensitivos cutneo mediales del brazo y del antebrazo. El tronco secundario posterior dar origen al nervio axilar y radial.

Adems de estas ramas terminales que constituyen los nervios perisfericos de la extremidad superior, se forman ramas a partir del plexo braquial. De los ramos primarios anteriores de C5 a C8, emergen fibras que van a inervar el msculo largo del cuello y los tres msculos escalenos Del ramo primario anterior de C5, se origina el nervio frnico y el nervio dorsal de la escpula, que inerva los msculos romboides y elevador de la escpula De los ramos primarios anteriores de C5 a C7, nace el nervio torcico largo que inerva el serrato anterior. Del tronco primario superior se derivan el nervio supraescapular y el nervio subclavio. En la proximidad de la axila, el tronco secundario anteroexterno y el anterointerno dan lugar ai nervio pectoral lateral y medial respectivamente. A su ves, del tronco secundario posterior se originan los nervios subescapular y del dorsal ancho.

El plexo braquial posee tambin fibras simpticas posganglionares que reciben tos ramos primarios anteriores nada ms salir del foramen, por los ramos comunicantes grises de la cadena empalica lateral cuyas fibras preganglionares se originan desde segundo al octavo segmento medular.