xxxvi curs de formació en ciències de la salut 2016-2017

Jordi VarelaBlog: “Avenços en Gestió Clínica”

Sobrediagnòstic, comprensió del risc i decisió clínica compartida

3 de novembre de 2016

2

Llei de l’assitència sanitària inversa segons el Dr. Julian Tudor Hart, publicada a Lancet el 1971

3/11/16 Sobrediagnòstic ACM Tortosa - J. Varela

10/10/16 Conf Parc Taulí Gestió Clínica - J. Varela 3

The patient paradox

Sobrediagnòstic

3/11/16 4

Imaginem un iceberg en període de glaciació

Parts ocultes d’avui suraran demà, però altres, tot i surar, seguiran ocultes, perquè hauran

quedat cobertes per noves capes de gel

Sobrediagnòstic ACM Tortosa - J. Varela

55

Augment de la incidència +80%Millora del pronòstic +35%Estabilitat mortalidad poblacional ajustada -3%Augment de complicacions de tractament +71%

Evolució de les principals variables 1998-2006 a EUA

A propòsit de l’embolisme pulmonar

3/11/16 Sobrediagnòstic ACM Tortosa - J. Varela

66

Estimar el risc amb escales de criteris clínics (Wells score*) combinat amb nivells sanguinis de Dimer-DReservar CTPA només per a pacients amb risc intermedi o altUtilitzar sistemes experts en la petició de CTPA que continguin informació basada en el risc combinatIndicar gammagrafía pulmonar de ventilació-perfusió (VQ scan) o d’eco-Doppler per a pacients amb baix riscConsiderar la possibilitat de no anticoagular alguns pacients amb embolisme pulmonar subsegmentari

Qué s’hauria de fer per pal·liar el sobrediagnòstic?

A propòsit de l’embolisme pulmonar

3/11/16 Sobrediagnòstic ACM Tortosa - J. Varela

3/11/16 7Sobrediagnòstic ACM Tortosa - J. Varela

SobrediagnòsticLa taxa de càncer de tiroides s'ha doblat, o fins i tot triplicat, en els darrers vint anys a la majoria de països occidentals; però hi ha un cas paradigmàtic, Corea del Sud, on aquesta taxa s'ha multiplicat per quinze, mentre que la mortalitat poblacional específica es manté inalterable.

Dels 40.000 casos diagnosticats l'any 2011, 30.000 van ser intervingudes de tiroidectomia radical (amb tractament hormonal substitutiu per vida), 3.000 pateixen hipoparatiroidisme, mentre que uns 600 han quedat muts.

La taxa de càncer de mama a França ha augmentat de 56,3 per 100.000 el 1980 a 90,9 el 2010, sense cap impacte a la mortalitat específica.

De cada 37 ressonàncies magnètiques cerebrals, en una es descobrirà una anomalia vascular, amb un risc de mort o d’ictus del 14% a 5 anys, i un tractament quirúrgic amb un risc del 37% de mort o d’ictus.

En un estudi poblacional canadenc s’ha observat que a les zones acomodades la taxa de càncer de tiroides és 4 vegades superior al de les zones pobres, sense cap impacte a la mortalitat específica.

3/11/16 8Sobrediagnòstic ACM Tortosa - J. Varela

Sobrediagnòstic

Sobrediagnòstic ACM Tortosa - J. Varela 9

Quan el sobrediagnòstic es polititza: el cas de Rudy Giuliani

3/11/16

Sobrediagnòstic

”Vaig patir un càncer de pròstat fa 5 ò 6 anys i dono gràcies a Déu de ser ciutadà nordamericà perquè aquí la probabilitat de supervivència als 5 anys per a aquest càncer és del 82%, mentre que al Regne Unit, degut a la medicina socialitzada, aquest valor és només del 44%.”

Prof. Gerd GigerenzerMax Planck Institute Berlin

10Sobrediagnòstic ACM Tortosa - J. Varela3/11/16

Prof. Gerd GigerenzerMax Planck Institute Berlin

11Sobrediagnòstic ACM Tortosa - J. Varela3/11/16

Sobrediagnòstic

Prof. Gerd GigerenzerMax Planck Institute Berlin

12Sobrediagnòstic ACM Tortosa - J. Varela3/11/16

Sobrediagnòstic

13Sobrediagnòstic ACM Tortosa - J. Varela3/11/16

143/11/16 Sobrediagnòstic ACM Tortosa - J. Varela

15Sobrediagnòstic ACM Tortosa - J. Varela3/11/16

16Sobrediagnòstic ACM Tortosa - J. Varela3/11/16

Sobrediagnòstic

S’estima que a EUA se sobrediagnostiquen 20.000 dones amb càncer de mama cada any (Ong MS, Health Affairs 2015).

Una enquesta australiana ha desvetllat que escassament el 10% de les dones que van acceptar un programa de cribatge de càncer de mama van ser advertides pel seu metge del risc de sobrediagnòstic.

17Sobrediagnòstic ACM Tortosa - J. Varela3/11/16

Sobrediagnóstico

Prof. Gerd GigerenzerMax Planck Institute Berlin

18Sobrediagnòstic ACM Tortosa - J. Varela3/11/16

¿Què vol dir l’home del temps quan anuncia que les probabilitats de pluja per demà són d’un 30%?

Comprensió del risc

Sobrediagnòstic ACM Tortosa - J. Varela 193/11/16

Comprensió del risc

Sobrediagnòstic ACM Tortosa - J. Varela 203/11/16

Comprensió del risc

Sobrediagnòstic ACM Tortosa - J. Varela 213/11/16

Comprensió del risc

Sobrediagnòstic ACM Tortosa - J. Varela 223/11/16

Comprensió del risc

El Dr. Carlos Martins, metge de família portuguès, ens avisa que, al seu país, la majoria de les persones estan convençudes que s'haurien de fer analítiques anuals, o fins i tot proves d'imatge, com a mecanisme de prevenció de malalties.

El Dr. Martins proposa que la petició de cada prova vagi acompanyada de: a) indicacions, b) riscos inherents, c) valor predictiu, d) nombre de persones a cribar per a la detecció d'un cas (una versió preventiva del NNT o Number Needed to Treat), i e) nombre de persones a cribar per a l'aparició d'un risc inherent a la prova (NNH o Number Needed to Harm).

Sobrediagnòstic ACM Tortosa - J. Varela 233/11/16

Comprensió del risc

a) Sensibilitat: capacitat d’una prova de donar com a positius els casos que realment ho són.

b) Especificitat: capacitat d’una prova de donar com a negatius els casos que realment no ho són.

c) Valor Predictiu positiu (PV+): probabilitat de tenir una malaltia si el resultat de la prova diagnòstica és positiva.

d) Valor Predictiu negatiu (PV-): probabilitat de no tenir una malaltia si el resultat de la prova diagnòstica és negativa.

Sobrediagnòstic ACM Tortosa - J. Varela 243/11/16

Comprensió del risca) Sensibilitat: capacitat d’una prova de donar com a positius els casos que

realment ho són.b) Especifictat: capacitat d’una prova de donar com a negatius els casos que

realment no ho són.c) Valor Predictiu positiu (PV+): probabilitat de tenir una malaltia si el resultat de

la prova diagnòstica és positiva.d) Valor Predictiu negatiu (PV-): probabilitat de no tenir una malaltia si el resultat

de la prova diagnòstica és negativa.

Prova

+ FP VP

- VN FN

- +Confirm

Sobrediagnòstic ACM Tortosa - J. Varela 253/11/16

Comprensió del risca) Sensibilitat: capacitat d’una prova de donar com a positius

els casos que realment ho són.

b) Especifictat: capacitat d’una prova de donar com a negatius els casos que realment no ho són.

c) Valor Predictiu positiu (PV+): probabilitat de tenir una malaltia si el resultat de la prova diagnòstica és positiva.

d) Valor Predictiu negatiu (PV-): probabilitat de no tenir una malaltia si el resultat de la prova diagnòstica és negativa.

Prova+ FP VP- VN FN

- +Confirm

a) S = VP / (VP + FN)

b) E = VN / (VN + FP)

c) PV + = VP / (VP + FP)

d) PV - = VN / VN + FN)

Sobrediagnòstic ACM Tortosa - J. Varela 263/11/16

Comprensió del risc

Sobrediagnòstic ACM Tortosa - J. Varela 273/11/16

Comprensió del risc

Sobrediagnòstic ACM Tortosa - J. Varela 283/11/16

Comprensió del risc

Mam+ 89 9- 901 1

- +Biop

PV+ = VP / (FP + VP)

3/11/16 29Sobrediagnòstic ACM Tortosa - J. Varela

La decisió clínica compartida és cosa de dos

Decisió clínica compartida

La conversa tranquil·la

30Sobrediagnòstic ACM Tortosa - J. Varela3/11/16

Decisió clínica compartida

3/11/16 31Sobrediagnòstic ACM Tortosa - J. Varela

Entrevista motivacional i decisió compartida

Decisió clínica compartida

323/11/16 Sobrediagnòstic ACM Tortosa - J. Varela

3/11/16 33Sobrediagnòstic ACM Tortosa - J. Varela

Incorporar l’opinió del paciente a les GPC

Decisió clínica compartida

34Sobrediagnòstic ACM Tortosa - J. Varela

En una entrevista, feta per una cardiòloga de Mayo Clinic, el Dr. Víctor Montori desgrana els principis de la decisió clínica compartida: a) l’entrevista mèdica és un assumpte entre experts, b) totes les persones estan capacitades per prendre decisions, c) la decisió clínica compartida no és només per a les decisions greus, d) l’empatia i els materials de suport són imprescindibles, i e) quan el metge té la preparació necessària, la decisió clínica compartida només necessita dos o tres minuts més per cada visita.

3/11/16

Decisió clínica compartida

35Sobrediagnòstic ACM Tortosa - J. Varela3/11/16

Decisió clínica compartidaPràctiques de decisió clínica compartida

36363/11/16 36Sobrediagnòstic ACM Tortosa - J. Varela

37373/11/16 37Sobrediagnòstic ACM Tortosa - J. Varela

383838Sobrediagnòstic ACM Tortosa - J. Varela3/11/16