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XII SIMPOSIO INTERNACIONALENFERMEDAD CEREBROVASCULAR
Montevideo Uruguay Septiembre 2009
UNIDAD VASCULAR
Unidad de ACV Buenos Aires Argentina
Dra María Cristina Zurrú
hospital_italiano_tn.jpg
Ciudad de Buenos Aires. Barrio de Almagro.Universitario.Alta complejidad. Prepago de 150.000 personas.Médico clínico de seguimiento.Programas de enfermedades crónicas.Historia informatizada
• En el seguimiento de la cohorte de 1984
pacientes, internados en el HIBA entre 1997 y
2003 se observó una mortalidad de origen
vascular del 20% a 3 años del evento
cerebrovascular.
Análisis del ProblemaAnálisis del Problema
• En la fase aguda menos de 1 % recibia
tratamiento trombolítico (solo intraarterial).
• El 47 % de los pacientes eran dados de alta con
estudios incompletos por su evento vascular.
Análisis del ProblemaAnálisis del Problema
Niveles de evaluación
Tipo de cobertura Pública Privada
Sistema Abierto Cerrado
Población
PrehospitalarioAmbulancia
Hospitalario
InfraestructuraLaboratorioImágenes
Servicios o AreasEmergencia/UTI/Unidad
Recurso Humano
Población
Objetivos Educación para reconocer los síntomas Pautas de alarma (concurrencia rápida al
hospital)
Mejor en sistemas cerradosHospitales fijos
Traslados establecidos
Más dificultoso en sistemas abiertos
Análisis del problema Análisis del problema Diagrama causa-efecto de Ishikawa Diagrama causa-efecto de Ishikawa
Análisis del problema Análisis del problema Evaluación retrospectiva cohorte Evaluación retrospectiva cohorte
2003-2005 2003-2005
• Se analizaron las historias clínicas informatizadas de los pacientes hospitalizados con diagnóstico de ACV isquémico entre junio de junio de 2003 a junio de 2005.2003 a junio de 2005.
• Se utilizó la clasificación de los distintos tipos de ACV propuesta por la Sociedad Iberoamericana de Enfermedades CerebrovascularesSociedad Iberoamericana de Enfermedades Cerebrovasculares (1) para la definición de caso.
• Se utilizó la clasificación del estudio TOASTestudio TOAST (Trial of Org 10172 in Acute Stroke Treatment)(2) para definir los subtipos de ACVlos subtipos de ACV isquémico según el mecanismo etiopatogénico.
Período analizado entre junio de 2003 y junio de 2005
Población evaluada n=241; se excluyeron 41 pacientes por no
tener un período de observación de 1 año
previo y 1 año posterior al ACV
Edad promedio 72,7 ± 11,9 años
Análisis del problema Evaluación retrospectiva cohorte 2003-2005
FRV año previo al ACV
٨٠
٤٨
٣٠٢٦
٢٠١٦ ١٥
١٠٥
٠
١٠
٢٠
٣٠
٤٠
٥٠
٦٠
٧٠
٨٠
٩٠
١٠٠
HTA DLP TBQ Enf.Coronaria
IR DBT EVP FAC Enf.carotìdea
((expresado en %)
Subtipos de ACV
١٣%١٨%
٢٠%
٧%
٤٢%
Lacunar Embolico Gran arteria Indeterminado Otros
(expresado en %)
Variable
Año previo al evento Año posterior al evento p
Valor Porcentaje de
determinaciones
Control adecuad
o
Valor Porcentaje de
determinaciones
Control adecuad
o
PAS 138,8 ± 18,4
mmHg
75% 49% 130,8 ± 15,0
mmHg
81,5% 70% P 0,000
PAD 79,6± 10,5 mmHg
75 % 49% 75,54 ± 9,8 mmHg
81,5% 70% P 0,000
CT 202,5 ± 43,2 mg/dL
92 % 76% 175,07 ± 37,8 mg/dL
81 % 67% P 0,000
Glucemia
109,6 ± 33,4
mg/dL
93% 68% 107,94 ± 27,3
mg/dL
91% 71% P 0,60
IMC 27,6 ± 7,4 48,5 % 40 % 26 ± 3,4 35% 47% ------
Control de FRV pre y post-ACV
Fármaco Año previo al evento
(% prescripción)
Año posterior al evento
(% prescripción)
p
AAS 70 82 ns
Clopidogrel 26 47 0.01
ACO 10 23 ns
IECA 37 67 0.01
ARA II 10 23 ns
Diuréticos 35 40 ns
B-Bloqueantes 30 43 ns
Bloqueantes Cálcicos 28 35 ns
Estatinas 36 69 0.01
Fibratos 15 10 ns
Ezetimibe 13 20 ns
Utilización de fármacos pre y post-ACV
PROTECT antiembolia Objetivos del programa
Inicio y mantenimiento adecuados en el hospital de:1. Antitrombóticos2. Inhibidor de ACE / ARB3. Estatina4. Diurético derivado de tiazida5. Instrucción sobre el ejercicio6. Instrucción sobre la dieta7. Dejar de fumar8. Conocimiento de las señales de advertencia de EVC
Herramientas PROTECT antiembolia
Tarjeta de bolsillo para el personal del centroHoja de ordenRegistro interdisciplinario de instrucción al paciente con EVC para el personal de enfermeríaPaquete de información para el pacienteCarta para el médico de cabeceraOrden para el laboratorioRegistro de autosupervisión del pacienteRegistros de seguimiento telefónico y clínicoFormulario de extracción de datosSitio web de PROTECT antiembolia de la UCLA
Areas institucionales
Diseño de la intervención
Programa PROTEGE-ACV
AREA AGUDA UNIDAD ACV
NEUROLOGÍA VASCULARCENTRAL DE EMERGENCIAS
IMÁGENESLABORATORIO
AREA SUBAGUDAINTERNACIONNEUROLOGÍA VASCULARUNIDAD DE TERAPIAMEDICINA INTERNA
AREA CRÓNICAPREVENCIONNEUROLOGIA VASCULARMEDICINA VASCULARCARDIOLOGIA
PROGRAMA DE CAROTIDANEUROLOGIA VASCULARCCVTERAPIA ENDOVASCULAR
Visión del PROTEGE ACV
• Brindar el mejor nivel de atención integral del paciente con enfermedad
vascular cerebral
• Desarrollar una adecuada ecuación costo efectiva que promueva una
mejor calidad de vida para los pacientes con ACV sin incrementar los
costos asociados a su tratamiento y rehabilitación
• Disminuir la morbimortalidad, la recurrencia y el costo de la atención de
los pacientes con ACV asistidos en el Hospital Italiano
• Generar un ámbito de discusión académica y promover la investigación
en el área
• Realizar promoción y protección para la población
Misión del PROTEGE ACV
Plan de acción
Asistencial sobre los pacientes: Asistencial sobre los pacientes: Mejorar la accesibilidad Mejorar el control de los FRV Disminuir la morbimortalidad y recurrencia de eventos vasculares Mejorar el registro con fichas específicas
Educacional sobre los pacientes: Educacional sobre los pacientes: Informar sobre la fisiopatología, la prevención y la rehabilitación
Educacional sobre los médicos: Educacional sobre los médicos: Formación médica continua
Protocolo de evaluacion inicial de pacientes con ACV
Clínico
Imágenes
Laboratorio
Implementar trombolisis intravenosa e intraarterial
Reducir el tiempo de internación
Completar estudios
Inicio de prevención secundaria
Objetivos del agudo
Inicio y mantenimiento de antitrombóticos
(antiagregantes y/o anticoagulantes)
Uso de IECA o ARA II
Diurético tipo tiazidas
Control de la DBT
Control de la DLP, con uso preferencial de estatinas
Instrucción sobre ejercicio
Instrucción sobre la dieta
Consejo y tratamiento para dejar de fumar
Objetivos del prevencion
Manejo del ACV por personal entrenadoEstrictos protocolos operacionalesAdecuado examen físico e interrogatorio Capacidad de interpretar la TCTrabajo multidisciplinarioEducación
Personal de Enfermería especializado y con experiencia en el cuidado de pacientes con ictus
Monitoreo de PA, EKG, oximetria de pulso, Tº, y glicemia.
•Prioridad uno en la ubicación del paciente en el área asistencial de agudos
•Protocolo ABC y evaluación neurológica
•Evaluar criterios de inclusión y exclusión.
•Determinación de constantes vitales
•Tensión arterial, frecuencia cardiaca y respiratoria
•Pulsioximetría
•Glucemia capilar
•Temperatura
•Determinación del horario de inicio de los síntomas y escala NIHSS
•Activación del Código Rojo si aún no se ha hecho
•Obtención y evaluación de neuroimagen.
•Actuación paralela de enfermería:
•EKG
•Al menos dos vías venosas, evitar punciones arteriales
•Obtener muestras para hemograma, coagulación y bioquímica
•Terapéutica aún antes del TAC craneal:
•Oxígeno al 35-50% si saturación de oxígeno <90%
•Insulina si glucemia superior a 200 mg/dl
•Antitérmicos si temperatura > 37.5ºC (evitar AAS)
•Tratamiento antihipertensivo si TAS>185 Hg o TAD>110 mmHg
•Debe localizarse a un familiar responsable para la obtención del consentimiento informado en caso necesario y advertir al laboratorio de la necesaria priorización de los estudios.
•A partir de aquí el experto en ictus debe decidir las intervenciones terapéuticas necesarias.
AREA DE CUIDADOS INTENSIVOS
•Infusión del fibrinolítico
•Control de constantes vitales por enfermería:
•Cifras tensionales segun protocolo
•Saturación de O2
•Niveles de glucemia cada 6 horas
•Monitorización cardiaca. Detección precoz de arritmias embolígenas
•Evaluación de escalas neurológicas por enfermería
•Aviso urgente al neurólogo si deterioro neurológico
•Realización de neuroimagen de control a las 24 horas o en caso de deterioro clínico
•Si no hay complicaciones, paso a planta en 24-48 horas.
IMPORTANTEIMPORTANTE
CRITERIOS DE INCLUSION:
Edad igual o superior a 18 años
Diagnóstico clínico de ictus isquémico con una puntuación superior a 4 en la escala NIHSS.
Intervalo desde el inicio de los síntomas inferior a 3 horas.
TAC craneal previo normal o con signos precoces de infarto en menos del 33% del territorio de la Arteria Cerebral Media.
CONTRAINDICACIONES:
Hemorragia intracraneal en el TAC o presentación sugestiva de hemorragia subaracnoidea.
Ictus minor o con curso hacia la mejoría
Coma, estupor o hemiplejia con desviación oculo-cefálica forzada.
Sangrado activo.
Retinopatía hemorrágica.
Diátesis hemorrágica:Trombopenia menor de 100.000
Tratamiento con heparina en las 48 horas previas
Tratamiento con anticoagulantes orales, con INR>1.5
Tratamiento con heparinas de bajo peso molecular a dosis anticoagulantes
Prolongación del TTPA>39”, ratio>1.5
Tiempo de protrombina>15” o INT>1.7
Embarazo, lactancia o parto en los 30 días previos.
Cirugía mayor en los 14 días previos.
Traumatismo importante, hemorragia gastrointestinal o urinaria en los 30 días previos.
Cirugía intracraneal, ictus o traumatismo craneoencefalico en los 3 meses previos.
Punción arterial no compresible.
Punción lumbar en los 7 días previos.
TAS>185 o TAD>110 mm Hg.
Antecedente de hemorragia cerebral, MAV o aneurisma.
Hiperglucemia >400 o hipoglucemia <50 mg/dl.
IAM reciente, sobre todo si pericarditis, trombo o aneurisma ventricular.
Crisis epiléptica al inicio del ictus
Administración previa de aspirina.
NIHSS superior a 20. En este subgrupo la edad superior a 75 años supone una pérdida de beneficio
(el riesgo hemorrágico puede crecer pero no hay contraindicación para el tratamiento)
ADVERTENCIAS:
“El éxito de una unidad de ictus depende mas de su organización que de la tecnología que dispone”
“Es fundamental contar con un equipo multidisciplinario con interés y conocimiento, para una respuesta adecuada”
Diagrama de Flujo
Egreso HospitalarioEgreso Hospitalario
ACV isquémico / hemorrágicoACV isquémico / hemorrágico
Seguimiento del Programa Seguimiento del Programa
Primer añoPrimer año
Evaluación
Monitores
Alertas a médicos de cabecera
FolletosTalleres para ptes
Talleres para médicos
Guías / Recordatorios
Equipo de strokePeríodo 2000-2004 2005-2009
Equipo Guardia NeurólogoInternistaIntensivistaHemodinamista
EmergentólogoNeurólogo vascular
Tipo de recanalización
Intra-arterial IntravenosaIntra-arterial
Procedimientos 11 43 intravenoso3 intra-arterial
Tiempo de evaluación 4 horas (solo IA) 48 minutos (IV)
Recursos de infraestructura
idem idem
Trombolisis en ACV isquemico Hospital Italiano Junio/05 a Febrero/09
٠٢٤٦٨
١٠١٢١٤١٦١٨٢٠
٢٠٠٥ ٢٠٠٦ ٢٠٠٧ ٢٠٠٨ ٢٠٠٩
PROPORCION DE PACIENTES TROMBOLISADOSEN RELACION A LOS STROKE ISQUEMICOS 43/ 820 Pac. HOSPITAL ITALIANO 2005-2009
٩٥%
٥%
ACV NT ACV T
Experiencia de un equipo multidisciplinario para la implementación de trombolisis en el ACV isquemico.
•2005-2009 ingresaron 900 pacientes con ACV isquemico •50 pacientes trombolisados (5,4 % de la población).•49 % mujeres y 51 % varones•Edad promedio 74 años•NIHSS ingreso 12, 2 ± 4 NIHSS egreso 7,5 ± 4 (P:0.00001).•Sangrado sintomático SNC 6 pacientes •Mortalidad a 3 meses 12 % (6 pacientes).•69 % Rankin modificado menor o igual a 2
Variable Stroke patients (n=193)
Age (years)
Total Female Male
74.5 ± 11.5 años (Mean 78)77.1 ± 9.772 ± 12.5
p= 0.001Sex (%) Female Male
4852
Zurru M , Alonzo C, Brescacin L, et al . Improvement of vascular risk factors management through a stroke prevention program. Programa Integral General de ACV (PROTEGE-ACV). Circulation 2008; 117 (19).
Large artery Cardioembolic Lacunar
Other determined Undetermined
Subtipos de ACV
Disminución de los Infartos lacunares
Aumento de los Indeterminables(más de un mecanismo)
Enfermedad de Gran arteria
Vascular risk factors before stroke
٨٣
٦٦
٥٠٤٧
٤٣
٢٢١٦ ١٥ ١٣ ١٠
٠
١٠
٢٠
٣٠
٤٠
٥٠
٦٠
٧٠
٨٠
٩٠
١٠٠
HT DLP Metabolicsyndrome
Smoking Obesity Previousstroke
CHD AF Diabetes Carotidartery
disease
(%)
Zurru M , Alonzo C, Brescacin L, et al . Improvement of vascular risk factors management through a stroke prevention program. Programa Integral General de ACV (PROTEGE-ACV). Circulation 2008; 117 (19).
١٣٥
٧٩
١٩٢
١١١
١٢٧
٧٥
١٥١
٨١
SBP DBP Total cholesterol c-LDL
Pre-strokePost-stroke
(%)8 mmHg
4 mmHg
41 mg/dL
30 mg/dL
p=0.00001 p=0.0001 p=0.00001 p=0.00001
Zurru M , Alonzo C, Brescacin L, et al . Improvement of vascular risk factors management through a stroke prevention program. Programa Integral General de ACV (PROTEGE-ACV). Circulation 2008; 117 (19).
٤٨,٧٤٣
٤٩
٦٨,٣
٩٥,٢
٧٦
٠
١٠
٢٠
٣٠
٤٠
٥٠
٦٠
٧٠
٨٠
٩٠
١٠٠
ACEs or ARBs Statins Antiplatelet therapy
Pre-strokePost-stroke
(%)
* 100% patients receiven antithrombotic therapy. 24% anticoagulated
p=0.0001 p=0.00001 p=0.00001
*
Zurru M , Alonzo C, Brescacin L, et al . Improvement of vascular risk factors management through a stroke prevention program. Programa Integral General de ACV (PROTEGE-ACV). Circulation 2008; 117 (19).
Comparando las poblaciones UCLA-HIBA
Variable Patients UCLA n (%)
Patients Italian Hospital n(%)
p OR(IC 95%)
Number of patients 100 (47) 113 (53) - -
Age, mean (years) 60.7±13 73.2±12.9 <0.001 -
Male gender 51(51) 62(54.9) 0.57 1.16(0.66-2.1)
Stroke VS AIT 93(93) 72(64) <0.001 0.13(0.05-0.32)
Hipertensión 75 (75) 94(84.7) 0.08 1.84(0.88-3.9)
Diabetes 37(37) 12(10.8) <0.001 0.2 (0.09-0.44)
Hyperlipidemia 38(38) 37(32.7) 0.92 0.97 (0.52-1.8)
Smoking 18(18) 37(33) 0.013 2.2(1.13-4.6)
Obesity 24 (13.4) 75 (21.1) 0.03 0.58 (0.33-0.97)
Previous stroke and/or tia 37(37) 32(28.6) 0.19 0.7(0.4-1.3)
Atrial fibrillation 6(6) 9(8) 0.6 1.3(0.4-4.7)
Coronary heart disease 11(11) 21(18.8) 0.16 1.86(0.8-4.5)
Peripheral artery disease 2(2) 17(15.2) 0.001 8.6(2-78)
International Stroke Conference 2008
Blood glucose, mean (mg/dl)
160±89 100±23 <0.001
Serum LDL 124±45 102±31.6 <0.001
Serum HDL 36±11.7 47±13.6 <0.001
Serum cholesterol 181±51 183.4 0.75
Serum tryglycerids 144.8±108 113±57 0.013
BMI 28.8±6.7 27.6±7.4 0.23
Laboratorio previo al evento cerebrovascular
UCLA HIBA
International Stroke Conference 2008
SUBTYPE PATIENTS UCLA N(%)
PATIENTS IHBA N(%)
ATHEROTHROMBOTIC
16 (17.2) 6(8.5)
CARDIOEMBOLIC 25 (26.8) 13(18.3)
LACUNAR 27(29) 23(32.4)
INFRECUENT 3(3.2) 1(1.4)
UNDETERMINED 22(23.6) 28(39.4)
ISCHEMIC STROKE SUBTYPE
International Stroke Conference 2008
PRIMARY PREVENTION
SECONDARY PREVENTION
ORGANIZACION DE LA
ATENCION AL STROKE
PREVENCION SECUNDARIA
PREVENCIONPRIMARIA
CUIDADOS AGUDOS
REHABILITACION
Equipo Protege-ACV Coordinación
Dras Claudia Alonzo, Laura Brescacín ,Cristina ZurrúSupervisión Externa : Dr. Bruce Ovbiagele (UCLA)
Equipo de seguimiento Dra Marina Romano (Becaria de Perfeccionamiento en
Enfermedad Vascular Cerebral)Dra Fabiana Ortega (Becaria de Perfeccionamiento en
Enfermedad Vascular Cerebral)Dra. Silvina Brienza (Becaria de Perfeccionamiento Medicina
Interna) Dr. Hugo Peralta (Emergencias) Dra. Liliana Patrucco
(Internación) Dr. Walter Masson Dr. Ignacio Bluro (Cardiología)
Dr. Gaston Perman (Epidemiología)
Monitoras Maia Gomez (Alumna de medicina UBA)
Belen Piaggio (Alumna de medicina UBA)
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