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06.03.2018 VIA INTRAOSEA (VIO)
INDICACIONES: alternativa a la Vía Venosa Periférica (VVP) en situaciones de riesgo vital tras 1 min sin obtener VVP en
niños. Utilizable por personal de enfermería y medicina. Generalmente su uso es en paciente inconsciente (PCR, shock
descompensado, convulsiones prolongadas, etc.), donde no precisa analgesia. Ver abajo su uso en paciente consciente
FÁRMACOS O FLUIDOS A ADMINISTRAR: en general, el que se pudiera precisar por VVP en situación de riesgo vital:
- Fluidos, iones y hemoderivados. Excepción: suero salino hipertónico
- Fármacos vasoactivos: adrenalina, dopamina, dobutamina, …
- Analgésicos: cloruro mórfico, fentanilo, …
- Relajantes: succinilcolina, …
- Anticonvulsivantes: benzodiacepinas, fenobarbital, tiopental, fenitoína, valproato, …
- Antibióticos
- Otros: corticoides, atropina, digoxina, insulina, heparina, amiodarona, …
ANALÍTICAS POSIBLES DE LA VIO: hemoglobina, bioquímica general, niveles de drogas, sodio, gasometría (pH, CO3H,
pCO2), hemocultivo, grupo ABO y Rh.
ANALÍTICAS NO RECOMENDABLES: serie blanca y recuento leucocitario, potasio, SpO2,, otros análisis de laboratorio tras 5
minutos de RCP si se han perfundido drogas o fluidos
COMUNICAR AL LABORATORIO la procedencia IO de la muestra, porque a veces bloquean los autoanalizadores
CONTRAINDICACIONES (son relativas si existe urgencia vital): - Hueso fracturado, con prótesis o tornillos, o previamente
puncionado - Infección o quemadura en la extremidad - Osteogénesis imperfecta, osteopenia u osteopetrosis - Extremidades
con lesiones vasculares (o EEII si trauma abdominal) - Niños con shunt intracardiacos dcha.-izda. (Fallot)
COMPLICACIONES DE LA VIO (<1%, y sobre todo por permanencia de la IO >24 horas): - Osteomielitis
- Extravasación y síndrome compartimental - Fracturas óseas - Necrosis y abscesos cutáneos -
Lesión del cartílago de crecimiento (no hay casos documentados en la literatura) - Embolismo graso
FUNDAMENTAL la administración
de bolo de SSF (2-5 ml) antes y
después de cada fármaco para
asegurar su correcta infusión
VÍA INTRAÓSEA EN PACIENTE CONSCIENTE (CUADRO 1). Son pacientes que pueden precisar VIO para infusión de
volumen de fluidos (shock, sepsis, deshidratación), pero que al estar conscientes, la infusión de líquidos puede provocar
dolor (ver CUADRO 2). Para evitar el dolor, si es posible, sería conveniente administrar lidocaína sol. IV, por la VIO:
- Administración Intraósea de Lidocaína sol. IV, 2% (20 mg/mL) (sin conservantes ni adrenalina). Dosis: 0,5 mg/kg (0,025
mL/kg); dosis máx.: 40 mg (2 mL)
SECUENCIA(1):
1º. Aspirar el aire de la aguja o alargadera de la VIO, e infundir 2-5 mL de SSF, previamente a la infusión de la lidocaína
2º. Infundir despacio la dosis inicial de Lidocaína (en 120 segundos)
3º. Dejar actuar 60 segundos
4º. Infundir bolo de SSF (2-5 mL), en 5 segundos, y administrar fluidos y/o medicación IO, según necesidad
5º. La analgesia dura <1 hora; si dolor de nuevo, puede administrarse otra ½ dosis de lidocaína en 60 segundos
Ver técnica de inserción de cada dispositivo en fichas individualizadas (pág 3, 4 y 5)
TIPOS DE DISPOSITIVO:
-Agujas manuales: Jamshidi / Cook
-Pistola EZ-IO
-Sistema de resorte BIG
ZONAS DE INSERCIÓN DE ELECCIÓN:
- Agujas manuales: ≤6 años: tibia proximal / >6 años: tibia distal
- Pistola EZ-IO: 1ª elección, tibia proximal; 2ª elección, cabeza humeral
- BIG: 1ª elección tibia proximal a cualquier edad. 2ª elección, humero >18 años.
Waismed Ltd © 2009 Imágenes de: Nagler J; Krauss B. New Engl J Med © 2011
LOS BOLOS DE SSF PARA VOLUMEN (10-20
mg/kg), han de aplicarse con presión. Por ej., con
manguitos de esfigmomanómetro o con jeringas
de 50 mL, si no hay bombas de infusión
1-2 cm por encima del maleolo interno, en mitad de la cara interna 1-2 cm por debajo de la TT anterior,
en mitad de la cara interna
Ver acceso en cabeza humeral: https://www.youtube.com/watch?v=ExF3QJ5UxhQ
(CUADRO 1) PAUTA DE ADMINISTRACIÓN DE LIDOCAÍNA POR VIO PARA ANALGESIA EN
PACIENTE CONSCIENTE (QUE PUEDE PRESENTAR DOLOR ANTE LA INFUSIÓN DE FLUIDOS) 3,11
El dolor no viene dado por la punción en sí, sino por la infusión de alto volumen de fluidos (SSF, etc.)
VIA INTRAOSEA (VIO) 06.03.2018
VOLUMEN DE LIDOCAINA 2%
(SIN CONSERVANTES NI ADRENALINA) Paciente consciente, con aguja intraósea (IO) in situ
Aspirar médula para análisis de laboratorio, pruebas cruzadas y cultivos en
caso necesario, e infundir 2-5 mL de SSF para abrir el espacio medular
Excluir contraindicaciones para administración de lidocaína:
enfermedades sino-atriales; bloqueo AV; depresión miocárdica; porfiria grave
Tener en cuenta las precauciones sobre la lidocaína: insuficiencia respiratoria;
insuficiencia cardiaca; bradicardia; miastenia gravis; insuficiencia hepática y
renal; insuficiencia cardiaca congestiva; HTA; reducir la dosis en pacientes
emaciados
Monitorización clínica y con pulsioxímetro del paciente*
Aspirar el aire de la aguja o alargadera de la VIO, e infundir 2-5 mL de SSF,
previamente a la infusión de la lidocaína
Administrar la dosis inicial de lidocaína sol. IV, por la VIO durante 120
segundos * (Dosis de lidocaína: 0,5 mg/kg; máx 40 mg= 2 mL)
Dejar actuar 60 segundos
Inyectar por la IO 2-5 mL de SSF en 5 segundos
Administrar fluidos y/o medicación IO, según necesidad**
Si persiste o reaparece el dolor, se pueden administrar nuevas dosis de
lidocaína, a la mitad de dosis que la 1ª, cada 45 minutos*
*Vigilar si hay extravasación, hipersensibilidad u otros efectos secundarios tras
cada dosis de lidocaína: mareo, parestesia, nistagmo, erupción cutánea,
somnolencia excesiva o confusión, convulsiones, depresión respiratoria,
bradicardia, hipotensión o metahemoglobinemia. Si los efectos secundarios se
producen, detener la administración y tratar según necesidad
** Si se produce extravasación, colocar una nueva aguja IO, en otro
emplazamiento diferente
EDAD PESO
(Kg)
Volumen de 2% (mL):
1mL de 2%= 20 mg
Inicial Siguientes
Neonato 3 0,07 0,03
1 mes 4 0,1 0,05
2 meses 5 0,12 0,06
3 meses 6 0,15 0,07
5 meses 7 0,17 0,08
7 meses 8 0,2 0,1
12 meses 9 0,22 0,11
15 meses 10 0,25 0,12
2 años 12 0,3 0,15
3 años 14 0,35 0,17
4 años 16 0,4 0,2
5 años 18 0,45 0,22
6 años 20 0,5 0,25
7 años 23 0,57 0,28
8 años 25 0,65 0,32
9 años 29 0,72 0,36
10 años 32 0,8 0,4
11 años 35 0,87 0,43
12 años 39 0,97 0,48
13 años 44 1,1 0,55
14 años 50 1,2 0,62
15 años 54 1,3 0,67
16 años 58 1,4 0,72
Adulto
60 1,5 0,75
70 1,7 0,87
>80 2 1
(CUADRO 2) CONSIDERACIONES A LA ANALGESIA CON LIDOCAÍNA POR VIO
• En esta revisión de la VIO se contempla la posibilidad del uso de lidocaína en paciente consciente,
que está alerta y que puede a responder a estímulos dolorosos.
• Como norma general, y sobre todo en AP, necesitaremos la VIO en pacientes inconscientes o con
bajo nivel de consciencia (PCR, convulsión prolongada, shock descompensado, etc.), donde no será
necesaria la aplicación de analgesia con lidocaína.
• En el paciente consciente hay que tener en cuenta que lo realmente doloroso no es la colocación de
la VIO, ni la aplicación de fármacos en dosis habituales, sino la infusión de gran cantidad de
volumen de líquido (SSF en caso de precisar expansión por shock, sepsis, etc.).
• Importante: ante una situación de riesgo vital, no debe retrasarse la obtención de una VIO, si se
considera necesaria.
• Se reservará la analgesia con lidocaína IV por la VIO, para pacientes conscientes en que, debido a
situaciones de potencial gravedad, se precise infundir volumen para expansión por la VIO (anafilaxia
con shock, traumatismos o quemaduras graves o sepsis en paciente consciente, en alerta). Estas
entidades pueden precisar expansión con volumen de fluidos. Al consultar los diferentes protocolos
de GIDEP en que se mencionan estas situaciones, se puede extrapolar la necesidad de VIO y la
necesidad de expansión.
06.03.2018 VÍA INTRAÓSEA:
AGUJAS COOK Y JAMSHIDI
TÉCNICA CON LA AGUJA DE COOK: sujetar por el pomo. Pinzar la aguja como un lápiz. Presionar y rotar para insertar. Se notará disminución de la resistencia al atravesar la cortical. Insertar 2-3 cm
TÉCNICA CON LA AGUJA DE JAMSHIDI: Aguja de 15 G para adultos y 18 G para niños. Coger y sujetar con firmeza-presionar y rotar para insertar, hasta notar disminución de resistencia (“plop”). Insertar 2-3 cm. Desenroscar el tapón y extraer el fiador. Roscar el ala inferior para ajustar a la piel. Conectar a un sistema de infusión y fijar la vía
RESUMEN DE LA TÉCNICA (VÁLIDO PARA LOS DOS TIPOS DE AGUJAS): insertar (presión y rotación) [A]. Extraer médula [B] o infundir SSF [C] (para comprobar emplazamiento)
Imágenes tomadas de: Nagler J; Krauss B. The New England Journal of Medicine, 2011 ©
Imágenes tomadas de: Bailey P. UpToDate. Rev: Apr 2014 ©
Imágenes tomadas de: Nagler J; Krauss B. The New England Journal of Medicine, 2011 ©
Imágenes tomadas de: Nagler J; Krauss B. The New England Journal of Medicine, 2011 ©
En >6 años, tibia distal: 1-2 cm por encima del maleolo interno en mitad de la cara interna
Tibia proximal en <6 años: 1-2 cm por debajo de la TT anterior, en mitad de la cara interna
Ver video (Universitat d’Alacant®): https://www.youtube.com/watch?v=1CAH02Bsx6U
06.03.2018 VÍA INTRAÓSEA: EZ-IO
Con BIG y EZ-IO la zona tibial proximal* es el lugar de inserción de elección para la VIO a cualquier edad (Bailey P. “Intraosseous infusion”. UpToDate) *1-2 cm por debajo de la TT anterior, en mitad de la cara interna
Hay 3 agujas de diferente longitud, las 3 de 15 Gauges. Colocar la aguja apropiada en el taladro y retirar el protector
Estabilizar la extremidad y colocar el taladro a 90º. Puncionar con la aguja hasta tocar periostio. Observar la marca.
Accionar el taladro sin presionar para insertar la aguja. Retirar el taladro con cuidado y desenroscar el fiador
Comprobar la permeabilidad de la vía (aspirando médula ósea o infundiendo SFF) y colocar un alargador para la infusión de líquidos y fármacos.
2ª emplazamiento de elección, en cabeza humeral: https://www.youtube.com/watch?v=-wFd6u3driU
06.03.2018 VÍA INTRAÓSEA: PISTOLA BIG
Seleccionar la profundidad de inserción girando la rosca. Viene por edad y/o por centímetros
Colocar la pistola a 900 en el lugar de inserción. Retirar el seguro. Sujetar con firmeza la cabeza de la BIG en el lugar de inserción con los dedos y con la mano dominante apoyar el cuerpo de la BIG en la palma y disparar traccionando
Retirar la pistola con cuidado, dejando insertada la aguja y retirar el fiador. Fijar la aguja con el seguro
Comprobar la inserción aspirando médula o introduciendo SSF. Colocar sistema de infusión, llave de 3 vías, etc.
Pistola BIG ROJA para <12 años y pistola BIG AZUL para >12 años y adultos
Imágenes tomadas de: Nagler J; Krauss B. New Engl J Med © 2011
Profundidad orientativa por edad y lugar
BIG PEDIÁTRICA (18 Gauges) BIG ADULTOS (15 G)
0-3 AÑOS 3-6 AÑOS 6-12 AÑOS >12 AÑOS Y ADULTOS
Tibia proximal 0.5-1 cm 1-1,5 cm 1,5 cm 2,5 cm
Cabeza humeral - - - (>18 años) 2,5 cm
Todas las imágenes, salvo las 2 de Nagler & Krauss, tomadas de:
Waismed Ltd © 2009 http://www.waismed.com/PR_Pe
diBIG.html
Con BIG y EZ-IO la zona tibial proximal* es el lugar de inserción de elección para la VIO a cualquier edad (Bailey P. “Intraosseous infusion”. UpToDate) *1-2 cm por debajo de la TT anterior, en mitad de la cara interna
VIA INTRAOSEA (VIO) 06.03.2018
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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http://www.cercp.org/images/stories/recursos/Documentos/Recomendaciones_ERC_2015_Resu
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http://www.waismed.com/PR_PediBIG.html
6. Nagler J, Krauss B. «Intraosseous Catheter Placement in Children». Children’s Hospital Boston.
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http://www.vidacare.com/files/Hixson-Lidocaine-%20032012.pdf En pág 47 del enlace:
https://www.teleflex.com/en/usa/ezioeducation/documents/EZ-IO_SAFIOVA-M-607%20Rev%20B-
PrintVersion.pdf (consultado el 26.02.2018)
JUSTIFICACIÓN PARA EL CAMBIO DE VERSIÓN
• El emplazamiento de elección que recomendamos en niños de cualquier edad, con BIG o con EZ-IO,
sigue siendo la tibia proximal. De 2ª elección, recomendación de emplazamiento en cabeza humeral, con
BIG a partir de los 18 años de edad y con EZ-IO a cualquier edad
• Simplificación del lugar de inserción en tibia proximal en niños y adolescentes (imagen en página 1)
• Analgesia con lidocaína IV por la Vía Intraósea, en paciente consciente en que se precise infundir alto
volumen de fluidos por la VIO
• Introducción de enlaces para videos y cambio de imágenes en la ficha del dispositivo BIG
CÓDIGOS CIE-10 (PROCEDIMIENTOS)
0PH6: Inserción de dispositivo intramedular en huesos superiores
0QH6: Inserción de dispositivo intramedular en huesos inferiores
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