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Luis A. Moreno Aznar lmoreno@unizar.es
GENUD Research Group Universidad de Zaragoza
VI Curso Avanzado en Obesidad
Manejo de la obesidad infanto-juvenil
Luis A. Moreno
Grupo GENUD
Universidad de Zaragoza
“...obesidad es un exceso de grasa
corporal”
Como se mide la grasa corporal?
Qué punto de corte se usa para definir
“exceso”?
(Cole TJ, Rolland-Cachera MF. In: Child and adolescent obesity.
Cambridge University Press, 2002)
Luis A. Moreno Aznar lmoreno@unizar.es
GENUD Research Group Universidad de Zaragoza
International Obesity Task Force (IOTF) body mass
index cut-offs for overweight and obesity in males
16
18
20
22
24
26
28
30
32
0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20
Age (years)
BM
I (k
g/m
2)
25
30
(Cole TJ et al. BMJ 2000; 320: 1240-1243)
Luis A. Moreno Aznar lmoreno@unizar.es
GENUD Research Group Universidad de Zaragoza
International Obesity Task Force (IOTF) body
mass index cut-offs for overweight and obesity in
females
16
18
20
22
24
26
28
30
32
0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20
Age (years)
BM
I (k
g/m
2)
25
30
(Cole TJ et al. BMJ 2000; 320: 1240-1243)
Luis A. Moreno Aznar lmoreno@unizar.es
GENUD Research Group Universidad de Zaragoza
Annual changes in BMI, TBF/stature2 in boys
-0,6-0,4-0,20,00,20,40,60,81,01,21,4
8 to
9
9 to
10
10 to
11
11 to
12
12 to
13
13 to
14
14 to
15
15 to
16
16 to
17
17 to
18
Age intervals of change (years)
An
nu
al
ch
an
ge
s (
kg
/m2
)
FFM/STATURE2 TBF/STATURE2 BMI
(Maynard LM, et al. Pediatrics 2001; 107: 344-350)
Luis A. Moreno Aznar lmoreno@unizar.es
GENUD Research Group Universidad de Zaragoza
-0,4
-0,2
0,0
0,2
0,4
0,6
0,8
1,0
1,2
8 to
9
9 to
10
10 to
11
11 to
12
12 to
13
13 to
14
14 to
15
15 to
16
16 to
17
17 to
18
Age intervals of change (years)
An
nu
al
ch
an
ge
s (
kg
/m2
)
FFM/STATURE2 TBF/STATURE2 BMI
Annual changes in BMI, TBF/stature2 in girls
(Maynard LM, et al. Pediatrics 2001; 107: 344-350)
Luis A. Moreno Aznar lmoreno@unizar.es
GENUD Research Group Universidad de Zaragoza
Factores que influyen en el desarrollo de la
obesidad a lo largo de la vida
0.0
5.0
10.0
15.0
20.0
25.0
30.0
35.0
Birth 2 mo 4 mo 6 mo 12 mo 24 mo 4 y 6 y 8 y 10 y 12 y 14 y 16 y 18 y
normal- fat
over- fat
Boys
Bo
dy f
at
%
Early postnatal nutrition Adiposity rebound Pubert
y
Sedentarism
Physical activity and fitness
Energy and macronutrient intake
Dietary patterns
Social and cultural aspects
Affective and personal aspects
Genotype/ Genetic predisposition
Intrauterine
nutrition
Early programming
(Moreno LA et al. World Rev Nutr Diet 2013; 106: 119-126)
Luis A. Moreno Aznar lmoreno@unizar.es
GENUD Research Group Universidad de Zaragoza
Factores que influyen en el desarrollo de la
obesidad a lo largo de la vida
0.0
5.0
10.0
15.0
20.0
25.0
30.0
35.0
Birth 2 mo 4 mo 6 mo 12 mo 24 mo 4 y 6 y 8 y 10 y 12 y 14 y 16 y 18 y
Bo
dy f
at
%
normal- fat
over- fatGirls
Early postnatal
nutrition
Adiposity rebound Puberty
Sedentarism
Physical activity and fitness
Energy and macronutrient intake
Dietary patterns
Social and cultural aspects
Affective and personal aspects
Genotype/ Genetic predisposition
Intrauterine
nutrition
Early programming
(Moreno LA et al. World Rev Nutr Diet 2013; 106: 119-126)
Worldwide prevalence of overweight and obesity in children and adolescents
Moreno, Pigeot, Ahrens (eds.): Epidemiology of overweight and
obesity in children and adolescents. Springer, New York 2011
European prevalence of overweight and obesity in children and adolescents
Moreno, Pigeot, Ahrens (eds.): Epidemiology of overweight and
obesity in children and adolescents. Springer, New York 2011
8241 boys, all ages (<= 9 years)
5,3
10,8
7,7
15,8
11,1
10,2
11,7
16,5
11,3
54,8
66,6
74,3
68,2
75,5
76
78,9
75,9
70,5
20,1
13,6
12,4
10,3
9,7
9,6
7,5
5,7
11,4
19,8
9
5,7
5,8
3,6
4,1
2
1,8
6,9
0% 20% 40% 60% 80% 100%
Italy (N=1165)
Cyprus (N=1228)
Spain (N=769)
Hungary (N=1282)
Germany (N=1051)
Estonia (N=850)
Sweden (N=922)
Belgium (N=974)
All (N=8241)
Thin Normal weight Overweight Obese
Distribution of BMI classes (IOTF)
7947 girls, all ages (<= 9 years)
3,8
11,6
7,1
15,7
8,8
12,2
10,2
13,1
10,5
52
63,7
69,3
66,3
72,6
72,8
77,5
76,8
68,2
25,2
15,6
17,4
12,1
13,3
11,1
10,3
7,1
14,1
19,1
9
6,3
5,9
5,3
3,9
2
3
7,1
0% 20% 40% 60% 80% 100%
Italy (N=1085)
Cyprus (N=1153)
Spain (N=735)
Hungary (N=1285)
Germany (N=1015)
Estonia (N=867)
Sweden (N=862)
Belgium (N=945)
All (N=7947)
Thin Normal weight Overweight Obese
Distribution of BMI classes (IOTF)
Healthy Lifestyle in EUROPE by Nutrition in Adolescents - FP6 EU-funded study
.
Distribution of the HELENA sample by BMI
categories (IOTF) (N=3546)
4,8
6,4
5,6
68,1
72,9
70,6
19,5
16,3
17,8
7,6
4,4
6,0
0% 20% 40% 60% 80% 100%
male
female
all
BMI low er too low [<18.5 in adults]
Optimal BMI [18.5 - 25 in adults]
Overw eight [25-30 in adults]
Obese [>30 in adults]
<10%
10-15%
15-20%
20-25%
>25%
Prevalence of overweight
Greece 19.9
Germany 19.4
Belgium 9.5
Crete 27.1
France 14.7
Hungary 14.7
Italy 24.1
Sweden 12.9
Austria 18.0
Spain 19.2
(Rokholm B et al. Obes Rev 2010; 11: 835-846)
Author Location Period Age (years) Trend
boys
Trend
girls
Stamatakis et al., 2010 England 1995-2007 2-10 Stability Decrease
Meigen et al., 2008 Germany 1999-2006 1-17 Increase Increase
De Wilde et al., 2009 The
Netherlands
1999-2007 3-10 Stability Stability
Lioret et al., 2009 France 1999-2007 3-14 Stability Stability
Olds et al., 2010 Australia 1985-2008 2-12 Stability Stability
Ogden et al., 2010 USA 1999-2006 2-11 Stability Stability
Luis A. Moreno Aznar lmoreno@unizar.es
GENUD Research Group Universidad de Zaragoza
Complicaciones de la obesidad en la infancia
(Ebbeling CB et al. Lancet 2002; 360: 473-482)
The natural history of type 2 diabetes
(From: Ludwig and Ebbeling. JAMA 2001; 286: 1427-1430)
Insulin Sensitive
Insulin Resistance
Compensatory
Hyperinsulinemia
b-cell Decompensation
Relative insulin Deficiency
b-cell failure
NORMOGLYCEMIA
POSTPRANDIAL
HYPERGLYCEMIA
IMPAIRED FASTING
GLUCOSE
DIABETES
MELLITUS
Risk of vascular
complications
Obesity
Diet
Sedentarism
Genetics
Perinatal factors
7,4 %
35,8 %
Luis A. Moreno Aznar lmoreno@unizar.es
GENUD Research Group Universidad de Zaragoza
AAP recommendations
(Barlow SE and the Expert Committee. Pediatrics 2007; 120 (Suppl 4): S164-S192)
Luis A. Moreno Aznar lmoreno@unizar.es
GENUD Research Group Universidad de Zaragoza
AAP recommendations
(Barlow SE and the Expert Committee. Pediatrics 2007; 120 (Suppl 4): S164-S192)
Luis A. Moreno Aznar lmoreno@unizar.es
GENUD Research Group Universidad de Zaragoza
Meta-análisis de ensayos clínicos controlados
para prevenir la obesidad en niños
(Kamath CC et al. J Clin Endocrinol Metab 2008; 93: 4606-4615)
Luis A. Moreno Aznar lmoreno@unizar.es
GENUD Research Group Universidad de Zaragoza
Meta-análisis de ensayos clínicos controlados
para prevenir la obesidad en niños
(Kamath CC et al. J Clin Endocrinol Metab 2008; 93: 4606-4615)
Multifactorial evidence based
approach using behavioural
model in understanding and
promoting fun, healthy food,
play and policy for the
prevention of obesity in early
childhood
ToyBox-Study
Enabling factors Availability of
resources Time constraints
Rules
Reinforcing factors Parents’ & teachers’ knowledge, beliefs &
attitudes
Predisposing factors Children’s
preferences & habits
Intervention Mapping
as a planning guide for the
development of the Intervention
WP6
Actual Environment Home environment School environment
Facilities
Behaviors Children’s eating &
PA
Health Prevalence of obesity in pre-school children
HEALTH PROGRAMMES
Educational strategies;
Behavioural models
Policy, regulation,
organisation; Contextual factors;
Curriculum; Human resources
WPs 4 &5
PRECEDE
PROCEED
WP 3 WP 2
WP7 Implementation & Process Evaluation
WP 8 Impact Evaluation
WP 8 Outcome Evaluation
Sedentary Behavior
- TV viewing/ Computer use
• 266 colegios
• 176 intervención
• 90 control
• 8709 niños
• 5463 intervención
• 3246 control
2010 2011 Sept 2012 April 2013 2013 2014
GREECE
SPAIN BULGARIA
POLAND GERMANY BELGIUM
Implementación
Protocolo intervención – Ejemplo
Determinantes Métodos Estrategias
Actitudes
Guía práctica Roles Refuerzo
Experimentos Actividades percepción sensorial Cuentos del Canguro
Conocimientos Aportar información Roles Guía práctica
Experimentos Actividades percepción sensorial Cuentos del Canguro
Preferencias Roles Experiencia directa
Estación de agua Experimentos Actividades percepción sensorial Cuentos del Canguro
Hábitos Roles Experiencia directa Disponibilidad
Estación de agua Experimentos Cuentos del Canguro
Influencia social Roles Disponibilidad Co-construcción
Estación de agua Experimentos Actividades percepción sensorial Cuentos del Canguro
Materiales para profesores
Cuatro guías de actividades en clase • Cada una sobre un comportamiento • Información sobre como se debe llevar a cabo el programa
en clase • Concepto uniforme Parte 1: Cambios del medio ambiente Parte 2: Niños llevando a cabo el comportamiento Parte 3: Actividades de clase
Guía general • Descripción del programa de intervención ToyBox • Información sobre la implementación • Calendario de los 6 meses de intervención
Actividades para niños
Participación activa • Oportunidades para que los niños sean activos y experimenten: cuentos, pausas activas cortas, juegos, recetas, excursiones …
Posters • Un poster por comportamiento • Pintarlo y llevarlo a casa
Materiales para padres
Newsletter • 9 NL: 1 NL introducción, 2 NL por comportamiento • Información sobre teoría • Información sobre las actividades en el colegio
Tarjeta de trucos • 8 TT: 2 TT por comportamiento • Consejos prácticos para llevar a la práctica los objetivos ToyBox
Objetivo: comunicar mensajes clave, motivar a los padres y mantenerlos involucrados activamente
Luis A. Moreno Aznar lmoreno@unizar.es
GENUD Research Group Universidad de Zaragoza
Modelos ecológicos
“Interventions that change psychological,
social, and environmental factors should be
more effective”
Funded by the EC, FP 6, Contract No. 016181 (FOOD)
A European epidemiological study to understand & prevent childhood obesity & related disorders
Luis A. Moreno Universidad de Zaragoza - on behalf of the IDEFICS consortium -
Participating countries
Ghent, Belgium
Strovolos, Cyprus
Copenhagen, Denmark
Tallin, Estonia
Grenoble, France
Bremen, Germany
Bremerhaven, Germany
Dortmund, Germany
Wuppertal, Germany
Pécs, Hungary
Avellino, Italy
Campobasso, Italy
Milan, Italy
Naples, Italy
Zaragoza, Spain
Palma de Mallorca, Spain
Gothenburg, Sweden
Bristol, United Kingdom
Glasgow, United Kingdom
Lancaster, United Kingdom
Child
Family
School & kindergarten
Community
Physical activity
Select targets & levels of
intervention
36
Mensajes de salud
Alimentación Actividad física Control de estrés
Estimular el consumo
diario de agua
Reducir el tiempo de ver
la TV
Pasar mas tiempo
juntos
Estimular el consumo
diario de frutas y
verduras
Estimular la actividad
física diaria
Dormir las horas
adecuadas
38
MODULO 1: PLATAFORMA COMUNITARIA
MIEMBROS ACTIVOS: SALUD Atención primaria, Salud Publica;
Patronato de Deportes; Fundación municipal de servicios sociales, Consejo
de la Juventud; Asociación comerciantes ; UGT enseñanza, SATSE,
Colegio de Enfermería, Colegio de Nutricionistas, Facultad de CC de la
salud y el deporte, Peña Guara, Asociación de juegos tradicionales
aragoneses, Club Atletismo Huesca, Sergio Azagra, Aguarida
MIEMBROS ADHERIDOS: Concejalía de Infancia, Concejalía de Igualdad,
Instituto aragonés de la mujer, FAPAR, FEACCU, Colegio farmacéuticos,
Colegio médicos, Sindicato CCOO, Caritas, Cruz roja, Secretariado
general gitano, Club balonmano, SD Huesca, Club Peñas de baloncesto,
EFO
Luis A. Moreno Aznar lmoreno@unizar.es
GENUD Research Group Universidad de Zaragoza
AAP recommendations
(Barlow SE and the Expert Committee. Pediatrics 2007; 120 (Suppl 4): S164-S192)
Luis A. Moreno Aznar lmoreno@unizar.es
GENUD Research Group Universidad de Zaragoza
AAP recommendations
(Barlow SE and the Expert Committee. Pediatrics 2007; 120 (Suppl 4): S164-S192)
Luis A. Moreno Aznar lmoreno@unizar.es
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Obesity treatment
(McGovern L et al. J Clin Endocrinol Metab 2008; 93: 4600-4605)
Luis A. Moreno Aznar lmoreno@unizar.es
GENUD Research Group Universidad de Zaragoza
Obesity treatment in children and adolescents
Objectives
To lose weight
To lose body fat
Normal growth and development
Stable fat free mass
Management of metabolic complications
(Moreno LA et al. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2006; 2006; 43: 433-435)
Luis A. Moreno Aznar lmoreno@unizar.es
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Desarrollo, aplicación y evaluación de la eficacia de un programa
terapéutico para adolescentes con sobrepeso y obesidad: educación
integral nutricional y de actividad física (EVASYON)
(Supported by Spanish Ministry of Health, FIS PI 052451)
To develop a programme for multidisciplinary treatment of obese
adolescents including dietary, physical activity and psychological
components.
To apply such programme in groups of 8-10 families, recruited at the
Paediatric Departments of five Spanish hospitals.
To assess the efficacy of the programme by assessing lifestyle and
biological variables.
Luis A. Moreno Aznar lmoreno@unizar.es
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Treatment programme for adolescents with
overweight and obesity
(Martinez-Gomez D et al. BMC Public Health 2009; 9: 414)
Luis A. Moreno Aznar lmoreno@unizar.es
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Treatment characteristics
EVASYON
Multidisciplinary team
Group treatment (8-10 families)
Dietary treatment
Physical activity advice
Psychological support
Luis A. Moreno Aznar lmoreno@unizar.es
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Dietary treatment
EVASYON
Low energy diet: 10 weeks
Closed menus: 3 weeks
Food portions exchange: 7 weeks
Personalized dietary advice: 42 weeks
Luis A. Moreno Aznar lmoreno@unizar.es
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Dietary treatment
Low energy diet
Assessment of resting energy expenditure
(Schofield formulas)
Activity factor: 1.3
Assessment of overweight degree
2-3 BMI SD: -20% energy requirements
3-4 BMI SD: -30% energy requirements
> 4 BMI SD: -40% energy requirements
Luis A. Moreno Aznar lmoreno@unizar.es
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Percentage changes in body composition after 2 months of
multidisciplinary treatment in adolescents
-14
-12
-10
-8
-6
-4
-2
0
%
Weight
FM (DXA)
ABF(DXA)
LBM(DXA)
Luis A. Moreno Aznar lmoreno@unizar.es
GENUD Research Group Universidad de Zaragoza
Cambios en la masa grasa corporal a lo largo de una año de
tratamiento multidisciplinar en adolescentes
(De Miguel-Etayo MP et al. In press)
Luis A. Moreno Aznar lmoreno@unizar.es
GENUD Research Group Universidad de Zaragoza
Conclusiones
● Las intervenciones en edades tempranas, de larga duración y
usando estrategias combinadas de alimentación y actividad
física parecen ser las más eficaces
● Los protocolos de intervención y evaluación se deben
desarrollar de manera sistemática
● Necesidad de transferencia de los resultados de la investigación
a la realidad: Intervenciones basadas en buenas prácticas
● El tratamiento de la obesidad debería ser multidisciplinar. El
apoyo psicológico es indispensable para el mantenimiento de
los efectos a largo plazo
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