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Uso de Corticoides en Lesión Traumática de Médula Espinal y Distrés Respiratorio Agudo

Facundo Jorro BarónMédico Terapista Infantil

Hospital P. de ElizaldeSanatorio Trinidad Mitrejorrobox@yahoo.com.ar

Trauma• Mayor causa de morbimortalidad en niños, adolescentes y adultos.

• 30‐35% de las defunciones en niños de 1‐14 años en Argentina.

• Por cada niño fallecido, 3 con severas lesiones discapacitantes temporales o permanentes.

• Lesiones de médula espinal 15‐40 casos por millón de habitantes, 10% entre 0‐17 años.

ECCri 2010, SAP

Lesión de Médula Espinal (LME)

• Genera:– discapacidad severa, 

– largos periodos de hospitalización, rehabilitación y cuidados prolongados.

• Produce enormes costos al paciente y la comunidad.

• La Metilprednisolona (MP) a altas dosis podría ser efectiva disminuyendo la lesión secundaria en la LME aguda.

Fisiopatología

• Se han descripto cambios inflamatorios en paradigmas experimentales de injuria medular.

• Se relacionan con:– Mecanismos de neurodegeneración aguda,– Excitotoxicidad,– Estrés oxidativo y apoptosis,– Grados variables de edema tisular.

• Edema predominante: – vasogénico, mayor en sustancia blanca, con aumento de la permeabilidad vascular.

Objetivo Terapeútico

Disminuir la formación de edema y mitigar los procesos inflamatorios.

Corticoides

• Efecto protector en la BBB.

• ↓ producción y ↑ reabsorción de LCR.• Mecanismos neuroprotectores (atribuidos):

– Inhibición de la hidrólisis y peroxidación lipídica,

– Mantenimiento de un metabolismo aeróbico,

– Reducción de la degradación de neurofilamentos, 

– Mejoría de la transmisión sináptica,

– Aumento del flujo sanguíneo en aéreas isquémicas (a través de ON).

Crit care Med 2005 (33)6:1214

Corticoides en LME

• No existen estudios pediátricos de calidad.

• 1 solo estudio randomizado , controlado con placebo de calidad (adultos).

• 2 estudios analizan efectos adversos.

Mucho uso, poca 

evidencia.

Corticoides en LME

NASCIS 2

• Estudio randomizado, controlado con placebo, doble ciego (Naloxona vs Metilprednisolona vs Placebo).     Jadad Score 5

• 162 pacientes con LME recibieron 5.4 mg/kg/h de MP por 23 hs (previo bolo 30 mg/kg).

• Outcome primario: función motora y sensitiva a 6 semanas y 6 meses.

• Hallazgo: mejoría en pacientes tratados con MP solo después de análisis secundario (<8 hs de LME).

J Neurosurg. 1992;76:23http://www.trauma.org/archive/spine/steroids.html

NASCIS 2

NASCIS 3

• Estudio randomizado, doble ciego (MP 24 hs vs

MP 48 hs vs Tirilazad 48 hs).

• 499 pacientes con LME.

• Outcome: escore funcional al año.

• Beneficio: MP 48 hs en pacientes tratados entre 3‐8 hs.

• Debilidad: resultado positivo solo en análisis de subgrupo.

JAMA, 1997(277)20:1597

Efectos Adversos

• Matsumoto et al.:– 46 pacientes (Placebo vs MP).

– Complicaciones MP 56% vs PL 35% (p >0.05).

– NNT para bronconeumonía 2 (>60 años).

– Sangrado gastrointestinal MP 17% vs PL 0% (NNT 6).

• NASCIS 2: – < Riesgo de muerte a 180 días en PL (RR= 0,54 IC 0.24‐1.25).

– Sin riesgo aumentado para infecciones y sangrado gastrointestinal.

Spine 2001; 26(4):426

Consideraciones

• Los hallazgos basados en análisis de subgrupo 

solo sirven para formular hipótesis.

Rev Assoc Med Bras 2009; 56(6):729

Conclusión

La infusión de Metilprednisolona por 24 hs

comenzando dentro de las 8 horas de 

ocurrida la LME no es un estándar de 

tratamiento, solo una opción, debido al 

bajo nivel de evidencia (C2).

CMAJ, 2003:168 (9)

Sindrome de Distrés Respiratorio Agudo (SDRA)

Uso de Corticoides

Epidemiología

• 1‐4% del total de ingresos a la unidad de cuidados intensivos pediátricos.

• Casi el 10% de los pacientes que requieren asistencia ventilatoria. 

• Los reportes de mortalidad varían entre un 8‐40%. 

• Más del 30% de secuelas post terapia intensiva (en adultos).

Respuesta del huésped

Adaptada Exudación Fibroproliferación Resolución

Desadaptada Exudación Fibroproliferación Fibrosis

TIEMPO (días)

0‐7 7‐14 14‐28

Chest 2009;136:1631

Respuesta Desadaptada

• Disbalance inflamatorio:– Persistente elevación de citoquinas:

• IL‐1β

• TNFα

• Alvéolos sanos sometidos a nueva injuria.

• Estimulación de fibrosis.

Corticoides•↓ citoquinasproinflamatorias

•↑ citoquinas antiinflamatorias

Evidencia

• En forma preventiva tendencia a incrementar el desarrollo de SDRA.

• Altas dosis:– ↑Mortalidad

– ↑ Infecciones

Am Rev Respir Dis 1988; 138:62BMJ 2008;336:1006

En pacientes adultos:

•Los corticoides en bajas dosis disminuyen la mortalidad y morbilidad en SDRA temprano.

•Sin aumento de reacciones adversas.

•NNT 4 (95% IC 2.4‐10).

Disminuye los días de ventilación mecánica.

Sin aumento de efectos adversos

Corticoides en SDRA >7días

• Mejoría en oxigenación y fisiología cardiovascular  (↑ tensión arterial y ↓ uso de inotrópicos).

Aumenta MORTALIDAD en SDRA >14 días

NEJM 2006; 354:1671

Corticoides

35 % de uso en patología pulmonar en UCI Pediátricas (Europa‐EEUU).

Pediatr Crit Care Med 2010(11);6:681

Consideraciones

• Usar Metilprednisolona 1 mg/kg/d, continua.

• Evitar uso de bloqueantes neuromusculares.

• Estricta vigilancia de infecciones.

• Descenso de corticoides en forma lenta.

• Intervención de bajo costo.

Conclusiones

Los corticoides  a bajas dosis disminuyen la mortalidad y morbilidad en SDRA temprano, sin aumentar los efectos adversos (evidencia C2).

Muchas Gracias…

jorrobox@yahoo.com.ar