urografía iv- tc urografía. técnica e indicaciones
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Urografía IV
Técnicas de imagen en el aparato genitourinario:
Guías y protocolos
Evidencia científica
Hospital de nuestro entorno: equipamiento, servicios
demandantes
HTA
CROCHANE
UIV
Definición y situación actual
Indicaciones / contraindicaciones
Técnica
Informe: hallazgos, diagnóstico, dd y exploraciones
complementarias
Definición
UIV = Pielografía intravenosa
Método de valoración de los sistemas colectores, ureteres y vejiga
urinaria mediante la realización RX de abdomen secuenciales antes
y después de la inyección de CIV
Secuencia Rx:
- Rx abdomen
- Inyección CIV
- Rx abdomen + Compresión ( 1-5 min)
- Liberar compresión + Rx abdomen 15 min (fluoroscopia)
- Rx abdomen 20- 30 min + oblícuas de vejiga
UIV: Situación actual UIV es un procedimiento raro en la mayoría de los hospitales
CTU remplaza UIV
- Órgano-sistema con uroradiología (universitarios)
- Sala CT con alta capacidad
IVU + CTU
- Órgano-sistema sin uroradiología o CT baja capacidad
Sólo UIV: raro
MRU: niños, embarazadas o pacientes con contraindicaciones
INDICACIONES UIV
1 Control posquirúrgico (ej. pieloplastia), LEOC, terapia
endourológica …………Urólogos
2 Presencia o control de una uropatía obstructiva
3 Valorar la integridad del tracto urinario después de un trauma
o intervención terapéutica, estudio de hematuria, infección,
lesiones uroteliales
……cuando US, CT, RM no estan disponibles o condiciones
clínicas inapropiadas para dichas técnicas
- Contraindicación de inyección de material de contraste iodado
ACR Manual on Contrast Media
ESUR guidelines on contrast media 8.0
- Paciente embarazada: ACR Practice Guideline for Imaging Pregnant
or Potentially Pregnant Adolescents and Women with Ionizing Radiation
CONTRAINDICACIONES UIV
Técnica
Fase 1 UIV
Bowel preparation for excretory urography is not necessary:
a randomized trial. Jansson M et al. Br J Radiol 2007
Orinar justo antes de la exploración
1. Imagen: Rx abdomen… tomografía renal (técnica y nivel)
Adiccionales: oblícuas
Técnica:
- 65–75 kVp (alto milliamperage, tiempo de exposición corto)
para maximizar el contraste entre tejidos blandos y
calcificaciones en la vía urinaria
- Área suprarenal hasta la sínfisis púbica
- Localizar calcificaciones en la vía urinaria antes de la inyección del CIV
Interpretación fase 1 UIV
Técnica
Fase 2 UIV
Inyección de CIV: 100 ml [ 200-350 ], 2 ml/seg
2.- Imagen Nefrográfica (1–3 min despues de CIV)
3.- Nefrotomografías: colimadas a riñones: parénquima renal
Cuando o en quienes?:
- UIV inicial
- Gas/heces en Rx simple
- Necesario ver parénquima renal: masas, hematuria….
Nivel tomografía:
……Preliminar: (diam. anteroposterior abdominal [cm] x 1⁄2) - 2 cm
……3 imágenes separadas por 1-2 cm con una inclinación del arco de 20°
Contorno externo renal: liso
Tamaño: magnificación inherente. H > M
RD: 9 - 13 cm cefalocaudal, RI: 0.5 cm > que RD
- Asimetrias renales que requieren explicación:
RD > 1.5 cm que el RI, RI < 2 cm que RD
Localización renal: polo superior por encima de la 12ª costilla (RD
ligeramente inferior al izquierdo)
Interpretación fase 2 UIV
El eje vertical del riñón debe ser paralelo al músculo psoas
Alteraciones en el eje y posición pueden ser debidas a masas
retroperitoneales, aumento del tamaño visceral o anomalías
congénitas de posición o fusión
Interpretación fase 2 UIV
Sulcus interpolaris inf. Tm renal
Riñón en herradura
Simetría y evolución del nefrograma: flujo sanguíneo arterial y venoso
normales, función excretora normal sin obstrucción.
Interpretación fase 2 UIV
Tomo: 5 min
Tamaño R: normal
Nefrograma simétrico
Tomo: 10 min
Tamaño R: pequeños
Nefrograma persistente
Hipotensión ó reacción alérgica post CIV
Tomo: 1 min
Nefrograma asimétrico
Tomo: 80 min
Nefrograma D persistente
Obstrucción RD
Tomo: 5 min
RD pequeño
Nefrograma asimétrico
RX 5 min
Hiperconcentración CIV RD
Estenosis arterial RD
Tomo: 5 min
Riñones grandes
“ Queso suizo”Poliquistosis renal AD
Técnica
Fases 3 y 4 UIV
3. Imagen: Rx abdomen (5 min post-CIV) Simetría y evolución temporal
de la opacificación
Compresión despues de revisión de RX a los 5 min, salvo
- contraindicación (aneurisma abdominal, uropatía obstructiva, masas abdominales, dolor abdominal severo,
traumatismo abdominal, derivaciones urinarias, TX renal )
- Alrededor del paciente mejor que fijación a la mesa
4. Imagen a los 5 min y 10 min posCIV
-Colimada a riñones
-Tomografía y ó oblicuas son complementarias
Secuencia temporal
- Imagen a los 5 min: opacificación del sistema colector y menor
nefrograma
- Imagen a los 10 min: el pielograma es dominante
Interpretación fases 3 y 4 UIV
Observar detenidamente los calices y la pelvis renal porque la UIV
es una técnica muy eficaz en la detección de anomalías de la
mucosa urotelial ( CCT, estriaciones de la mucosa….)
Línea interpapilar normal:
Paralela a la línea del contorno renal
Evaluación óptima de los cálices y sistema pielocalicial
Grosor parénquima:
- 3 – 3.5 cm en las regiones polares
- 2 – 2.5 cm en regiones interpolares
Variantes de la normalidad
Impronta posterior papilar
Opacificación del sistema colector debe ser simétrica y
equivalente qualitativamente
Una disminución del grosor del parénquima con una anomalía
subyacente: cambios inflamatorios, cicatrices pos-litiasicas
Una disminución del parénquima sin distorsión contorno: origen
vascular ( infarto….)
Aumento del grosor del parénquima con distorsión calicial: masas
Ausencia de nefrograma dentro de una lesión: quiste
Apariencia clásica de un cáliz:
- Ángulos agudos a nivel de los fórnices
- Mínima obstrución: fórnices redondeados
- Obstrución importante o crónica: “ maza”, “porra”
- Si hay CIV en la papila: “papillary blush”, ectasia tubular benigna
o riñón medular en esponja
Atrofia por nefropatía de
reflujo
Distorsión del parénquima y calices por quistes
Quistes parapielicos
Ingurgitación papilar: “ papillary blush”
5 min 10 min con compresión
Ectasia tubular
- 5 min comp
- Estriaciones lineales
Riñón medular en esponja: cacchi-ricci
- Colección de CIV en papilas
- Litiasis
Colecciones de CIV en la papila reflejan un proceso inflamatorio (TB),
necrosis papilar, CCT con excavación papilar
Imágenes saculares de adicción al sistema colector representan
cálices abortados o divertículos
Defectos de replección de cálices o sistema colector (coáglos,
micetomas pólipos, CCT)
Divertículo calicial
Relleno con CIV temporal de una cavidad comunicada con el cáliz superior
Necrosis papilar
- Anemia de c. falciformes
- Extensión del CIV al
parénquima
Necrosis papilar
- Abuso analgésico
- Cavidades en papilas
- Nefrograma pobre
- Cálices ” fantasma” en RI
- Patrón moteado calicial
- Pielo. Retrógrada
- Cálices ” fantasma”
- Patrón moteado calicial
TB urinaria
DD: CCT
Tumor en sistema colector: CCT
- Oncocáliz - Defecto de repl. irregular
Carcinoma de C. Renales
Técnica
Fase 5 UIV Liberar compresión
Imagen 5: a los 15 min del CIV y después de liberar compresión
Complementarias: fluoroscopia, oblicuas, en prono, tardías
Después de liberar la compresión debe verse la columna ureteralcompleta desde la unión pieloureteral hasta la unión ureterovesical en 1o 2 imágenes
- Maniobras gravitatorias (prono, oblícuas) mejora la visualización deporciones ureterales no opacificadas
- Se deben obtener placas tardías hasta identificar el nivel de obstrución
Curso ureteral normal:
- Desde la pelvis renal baja lateral al músculopsoas
- A nivel de L3 se medializa y pasa a lo largodel tercio externo del proceso transverso deL1
- Cruza anterior a la vasculatura ilíaca
- En la pelvis el ureter va paralelo al margeninterno del hueso ilíaco hasta entrar en vejiga
Familiarizarnos con la normal peristalsisureteral, areas anatómicas deestrechamientos (unión ureteropielica,ureterovesical, cruce ilíaco)
Persistencia de la columna ureteral sinperistalsis indica obstrucción o ileo ureteral)
Interpretación fase 5 UIV
Visualización endoluminal de toda la columna ureteral
UIV dinámica funcional
Desviaciones ureterales
Desviación medial: una separación < 5 cm entre los ureteres
Desviación lateral: el ureter se aleja del borde del pedículo
vertebral 1 cm
Cualquier cambio abrupto en el curso ureteral debe ser
considerado
Conocer las variantes normales en el curso ureteral
- Dolor abdominal
- Desplazamiento
ureteral y rotación de
riñones
- Vejiga “pera”
- Desplazamiento
ureteral distal
- Desplazamiento
ureteral distal
medial
- Ureter proximal D en
“ jota inversa”
- Hidronefrosis
Adenopatías retrop. ilíacas Aneurisma ilíaca Hipertrofia M. Psoas Ureter
circumcava
Dilatación ureteral
Dilatación : ureter > 8 mm
Asimetría en el calibre de ambos ureteres es más significativo
Dilatación aguda, < dilatación ureteral que la dilatación crónica
Dilatación no-obstructiva ocurre con alto flujo urinario ( diabetes
insípida…), reflujo o procesos inflamatorios (pielonefritis)
- Hidronefrosis D.
- Alteración de la dinámica
- Edema ureter intramural ( < 3 mm)
- Hidronefrosis D.
- “Cabeza de cobra” ureter dstal
- Dilatación ureter terminal I.
- Estrechamiento ureter en unión
uret-vesical
Alteración de la dinámica de la columna CIV ureteral con +/- hidronefrosis
Litiasis obstructiva Ureterocele ortotópico Megaureter primario
Impresiones extrínsecas: venas gonadales
Defectos de llenado: únicos o múltiples
- Estenosis y saculación- Compresiones urete. Extrínsecas
- “ muescas” “ notching” ureterales
Compresiones vasculares Pseudodivertículo ureteral (riesgo de CCT)
- Defectos de repleción en pelvis y
ureter
- Forma de “ copa” en extremo inf:
crecimiento lento
- Hematuria persistente
- No se visualiza todo el ureter
- Defecto de repleción en fluoroscopia
Carcinoma de C. Transicionales
Técnica
Fase 6 UIV
Imagen vesical: 15–30 min. pos inyección de CIV la vejiga
debe estar rellena
- Opcionales : tardías, oblícuas, prono, posmiccionales
Con la distensión progresiva vesical, el contenido intraluminal debeser esférico y bien delineado y la pared progresivamente menosevidente
Se debe valorar la posición de la vejiga en la pelvis anatómica
- Compresiones extrínsecas
- Defectos de la pared
- Defectos de llenado
- Masas intravesicales
Interpretación fase 6 UIV
Compresiones extrínsecas
Desplazamientos por otras estructuras pélvicas normales o patológicas
Compresiones extrínsecas
Engrosamiento e irregularidad ( + divertículos
) de la pared vesical asociado a un defecto
basal es característico de la HBP
Defectos de la pared
Defectos de llenado / masas
Placas de llenado tempranos puede
ser altamente sensitivos para la
evaluación de los defectos de
llenado
Placa posmiccional
- Es importante para evaluar la dilatación. Si persiste la dilatación en la
posmiccional sugiere obstrución mientras que si se descomprime, indica
distensión fisiológica
-Para evaluar el volumen residual posvaciado
CONCLUSIONES
JUSTIFICACION
REALIZACIÓN OPTIMA
INTERPRETACIÓN DE CADA IMAGEN REALIZADA
INFORME:
- Valorar patologia encontrada
- Necesidad de otras pruebas complementarias
UIV
Pros
Rápida y bajo coste
Equipo barato y disponible
Flexible a la
individualización
Information funcional
Baja radiación
Urólogos *….
Cons
Función renal buena
Sólo imagen urográfica
Gas intestinal
No puesta al día en
literatura
CT Urografía
Pros
Imagen urográfica,
vascular, parénquima y
general
Todo en uno
Mejor resolución espacial
Litiasis
Imagen isotrópica
Especialistas jovenes
Puesta al día en literatura
Cons
Función renal
Multifásica
Alta dosis de radiación
Más cara
Difícil de optimizar
TC urografía
Desarrollo tecnológico TC ( TC
multicorte): resolución isotrópica
CTU: examen diagnóstico para
visualizar riñones, ureteres y vejiga
utilizando al menos una fase ( fase
excretora), despues de la
administración de contraste
intravenoso
Van Der Molen, A. et al. Eur. Radiol 2008. 18, 4–17
RADIACIÓN
CONCEPTO ALARA: “as low as reasonably achievable ”
UIV: 3.0-3.5 mSv
CTU: 9-15 mSv (3-5x dosis IVU)
DOSIS DE RADIACIÓN
RIESGO
RADIACIÓN
BENEFICIO
DIAGNÓSTICO
% cancer risk vs age per Sv Effective dose
% C
an
ce
r ri
sk
pe
r S
vE
ffe
cti
ve
do
se
Female
Male
BEIR V (Biological Effects of Ionizing Radiation) committee
• Justificación en cada pacientede forma individual
• Utilizar técnicas de baja dosis: care dose, r. iterativa, ct dual…
• MRU: niños, embarazadas, alérgicos al CIV
RM Urografía
MRU estática ( T2 MRU o MR hidrografía). T relajación de la
orina
- Secuencias: HASTE, disparo único SE, disparo único FSE)
MRU excretora ( T1 MRU). Se administra Gd + Furos.
Estudio de fase excretora
Leyendecker JR et al. Radiographics 2008.
Contraindicaciones: basadas en contraindicación de inyección de CIV y
radiación
Cowan, N. C. Nat. Rev. Urol. advance online publication XX Month 2012;
doi:10.1038/nrurol.2012.32
Hematuria
2006, HTA (Health technology assessment):
revisión sistemática –
”No hay evidencia científica suficiente sobre la
capacidad diagnóstica de los tests, técnicas o
algoritmo utilizado para el diagnóstico causal de la
hematuria”
Desde entonces si se ha acumulado literatura
científica sobre la utilización del Uro-Tc como
modalidad diagnóstica (“ one-step”) en el
diagnóstico inicial de la hematuria
TEST DIAGNOSTICO IDEAL : alta sensibilidad y especificidad en una
enfermedad altamente prevalente en la poblacion a estudiar.
HEMATURIA
CTU versus UIV
n Estudio
imagen
Gray Sears C
et al.
J. Urol. (2003).
115 CTU + UIV CTU> UIV
CTU sin CIV
Hematuria no visible
Litiasis
Albani et al.
J. Urol. (2007)
259
253
CTU
UIV
CTU> UIV Detección de TCC sup.
(sens.94% frente a 64%)
Wang et al.
J. Urol. (2010)
CTU + UIV CTU> UIV
CTU
UIV
Detección de TCC sup.
Sens. Especi. Acc.
0.958 1.000 0.996
0.750 0.860 0.849
Jinzaki et al.
AJR (2011)
104
(46:TCC)
CTU> UIV
CTU
UIV
Detección de TCC sup.
Sens. Especi. Acc.
0.94 0.95 0.94
0.81 0. 81 0.81
Optimización de TC Urografía
Opacificación y distensión del sistema excretor:
- Agua oral( 600 – 1000ml)
- Baja dosis de furosemida iv
- Movimiento del paciente (sobre la mesa o en la sala) para una buena
mezcla en vejiga
Optimización de TC Urografía
Bolus único, 3 fases:
- Fase sin Civ: para detectar litiasis
- Fase nefrográfica: para detectar masas renales
- Fase excretora: para detectar masas en sistema excretor (CCT)
Bolus doble, fase única o combinada: hematuria de probable
causa benigna, control de TCC---- menos radiación
Triple bolus fase única o combinada: donantes vivos,
nefrolitotomía
Optimización de TC Urografía
70-90 s
1oo ml[320
] 3 ml/s-
Bolus único
F. portal
300-400 s
- Función cardíaca
- Filtración glomerular.
F. excretora
Bolus doble
400 s80
ml[320] 2 ml/s-
90-s
40
ml[320] 2 ml/s-
Fase nefro-excretora
50 ml
[320] 2 ml/s-
30 ml
1.5 ml/s-
40 ml3 ml/s F. arterial- CM - Excretora
Bolus triple
SueroFurosemida
Planing LEOC
Post LEOC
Doble sistema
Bandas ureterales
Necrosis papilar
Tumor de cels. transicionales
Triple-bolus 1-fase CTU
Hematuria CTU/Cystoscopy Sens. Specif. PPV NPV
Turney BW, BJU Int 2006 Macroscopic hematuria(N:161)
Bladder cancer 93% 99% 98% 97%
Sung Big Park et al.Radiology 2007
Painless gross hematuria or repeated microscopic hematuria
Bladder cancer
- Lesions <10 mm
92%
83%
97%
Sudakoff GS et al.The Journal of Urology 2008
Macroscopic hematuria
Neoplasms detection 64% 98% 76% 96%
Muller-Lise UG.Eur Radiol 2007
Previous cancer and painless hematuria
Tumor detection 94% 78%
Cheryl A. Sadow Ch A. Radiology 2008
Hematuria or previous urothelial cancer (N: 779)
Bladder Cancer 79% 94% 75% 95%
CTU en Cáncer de vejiga
Turney BW.
BJU Int 2006. Flexible cystoscopy would only be required in patients
whose CTU findings are equivocal.
Sadow Ch A.
Radiology 2008. Forgot cystoscopy in low-risk patients with negative CTU .
. Reserve cystoscopy for patients with a history of urothelial
cancer.
CTU detección de ca vesical
0,5 cm
T3a
T4
Resección transuretral previa o instilación de quimioterapia
intravesical. La inflamación consecuente de la pared vesical
puede sugerir ca.
CTU falsos +
67 year-old man. Previous transurethral BC resection.CTU: Asymetric enhancing right wall thickeningCystoscopy: Fybrosis
Tumores planos
Tumores localizados en el suelo vesical ( adyacentes a próstata y
uretra)
El grupo mas problemático: pacientes que hayan recibido
tratamiento local para tumores no agresivos
CTU falsos -
75 year-old man. Previous transurethral resectionCTU: Small bladder, diffuse wall thickening and small enhancing nodule at bladder domeCystoscopy: BC
72 year-old man. CTU: Prostatic hypertrophy and diffuse wall thickening and small polipoidnodule in the posterior bladder wallCystoscopy: BC in small nodule
CTU en derivaciones urinarias
Definir el nuevo sistema morfológico urinario creado
Detectar complicaciones inmediatas y tardías
Detectar recidiva
Definir el nuevo sistema morfológico urinario creado
Detectar complicaciones inmediatas y
tardías
Detectar recidiva
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