upv- ehu hospital donostia hiperparatiroidismo renal:¿quÉ cirugÍa hacer? echenique elizondo,...

UPV- EHU HOSPITAL DONOSTIAUPV- EHU HOSPITAL DONOSTIA

HIPERPARATIROIDISMO RENAL:¿QUÉ CIRUGÍA HACER?

Echenique Elizondo, Miguel.

Departamento de Cirugía. Universidad del PaísVasco

K. Popper

HIPERPARATIROIDISMO RENAL:¿QUÉ CIRUGÍA HACER?

Echenique Elizondo, Miguel.

Departamento de Cirugía. Universidad del PaísVasco

El mejor tratamiento del hiperparatiroidismo secundario es el transplante renal

M. Rothmund

Congress of the IAES. Uppsala. 2004

Condiciones socio-sanitarias.

Frecuencia del Tx renal en el medio.

Incidencia de diabetes y nefropatía diabética.

Calidad de la diálisis

Dr. Tominaga.

Congress of the IAES. Uppsala. 2004

N. casos en diálisis.2003.

USAJapón

USA 275.536

Japón 278.536

USA

Dr. Tominaga.

Congress of the IAES. Uppsala. 2004

N. Tx renales.2003.

USAJapón

USA 14.722

Japón 856 Dr. Tominaga.

Congress of the IAES. Uppsala. 2004

0

5

10

15

20

25

30

35

% casos

% de PTX. T diálisis

% PTX 11,3 25,4 33,4

Dr. Tominaga.

Congress of the IAES. Uppsala. 2004

Cambios paratiroideos asociados a IRC

Proliferación y crecimiento células principales.

Aumento de tamaño y peso glandular.

Cambios nodulares con aumento de resistencia a la Vit.D.

.

Descenso de Ca++ y Calcitriol. Acción directa del P

PROLIFERACION POLICLONAL

Descenso de receptores calcitriol y sensores de Ca++

PROLIFERACION MONOCLONAL

Mutación/reajuste genético

Proliferación autónoma ???

Normal

Hiperplasia difusa

Hiperplasia nodular precoz

Hiperplasia nodular

Glándula nodular única

Tominaga, Y.; Tanaka, Y.; Sato, Nagasaka, T.; Tagaki, H. Histopathology, pathophysiology ans indications for surgical treatement of renal hyperparathyroidism.Sem Surg Oncol 1.997.13(1). 78-86

Falvo, L y cols.. Relapsing secondary hyperparathyroidism due to multiple nodular formation after total parathyroidectomy and autograft

Am Surd 69.998-1002. 2003

Hines, O.J.; Gordon, H.E. Secondary hyperparathyroidism in a patient with eight parathyroid glands.J Clin Endocrinol Metab 1.998.83.2384-2386.

PTH MINIMO. 50-60 pg/ml

PTH OPTIMO. 150-200 pg/ml

PTX > 800pg/ml (500-600)

Tominaga, Y.; Tanaka, Y.; Sato, Nagasaka, T.; Tagaki, H. Histopathology, pathophysiology ans indications for surgical treatement of renal hyperparathyroidism.Sem Surg Oncol 1.997.13(1). 78-86

NIVELES DESEABLES DE PTH

INDICACIONES QUIRÚRGICAS

Enfermo en Dx a la espera de Tx renal

Enfermo en Dx no candidato a Tx renal

Enfermo Tx con HPT

Tominaga, Y.; Tanaka, Y.; Sato, Nagasaka, T.; Tagaki, H. Histopathology, pathophysiology ans indications for surgical treatement of renal hyperparathyroidism.Sem Surg Oncol 1.997.13(1). 78-86

INDICACIONES QUIRÚRGICAS

Enfermedad ósea

Complicaciones cardiovasculares

Tominaga, Y.; Tanaka, Y.; Sato, Nagasaka, T.; Tagaki, H. Histopathology, pathophysiology ans indications for surgical treatement of renal hyperparathyroidism.Sem Surg Oncol 1.997.13(1). 78-86

INDICACIONES QUIRÚRGICAS Elevación PTH (500 – 700 pg/ml). 800pg/ml Detección de glándulas aumentadas de tamaño No respuesta al gel fijador de fosfato y calcitriol Progresión de lesiones óseas Calcificaciones metastásicas. CaxP>70 Dolor Prurito Enanismo renal Calcifilaxia Calcinosis tumoral

Técnicas

PTX quirúrgica.

Inyección de etanol

Inyección directa de calcitriol

Calciomiméticos

Punch, J.D.; Thompson, N.W.; Merion, R.M. Subtotal parathyroidectomy in dialysis dependent and post renal transplant patientsArch Surg 1.995.130.538-543.

Posibilidades quirúrgicasPosibilidades quirúrgicas

1960 Stanbury PTx subtotal1960 Stanbury PTx subtotal

1967 Ogg PTx total1967 Ogg PTx total

1975 Wells PTX total + AutoTx1975 Wells PTX total + AutoTx

Wells, S.A. Jr, Gunnells J.C., Shelburne, J.D., Schneider, A.B., Sherwood, L.M. Transplantation of parathyroid glands in man: clinical indications and results.Surgery 1.975.78(1).34-44

Ptx total + Auto Tx

Cervical muscular. ECM ( Tras TT)

Antebraquial muscular.

Antebraquial subcutáneo.

Preesternal subcutáneo.

Otros

Wells, S.A. Jr, Gunnells J.C., Shelburne, J.D., Schneider, A.B., Sherwood, L.M. Transplantation

of parathyroid glands in man: clinical indications and results.

Surgery 1.975.78(1).34-44

Chou, F.F., Chan, H.M., Huang, T.J., Lee, C.H., Hsu, K.T. Autotransplantation of parathyroid

glands into subcutaneous forearm tissue for renal hyperparathyroidism.

Surgery 1.998.124(1).1-5.

PTX totalPTX total

PTX total + AutoTXPTX total + AutoTX

• 20 1mm3

• 4 4mm3

PTX total + AutoTXPTX total + AutoTX

PTX + AUTOTRASPLANTEPTX + AUTOTRASPLANTE

Hipoparatiroidismo permanenteHipoparatiroidismo permanente

Recidiva en relación al tejido TxRecidiva en relación al tejido Tx

Recidiva tras PTX subtotal ó PTRecidiva tras PTX subtotal ó PT

PTX. IncidenciaPTX. Incidencia

5%

X 7-8%32%

Jap Soc Dial Ther. 21,2 10 años

33,4 20 años

Cattan, P., Halimi, B., Aidan, K., Billotey, C., Tamas, C., Drüeke, T.B., Sarfati, E. Reoperation for secondary uremic hyperparathyroidism: Are technical difficulties influenced by inicial surgicalprocedure?Surgery 2.000. 127(5)562-565.

PTX+Auto TX. RecidivaPTX+Auto TX. Recidiva3

X 9% Tominaga 8,3%.2004

PTX incompleta

28 Recidiva injertoMIBI

Maniobra de Casanova

Skinner, K.A., Zuckerbraun, L. Recurrent secondary hyperparathyroidism. An argument for total parathyroidectomy.Arch Surg 1.996.131(7).724-727.

De Francisco, y cols, M. Recurrence of hyperparathyroidism after total parathyroidectomy with autotransplantation: a new technique to localize the source of hormone excess.Nephron 1.991.58(3).306-309.

Chou, FF y cols. Persistent and recurrent hyperparathyroidism after total parathyroidectomy and autotransplantatioAnn Sur 2002.234.99-104

RECIDIVA. REINTERVENCIONES

Técnica anteriormente efectuadaTécnica anteriormente efectuada

Bases embriológicas Bases embriológicas

Evaluación. Evaluación.

CasanovaCasanova

MIBI. SPECTMIBI. SPECT

CTCT

RMNRMN

RECIDIVA. REINTERVENCIONES

Recidiva - Persistencia.Recidiva - Persistencia.

PTHi 60pg/mlPTHi 60pg/ml

Dr. Tominaga.

Congress of the IAES. Uppsala. 2004

PTX+Auto TX. HipoparatiroidismoPTX+Auto TX. Hipoparatiroidismo

6

X 25%75

Kinnaert, P., Salmon, I., Decoster-Gervy, C., Vienne, A., De Pauw, L., Hooghe, L., Tielemans, C.Long term results of subcutaneous parathyroid grafts in uremic patients.Arch Surg 2000.135(2).186-190.

Walgenbach, S., Hommel, G., Junginger, T. Prospective study of parathyroid graft function in patients with renal hyperparathyroidism after total pararthyroidectomy and heterotopic autotransplantation by measurement of the intact parathyroid hormone concentrations in bothantecubital veins.Eur J Surg 1.999.165(4).343-350.

MIBIMIBI

Rothmund, M.; Wagner, P. Reoperations for recurrent and persistent secondary hyperparathyroidism.Ann Surg 1.988.207(4).310-314.

Chou, F.F., Chan, H.M., Huang, T.J., Lee, C.H., Hsu, K.T. Autotransplantation of parathyroidglands into subcutaneous forearm tissue for renal hyperparathyroidism.Surgery 1.998.124(1).1-5.

Cedido por el Prof. D.Casanova

Cedido por el Prof. D.Casanova

MIBIMIBI

Rothmund, M.; Wagner, P. Reoperations for recurrent and persistent secondary hyperparathyroidism.Ann Surg 1.988.207(4).310-314.

Chou, F.F., Chan, H.M., Huang, T.J., Lee, C.H., Hsu, K.T. Autotransplantation of parathyroidglands into subcutaneous forearm tissue for renal hyperparathyroidism.Surgery 1.998.124(1).1-5.

FUNCIÓN DEL FUNCIÓN DEL AUTROTRANSPLANTE AUTROTRANSPLANTE

PARATIROIDEO SUBCUTÁNEO PARATIROIDEO SUBCUTÁNEO ANTEBRAQUIAL TRAS PTX ANTEBRAQUIAL TRAS PTX

TOTAL EN EL TOTAL EN EL HIPERPARATIROIDISMO RENALHIPERPARATIROIDISMO RENAL

MATERIAL Y METODOSMATERIAL Y METODOS

Intervalo: Enero 2002 – Agosto 2.004Intervalo: Enero 2002 – Agosto 2.004

PTT + AutoTx: 22 (6% de población en D)PTT+ AutoTx. subcutáneo: 21Casos controlados: 21.

Determinaciones de PTHiDeterminaciones de PTHi

Pre–op.Pre–op.

24 h.24 h.

1 semana1 semana

5 semanas5 semanas

15 semanas15 semanas

30 semanas30 semanas

60 semanas60 semanas

RESULTADOSRESULTADOS

PTHi. Pre y postoperatoria

0

500

1000

1500

2000

2500

semanas

PT

H p

g/m

l

Caso 1Caso 2Caso 3Caso 4Caso 5Caso 6Caso 7Caso 8Caso 9Caso 10Caso 11Caso 12Caso 13Caso 14Caso 15Caso 16Caso 17Caso 16Caso 19Caso 20Caso 21

24h 1 5 15 30 60

Intervención

PTHi. Postoperatoria

0

20

40

60

80

100

120

140

semanas

PT

H p

g/m

l

Caso 1Caso 2Caso 3Caso 4Caso 5Caso 6Caso 7Caso 8Caso 9Caso 10Caso 11Caso 12Caso 13Caso 14Caso 15Caso 16Caso 17Caso 16Caso 19Caso 20Caso 21

24h 1 5 15 30 60

Intervención

PTHi. Postoperatoria

0

20

40

60

80

100

120

140

semanas

PT

H p

g/m

l

Caso 1

Caso 2

Caso 3

Caso 4

Caso 5

Caso 6

Caso 7

Caso 8

Caso 9

Caso 10

Caso 11

Caso 12

Caso 13

Caso 14

Caso 15

Caso 16

Caso 17

Caso 16

Caso 19

Caso 20

Caso 21 24h 1 5 15 30 60

Intervención

PTHi. Postoperatoria

0

20

40

60

80

100

120

140

0 2 4 6 8 10

semanas

PT

H p

g/m

lCaso 1Caso 2Caso 3Caso 4Caso 5Caso 6Caso 7Caso 8Caso 9Caso 10Caso 11Caso 12Caso 13Caso 14Caso 15Caso 16Caso 17Caso 16Caso 19Caso 20Caso 21 24h 1 5 10 15 30 60

Intervención

TxP. Control evolutivoTxP. Control evolutivo

0

5

10

15

20

25

N c

asos

TX

Hipoparatiroidismo

Recidiva

CONCLUSIONESCONCLUSIONES

1.- El tejido paratiroideo transplantado 1.- El tejido paratiroideo transplantado subcutáneamente de forma pre-esternal se subcutáneamente de forma pre-esternal se demuestra viable funcionalmente.demuestra viable funcionalmente.

2.- La quinta semana parece ser un buen indicador temporal de función adecuada del tejido transplantado.

3.- El seguimiento a largo plazo pensamos 3.- El seguimiento a largo plazo pensamos apoyará las conclusiones mencionadas y apoyará las conclusiones mencionadas y permitirá valorar los índices de recidiva y permitirá valorar los índices de recidiva y medidas posibles de corrección corrección de la medidas posibles de corrección corrección de la misma.misma.

HPT TERCIARIO

Cambios fisiológicos tras transplante Cambios fisiológicos tras transplante renalrenal

Normalización metabolismo VitD.Normalización metabolismo VitD.

“ “ secreción de P.secreción de P.

“ “ estímulo PTH.estímulo PTH.

“ “ excreción de Ca.excreción de Ca.

T EN DX ANTES DEL TX

USA 20 – 40 mesesUSA 20 – 40 meses

Europa 75 – 80 mesesEuropa 75 – 80 meses

Nies

Congress of the IAES. Uppsala. 2004

HPTT. IncidenciaHPTT. Incidencia

8,5%

X 12 -13 %

53%

Parfitt. 1982Parfitt. 1982

Hipercalcemia severa temprana

Hiperlacemia temporal

13-18 meses post-Tx

Hipercalcemia permanente

INDICACIONES QUIRÚRGICAS

Hipercalcemia severa > 12 m. post Tx Progresión de lesiones óseas Litiasis yCalcificaciones metastásicas. Disfunción del injerto. Dx diferencial con

proceso inmune ó razones técnicas Prurito

RECIDIVA. REINTERVENCIONES

Técnica Técnica

PTT Auto Tx + PTT Auto Tx + cripreservacióncripreservación

Resección selectiva.Resección selectiva.

Nidal et al. Am Surg. 2002Nidal et al. Am Surg. 2002

Muchas gracias por su asistencia y atención.

UPV- EHUUPV- EHU

….and there is a life after the knife

Prof. G.Grandberg

Congress of the IAES. Uppsala. 2004