universidad catÓlica “nuestra señora de la asunción” instituto de previsiÓn social

UNIVERSIDAD CATÓLICA“Nuestra Señora de la Asunción”

INSTITUTO DE PREVISIÓN SOCIAL

SERVICIO DE CARDIOLOGÍA HCIPSUNIDAD DE EDUCACIÓN MÉDICA

CURSO DE POSTGRADO DE ESPECIALISTA EN CARDIOLOGÍA

TIEMPO PUERTA AGUJA EN PACIENTES CON SCAEST

Dr ANGEL RICARDO ROLON RUIZ DIAZ

ASUNCIÓN – PARAGUAY2011

Infarto AgudoInfarto Agudo fisiopatología fisiopatología

Ruptura de placa y trombo oclusivoRuptura de placa y trombo oclusivo

6

PROPERTY SK t-PA r-PA TNK-tPA SAKMolecular weight (daltons) 47 70 39 70 16,5Plasma half-life (min) 23–29 4–8 15 ±20 6Fibrin specificity — ++ + +++ ++++Plasminogen activation Indirect Direct Direct Direct Indirect

Dose*1.5 MU/60

min100 mg/90

min

210 MU bolus 30 min

apart0.5 mg/kg

bolus20–30 mg/30

minAntigenic + – – – +Hypotension + – – – –

KEY PROPERTIES OF NEW FIBRINOLYTIC AGENTS AS COMPARED WITH t-PA AND STREPTOKINASE

Tiempo Paciente Puerta: es el tiempo transcurrido desde el momento que el paciente tiene angor y acude al Hospital

Tiempo Puerta aguja: es el tiempo transcurrido desde el momento que el paciente atravieza la puerta del hospital, hasta el goteo de trombolitico.

Tiempo de isquemia: es el tiempo transcurrido desde el inicio del angor hasta el inicio del trombolitico

TIEMPOS

TIEMPO PUERTA AGUJA EN PACIENTES CON SCAEST JULIO-DICIEMBRE 2010

MÉTODOS: DISEÑO. ESTUDIO PROSPECTIVO DESCRIPTIVO

Métodos: pacientes. SCAEST CON INDICACION DE TROMBOLITICO

QUE ACUDEN AL SERVICIO DE URGENCIAS DEL HCIPS. JULIO-DICIEMBRE 2010.

MÉTODOS: OBJETIVOS. PRIMARIO: MEDIR EL TIEMPO DE PUERTA

AGUJA EN LA TERAPIA TROMBOLITICA DEL SCAEST EN EL HCIPS

SECUNDARIO: 1) MEDIR EL TIEMPO PACIENTE PUERTA 2) CONOCER EL TIEMPO DE DEMORA EN LOS NIVELES DE LA URGENCIAS PARA LA ADMINISTRACION DEL TROMBOLITICO 3) CONOCER EL TIEMPO EN ADMINISTRARSE AAS/CLOPIDOGREL EN LOS PACIENTES C/SCAEST

MÉTODOS: CRITERIOS.

INCLUSION

*PACIENTES > 18 AÑOS DE EDAD CON SCAEST

*SIN CONTRAINDICACION PARA TROMBOLITICO

*APROBACION DEL PACIENTE O FAMILIAR PARA EL TROMBOLITICO

*CON REGISTROS DE HOJAS ENFERMERIA Y EVOlUCION MEDICA DEL MOMENTO DEL INGRESO /ATENCION MEDICA/ TRASLADO DE NIVEL/INICIO DE TROMBOLITICO, COMPLETADOS

EXCLUSION

MÉTODOS: CRITERIOS.

*PACIENTES <18 AÑOS DE EDAD

*CON CONTRAINDICACION PARA TROMBOLITICO

*NO APROBACION DEL PACIENTE O FAMILIAR PARA EL TROMBOLITICO

*CON REGISTROS DE HOJAS ENFERMERIA Y EVOlUCION MEDICA DEL MOMENTO DEL INGRESO NO COMPLETADOS

*ACTP PRIMARIA

*SHOCK CARDIOGENICO

RESULTADOS...

CONCLUSIONES...

EL TIEMPO PUERTA AGUJA ES EXTREMADAMENTE PROLONGADO EN EL SERVICIO DE URGENCIAS DEL HCIPS (PROMEDIO DE 157,7 MINUTOS)

EL TIEMPO PACIENTE PUERTA FUE CONSIDERABLEMENTE ALTO (MEDIA 228 MINUTOS)

LA DEMORA EN LA IMPLEMENTACION DEL TROMBOLITICO SE ENCUENTRA EN LA MAYOR PERMANENCIA DEL PACIENTE ENTRE EL TRIAGGE Y EL NIVEL III (PROMEDIO DE 50,7 MIN Y 54 MIN RESPECTIVAMENTE)

EL 42% DE LA POBLACION TARDO EN RECIBIR AAS/CLOPIDOGREL EN MAS DE 2HS

PERO...

SIEMPRE SE PUEDE MEJORAR!!!

AGILIZANDO LA ATENCION DE LOS PACIENTES CON SCAEST

MEDIANTE LA CREACION DE UN BOX DE DOLOR TORACICO O EN SU DEFECTO UN BOX PARA SCAEST

3.662

TIEMPO PUERTA AGUJA: <29 MINUTOS

HCIPS

1960 2007

ASA +UFH +Thyenop. +IIb/IIIa inhib.

berlin

Farmacos antitromboticos en el SCA

enoxaparin fondaparinux bivalirudin

Tienopiridinas: 3 generacionesTiclopidine

(1st generation)

Clopidogrel(2nd generation)

Prasugrel (3rd generation)

• Inibitori irreversibili del rec. P2Y12

•Profarmaci

NNN

SSSClClCl

NNN

SSSClClCl

NN

SSClCl

OO

OOCCHH33

CC

N

FF

OO

S

OO

OOCCHH33N

FF

OO

S

OO

OOCCHH33CCHH33

NNN

SSSClClCl

NNN

SSSClClCl

NN

SSClCl

OO

OOCCHH33

CC

N

FF

OO

S

OO

OOCCHH33N

FF

OO

S

OO

OOCCHH33CCHH33

NNN

SSSClClCl

NNN

SSSClClCl

NN

SSClCl

OO

OOCCHH33

CC

N

FF

OO

S

OO

OOCCHH33N

FF

OO

S

OO

OOCCHH33CCHH33

INTRODUCCIÓN: CLOPIDOGREL.

Antagonista irreversible del receptor ADP P2Y12.Familia de tienopiridinas.Profármaco.Eficacia en IAM, SCASEST, enfermedad cardiovascular. Papel en alergias AAS.Transformación lenta y variable del profarmaco, inhibición plaquetaria modesta y variable, riesgo aumentado de sangrado.

Clopidogrel

SCASEST:CURE TRIAL

IAM:COMMIT TRIALLancet 2005; 366: 1607–21. Lancet 2005; 366: 1607–21.

INTRODUCCIÓN: CLOPIDOGREL.

INTRODUCCIÓN: CLOPIDOGREL.

ENFERMEDAD ATEROSCLEROTICA:

CAPRIE TRIAL

ENFERMEDAD ARTEROSCLEROTICA: CHARISMA TRIAL

INTRODUCCIÓN: PRASUGREL.

Antagonista irreversible del receptor ADP P2Y12.Familia de tienopiridinas.Profármaco metabolización más eficiente que clopidogrel.Ventajas: - plaquetaria más pronunciada, con menos dosis y variabilidad de respuesta. Estudios: JUMBO-TIMI-26, TRITON TIMI-38.Reducción de eventos isquémicos, mayor tasa de hemorragias, incluidas las asociadas con mortalidad, en pacientes de edad avanzada, bajo peso o con ictus/ataques isquémicos transitorios.

Prasugrel (CS-747, LY640315)

INTRODUCCIÓN: PRASUGREL.JUMBO-TIMI-26

INTRODUCCIÓN: TICAGRELOR.

Antagonista reversible directo del receptor ADP P2Y12.Familia de Ciclopentiltriazolopirimidinas.Efecto antiplaquetario más rápido, más potente y más consistente que el del clopidogrel.Estudio de dosis 90 mg/12 horas.

Ticagrelor o AZD6140

MÉTODOS: DISEÑO.

Estudio multicéntrico, randomizado, doble ciego.

Métodos: pacientes.

• SCA con desarrollo de los síntomas durante las primeras 24 horas.

MÉTODOS: TRATAMIENTO. Ticagrelor: Dosis de carga 180 mg seguido de una dosis de 90 mg/12

horas.

Si PCI > 24 h post randomización dosis adicional de carga al tiempo de CG: 90 mg a criterio del investigador

Si cirugía suspender 24 - 72 horas antes

• Clopidogrel: Dosis de carga 300 mg seguido de una dosis de 75 mg/24 horas (Si no clopidogrel al menos 5 días antes).

Si PCI > 24 h post randomización dosis adicional de carga al tiempo de CG: 300 mg.

Si cirugía suspender 5 días antes.

• AAS: Dosis de carga 325 seguido de dosis de 75 – 100 mg.

Dosis de 325/24 h 6 meses traas implante de stent.

Visitas 1 – 3 – 6 – 9 – 12 meses

MÉTODOS: OBJETIVOS.• Objetivo primario:

Combinado † causa vascular, IAM o ACV.

• Objetivo secundario principal:Combinado † causa vascular, IAM o ACV en pacientes sometidos a CG.

• Objetivo secundarios adicionales:Combinado † cualquier causa, IAM o ACV.Combinado † causa vascular, IAM, ACV, isquemia severa recurrente, AIT u otros fenomenos trombóticos. † CV, IAM, ACV, † de cualquier causa.

MÉTODOS: OBJETIVOS.

• Objetivo primario de seguridad:Primer episodio de sangrado mayor

• Objetivo adicionales de seguridad:Sangrado menor. Disnea.Bradicardia.Cualquier otro evento clínico adverso.Resultado de test de laboratorio

MÉTODOS: OBJETIVOS.

• Sangrado mayor que amenaza la vida:Hemorragia fatal, HIC, taponamiento cardiaco, shock hipovolémico, HTA que requiere vasopresores o Cx, ↓ ≥ 5 g/dL o necesidad de transfusión ≥ 4 unidades.

• Otros sangrados mayores:Sangrado que da lugar a discapacidad, ↓ ≥ 3 y < 5 g/dL o necesidad de transfusión 2 - 3 unidades..

• Sangrado menor:Cualquier sangrado que precisa intervención médica.

RESULTADOS:CARACTERÍSTICAS BASALES.

Grupos 1) TICAGRELOR 2) CLOPIDOGREL

  n % n %

n 9333   9291  

Edad ≥ 75 años 1396 15,0% 1482 16,0%

Sexo femenino 2655 28,4% 2633 28,3%

Peso corporal < 60 Kg 652 7,0% 660 7,1%

Raza:

Blanca 8566 91,8% 8511 91,6%

Negra 115 1,2% 114 1,2%

Asiatica 542 5,8% 554 6,0%

Otras 109 1,2% 112 1,2%

FRCV:

Fumador 3360 36,0% 3318 35,7%

HTA 6139 65,8% 6044 65,1%

Dislipemia 4347 46,6% 4342 46,7%

DM 2326 24,9% 2336 25,1%