ulkus (presentation)

LAPORAN JAGA

24 Juli 2012

Ilustrasi Kasus

2

Identitas Pasien Nama : Tn. Khairunnas Jenis kelamin : Laki-laki Umur : 66 tahun Pekerjaan : Wiraswasta Status : Menikah Agama : Islam Alamat : Senama Bangkinang No. RM : 774237 Tanggal MRS : 18 Juli 2012

Anamnesis

Keluhan utama: Pasien datang dengan keluhan tegang

pada seluruh perut sejak 3 hari SMRS

Riwayat penyakit sekarang Sejak 7 hari SMRS pasien mengeluhkan

perasaan kembung dan tegang pada perut bagian bawah, dan dirasakan bertambah berat dan tegang pada seluruh perut , pasien mengeluhkan nyeri perut hilang timbul, berkurang saat berubah posisi, BAB tidak lancar, kentut (+), BAK lancar, mual (-), muntah (-), demam (-),

Pasien di bawa ke RS Bangkinang dan dipasang selang dari hidung ke luar cairan berwarna hitam.

Riwayat Penyakit Sekarang Sejak 3 hari SMRS pasien mengeluhkan tegang dan

nyeri pada seluruh perut, nyeri dirasakan seperti ditusuk-tusuk, nyeri hilang timbul tidak terus menerus, nyeri berkurang dengan perubahan posisi dan susah saat bernafas dalam, pasien lebih nyaman saat berbaring ke sebelah kanan dan kurang nyaman saat berbaring terlentang, BAB tidak lancar, frekuensi 1 kali/ 2 hari, dengan konsistensi lunak dan sedikit, warna coklat kehitaman, mengejan yang nyeri dan membutuhkan usaha untuk mengeluarkan feses, kentut (+), mual (+), muntah (+) dengan konsistensi hijau, demam (-), mulut terasa kering

Riwayat penyakit sekarang Pasien sering mengeluhkan nyeri ulu hati seperti

ditusuk, nyeri saat pemberiaan makanan, sering sendawa. Pasien menyangkal nyeri tajam pada dada kiri yang menjalar ke bahu dan tangan kiri, nyeri dada (-),

Pasien mengaku sering meminum jamu untuk mengobati penyakit rematiknya selama 5 tahun terakhir

Pasien menyangkal berat badan yang berkurang Pasien menyangkal diare kronis atau diare

berdarah

Riwayat penyakit sekarang BAK lancar, berpasir (-), keluar

darah(-), mengedan sewaktu BAK (-), nyeri pinggang (-)

Riwayat trauma pada perut (-), riwayat operasi pada daearah perut (-)

Riwayat Penyakit Dahulu Pasien baru pertama kali menderita

penyakit seperti ini Riwayat batuk lama dan sesak nafas

disangkal Riwayat alergi obat disangkal Riwayat penyakit jantung, DM , Asma

bronkhial, hipertensi, penyakit ginjal disangkal

Riwayat mendapat pengobatan 6 bulan disangkal

Riwayat Penyakit KeluargaKeluarga pasien tidak menderita penyakit yang sama

Riwayat Operasi sebelumnyaPasien tidak pernah menjalani operasi sebelumnya

Riwayat pekerjaan, sosial ekonomi dan kebiasaan Pasien bekerja petani, mengkonsumsi sayur-sayuran dan buah-buahan serta sering mengeluhkan susah BAB.

PEMERIKSAAN FISIK Keadaan umum : Tampak sakit berat Kesadaran : Composmentis Tekanan darah : 150/90 mmHg Frekuensi nadi : 130 x/mnt Frekuensi nafas : 44 x/mnt Suhu tubuh : 36.7 Berat Badan : 40 kg Tinggi badan : 155 cm IMT : BB/TB2 =16.643Kesan:

Underweight (buruk)

Kepala dan leherMata: Konjungtiva anemis, sklera tidak ikterik,edem palpebra (-)

Pembesaran KGB regio colli dan inguinal (-)

Thorak: Paru : Inspeksi : Dada simetris kiri dan kanan, gerak nafas simetris, tidak ada bagian yang tertinggal.Palpasi : Vocal fremitus kanan = kiriPerkusi : Sonor pada kedua lapangan paru.Auskultasi : Vesikuler kedua lapangan paru, ronki (-), wheezing (-)

Jantung :Inspeksi : ictus kordis tidak terlihat Palpasi : ictus kordis teraba 1 jari medial LMCS RIC VIPerkusi : batas jantung kanan linea sternais kanan, batas jantung kiri midclavikula sinistra SIK VAuskultasi : bunyi jantung normal, teratur, bising (-)

Genitalia : DBN Ekstremitas : DBN Kelenjar limfe : DBN Pemeriksaan Genitourinarius : DBN Pemeriksaan rektal toucher : Tonus sphingter ani baik, mukosa

licin, teraba massa pada jam 12 konsistensi kenyal, sulcus interlobaris (+), pole atas teraba , nyeri tekan (-) handscoon: feses (+), konsistensi lunak, warna coklat kehitaman, darah (-), lendir (-)

STATUS LOKALIS Abdomen :

Inspeksi : perut distensi, sikatrik (-), darm steifung (+), darm contour (+)Auskultasi : bising usus (+) meningkat 40 x/menit , borborigmi (+), metalic sound (+)Perkusi : hipertimpaniPalpasi : Defanse muskuler (+), nyeri tekan (+), nyeri lepas (+) pada semua regio abdomen, hepar dan lien tidak teraba.

Regio Flank/CVA kanan kiriTanda radang (-) (-)Jaringan parut/ bekas operasi (-) (-) Ballotement sulit dinilai sulit dinilaiNyeri tekan sulit dinilai sulit dinilaiNyeri ketok (-) (-)Massa (-) (-)

SuprapubisInspeksi :Buli- buli tidak membengkakPalpasi :Buli tidak penuh, nyeri tekan (-), Massa (-)

Genetalia EksternaOUE : terpasang folley catheher dan produksi urin berwarna kuning muda

Diagnosis Kerja: Ileus obstruktif parsial ec suspect TIA

Diagnosis Banding Ileus obstruktif ec suspect adhesi Ileus obstruktif ec suspect colitis

PEMERIKSAAN PENUNJANG Darah rutin Ro Thorak Foto polos abdomen (BNO) USG abdomen Fungsi ginjal dan fungsi hepar

Darah rutin Hb : 10,3 gr/dlHematokrit : 34,6 %Leukosit : 13.800/ulTrombosit : 305.000 /ulCT : 4’ Fungsi HeparBUN : 9 mg/dlCR-S : 0.84 mg/ dlAST : 49mg/ dlALT : 22 mg/ dl

Rontgen thorax PA :

Foto polos abdomen (BNO) Posisi Erect

BNO Posisi LLD

BNO Posisi supine

USG abdomen USG tak jelas kelainan

Usulan Pemeriksaan Penunjang Colon in loop CT Scan abdomen dengan kontras

Penatalaksanaan: NGT Pasien dipuasakan IVFD RL : D5% : 2:1 16 gtt/m (macro drips) Inj. Ceftriaxon 2x1 gr (IV) Laparotomi