tumores urológicos andrés redondo hospital la paz

Tumores urológicos

Andrés RedondoHospital La Paz

Tumores urológicos

Cáncer de próstata Cáncer de riñón Cáncer de vejiga, uréter y pelvis

renal Cáncer de testículo Cáncer de uretra y pene

Cáncer de próstata

Tumor no cutáneo más frecuente en varones de EEUU

Segunda causa de mortalidad asociada al cáncer en varones (EEUU y España)

Incremento en la incidencia (175%) La incidencia aumenta con la edad (mediana al

diagnóstico: 72 años) Tumor andrógeno-dependiente AP: adenocarcinoma acinar convencional (>

90%)

Cáncer de próstataEnfermedad localizada

Clínica: Asintomático o síndrome miccional Factores pronósticos:

PSA Puntuación de Gleason: grado histológico Extensión tumoral (T1, T2 o T3)

Tratamiento: Riesgo bajo-intermedio (T1-2, PSA < 20, Gleason < 7):

prostatectomía, radioterapia u observación Riesgo alto (T3a, PSA > 20 o Gleason > 8):

radioterapia + hormonoterapia o prostatectomía

Cáncer de próstataEnfermedad localmente

avanzada

T3b (afectación de vesículas seminales), T4 o N1

Clínica: frecuentemente síndrome miccional y estreñimiento

Tratamiento: Radioterapia + análogo LHRH x 2 años Diagnóstico tras prostatectomía: análogo LHRH

adyuvante x 2 años

Cáncer de próstataEnfermedad diseminada

Un 30% de los pacientes con carcinoma de próstata presentan metástasis en el momento del diagnóstico

Un 25%-30% de los diagnosticados en estadios localizados desarrollarán metástasis

Patrón de diseminación: Local: cápsula prostática, vejiga, vesículas

seminales, recto Regional: ganglionar pélvica A distancia: hueso (columna, fémur y pelvis),

pulmón, hígado En el 85% de los pacientes la afectación

metastásica se limita al hueso Supervivencia media: 2,5 años

Cáncer de próstataEnfermedad diseminada

Diagnóstico: Elevación del PSA Sintomatología: dolor óseo, síndrome

miccional Pruebas de imagen: gammagrafía ósea,TC, RM Posibles complicaciones:

Retención aguda de orina Fractura Compresión medular Hipercalcemia

Cáncer de próstataEnfermedad diseminada

Tratamiento inicial: hormonoterapia Objetivo: deprivación de la estimulación

androgénica Opciones:

Bloqueo androgénico completo: análogo de LHRH + antiandrógeno

Castración química: análogos LHRH Castración quirúrgica: orquiectomía bilateral

Antiandrógenos 2ª-3ª líneas: ketoconazol, estrógenos, corticoides

Cáncer de próstataEnfermedad diseminada

Tratamiento inicial: hormonoterapia Respuesta en la mayoría de los casos (80%),

con disminución del PSA y del dolor Respuesta transitoria: duración media 12-18

meses Monitorización de respuesta al tratamiento:

PSA Si PSA < 4 ng/mL: valorar bloqueo androgénico

intermitente, mejora calidad de vida Mantener el análogo LHRH incluso después de

la progresión

Cáncer de próstataEnfermedad diseminada

Tratamiento de la enfermedad tras progresión al bloqueo androgénico: Suspender el antiandrógeno: posibilidad de

respuesta tumoral Valorar el intento de otra maniobra hormonal:

ketoconazol, corticoides Tratamiento del cáncer de próstata

hormono-resistente: quimioterapia Docetaxel-Prednisona: tratamiento estándar Otras opciones: mitoxantrone, ciclofosfamida,

vinorelbina, fosfato de estramustina, etc Supervivencia 6-12 meses

Cáncer de próstataEnfermedad diseminada

¿Qué consigue la quimioterapia: docetaxel-prednisona? Tasa de respuestas: 50% Mejora calidad de vida y control del dolor Incrementa 2 meses la supervivencia respecto

al mitoxantrone Toxicidad: astenia, alopecia, onicolisis,

conjuntival, edemas, hematológica

Cáncer de próstataEnfermedad diseminada

Tratamiento paliativo Tratamiento de la obstrucción urinaria: sonda

vesical, resección transuretral, radioterapia Tratamiento de la hematuria: fulguración

cistoscópica, radioterapia Tratamiento de las metástasis óseas:

Bifosfonatos: zoledronato (Zometa®), disminuye el dolor y la incidencia de eventos óseos

Radioterapia: mejora el dolor óseo localizado Radio-fármacos: samario-153: mejora el dolor

óseo múltiple Cirugía: fracturas Fármacos analgésicos

Tratamiento del cáncer de próstata diseminado

¿Hay síntomas que sugieran una urgencia oncológica?

¿Hay dolor? Analgesia

Bloqueo androgénico

Pruebas de imagen

Anamnesis, EF

Pruebas de imagen complementarias: RM

¿Hay metástasis óseas?

Zoledronato

¿Hay sintomas locales?

¿Continúa con dolor óseo?

localizado: RT

múltiple: SamarioTratamiento:

RT, Cirugía

Retirada antiandrógeno

2ª maniobra hormonal

Quimioterapia

2 a

ños

Sonda, RTU, RT

Tratamiento de soporteTratamiento oncológico

Cáncer de riñón

Incidencia creciente en últimos 30 años 7º tumor más frecuente (3% de las neoplasias) Factores de riesgo: tabaco, obesidad, HTA Mutación en gen VHL Tipo histológico más frecuente: carcinoma de

células claras (75%) Posibilidad de regresión espontánea (0,5% de

los casos), pero la mayoría progresarán de nuevo

Cáncer de riñónDiagnóstico

Muchas veces asintomático, con diagnóstico incidental en una prueba de imagen (eco, TC o RM)

Sintomatología asociada: Síntomas locales: dolor lumbar, hematuria y

masa palpable en flanco Síntomas sistémicos: anemia hipocroma, fiebre,

pérdida de peso, caquexia, astenia, hipercalcemia

Síntomas ocasionados por las metástasis: disnea, tos, dolor óseo, etc.

Cáncer de riñónDiagnóstico

Presentación al diagnóstico: 70% como enfermedad localizada: 33%

recidivarán 30% como enfermedad diseminada

Localización de metástasis: 75% en pulmón 36% en tejidos blandos 20% en hueso, 18% en hígado, 8% en SNC y 8%

en piel Pronóstico de la enfermedad diseminada: clasificación de

Motzer (PS, LDH, Hb, Ca, tiempo desde nefrectomía, nº localizaciones metastásicas)

Media de supervivencia enfermedad diseminada (era pre-Sutent): 13 meses (7-26)

Cáncer de riñónTratamiento

Enfermedad localizada: Nefrectomía radical Nefrectomía parcial: en casos seleccionados No beneficio demostrado de las terapias

adyuvantes

Enfermedad diseminada: Nefrectomía citorreductora: beneficio discutido Cirugía de las metástasis

Cáncer de riñónTratamiento enfermedad diseminada

Tratamiento sistémico: Quimioterapia: poco eficaz Inmunoterapia: interferon e interleukina-2 Terapias dirigidas frente a dianas

moleculares: tratamiento estándar actual

- Sunitinib (Sutent®): 1ª línea –el más empleado-

- Bevacizumab (Avastin®): 1ª línea (junto con INF)

- Temsirolimus (Torisel®): 1ª línea si factores de mal pronóstico

- Sorafenib (Nexavar®): 2ª línea

Sutent®

Mecanismo de acción

Inhibición de:VEGFR

PDGFR βInhibición de:

PDGFR αKIT, RET

FLT 3

Cáncer de riñónTratamiento enfermedad diseminada

¿Qué consigue el tratamiento con las terapias dirigidas: Sutent? Beneficio en el 80% de pacientes (31% de

respuestas + 48% estabilizaciones) Duplica la supervivencia libre de progresión

comparado con interferon (11 vs 5 meses) Mantiene la calidad de vida (el interferon la

deteriora) Toxicidad: HTA, hemorragias, eventos

trombóticos, hipotiroidismo, astenia, diarrea, …

Cáncer de riñónTratamiento paliativo

Analgesia Bifosfanatos: metástasis óseas e hipercalcemia Embolización renal Radioterapia paliativa Antitérmicos, tratamiento del síndrome anorexia-

caquexia Tratamiento de la insuficiencia respiratoria

Cáncer de vejiga, uréter y pelvis renal

4º cáncer más frecuente en varones de la UE 9ª causa más frecuente de muerte por cáncer de

varones Factores etiológicos: tabaco, industriales (textil,

pinturas,…), etc Tipo histológico más frecuente: carcinoma de

células transicionales (> 90%)

Cáncer de vejiga, uréter y pelvis renal

Diagnóstico

Clínica: síndrome miccional, dolor, edema en MMII, hematuria

Diagnóstico: ecografía, urografía iv, TC, citología orina, cistoscopia con biopsia

Presentaciones al diagnóstico: Carcinoma superficial: 75-80%. Elevado % de recidiva local

(50-70%) y 20% de progresión a infiltrante. Carcinoma infiltrante: 20-25%. El 50% sufrirá una recaída

a distancia y < 10% estará diseminado de inicio Localizaciones metastásicas: ganglios (28-74%), pulmón

(29%), hueso (25%) e hígado (15%)

Cáncer de vejiga, uréter y pelvis renal

Tratamiento

Carcinoma superficial: RTU +/- tratamiento intravesical (QT o inmunoterapia con BCG)

Carcinoma infiltrante localizado: Cistectomía radical: tratamiento estándar QT adyuvante, en pT3, pT4 y N+, aunque no

beneficio demostrado en supervivencia QT-RT radical, si contraindicación de cirugía

Enfermedad diseminada: quimioterapia Cisplatino-gemcitabina: estándar Taxanos, antraciclinas Vinflunina: 2ª línea

Cáncer de vejiga, uréter y pelvis renal

Tratamiento

¿Qué consigue el tratamiento con quimioterapia: cisplatino-gemcitabina? Tasa de respuestas: 50%-70% (15%-25%

completas) 3% siguen libres de enfermedad tras 6 años

¿existe la posibilidad de una curación? Media de supervivencia con tratamiento: 12-

14 meses Toxicidad: nauseas, vómitos, hematológica,

renal

Cáncer de vejiga, uréter y pelvis renal

Tratamiento paliativo

Analgesia Bifosfonatos: si metástasis óseas Cirugía paliativa: derivación endoscópica (stent

doble J o pig-tail) o percutánea (nefrostomías), para el tratamiento de la obtrucción del tracto urinario superior

Radioterapia: local (tumores localmente avanzados inoperables) o antiálgica a nivel óseo

Lavados vesicales o fulguración endoscópica para el tratamiento de la hematuria

Tratamiento de la insuficiencia respiratoria

Cáncer de testículo

Tumores infrecuentes (0.6% del total) Tumor sólido más frecuente en varones jóvenes

(14-35 años) AP: 95% son tumores de células germinales:

Seminomas No seminomatosos: ca embrionario, tumor del

seno endodérmico, coriocarcinoma y teratoma La curación se conseguirá en el 80% de los

pacientes, incluida la enfermedad diseminada

Cáncer de testículo

Historia natural: Crecimiento rápido Diseminación: retroperitoneo, pulmón, hígado,

cerebro Síntomas:

Locales: masa testicular dolorosa Metástasis: lumbalgia, masa abdominal, tos o disnea

Diagnóstico: eco testicular, marcadores tumorales (AFP y B-HCG)

Tratamiento: Orquiectomía: Confirma el diagnóstico histológico Quimioterapia: esquema BEP

Cáncer de uretra y pene

Muy baja incidencia Tratamiento quirúrgico Enfermedad avanzada:

Masa dolorosa Adenopatías regionales Fístula Rara vez metástasis a distancia

Tumores urológicos“Aspectos oncológicos que debe tener

en cuenta un paliativista”

Son tumores bastante o muy sensibles a las terapias antineoplásicas

Cáncer de próstata diseminado: Lenta evolución. Supervivencia prolongada Muy sensible a la hormonoterapia: debe ser el

tratamiento inicial y se debe pautar aunque exista mal estado general

Sensible a la quimioterapia: plantear si progresión a hormonoterapia y ECOG < 3.

Tratamiento multidisciplinar de las metástasis óseas: bifosfonatos, radioterapia, radiofármacos, cirugía

Tumores urológicos“Aspectos oncológicos que debe tener

en cuenta un paliativista”

Cáncer renal diseminado Supervivencia > 1 año con tratamiento Posible beneficio de la nefrectomía Sensible a las terapias dirigidas: plantear si ECOG

< 3

Cáncer vejiga, uréter y pelvis renal diseminado Supervivencia > 1 año con tratamiento, con

algunas remisiones completas muy prolongadas Sensible a la quimioterapia: plantear si ECOG < 3

Tumores germinales diseminados: curables con quimioterapia

Caso clínico

Varón de 69 años Marzo 2001: prostatectomía radical. AP:

adenocarcinoma de próstata, pT2, Gleason 9 (5 + 4) Julio 2003: PSA 21. Dolor en hombro derecho, EVA 4.

Gammagrafía ósea: captaciones en húmero derecho, 2ª vértebra lumbar y pelvis Se inicia tratamiento con bloqueo androgénico completo

(Zoladex® + Casodex®) Zometa®

Analgesia primer escalón

Diciembre 2003: PSA < 0,01. Cede por completo el dolor. Suspende analgesia y continúa tratamiento con BAC y Zometa®

Caso clínico

Abril 2005: PSA 8. Asintomático. Se suspende Casodex

Julio 2005: PSA 38. Dolor óseo en hombro derecho (EVA 7), columna lumbar y en cadera izquierda Ketoconazol a dosis altas Continúa Zometa y Zoladex Analgesia 2º escalón

Agosto 2005: PSA 34. Discreta mejoría del dolor, persistiendo en hombro derecho (EVA 5) que limita sus actividades diarias Radioterapia en 1/3 proximal húmero derecho Cede el dolor del hombro por completo

Caso clínico

Febrero 2006: PSA 52. Dolor óseo múltiple (raquis, pelvis, costillas). Gammagrafía: múltiples captaciones (EVA 8) Quimioterapia: docetaxel-prednisona Continúa Zometa y Zoladex Analgesia 3º escalón

Julio 2006: Tras 6 ciclos de QT. PSA 3. Mejoría del dolor, disminuye analgesia al 2º escalón

Diciembre 2006: PSA 76. Aumento del dolor óseo a diversos niveles (EVA 8). 2ª línea de quimioterapia: mitoxantrone Continúa Zometa y Zoladex Analgesia 3º escalón: MST 60 mg/12 horas

Caso clínico

Marzo 2007: PSA 123. Aumento del dolor (EVA 9, sobre todo en raquis lumbar), pérdida de peso. Ingreso. RM: descarta compresión, afectación múltiple MST 100 mg/12 horas Samario-153

2 semanas después: mejoría del dolor muy llamativa (EVA 4)

4 semanas después: acude a Urgencias por disminución del nivel de conciencia y alucinaciones visuales Neurotoxicidad inducida por opioides Se resuelve con suspensión de MST

Caso clínico

Mayo 2007: Ausencia de dolor, solo usa AINEs. PSA 181 3ª línea de QT: vinorelbina

Agosto 2007: Tras 3 ciclos: PSA 142. Mantiene aceptable estado general, y con dolor controlado con AINEs. Continúa con QT.

Noviembre 2007: PSA 230. Empeoramiento del estado general y dolor óseo generalizado. Analgesia 2º escalón Dexametasona Se suspende tratamiento oncológico activo Inicia seguimiento por ESAD

Enero 2008: deterioro progresivo, pero buen control analgésico.

Marzo 2008: exitus en domicilio