tumores neuroendocrinos primarios de colon y recto

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1Servicio y departamento de Cirugía, hospital Clínico San borja arriarán, Campus Centro, facultad de MedicinaUniversidad de Chile. Santiago, Chile.

recibido el 3 de abril de 2017, aceptado para publicación el 28 de junio de 2017.

Correspondencia a:guillermo bannuragbannura@gtdmail.com

Tumores neuroendocrinos primarios de colon y recto

GuillermoBannura1,AlejandroBarrera1,CarlosMelo1, FelipeIllanes1yCristianGallardo1

Primaryneuroendocrinetumorsofthecolonandrectum

Background:Thenomenclatureandstagingclassificationofneuroendocrinetumors(NETs)haschangeddrasticallyinthepastdecade.Objective: TodoacriticalanalysisofmanagementofcolorectalNETsinourinstitutioninthelightofthenewclassification.Methods:WeretrospectivelyreviewedtherecordsofconsecutivepatientsoperatedonwithradicalintentionduetoacolorectalNETinthelast15years.Results:Therewere10patients,medianagewas56years(range48-76),sixofthemlocatedneartheileocecalvalve,threeintherectum(2ofthempolyps)andonepolypinthesigmoidcolon.Surgicalpro-cedureincludedfouranteriorresectionsandsixrightcolectomy(onewithhepaticresection).Themedianfollowupwas78.3months(range8-180).Twopatientsdiedduetometastaticdisease.Conclusion:NETslocatedneardeileocecalvalvewerediagnosedusuallyasabigtumorwithobstructingsymptoms,whileNETsoftherectumandsigmoidcolonmorefrequentlyweredetectedaspolypsorsubmucosallesions.SomelowgradeTENsmayinvadethecolonicwalland/orhavemetastasisintheregionallymphnodesandthosecasesneedradicalresectionand/oradjuvanttherapy.Combinethegrade(Ki-67andnumberand/ornumberofmitosis)of2010WHOclassificationwithTNMshowedprognosticvalueforclassificationandstagingcolorectalNETswithimportanttherapeuticimplications.Key words: Neuroendocrinetumors;Colorectal;Surgery.

Resumen

Introducción: Laclasificaciónyelmanejodelostumoresneuroendocrinos(TNEs)hancambiadodrásti-camenteenlaúltimadécada.SerealizaunanálisiscríticodelmanejodelosTENscolorrectalesprimariosintervenidosennuestrocentroalaluzdelanuevaclasificación.Material y Método: Análisisretrospec-tivodelosresultadosdeltratamientoquirúrgicoradicaldeestetipodelesionesenunperíodode15años.Resultados:Setratade10pacientes,conunpromediode56años(extremos48-76),6ubicadoscercanosalaválvulaileocecal(VIC)quesepresentaronconuncuadrodeobstrucciónintestinalincompletoytresenelrecto(2pólipos)yunpólipoencolonsigmoides.Lacirugíaefectuadaincluyecuatroreseccionesanterioresyseiscolectomíasderechas(conreseccióndeunametástasishepáticaen1caso).Lamedianadeseguimientofuede78,3meses(extremos8-180),duranteelcualdospacientesfallecenpormetástasisadistancia.Conclusión:LosTNEsubicadosenelcolonhabitualmentesepresentaroncomograndesmasastumoralescercanosalaVIC,loqueproporcionalmentenoocurreconlaslesionesdelrectosigmoidesquesondiagnosticadosmásprecozmentecomopóliposolesionessubmucosas.Algunostumoresdebajogradomuestranuncompromisoavanzadoenlaparedy/oloslinfonodosregionalesloquejustificalaresecciónradicaly/olaquimioterapiaadyuvante.Alaluzdeestaexperiencia,esnecesariocomplementarelgradodeltumorOMS2010(Ki-67ynúmerodemitosis)conelestadioTNMparacaracterizaradecuadamentelosTNEs,loqueinfluyeenelmanejomultidisciplinario.Palabras clave: Tumoresneuroendocrinos;Cirugía;Carcinoidescolonyrecto.

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Introducción

Los tumoresneuroendocrinos (TNEs,en inglésNETs)sontumoresrarosqueconstituyenalrededorde1a2%de todas lasneoplasias1.Elaparatodi-gestivoyelpáncreassonelasientodel65%delosTNEs,seguidodelsistemabroncopulmonar(25%),mientrasqueel10%restanteselocalizaenelsiste-maurogenital,cabezaycuello,mamaypiel1,2.Lalocalizaciónmásfrecuenteeneltractodigestivoeselapéndice,el íleonyel recto,connotablesdife-rencias en el comportamiento biológico según elsegmentoafectado1-3.

Elestudio, lanomenclaturayel tratamientodelosTNEshaexperimentadonumerosasmodificacio-nesenlaúltimadécada.LaclasificacióndelaOMSde2002delosTNEssebasóenelgradodediferen-ciacióntumoralyeltamañodelalesión,loquefuereemplazado en la clasificación del año 2010 porelíndicedeproliferacióncelular(Ki-67)y/oelnú-merodemitosispor10camposdeaumentomayor(IMx10CAM)4.Elgradodeltumormuestraunacorrelaciónmuymarcadaconelpronósticodeestaslesiones(Tabla1).LaSociedadEuropeadeTumoresNeuroendocrinos (ENETS)5 desde 2006 utiliza elsistemaTNM/AJCCpara la estadificacióndeestetipodelesiones,laquehasidovalidadoenvariosestudiosyaceptadaporlaSociedadAmericanadeTumoresNeuroendocrinos(NANETS)6.AunqueeltérminocarcinoideaúnloutilizanalgunosautoresparadesignaralosTNEsdebajopotencialmaligno(G1),latendenciaesemplearlanuevaclasificacióndelaOMSsegúnelgradodelalesióncomplemen-tadaconlaestadificaciónTNM(Tabla2).

Ennuestromedio,hemosencontradounapubli-cacióndelaño2003sobreuncasodeunTNEdelanorrecto7,loquehamotivadounarevisióncríticadel manejo de los NETs colorrectales en nuestrocentro y proponer un tipo de estudio y manejoterapéuticode estas lesiones, a la luzde lanuevanomenclaturayclasificación.

Material y Método

SetratadeunarevisiónretrospectivadelosTNEscolorrectalesprimariostratadosenunperíodode15años (septiembre de 2001-agosto de 2016), infor-maciónobtenidadeunabasededatosrecolectadaenformaprospectiva.Seincluyenlospacientesenlos cuales el estudio histopatológico y/o inmuno-histoquímico (IHQ) confirmóun tumorNEyquefueron sometidos auna resección radical del seg-mentocomprometido.Seexcluyenloscarcinoides

delapéndicececalylospóliposrectalesresecadospor vía endoscópica o sometidos a una resecciónlocal.Seanalizan losantecedentesclínicos,eles-tudiopreoperatorio,eltipodecirugíaefectuada,lamorbilidadpostoperatoriayelseguimientoalargoplazo.Serevisaendetalleelestudiohistopatológicodeloscasos,registrandocuandoeldatoexistía,losestudiosdeinmunohistoquímicasylamedicióndelosIMyKi-67efectuados.Seempleólaclasifica-ciónhistopatológicadelaOMSde20104yelTNMparalaestadificacióndeloscasos5,6.

Resultados

En el período señalado se intervinieron 10pacientes por un TNE colorrectal, 6 del géneromasculino,conunpromedioetariode56años(ex-tremos48-76)(Tabla3).Lossíntomasmáscomunesfueron labajadepesoen6casos,diarreacrónicaen5,masaabdominalen4ydolorabdominaltipocólicoen3.Losseiscasosubicadoscercanosalaválvula ileocecalsepresentaronconuncuadrodeobstrucción intestinal incompleto.Un paciente de53años(caso3)sehospitalizódeurgenciadebidoadeshidrataciónyalteraciónelectrolíticasecunda-riaaunadiarreaprofusa.Lacolonoscopíamostróungrantumorprotruidode15cmdeconsistenciablanda ubicado en el recto superior. Este estudiomostróinicialmenteen3pacientesunpólipo(casos1,9y10),mientrasqueenlos6pacientesrestantesseencontróunalesióntumoraldegrandesdimen-sionesaniveldelaregióncecal.LaTCfuenormalen3pacientes portadoras deunpólipo e informódeuntumoravanzadoenelresto,dosdeellosconmetástasishepáticas(casos7y9).Enloscasos7y10 se efectuó un PET-CT con 68Ga-Dotatate quemostróunfocodesobreexpresióndelosreceptoresdesomatostatinaenlaregiónileocecalyenlauniónrectosigmoidea,respectivamente.

La cirugía efectuada incluye 4 resecciones an-terioresyseiscolectomíasderechas(conreseccióndeunametástasishepáticaen1caso).Laevoluciónpostoperatoria fue satisfactoria en 9 casos con unpromediodehospitalizaciónde5días.Elcaso7fuereoperadoal6°díaporunadehiscenciadesutura,falleciendoalos32díasporsepsisyfallaorgánicamultisistémica.Enelcason°1,resecadoinicialmen-te por vía endoscópica, el estudio histopatológicodel pólipo reveló un tumorNE bien diferenciadoconmargenprofundopositivo,motivoporelcualseprogramóparaunaresecciónanterior.Labiopsiadelapiezaresecadanorevelótumoryloslinfonodosfueronnegativosparametástasis.Eldetalledeestu-

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diohistopatológicoseresumeenlaTabla4(Figuras1y2:H&EeIHQcason°9).Elseguimientotieneunamedianade70,5meses(extremos8-180).Dospacientes (casos 2 y 3) sin tratamiento sistémicofallecenpormetástasishepáticasmúltiplesalos13y96meses,respectivamente.LacorrelaciónentreelgradodelalesiónsegúnlaOMS,elestadioTNMylasobrevidasemuestraenlaTabla5.

Discusión

Los TNEs colorrectales constituyen un grupoheterogéneodetumorescondiferenciaciónneuroen-docrina,representael1al4%deltotaldelasneo-plasiasdeestalocalización,predominaentrelasextayséptimadécadade laviday la localizaciónmásfrecuenteeselciego,elrectoyelsigmoides1-3,8,9,loqueseapreciaenestapequeñaseriequenoincluyelospóliposrectalesextirpadososometidosaresec-ción local. En el pasado se emplearon diferentesclasificaciones y nomenclaturas de acuerdo a lascaracterísticas histopatológicas, lo que claramentecondiciona el tratamiento de estas lesiones. Los

estudios comparativos de diferentes series confir-manlavariabilidaddelostratamientosefectuadosapacientesconestadiossimilares10.

Las guías clínicas de consenso entre la OMS,ENETS,NANETSyAJCCdestacanlaimportanciadecombinarelestadioTNMconelgradotumoralsegúnelíndicemitóticoyelíndiceKi-67,loscua-lesseconsideranactualmentecomoloselementospronósticosmásrelevantes9-12.Delanálisisdenues-troscasosseconfirmalaimportanciadeestadificarsegúnelTNM,todavezque3de4pacientesconuntumorgrado1correspondíanaunestadioIIIA(T4),IIB(T3)yIIIB(compromisodeloslinfonodos),res-pectivamente,loquejustificóunaresecciónradicalapesardelbajogrado.Elcason°7,apesardesergrado1,teníaalmomentodelacirugíalinfonodosmetastásicos y metástasis hepática (estadio IV).Asimismo,lesionesgrado2(intermedio),recibieronquimioterapiaadyuvantedebidoalcompromisome-tastásicodeloslinfonodosregionales(casos8y9).

Enunestudiomulticéntrico realizadoenJapónsobre 760 NETs colorrectales tratados9, 233 pa-cientes fueron sometidos a una resección radicalpor una lesión del recto. Los factores predictivos

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Figura 1. tinción con hematoxilina-eosina (he). A y B. 40 x he y 100 x he, metástasis ganglionar con extensión extracapsular. C y d. 100 x he y 400 x he, metástasis ganglionar.

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del compromiso de los ganglios linfáticos en elanálisismultivariadofueroneltamañodelalesión,laprofundidad,elíndicemitótico,elíndiceKi-67,la invasión linfática y vascular. Notablemente, elriesgodemetástasisganglionarenlesionesmenoresde10mm(n=98)fue9,2%.Enunarevisiónsis-temáticaqueincluyó1.225pacientesconunNETSdecolonyrecto,deloscuales515fueronsometidosaunaresecciónradical13,sedestacacomofactorespredictivosdecompromisolinfonodaleltamañodelalesión(>1cm;OR:5.06),lainvasióndelamus-cularpropia(T2;OR:5,6),lainvasiónvenosa(OR:5,92),lainvasiónlinfática(OR:4,51)ylapresenciaderasgosatípicosqueincluyenunadepresióncen-tral,unaerosiónounafrancaulceración(OR:3,00).Losautoresconcluyenquelosmencionadosfactoresdebenconsiderarseenlatomadedecisiones,juntoalestudioporimágenesyelgradohistopatológico.

LaResonanciaMagnética (RM) de pelvis y laultrasonografíaendorrectal (USER)sonexámenescomplementariosenelestudiodeunlesiónrectal.Se considera que laRM tienemayor sensibilidad

para establecer el compromiso de los ganglios,mientrasquelaUSERpuedediferenciarmejorunalesiónT1 de unaT214. En los últimos años se haagregadolaultrasonografíaendoscópica,quepermi-teestimarlaprofundidaddeunalesiónpolipoídearectaly el riesgodemetástasis linfáticasprevio alaresecciónendoscópicaconbuenasensibilidad15.Estatécnicapuedecambiarladecisiónterapéuticafavoreciendounaresecciónsubmucosacomoalter-nativaalamucosectomíatradicionalenlesionesdetamañointermedio16.

Actualmente,elPET-CTcon68Ga-Dotatate,seconsideralaimagendeelecciónparaeldiagnóstico,etapificaciónyseguimientodelosNETs17, técnicaque permite mostrar en una imagen de fusión lasobreexpresión local de los receptores de soma-tostatina y está disponible en los últimos años ennuestromedio18.

EnnuestraserielosNETsubicadosenelcolon,habitualmente,sepresentaroncomograndesmasastumoralesydeacuerdoaunarevisiónsistemáticatienen el peor pronóstico de los TNEs gastro-en-

Figura 2. inmunohisto-química (ihq). A. Sinap-tofisina, positiva difusa patrón citoplasma. B. 400 x, Cromogranina, positiva focal patrón citoplasma. C. 100 x, índice de prolifera-ción Ki67, positivo patrón nuclear. d. 400 x, índice de proliferación Ki67, po-sitivo pa.

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tero-hepáticos19.Laslesionesubicadasenelrecto,habitualmentesondiagnosticadasmásprecozmentecomopóliposo lesiones submucosaspequeñasencolonoscopías efectuadas con fines de screening.Lamayoríadelaslesionesrectalessonmenoresde1cm,estánconfinadasa lasubmucosa(T1,89%)ypuedenserresecadasporvíaendoscópica,ideal-mente con una endosonografía endoscópica paraconocerlaprofundidaddelcompromisoenlaparedintestinal20.Sinduda,elmanejodelaslesionesele-vadashacambiadoenlaúltimadécadayelmanejoendoscópicosehasofisticadoenformaprogresiva,agregándosealaresecciónendoscópicahabitualladisecciónsubmucosaendoscópica,lacualmuestraprogresivamente logros en resecciones comple-tas16,17.Sihayelementosderiesgo,debeevaluarselacirugíaradicalenpacientesconunriesgoquirúrgicoadecuado.Engeneral, losTENsmayoresde2cmhabitualmenteinvadenlamuscularpropia(T2,5%)omásallá(T3-T4,6%)conunriesgodealrededordel60%decompromisodelosganglioscercanos,porloquesoncandidatosaunaresecciónquirúrgicaformal.Elriesgodemetástasisganglionaresenlaslesionesentre1y2cmesde30%9,motivoporelcualrequierenunaevaluacióncasoacaso,conside-randolaedadylascondicionescomórbidasdelpa-ciente.Encuantoalgrado,lamayoríadelosNETsgrado1 son tributariasdeuna resecciónendoscó-pica,mientrasquelosgrado2y3requierendeunaresecciónradicalsinoexisteunacontraindicaciónformal.El estudiode imágenes incluye laRMdepelvisqueestáindicadaenlesionesrectalesmayoresde2cm,coninvasióndelamuscularis propiaomásallá(T2-T4)osospechadecompromisoganglionar.TambiénesconvenienteevaluarconRMdepelvisloscasosenqueseplanteaunacirugíaradicalluegodeunaresecciónendoscópicaincompleta(caso1).ElPET-CTcon68Galioconreceptoresdesoma-tostatina (DOTATATE) tiene una alta sensibilidadpara detectar lesiones NETs, excepto en lesionesmuyindiferenciadasodegrado3quesonpocofre-cuentes17.LaCTesdegranrelevanciaenelestudiodemasas tumoralesodeenfermedadmetastásica,comoocurrióenlamayoríadenuestroscasos.Laslesiones avanzadas (T2-T4,N+) tienen indicacióndecirugíaradicalporvíalaparoscópicaoabiertayunaeventualterapiaadyuvantesegúnelgradoyelestadiodelaenfermedad.

Las limitaciones de este estudio sonmúltiples.Por una parte, los pacientes tienen un estudio deimágenes,histopatológicoylaevaluaciónpronóstica

muy heterogéneos, lo que determina tratamientosmuydisímilesalolargodelperíodoestudiado.LosestudiosdeIHQfueronvariablesenelperíodode15añosanalizadoyelKi-67yelrecuentodemitosispor10CAMseinvestigósóloenpartedelamues-tra,loquereflejalafaltadeunasistematizaciónenelestudioymanejodeestaslesiones,loquesehaestandarizadoreciénenlosúltimos5años14.Porotraparte, actualmente el estudio con imágenes se hadesarrolladoen formavertiginosa, incorporándosenuevastecnologíaspreviamentenodisponibles.

Deacuerdocon lo aprendidode esta experien-cia y la revisión del tema, podemos decir que laevaluación histológica de los NETs debe incluirelgradohistológicosegúnelIMyelíndiceKi-67conalmenosdostincionesdeIHQ(sinaptofisinaycromograninaA),informaciónquesecomplementacon laestadificacióndeacuerdoconelTNM.Sinembargo,esimportantedeterminarlainvasiónlinfá-ticayvascular,variablesquenoestánconsideradasenlaclasificaciónTNMyquesonconsideradasporalgunosautorescomorelevantesenelpronósticoyelriesgodemetástasislinfáticas9,13.

Responsabilidades éticas

Protección de personas y animales.Losautoresdeclaranqueparaestainvestigaciónnosehanreali-zadoexperimentosensereshumanosnienanimales.

Confidencialidad de los datos. Los autoresdeclaran que han seguido los protocolos de sucentrode trabajosobre lapublicacióndedatosdepacientes.

Derecho a la privacidad y consentimiento in-formado.Losautoreshanobtenidoelconsentimien-toinformadodelospacientesy/osujetosreferidosen el articulo. Este documento obra en poder delautordecorrespondencia.

Financiación

Elpresentetrabajonoposeefuentedefinancia-ción.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflictodeintereses.

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Bibliografía

1. ModlinIM,LyeKD,KiddM.A5-decadeanalysisof13,715carcinoidtumors.Cancer2003;97:934-59.

2. YaoJC,HassanM,PhanADagohoyC,LearyC,MaresJ,etal.Onehundredyearsafter“carcinoid”:Epidemiologyoandprognosisfactorsforneuroendocrinetumorsin35,825casesintheUnitedStates.JClinOncol2008;26:3063-72.

3. García-CarboneroR,CapdevilaJ,Crespo-HerreroG,Díaz-PérezJA,MartínezdelPradoMP,AlonsoOrduñaV,etal.Incidence,patternsofcareandprognosticfactorsforoutcomeofgastroenteropancreaticneuroendocrinetumor(GEP-NETs):resultsfromNationalCancerRegistryofSpain(RGETNE). AnnOncol2010;21:1794-803.

4. BosmanFT,CarneiroF,HrubanRH,TheiseND.WHOClassificationofTumoursoftheDigestiveSystem,4thedition.Lyon:InternationalAgencyforResearchonCancer,2010.

5. RamageJK,DeHerderWW,DelleFaveG,FerollaP,FeroneD,ItoT,etal.ENETSConsensusGuidelinesUpdateforColorectalNeuroendocrineNeoplasms.Neuroendocrinology2016;103:139-43.

6. AnthonyLB,StrosbergJR,KlimstraDS,MaplesWJ,O’DorisioTM,WarnerRR,etal.TheNANETSconsensusguidelinesforthediagnosisandmanagementofgastrointestinalneuroendocrinetumors(NETs):well-differentiatedNETsofthedistalcolonandrectum.Pancreas2010;39:767-74.

7. MarínA,VergaraJI,EspíndolaL,

SandovalR.Tumorneuroendocrinodecélulaspequeñasdelanorrecto.RevChilCir.2003;55:513-7.

8. ConteB,GeorgeB,OvermanM,EstrellaJ,JiangZ-Q,SarshekehAM,etal.High-gradeneuroendocrinecolorectalcarcinomas:aretrospectivestudyof100patients.ClinicalColorectalCancer2015;15:e1-7.

9. KojimaM,IkedaK,SaitoN,SakuyamaN,KoushiK,KawanoS,etal.Neuroendocrinetumorsofthelargeintestine:Clinicopathologicalfeaturesandpredictivefactorsoflymphnodemetastasis.FrontOncol.2016;6:173.

10. ÖzaslanE,BayramF,KaracaH,GürsoyS,ÖzturkF,SözuerE,etal.Bestprognosticfactorofneuroendocrinetumors:Gradeorstage?Amultidisciplinarysingle-centerstudy.TurkJGastroenterol.2016;27:509-14.

11. WeinstockB,WardSC,HarpazN,WarnerRRP,ItzkowitzS,KimMK.Clinicalandprognosticfeaturesofrectalneuroendocrinetumors.Neuroendocrinology2013;98:180-7.

12. ShenC,YinY,ChenH,Tang,YinX,ZhouZ,etal.Neuroendocrinetumorsofcolonandrectum:validationofclinicalandprognosticvaluesoftheWHO2010gradingclassificationsandENETS.2016.DOI10.18632/Oncotarget.13641.

13. ZhouX,XieH,XieL,LiJ,FuW. Factorsassociatedwithlymphnodemetastasisinradicallyresectedrectalcarcinoids:asystematicreviewandmeta-analysis.JGastrointestSurg.2013;17:1689-97.

14. BasuroyR,HajiA,RamageJK,Quaglia

A,SrirajaskanthanR.Reviewarticle:theinvestigationandmanagementofrectalneuroendocrinetumours.AlimentPharmacolTher.2016;44:332-45.

15. IshiiN,HorikiN,ItohT,MaruyamaM,MatsudaM,SetoyamaT,etal.Endoscopicsubmucosaldissectionandpreoperativeassessmentwithendoscopicultrasonographyforthetreatmentofrectalcarcinoidtumors.SurgEndosc.2010;24:1413-9.

16. WangX,XiangL,LiA,HanZ,LiY,WangZ,etal.Endoscopicsubmucosaldissectionforthetreatmentofrectalcarcinoidtumors7-16mmindiameter. IntJColorectalDis.2015;30:375-80.

17. MoradiF,JamaliM,BarkhodariA,SchneiderB,ChinF,QuonA,etal.Spectrumof68Ga-DOTATATEuptakeinpatientswithneuroendocrinetumors.ClinNuclearMed.2016;41:e281-7.

18. AmaralH,PruzzoR,RedondoF,GilMC,PizarroA,DelaFuenteH,ycols.Unanuevamodalidaddiagnósticaparaladeteccióndetumoresneuroendocrinoscon68Ga-DOTATATEPET/CT.Casoclínico.RevMedChile2009;137:537-41.

19. MandairD,CaplinME.ColonicandrectalNET’s.BestPractResClinGastroenterol2012;26:775-89.

20. McDermottFD,HeeneyA,CourtneyD,MohanH,WinterD.Rectalcarcinoids:asystematicreview.SurgEndosc.2014;28:2020-6.

21. BodeiL,SundinA,KiddM, PrasadV,ModlinIM.Thestatusofneuroendocrinetumorimaging:fromdarknesstolight?Neuroendocrinology2015;101:1-17.

tUMoreS neUroendoCrinoS PriMarioS de Colon y reCto - g. bannura et al.

rev Chil Cir 2018;70(1):53-58