tumores neuroendocrinos pancreáticos

Tumores neuroendocrinos pancreáticos1-2% DE LAS NEOPLASIAS PANCREÁTICAS.

Villa Grajeda M.G., Ronquillo Carreóna C.A., Morán Mendoza A., & Dip Borunda A.K. (2015, September 10). Tumores neuroendocrinos: experiencia de 6 años en un centro de tercer nivel. Gaceta Mexicana de Oncología. , 14 (2015), 141-149. 2016, Abril 15, De Elsevier Base de datos.

TNE pancreáticos

Funcionantes

Sintomatología asociada a hormonas segregadas por

el tumor

Benignos

No funcionantes

Sintomatología asociada a la diseminación y

crecimiento del tumor

90%-Malignos

Células de los islotes pancreáticos

Muciño Ortega E., Chi-Chan A., Peniche-Otero G., Gutierrez-Colin C., Herrera-Rojas J., & Galindo-Suarez R.M.. (2012). Costo Efectividad del Tratamiento deTumores Neuroendócrinos Pancreáticos Avanzados no operables con Sunitinib en México. Value In Health Regional Issues, 1 (2012), 150–155. 2016, Abril 15, De Elsevier Base de datos.

Muciño Ortega E., Chi-Chan A., Peniche-Otero G., Gutierrez-Colin C., Herrera-Rojas J., & Galindo-Suarez R.M.. (2012). Costo Efectividad del Tratamiento deTumores Neuroendócrinos Pancreáticos Avanzados no operables con Sunitinib en México. Value In Health Regional Issues, 1 (2012), 150–155. 2016, Abril 15, De Elsevier Base de datos.

INCIDENCIA TNE PANCREATICOS

A nivel mundial: alrededor de 1

por cada 100,000 personas por año

Observándose un pico de

incidencia entre los 50 y 60años

Dx. promedio se da entre los 54 y

59 años.

Villa Grajeda M.G., Ronquillo Carreóna C.A., Morán Mendoza A., & Dip Borunda A.K. (2015, September 10). Tumores neuroendocrinos: experiencia de 6 años en un centro de tercer nivel. Gaceta Mexicana de Oncología. , 14 (2015), 141-149. 2016, Abril 15, De Elsevier Base de datos.

Al menos un 50% de los

TNE

cursan asintomáticos.

TNE gastroentero-pancreáticos (GEP)

*Sociedad Europea de Tumores Neuroendocrinos (ENETS-European Neuroendocrine Tumors Society).

Villa Grajeda M.G., Ronquillo Carreóna C.A., Morán Mendoza A., & Dip Borunda A.K. (2015, September 10). Tumores neuroendocrinos: experiencia de 6 años en un centro de tercer nivel. Gaceta Mexicana de Oncología. , 14 (2015), 141-149. 2016, Abril 15, De Elsevier Base de datos.

Clasificación

Por su morfología

Bien diferenciados

Pobremente diferenciados

OMS (2010) & ENETS

Basado en el índice de

proliferación

Grado bajo (G1)

Grado intermedio (G2)

Grado alto (3)

Muciño Ortega E., Chi-Chan A., Peniche-Otero G., Gutierrez-Colin C., Herrera-Rojas J., & Galindo-Suarez R.M.. (2012). Costo Efectividad del Tratamiento deTumores Neuroendócrinos Pancreáticos Avanzados no operables con Sunitinib en México. Value In Health Regional Issues, 1 (2012), 150–155. 2016, Abril 15, De Elsevier Base de datos.

Pocas opciones de tx. TNE Pancreáticos

Etapa temprana

Resección quirúrgica Tx. óptimo

Resección no posible

Análogos de la somatostatina

Aliviar síntomas de hipersecreción hormonal

Retrasar el desarrollo del tumor

Quimioterapia

SSActúa en sistema digestivo actúa

como NT en el plexo mientérico y

submucoso, de forma paracrina y

autocrina.

Bloquea la secreción endocrina

digestiva

inhibiendo la insulina (SSTR5), la

gastrina y el glucagón (SSTR2), y

(VIP).

Efecto antiproliferativo

inhibe la producción de

factores estimuladores del crecimiento, y la

angiogénesis

Tratamiento farmacológico de los tumores neuroendocrinos gastroenteropancreáticos: análogos de somatostatina MÓNICA MARAZUELA AZPÍROZa E IGNACIO BERNABEU MORÓNb aServicio de Endocrinología y Nutrición. Hospital de la Princesa. Universidad Autónoma. Madrid. bServicio de Endocrinología y Nutrición. Hospital Clínico Universitario de Santiago. Santiago de Compostela. La Coruña. España.

Respuesta en cada tipo de tumor

5. Somatostatinomas: hay muy poca experiencia, y se ha observado una mejoría sintomática y bioquímica.

Tratamiento farmacológico de los tumores neuroendocrinos gastroenteropancreáticos: análogos de somatostatina MÓNICA MARAZUELA AZPÍROZa E IGNACIO BERNABEU MORÓNb aServicio de Endocrinología y Nutrición. Hospital de la Princesa. Universidad Autónoma. Madrid. bServicio de Endocrinología y Nutrición. Hospital Clínico Universitario de Santiago. Santiago de Compostela. La Coruña. España.

•≥80% mejoran.•La mejoría no siempre se ha relacionado con la reducción de la concentración de VIP sugiriendo un efecto directo en el intestino.

•≥90% responden sobre lesiones cutáneas•60% de los parámetros bioquimicos

•50% responde•hipoglucemias pueden

empeorar por el efecto supresor en el glucagón

• diarrea y ≤enrojecimiento mejoran en 1ra semana de tx. Eficaces en crisis

Síndrome carcinoide Insulinoma

VIPomaGlucagonoma

GlucagonomaUN TUMOR ENDOCRINO (POCO FREC) QUE SE ORIGINA A PARTIR DE LAS CÉLULAS ALFA-2 LOCALIZADAS EN EL CUERPO O LA COLA DEL PÁNCREAS EN LA MAYORÍA DE LOS CASOS.

Ormaechea-Pérez N., Arregui-Murua M.A., López-Pestaña A., López-Núñez M., Jaka-Moreno A., & Tuneu-Valls A.. (2013, Enero 7). Eritema necrolítico migratorio como marcador de síndrome del glucagonoma. 2016, Abril 15, de Servicio de Dermatología. Hospital Donostia. San Sebastián. Guipúzcoa. España. Sitio web: http://www.medigraphic.com/pdfs/cutanea/mc-2013/mc132g.pdf

Ormaechea-Pérez N., Arregui-Murua M.A., López-Pestaña A., López-Núñez M., Jaka-Moreno A., & Tuneu-Valls A.. (2013, Enero 7). Eritema necrolítico migratorio como marcador de síndrome del glucagonoma. 2016, Abril 15, de Servicio de Dermatología. Hospital Donostia. San Sebastián. Guipúzcoa. España. Sitio web: http://www.medigraphic.com/pdfs/cutanea/mc-2013/mc132g.pdf

• Afecta predominantemente a mujeres entre los 50 y 70 años de edad.

• Se caracteriza por la secreción excesiva de glucagón.

• Puede aparecer aislado o en el contexto de una neoplasia endocrina múltiple tipo I (MEN I).

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Tumor silenteLento crecimientoDx. Con metástasis-50% Contexto Síndrome de Glucagonoma

*Eritema necrolítico migratorio (ENM)

70% de estos tumores se asocia al síndrome de glucagonoma.

ENM

DM

Diarrea

Fenómenos tromboembólicos

Perdida de peso

Queilosis

Ormaechea-Pérez N., Arregui-Murua M.A., López-Pestaña A., López-Núñez M., Jaka-Moreno A., & Tuneu-Valls A.. (2013, Enero 7). Eritema necrolítico migratorio como marcador de síndrome del glucagonoma. 2016, Abril 15, de Servicio de Dermatología. Hospital Donostia. San Sebastián. Guipúzcoa. España. Sitio web: http://www.medigraphic.com/pdfs/cutanea/mc-2013/mc132g.pdf

SÍNDROME DEL GLUCAGONOMA

Eritema necrolítico migratorio (ENM) se caracteriza por la presencia de pápulas eritematosas, pruriginosas y dolorosas en periné y áreas intertriginosas.

Estas se agrupan formando placas, con la presencia de una ampolla central.

Las ampollas se erosionan con facilidad, formando costras que con el tiempo se resuelven. Las placas se suelen fusionar adquiriendo una morfología geográfica.

El compromiso mucoso se manifiesta en forma de estomatitis, queilitis angular y glositis atrófica.

Ormaechea-Pérez N., Arregui-Murua M.A., López-Pestaña A., López-Núñez M., Jaka-Moreno A., & Tuneu-Valls A.. (2013, Enero 7). Eritema necrolítico migratorio como marcador de síndrome del glucagonoma. 2016, Abril 15, de Servicio de Dermatología. Hospital Donostia. San Sebastián. Guipúzcoa. España. Sitio web: http://www.medigraphic.com/pdfs/cutanea/mc-2013/mc132g.pdf

DIAGNÓSTICO POR IMAGEN 48% de los tumores miden entre 2 y 5 cm

51% tienen metástasis, siendo las mas frecuentes:◦ Hepáticas◦ Ganglionares

12% de los pacientes tienen varios focos de lesiones

13% se asocia a MEN-1

La técnica mas sensible es el TAC

También se pueden utilizar:◦ Ecografía◦ Angiografía◦ Gammagrafía

ANALITICA Glucagon:

◦ < 170 pg/ml = Normal ◦ 170-1.000 pg/ml = descartar otra etiologia◦ >1.000 pg/ml = casi patognomónica de glucagonoma

Cuando la erupción característica aparece sin el tumor maligno pancreático de base, el cuadro se denomina síndrome del pseudoglucagonoma.

Ormaechea-Pérez N., Arregui-Murua M.A., López-Pestaña A., López-Núñez M., Jaka-Moreno A., & Tuneu-Valls A.. (2013, Enero 7). Eritema necrolítico migratorio como marcador de síndrome del glucagonoma. 2016, Abril 15, de Servicio de Dermatología. Hospital Donostia. San Sebastián. Guipúzcoa. España. Sitio web: http://www.medigraphic.com/pdfs/cutanea/mc-2013/mc132g.pdf

VIPoma (Werner-Morrison syndrome)TUMOR NEUROENDOCRINO, DE MUY BAJA INCIDENCIA, LOCALIZADO LA MAYORÍA DE LOS CASOS EN EL PÁNCREAS, QUE PROVOCA LA HIPERSECRECIÓN DE PÉPTIDO INTESTINAL VASOACTIVO (VIP).

Muñoz-Guijosa C., Morala A., Hernández A., Sancho F.J., Artigasa V., & Triasa M.. (2013, Abril 5). VIPoma pancreático: aportación de dos casos con diferente malignidad. Cirugía Española, 74, 239–241. 2016, Abril 15, De Elsevier Base de datos.

Síndrome WDHA (Watery-Diarrhea-HypocalemiaHypochloridia Syndrome), Watery Diarrhea Hypocalemia- Hypochloridia Achloridia término introducido por Marks, así como la presencia de un tumor activo endocrino del páncreas.

K+ ≤ 3.5 mEq/L (mmol/L)

Tiempo de vida media: ≤ 1 minuto en circulación.

No cambian con la

ingesta de comidas.

Los niveles plasmáticos

son bajos

VIP

FISIOPATOLOGÍA El VIP se une a receptores en las células epiteliales intestinales llevando a la activación de la adenilato ciclasa aumentando la producción de AMP cíclico lo que deriva en la secreción de electrolitos y agua al lumen intestinal.

FISIOPATOLOGÍA Otros efectos de VIP:

◦ inhibición de la secreción ácida gástrica, ◦ vasodilatación ◦ hipercalcemia por estimulación de la resorción ósea ◦ Hiperglicemia producto de la estimulación de glicogenolisis.

Manifestaciones Clínicas Diarrea acuosa (100%), hipocloridria (70%) , hiperglicemia (20-50%), hipercalcemia (20-50%), y flushing (20%).

Pérdidas de potasio en deposiciones e hipokalemia consecuente pueden producir cambios electrocardiográficos, debilidad muscular.

VIP normalmente inhibe la secreción ácida: hipocloridria o acloridria. Intolerancia a la glucosa se desarrolla en 50% de pacientes adultos. Se ha descrito también sudoración profuse.

DIAGNÓSTICO1. Identificar la presencia de hipersecreción del VIP:

1. Cuadro clínico compatible 2. Valores del péptido superior a 75 pg/ml, lo que debe ser confirmado con una segunda

muestra. Diferentes técnicas de inmunoensayo (RIA’s, ELISA)

Localización del tumor, lo que puede ser hecho con diversas técnicas, incluyendo:

◦ Tomografía de abdomen ◦ Endosonografía◦ Resonancia magnética ◦ Tomografía con emisión de positrones ◦ Octreoscan.

Modificado de Schiller LR. Gastroenterology 2004;127(1):287–293

EXCLUIR ENFERMEDAD ESTRUCTURAL

PATOGENOS BACTERIANOS TÍPICOS PARÁSITOS – HUEVOS COCCIDEA – MICROSPORIDEA - GIARDIASIS

RADIOGRAFÍAS COLONOSCOPÍA CON BIOPSIA TAC EDA CON BIOPSIA I.DELGADO ASPIRADO PARA CULTIVO CUANTITATIVO

PRUEBAS SELECTIVAS

PÉPTIDOS PLASMÁTICOS: GASTRINA – CALCITONINA- VIP – SOMATOSTATINA ORINA: METANEFRINAS – HISTAMINA OTROS: TSH – ACTH – IG’S – EFP DE PROTEINAS

DIARREA SECRETORA

EXCLUIR INFECCIÓN

ENSAYO DE COLESTIRAMINA PARA DIARREA ÁCIDA BILIAR

TRATAMIENTO

1. Corrección de los trastornos ácido base e hidroelectrolíticos secundarios a diarrea.

2. Cirugía.

3. Manejo de enfermedad avanzada.

TRATAMIENTO

1. Corrección de los trastornos ácido base e hidroelectrolíticos secundarios a diarrea:

• Octreotide: respuesta en 80% casos – taquifilaxis.• Corticoides: respuesta en 50% casos.• Interferón – α: 20 – 40% respuesta. Limitado por RAM.