tromboembolismo pulmonar y embolismo aereo

JUAN MANUEL VELASCO QUIJANO RESIDENTE DE ANESTESIA UNIVERSIDAD EL BOSQUE

CIRUGÍA RIESGO TEP

DIAGNOSTICO EXCLUSION OBJETIVOS:

TEMPRANO

< MORBI MORTALIDAD

LA EMBOLIA PULMONAR SE PRODUCE ENAPROXIMADAMENTE 0,3% AL 1,6% DE LA POBLACIÓNQUIRÚRGICA GENERAL

2009, BEYER ET AL. INCIDENCIA PRÓSTATA 5,8% CIRUGIA ORTOPEDICA 0,7% - 30% CIRUGIA DE CADERA 4,3%- 24%

MORTALIDAD 12.9% QX CADERA

TODO PACIENTE LLEVADO SOMETIDO A UN PROCEDIMIENTO QUIRURGICO EMBOLIZA

Kerkez et al. y Milbrink y Bergqvist INCIDENCIA 0,25% QX CADERA

PROFILAXIS QX LAPAROSCOPICA

< TRAUMA QX

> DEAMBULACION

PULMONAR

V/Q

ESPACIO MUERTO

DESVIACION – FLUJO

SOBREPERFUSION

EDEMA

PERDIDA SURFACTANTE

HEMORRAGIA ALVEOLAR

ATELECTASIAS

CARDIOVASCULAR OBSTRUCCION VOLUMEN VD VASOCONTRICCION LIB – SEROTONINA LIB FACT – ACT- PLT LIB – HISTAMINA RVP – POSCARGA VD LIB CATECOLOAMINAS > PRESION --- VI ALT GASTO CARDIACO ISQUEMIA

ESTASIS VENOSA

HIPERCOAGULABILIDAD

DAÑO ENDOTELIAL

CANCER 30%

IMC > 29MG/M2 RR 2,9

TABAQUISMO N 35 CIG/DIA RR 3,2

ACOS 3VECES

ANTIPSICOTICO 3VECES

METANALISIS MOSTRO REDUCCION 44% EN LAS TASAS DE

TVP Y TEP PERIDURAL QX CADERA

CLINICO

PTE DESPIERTO VS ANESTESIADO

PULSO FUERTE Y DE PEQUEÑO VOLUMEN

FC > 100

PVC AUMENTADA

S3 BORDE ESTERNAL IZQUERDO

S2 REFORZADO

SIBILANCIAS

INDICE DE SHOCK > 1 MORTALIDA 1HRS

TAQUICARDIA – ARRITMIAS 83% ALTERACION ST –T 50% BCRDHH + ALT ONDA T S1Q3T3 15% ARRITMIAS > MORTALIDAD

HIPOXEMIA HIPOCAPNIA ALCALOSIS RESPIRATORIA ALTERACIONES ESPACIO MUERTO

SENSIBILIDAD 100% ESPECIFICIDAD 89%

ECUACION DE BOHR:

DIMERO – D

ELISA

SENSIBILIDAD 96 – 98 %

ESPECIFICIDAD

▪ AUMENTO DIMERO D

▪ INFECCION

▪ CANCER

▪ CIRUGIA

TROPONINAS BNP

CARDIOMEGALIA NEUMONIA ATELECTASIA SX ESTERMARK SX FLEISHNER SX NUDILLO NORMAL

PRIMERA LINEA 1990 15 % NORMAL 13% ALTA

PROBABILIDAD 72% INDETERMINADA

GOLD ESTÁNDAR COSTOSO INVASIVO NO DISPONIBLE STEINET AL 4% COMPLICACION MUERTE IRA

NO INVASIVA BAJO COSTO DISPONIBLE SENSIBILIDAD 85% ARTERIAS

CENTRALES 94% INESTABILIDAD HD

ETE UTIL ANESTESIOLOGO PROCEDIMIENTO PRUSZCZYK ET AL

9,6 MIN

SENS 80,5%

ESPEC 97,2%

CIRUGIA GENERAL MAYOR

HBPM, HNF O FONDAPARINOX

GINECOLOGIA – UROLOGIA

HBPM, HNF, FONDAPARINOX O COMPRESION NEUMATICA

POLITRAUMATISMO – LESION DE MEDULA

CNI, FARMACOLOGICA POST QX

CIRUGIA ORTOPEDICA (CADERA – RODILLA) HBPM, FONDAPARINOX, WARFARINA

HBPM: DOSIS PROFILACTICA 12 HRS PRE

WARFARINA: INICIAR 24 HRS PRE QX

ATICOAGULACION INICIAR 6 – 8 HRS POST QX

PORFILAXIS X MINIMO 10 DIAS

ARTROPLASTIA DE CADERA X 35 DIAS

EN PTES CON CLEARANCE CREATININA > 30 ▪ HNF

▪ O DISMINUIR DOSIS DE HBPM

ES < EFICAZ FARMACOLOGICO CNI DISMINUYE 60% ELECCION ALTO RIESGO DE SANGRADO

USO CONTROVERTIDO REDUCEN LA INCIDENCIA DE TEP AUMENTA EL RIESGO DE TVP 9% AMERICAN COLLEGE OF CHEST

EN PTES CON TRAUMA

USO MUY LIMITADO

TERAPIA ESTABILIAZAR PTE MINIMIZAR OCLUSION EMBOLICA MANTENER PPC, T/A NORADRENALINA ELECCION

DOPAMINA

DOBUTAMINA

OXIDO NITRICO

1960 HNF VRS NO TTO MORTALIDAD HNF, HBPM, FONDAPARINOX AMERICAN COLLEGE OF CHEST HBPM SC TEP AGUDO NO MASIVO

HNF IV TEP MASIVO,ALT ABSORCION SC, SOPECHE TROMBOLISIS

PREFERIBLE ENF RENAL, OBESIDAD MORBIDA, DELGADOS, EMBARAZADA

META – ANALISIS WAN ET AL 2006

DISMINUCION MORTALIDAD VRS NO HEP

AUMENTO DEL SANGRADO

COMPRADO CON HEPARINA

▪ MORTALIDAD 6,2% VRS 12,7% DE HEPARINA

▪ INCREMENTO HEMORRAGIA 21 %

AMERICAN COLLEGE OF CHEST

OPONE AL USO DE TROMBOLITICOS

PTE HEMODINAMICAMENTE INESTABLE

▪ POBRE RIESGO DE SANGRADO

LIMITA A PACIENTES CON COMPROMISO HEMODINAMICO CONTRAINDICADO OTRO TTO

MORTALIDAD 6 – 27 %

A PESAR DE TTO MORTAL 3MES 15% AUMENTO MORTALIDAD

> 70 AÑOS

ICC

EPOC

DETERIORO CLASE FUNCIONAL

HIPOCINESIA DE VENTRICULO DERECHO

TRASFUSION INTRAOPERATORIA

DIAGNOSTICOS DIFERENCIALES

HIPOXEMIA , HIPOTENSION, TAQUICARDIA

DISMINUCION DE ETCO 2

DIAGNOSTICO PRESUNTIVO

TERAPIA EN EL POSOPERATORIO.