tromboembolismo pulmonar clase - dr. giardino carlos (h)

SERVICIO DE CLÍNICA MÉDICA SANATORIO SAN ROQUE

TROMBOEMBOLISMO PULMONAR

DEFINICIÓNObstrucción de la Arteria Pulmonar o alguna de sus ramas por material formado o desprendido en algún sitio del cuerpo, (Trombo – Grasa – Tumor – Aire)

FACTORES DE RIESGO• INMOVILIZACIÓN

• CIRUGÍA EN LOS ÚLTIMOS TREES MESES

• STROKE – PARESIA – PARÁLISIS

• INSTRUMENTACIÓN VENOSA CENTRAL EN LOS ÚLTIMOS TRES MESES

• ENFERMEDADES MALIGNAS (pulmón – páncreas –colon / recto – riñón – Próstata)

• ENFFERMEDAD CARDIOVASCULAR CRÓNICA

• ENFERMEDAD AUTOINMUNE

• HISTORIA DE TROMBOEMBOLISMO

• MUJER CON OBESIDAD IBM > 29, TABAQUISMO > 25 /DÍA, HIPERTENSIÓN ARTERIAL

CLASIFICACIÓN

MASIVO SUBMASIVO CRÓNICO

AGUDO

TROMBOEMBOLISMO MASIVO:

• Hipotensión (< de 90 mmHg) o Disminución en 40 mmHg de la sistólica basal x 15 minutos.

• Elevación de la Presión venosa Central (ingurg Yugular), sin otra causa que lo justifique, (Taponamiento cardiaco – Neumotorax hipertensivo –Arritmia )

• DESCENLCE FATAL EN UNA O DOS HORAS

• TROMBOEMBOLISMO SUBMASIVO:

• Es aquel que no reúne criterios de Masivo

DIAGNÓSTICO DE TROMBOEMBOLISMO PULMONAR

SOSPECHA CLÍNICA

COMPLEMENTARIOS

CUADRO CLÍNICO

ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS

• INESPECÍFICOS: Leucocitosis – Aumento de LDH – GOT – BILIRRUBINA – VSG

• INCONSTANTES: GASES EN SANGRE ARTERIAL: (Hipoxemia – Hipocapnia – Alcalosis respiratoria )

• VALOR PRONÓSTICO:

• PÉPTIDO NATRIURÉTICO ATRIAL – PRECURSOR DEL PÉPTIDO NATRIURÉTICO ATRIAL (Relacionados con complicaciones)

• TROPONINA I Y T se eleva en el 30 a 50 % de los TEP, implica resultados adversos.

• DE MAS SENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDAD:

• DIMERO D:

• VALOR DEL DIMERO D

• VALOR PREDICTIVO NEGATIVO

• MUY SENSIBLE

• POCO ESPECÍFICO

• DEPENDIENTE DEL MÉTODO EMPLEADO Y CRITERIO CLÍNICO

MÉTODOS PARA DETERMINACIÓN DEL DIMERO D

• ELISA

• ELISA RÁPIDO CUANTITATIVO

• ELISA RÁPIDO SEMICUANTITATIVO

• ELISA RÁPIDO CUALITATIVO

• AGLUTINACIÓN EN LÁTEX CUANTITATIVO

• AGLUTINACIÓN EN LÁTEX SEMICUANTITATIVO

ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS• Electrocardiograma de valor diagnóstico limitado puede presentar

imagen de Bloqueo de rama – inversión de la Onda T o Desviación del Eje a la Derecha.

• El patrón mas característico ( S1 Q3 T3), Puede observarse en casos de TEP masivo.

• Radiografía de Tórax: Sólo en el 12 % es normal, puede observarse Atelectasia o alteración del párénquima Pulmonar, Derrame Pleural.

• DOPPLER VENOSO DE MMII: Sólo el 29 % de los pacientes con EMBOLIA PULMONAR, tiene doppler venoso positivo.

• CENTELLOGRAMA V/Q: SU VALOR DIAGNÓSTICO SE HACE RELEVANTE CUANDO SE COMBINA LA SOSPECHA CLÍNICA Y EL RESULTADO DEL ESTUDIO.

• ALTA SOSPENCHA CLÍNICA Y ALTA PROBABILIDAD X V/Q = 95 % DX

• BAJA SOSPECHA CLÍNICA Y BAJA PROBABILIDAD X V/Q = 4 %

• V/Q NORMAL: PRÁCTICAMENTE EXCLUYE EL DIAGNÓSTICO.

ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS

• TOMOGRAFÍA HELICOIDAL CON CONTRASTE ENDOVENOSO

• TRATAMIENTO DEL TROMBOEMBOLISMO PULMONAR

• SOPORTE HEMODINÁMICO: Aporte de Fluidos con cuidado de no sobrecargar el VD (500 a 1000 ml sol Salina) Si no hay respuesta utilizar VASOPRESORES (Norepinefrina dopamina, etc)

• SOPORTE RESPIRATORIO aporte de oxígeno y si no responde, considerar ARM.

• ANTICOAGULACIÓN EMPÍRICA

TERAPIA FIBRINOLÍTICA EN TEPA

• SOLO ANTE LA PERSISTENCIA DE INESTABLIADAD HEMODINÁMICA

(TA sistólica < 90 mmHg ó descenso de la basal 40 mmHg)

• IDEALMENTE DEBE ESTAR CONFIRMADO EL DX DE TEPA

TERAPIA FIBRINOLÍTICA EN EL TEPA

• SITUACIONES ESPECIALES

CONTRAINDICACIÓN DE TROMBOLÍTICOS

FÁRMACOS EMPLEADOS EN TROMBÓIISIS

• tPA: 100 mg en infusión a pasar en dos horas.

• Estreptoquinasa 250.000 unidades por vía intravenosa durante los primeros 30 minutos, luego 100.000 unidades / hora durante 24 horas

• Uroquinasa 4.400 unidades / kg por vía intravenosa durante los primeros 10 minutos, a continuación, 4,400 unidades / kg por hora durante 12 horas.