tromboembolismo pulmonar. 2014
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TEV : TVP y/o TEPTercera causa de enfermedad cardiovascular
PrevenibleDiagnostico y tratamiento precoz influyen en el pronostico
Agudo vs Crónico Asintomático - Sintomático
Incidencia 100 – 200 / 100 mil habitantesPrevención
TVP ↔ TEPMortalidad 9 – 11%
10% en la primera horaHipertensión pulmonar 1.5%
Mayor riesgo en cirugía ortopédica2 semanas / 2-3 meses
Recurrencia
MANIFESTACIONTEP
CONFIRMADO(n=1880)
TEP NO CONFIRMADO
(n=528)
Disnea 50% 51%
Dolor pleuritico 39% 28%
Tos 23% 23%
Dolor toracico subesternal
15% 17%
Fiebre 10% 10%
Hemoptisis 8% 4%
Sincope 6% 6%
Dolor unilateral en pierna
6% 5%
Signos de tvp 24% 18%
EXAMEN FISICO
TEP CONFIRMADO
(n=1880)
TEP NO CONFIRMADO
(n=528)
Edema sugestivo de tvp
24% 19%
Dificultad respiratoria
16% 13%
Crepitos 9% 6%
Diaforesis 7% 5%
HALLAZGOS
TEP CONFIRMADO(n=1880)
TEP NO CONFIRMADO
(n=528)
Normal 40% 41%
Signo westermark 0.4% 0.3%
Joroba de hampton 1% 0.3%
Atelectasias 17% 15%
Infiltrados 14% 14%
Derrame pleural 16% 14%
Hemidiafragma elevado
12% 2%
Cardiomegalia 14% 13%
Retrospectivo observacional2008 – 2011
3 hospitales universitarios436 pacientes
3 grupos de comparación
Pacientes diagnosticados en urgenciasPacientes diagnosticados en hospitalizaciónPacientes enviados a casa con el diagnostico
errado y regresaron a urgencias
146 pacientes (33.5%) diagnostico retardado21.5% en el grupo 211.9% en el grupo 3
Tos - Asma - EPOC : HospitalizadosDolor pleurítico – fiebre – hemoptisis – infiltrados en
rx: Enviados a casa
A pesar de estrategias dx, frecuentemente se retarda el diagnostico.
Cual es la probabilidad de que mi paciente tenga un TEP
Escalas de predicción
Determina manejo y pruebas diagnosticas a seguir.
Baja: 10% intermedia: 30%
Alta: 65%
VERSION ORIGINAL
VERSION SIMPLIFICADA
TVP previa o TEP 1.5 1
Frecuencia cardiaca ≥100 1.5 1
Cirugía o inmovilización en las 4 semanas previas 1.5 1
Hemoptisis 1 1
Cáncer activo 1 1
Signos clínicos de TVP 3 1
Diagnostico alternativo menos probable que TEP 3 1
PROBABILIDAD CLINICA
TRES NIVELES
Bajo 0-1 N/A
Intermedio 2-6 N/A
Alto ≥7 N/A
DOS NIVELES
TEP no probable 0-4 0-1
TEP probable ≥5 ≥2
VERSION ORIGINAL VERSION SIMPLIFICADA
TVP previa o TEP 3 1
Frecuencia cardiaca 75-94≥95
35
12
Cirugía o fractura un mes previo 2 1
Hemoptisis 2 1
cáncer activo 2 1
Dolor en una pierna 3 1
Dolor a la palpación del sist venoso profundo y edema unilateral 4 1
>65 años 1 1
PROBABILIDAD CLINICA
TRES NIVELES
Bajo 0-3 0-1
Intermedio 4-10 2-4
Alto ≥11 ≥5
DOS NIVELES
TEP no probable 0-5 0-2
TEP probable ≥6 ≥3
PACIENTES ESTABLES (NO ALTO RIESGO)
Identificación de pacientes riesgo bajo – intermedio
Índice de severidad de la embolia pulmonar (PESI)
Estrategia combinadaDisfunción ventricular – biomarcadores – estabilidad hemodinámica -
PESI
21 estudios50.000 pacientesEl índice de severidad para embolia pulmonar simplificado es igual de efectivo para identificar a los pacientes de bajo riesgo y además, es mas fácil de memorizar y aplicar en el servicio de urgencias
PARAMETRO ORIGINAL (2005)11 VARIABLES
SIMPLIFICADO (2010)6 VARIABLES
Edad Edad en años 1 pto (si 80 años)˃
Hombres +10 ptos -
Cancer +30 ptos 1 pto
Falla cardiaca +10 ptos 1 pto
EPOC +10 ptos
FC ≥ 110 +20 ptos 1 pto
PAS 100mmHg˂ +30 ptos 1pto
FR +20 -
Temperatura +20 -
Estado mental alterado +60 -
Sao2 90%˂ +20 1 pto
CLASE I: ≤ 65 puntos Muy bajo ( 1.6%)
CLASE II: 66 – 85 puntosBajo ( 1.7% - 3.5%)
0 PUNTOS: 1%
CLASE III: 86 – 105 puntosModerado (3.2% - 7.1%)
CLASE IV: 106 – 125 puntosAlto (4% - 11.5%)
CLASE V: 125 puntos˃Muy alto (10 – 24.5%)
≥ 1 PUNTO: 11%
Se solicita en pacientes con TEP poco probable o probabilidad baja/intermedia
No confirma dx en alto riesgoEn el contexto adecuado lo descarta en el 30%
EDAD - hospitalizados – cáncer - inflamación – infección - gestación Punto de corte 500mcg/l
Valores ajustados a la edad≥ de 50 años: edad por 10.
•Estudio multicentrico, 4 paises, 19 hospitales, no aleatorizado•3346 pacientes entre enero de 2010 y febrero de 2013•En pacientes con tep no probable o baja /intermedia probabilidad clínica, evaluar la validez de la estrategia diagnostica ( edad x 10 en ≥ de 50 años), con base en la tasa de tep a 3 meses .• 50 años: punto de corte de 500 mcg/L˂•≥ 50 años: si valor ≥ edad x 10.•Resultado: se aumento la proporción de pacientes en los que se puede excluir tep sin aumento de la tasa de tep en el seguimiento principalmente en 75 años.˃•Conclusión: aunque faltan estudios, esta estrategia podría ser segura en su aplicación en la practica clínica en pacientes mayores.
Método de elecciónVisualización hasta nivel segmentario
Alto VPP (Sensibilidad) en pacientes con probabilidad clínica alta (92 – 96%)Alto VPN( Especificidad) en pacientes con probabilidad baja o intemedia (96 – 89%)
Detecta dilatación del ventrículo derecho
repercusión en el VD: 25%
Pronostico
Diagnostico diferencial de shock
Evaluación de la efectividad de la terapia
Signos indirectos + shock:Reperfusión emergente
Trombos intracavitarios son Dx - FOP
DILATACION DEL VENTRICULO DERECHO
Base: ˃ 42 mmSegmento medio: ˃ 35 mm
Longitudinal: ˃ 86 mmRelación VD/VI mayor 1
DESVIACION DEL SEPTUM INTERVENTRICULAR
Prolongación de la sístole ventricular derechainicio de la diástole ventricular izquierda
SIGNO DE McCONNELL
•Tep severo•Hipocinesia severa del segmento medio
de la pared libre del VD•El apex se contrae normal
•Normalización tras la trombolisis
•Tep severo•Hipocinesia severa del segmento medio
de la pared libre del VD•El apex se contrae normal
•Normalización tras la trombolisis
SIGNO 60 - 60•Tiempo que tarda hasta alcanzar la
velocidad pico en la eyección del VD hacia el tracto de salida
•Normal 140˃
•Tiempo que tarda hasta alcanzar la velocidad pico en la eyección del VD
hacia el tracto de salida•Normal 140˃
TAPSEExcursión sistólica del anillo
tricuspideo15
Excursión sistólica del anillo tricuspideo
15
•Gammagrafía ventilación perfusiónNormal – probabilidad baja – intermedia (no Dx) - alta
Alta tasa de resultados no concluyentesHace dx en 40 – 50% de los casos.
•Angiografía pulmonarGold estandar
Visualiza hasta nivel subsegmentarioPrueba invasiva
Angiotac tiene casi el mismo rendimiento
•Doppler venoso de miembros inferioresPacientes con contraindicaciones para radiación o medio de contraste
Signos de tvp proximal
Pacientes con probabilidad intermedia/alta – tep probable
ANTICOAGULANTES PARENTERALES
Heparina de bajo peso molecular
FondaparinuxNo en TFG menor 30 ml/min
Heparina no fraccionadaObesidad severa
TFG menor 30 ml/minReperfusión primaria
DOSIS INTERVALO
ENOXAPARINA1 mg/kg
O1,5 mg/Kg
Cada 12 horas
1 vez al día
TINZAPARINA 175 U/Kg 1 vez al día
DALTEPARINA100 U/Kg
O200 U/Kg
Cada 12 horas
1 vez al día
NADROPARINA86 U/ Kg
O171 U/Kg
Cada 12 horas
Una vez al día
FONDAPARINUX5mg( 50 Kg)˂
7.5mg( 50 – 100Kg)10 mg( 100Kg)˃
Una vez al día
HPN Bolo inicial 80 UI/Kg (5000)Infusión de 18UI/kg/h(1600)
Medición TTPa 4-6h60 – 80 segundos
ANTICOAGULANTES ORALES
Warfarina10 mg ( 60 años), sin otras comorbilidades˂
Dabigatran150 mg cada 12 horas
Rivaroxaban 15 mg cada 12 horas por 3 semanas – 20mg dia
Apixaban10 mg cada 12 horas – 5 mg cada 12 horas
Resolución rápida deInestabilidad
hemodinámicaHipertensión pulmonarDisfunción ventricular
Primeras 48 horas
Sangrado Intracraneal 1.9 – 2.2%
contraindicaciones
ALTEPLASE (rtPA): 100 mg en infusión para 2 horas 0.6mg/Kg en 15 minutos (máximo 50 mg)
UROQUINASA: carga de 4.400 UI/Kg durante 10 minutos, seguido de infusión por 12 – 24 horas de 4400 UI/Kg/hRégimen acelerado: 3 millones de UI durante 2 horas
ESTREPTOQUINASA: Carga de 250.000 UI durante 30 minutos, seguido de infusión por 12 – 24 horas de 100.000 UI/hRégimen acelerado: 1,5 millones UI durante 2 horas
ABSOLUTAS
• Historia ACV hemorrágico/ origen desconocido•ACV isquémico en los últimos 6 meses
•Neoplasia activa del SNC•TEC severo/trauma mayor/cirugía mayor en las ultimas 3 semanas
•Sangrado gastrointestinal en el ultimo mes•Disección aortica
•Trastorno hemorrágico conocido•Punciones no compresible ( biopsia hepática – punción lumbar)
RELATIVAS
•AIT en los últimos 6 meses•Terapia anticoagulante oral
•Embarazo o primera semana posparto•HTA no controlada ( mayor 180 y/o 110)
•Hepatopatía avanzada•Endocarditis infecciosa•Ulcera péptica activa•Reanimación traumática
Anticoagulación con heparina no fraccionadaTrombolisis primaria
AlternativasEmbolectomía quirurgica pulmonar
Tratamiento dirigido por catéter
Doble ciego aleatorizado1005 Pacientes con TEP de riesgo intermedio alto
Eficacia clínica y seguridad del tenecteplaseTenecteplase mas heparina vs placebo mas heparinaMuerte o descompensación hemodinámica a 7 díasSangrado intracraneal y sangrado mayor a 7 dias
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