tromboembolia pulmonar

Tromboembolia Pulmonar

23-03-2010R1MI Guillén Vargas Andrés

Tromboembolia pulmonarDEFINICION:

Obstrucción de la arteria pulmonar o alguna de sus ramas por trombo(s) originado (s) en el sistema venoso.

Fuente de trombos.

Sistema venoso profundo de EI 79%.

50 a 80% debajo de la vena poplitea.

Otros: corazón derecho, venas pélvicas, renales o ES.

Clasificación

TEP aguda

TEP crónica: Tienden a desarollar disnea progresiva en años debido a la hipertensión pulmonar.

TEP AGUDO MASIVO

P. sistólica <90 mmHg o caída de P. sistólica ≥ 40 mmHg de la basal por un periodo de >15 minutos.

Hipotensión, distension de venas cuello. No es explicado por IAM, neumotórax. taponade o nueva arritmia.

Falla ventricular y muerte.

Dx. Autopsia.

Fisiopatología

≥ 1 factor de riesgo para TEP puede ser identificado en el 80% de pacientes.

Manifestaciones ClínicasDisnea o dolor toráxico de inicio agudo o evolución progresiva de días a semanas.

Hemoptisis.

Tos, taquicardia, taquipnea, fiebre, diaforesis, estertores.

Ingurgitación yugular.

Gallope derecho.

Síntomas y signos de cuadro de TVP.

Pruebas de laboratorio preliminares EKG:

taquicardia.

Cor pulmonare… patrón S1, Q3, T3, bloqueo de rama derecha, onda P pulmonale, eje eléctrico desviado a derecha.

Pruebas de laboratorio preliminares RX. TORAX (sens y esp limitada)

12% normal

Regularmente no diagnostica. Descarta diagnósticos alternativos.

Atelectasia, derrame, aumento de hemidiafragma, signo de Westermarck

Consolidación homogenea base derecha.

Arteria pulmonar derecha aumentada de tamaño.

Hiperclaridad pulmonar.

Aumento de hemidiafragma.

GASOMETRIA

Embolismo agudo: Hipoxemia

PaO2 normal

Pruebas de laboratorio preliminares

Dimero-D (sens alta, esp baja <25%)

No especifico: infección, cáncer, trauma, estados inflamatorios.

Siempre tiene que ser interpretado junto con cuadro clínico del paciente.

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Otros biomarcadores

Nivel de troponina: no es sensible cuando se usa sola. Mas útil como estratificador de riesgo en pacientes con TEP establecida.

Péptido natriurético cerebral.

Angiografía por TC

Sens 90% y Esp 95%

Puede ver estructuras no vasculares, arterias de un segmento pulmonar, localizar la fuente del embolo.

La Gammagrafía pulmonar de ventilación/perfusión. Usada en instituciones sin experiencia en uso de Angiografía por TC o si hay contraindicación para ella.

Copyright © 2008 Massachusetts Medical Society. All rights reserved. Publicado por Massachusetts Medical Society.

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Acute Pulmonary Embolism.Tapson, Victor

New England Journal of Medicine. 358(10):1037-1052, March 6, 2008.

Figure 2 . Contrast-Enhanced CT Angiograms Showing Acute Pulmonary Embolism.

Panel A shows bilateral pulmonary embolism (arrows).

Panel B shows an enlarged right ventricle (asterisk), caused by acute pulmonary embolism.

Angiograms provided by Lynne M. Hurwitz Koweek, M.D., Duke University Medical Center.

Estudios Adicionales

US doppler

Ecocardiograma.

Copyright © 2008 Massachusetts Medical Society. All rights reserved. Publicado por Massachusetts Medical Society.

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Acute Pulmonary Embolism.Tapson, Victor

New England Journal of Medicine. 358(10):1037-1052, March 6, 2008.

Copyright © 2008 Massachusetts Medical Society. All rights reserved. Publicado por Massachusetts Medical Society.

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Acute Pulmonary Embolism.Tapson, Victor

New England Journal of Medicine. 358(10):1037-1052, March 6, 2008.

Profilaxis

La profilaxis con anticoagulante es mas efectiva comparado con la profilaxis mecanica en miembros pelvicos.

Ej. Remplazo de cadera o rodilla ≥50% riesgo de desarrollar TEP sin profilaxis con anticoagulante.

TERAPIA TROMBOLITICA EN TEP

INDICACION

Embolismo pulmonar con shock cardiogénico o con hipotensión sistémica sin shock.

Copyright © 2008 Massachusetts Medical Society. All rights reserved. Publicado por Massachusetts Medical Society.

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Acute Pulmonary Embolism.Konstantinides, Stavros

New England Journal of Medicine. 359(26):2804-2813, December 25, 2008.

FILTRO VENA CAVA INFERIOR EN TEP

INDICACION

Contraindicación para la anticoagulación, embolismo recurrente aun recibiendo terapia adecuada (Grado 2C). .

EMBOLECTOMIA EN TEP

La decision depende en la experiencia local y los recursos (Grade 2C).

PRONOSTICO

TEP es asociada con una mortalidad de aproximadamente 30% sin tx.

Dx. seguido por terapia anticoagulante efectiva disminuye la mortalidad a rangos de 2 a 8%.

El riesgo de recurrencia, tromboembolismo venoso no fatal es estimado en 5% a 10% durante el 1er año después del diagnóstico.

Preguntas…