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Trombocitopenia en el embarazo
Beatriz Arenas Gómez R1 Ginecología y Obstetricia.Lorena Picó Rico R1 Hematología y Hemoterapia.
Albacete, 25 de Abril de 2014
DEFINICIÓNDEFINICIÓNDEFINICIÓNDEFINICIÓN
Recuento de plaquetas: 150.000 – 450.000Recuento de plaquetas: 150.000 – 450.000Recuento de plaquetas: 150.000 – 450.000Recuento de plaquetas: 150.000 – 450.000
TROMBOCITOPENIA: < 150.000 plaquetasTROMBOCITOPENIA: < 150.000 plaquetasTROMBOCITOPENIA: < 150.000 plaquetasTROMBOCITOPENIA: < 150.000 plaquetas
< 100.000 < 100.000 < 100.000 < 100.000 plaquetasplaquetasplaquetasplaquetas
EPIDEMIOLOGÍAEPIDEMIOLOGÍAEPIDEMIOLOGÍAEPIDEMIOLOGÍA
� Frecuencia: 10% de las gestaciones.Frecuencia: 10% de las gestaciones.Frecuencia: 10% de las gestaciones.Frecuencia: 10% de las gestaciones.
� Plaquetas 10% embarazo (tercer Plaquetas 10% embarazo (tercer Plaquetas 10% embarazo (tercer Plaquetas 10% embarazo (tercer trimestre)trimestre)trimestre)trimestre)
>gemelares, >gemelares, >gemelares, >gemelares, múltiplesmúltiplesmúltiplesmúltiples
CAUSASCAUSASCAUSASCAUSASTROMBOCITOPENIAS AISLADAS TROMBOCITOPENIAS ASOCIADAS
A TRASTORNOS GENERALES
Gestacional ( Incidental)Gestacional ( Incidental)Gestacional ( Incidental)Gestacional ( Incidental) Cuadros hipertensivosCuadros hipertensivosCuadros hipertensivosCuadros hipertensivos-PreeclampsiaPreeclampsiaPreeclampsiaPreeclampsia-Síndrome HELLPSíndrome HELLPSíndrome HELLPSíndrome HELLP
Inmune (PTI)Inmune (PTI)Inmune (PTI)Inmune (PTI) Fallo hepático agudo grasoFallo hepático agudo grasoFallo hepático agudo grasoFallo hepático agudo graso
Relacionada con fármacos: Relacionada con fármacos: Relacionada con fármacos: Relacionada con fármacos: TIH TIH TIH TIH
Microangiopatías trombóticasMicroangiopatías trombóticasMicroangiopatías trombóticasMicroangiopatías trombóticas-Púrpura trombótica Púrpura trombótica Púrpura trombótica Púrpura trombótica trombocitopénicatrombocitopénicatrombocitopénicatrombocitopénica-Síndrome hemolítico urémicoSíndrome hemolítico urémicoSíndrome hemolítico urémicoSíndrome hemolítico urémico
Hereditarias: EVW tipo IIBHereditarias: EVW tipo IIBHereditarias: EVW tipo IIBHereditarias: EVW tipo IIB InmunesInmunesInmunesInmunes-Lupus eritematoso sistémicoLupus eritematoso sistémicoLupus eritematoso sistémicoLupus eritematoso sistémico-Anticuerpos antifosfolípidosAnticuerpos antifosfolípidosAnticuerpos antifosfolípidosAnticuerpos antifosfolípidos
CongénitasCongénitasCongénitasCongénitas CIDCIDCIDCIDInfecciones virales: VIH, VEB, Infecciones virales: VIH, VEB, Infecciones virales: VIH, VEB, Infecciones virales: VIH, VEB, CMVCMVCMVCMV
75757575%%%%
4 %4 %4 %4 %
21212121%%%%
HISTORIA CLÍNICAHISTORIA CLÍNICAHISTORIA CLÍNICAHISTORIA CLÍNICA
• Historia de sangrado o Historia de sangrado o Historia de sangrado o Historia de sangrado o trombocitopenia.trombocitopenia.trombocitopenia.trombocitopenia.
• Antecedente de ITP, TTP, o Antecedente de ITP, TTP, o Antecedente de ITP, TTP, o Antecedente de ITP, TTP, o preeclampsia. preeclampsia. preeclampsia. preeclampsia.
• Fármacos (herbolario, heparinas)Fármacos (herbolario, heparinas)Fármacos (herbolario, heparinas)Fármacos (herbolario, heparinas)• Infecciones recientes.Infecciones recientes.Infecciones recientes.Infecciones recientes.• Factores de riesgo de VIH.Factores de riesgo de VIH.Factores de riesgo de VIH.Factores de riesgo de VIH.• Enfermedades hematológicas previas Enfermedades hematológicas previas Enfermedades hematológicas previas Enfermedades hematológicas previas
(LLA, LLC, SMP, SMD).(LLA, LLC, SMP, SMD).(LLA, LLC, SMP, SMD).(LLA, LLC, SMP, SMD).• Enfermedades no hematológicas con Enfermedades no hematológicas con Enfermedades no hematológicas con Enfermedades no hematológicas con
disminución de plaquetas (sepsis, disminución de plaquetas (sepsis, disminución de plaquetas (sepsis, disminución de plaquetas (sepsis,
DRUG-INDUCED TROMBOCYTOPENIA
AbciximabAbciximabAbciximabAbciximab OxaliplatinOxaliplatinOxaliplatinOxaliplatin
AcetaminophenAcetaminophenAcetaminophenAcetaminophen PhenytoinPhenytoinPhenytoinPhenytoin
AlemtuzumabAlemtuzumabAlemtuzumabAlemtuzumab PiperacillinPiperacillinPiperacillinPiperacillin
Beta-lactam antibiotics (eg, Beta-lactam antibiotics (eg, Beta-lactam antibiotics (eg, Beta-lactam antibiotics (eg, penicillins, cephaloporins)penicillins, cephaloporins)penicillins, cephaloporins)penicillins, cephaloporins)
QuinidineQuinidineQuinidineQuinidine
CarbamazepineCarbamazepineCarbamazepineCarbamazepine QuinineQuinineQuinineQuinine
EptifibatideEptifibatideEptifibatideEptifibatide RanitidineRanitidineRanitidineRanitidine
Gold compoundsGold compoundsGold compoundsGold compounds RifampinRifampinRifampinRifampin
HalperidolHalperidolHalperidolHalperidol SimvastatinSimvastatinSimvastatinSimvastatin
HeparinaHeparinaHeparinaHeparina SulfonamidesSulfonamidesSulfonamidesSulfonamides
IbuprofenoIbuprofenoIbuprofenoIbuprofeno TirofibanTirofibanTirofibanTirofiban
IrinotecanIrinotecanIrinotecanIrinotecan Trimethoprim-Trimethoprim-Trimethoprim-Trimethoprim-sulfamethoxalesulfamethoxalesulfamethoxalesulfamethoxale
LinezolidLinezolidLinezolidLinezolid Valproic acidValproic acidValproic acidValproic acid
EXPLORACIÓN FÍSICAEXPLORACIÓN FÍSICAEXPLORACIÓN FÍSICAEXPLORACIÓN FÍSICA
• Control de la TA.Control de la TA.Control de la TA.Control de la TA.• Fondo de ojo. Fondo de ojo. Fondo de ojo. Fondo de ojo. • Linfadenopatias, hepatomegalia, Linfadenopatias, hepatomegalia, Linfadenopatias, hepatomegalia, Linfadenopatias, hepatomegalia,
esplenomegaliaesplenomegaliaesplenomegaliaesplenomegalia• Piel.Piel.Piel.Piel.
PRUEBAS PRUEBAS PRUEBAS PRUEBAS COMPLEMENTARIASCOMPLEMENTARIASCOMPLEMENTARIASCOMPLEMENTARIAS
• Frotis de sangre periféricaFrotis de sangre periféricaFrotis de sangre periféricaFrotis de sangre periférica• Coombs directoCoombs directoCoombs directoCoombs directo• TP, TTPa, TFTP, TTPa, TFTP, TTPa, TFTP, TTPa, TF• Bilirrubina, Alb, Prot.totales, GOT, Bilirrubina, Alb, Prot.totales, GOT, Bilirrubina, Alb, Prot.totales, GOT, Bilirrubina, Alb, Prot.totales, GOT,
GPT, GGTGPT, GGTGPT, GGTGPT, GGT• FR, ENA, anti-DNAFR, ENA, anti-DNAFR, ENA, anti-DNAFR, ENA, anti-DNA• AL, aCL, a ß2GPI.AL, aCL, a ß2GPI.AL, aCL, a ß2GPI.AL, aCL, a ß2GPI.• HIV, HBV, HCV, CMV, ToxoplasmaHIV, HBV, HCV, CMV, ToxoplasmaHIV, HBV, HCV, CMV, ToxoplasmaHIV, HBV, HCV, CMV, Toxoplasma• TSH, T4lTSH, T4lTSH, T4lTSH, T4l• Vit B12, Ac fólico, FerrocinéticaVit B12, Ac fólico, FerrocinéticaVit B12, Ac fólico, FerrocinéticaVit B12, Ac fólico, Ferrocinética
PRUEBAS PRUEBAS PRUEBAS PRUEBAS COMPLEMENTARIASCOMPLEMENTARIASCOMPLEMENTARIASCOMPLEMENTARIAS
• No se recomienda:No se recomienda:No se recomienda:No se recomienda:
� Anticuerpos antiplaquetarios. Anticuerpos antiplaquetarios. Anticuerpos antiplaquetarios. Anticuerpos antiplaquetarios. � Medula osea. Medula osea. Medula osea. Medula osea.
EXCLUSEXCLUSEXCLUSEXCLUSIÓNIÓNIÓNIÓN
TROMBOCITOPENIA TROMBOCITOPENIA TROMBOCITOPENIA TROMBOCITOPENIA INMUNE PRIMARIAINMUNE PRIMARIAINMUNE PRIMARIAINMUNE PRIMARIA
FISIOPATOLOGÍA DE LA FISIOPATOLOGÍA DE LA FISIOPATOLOGÍA DE LA FISIOPATOLOGÍA DE LA PTIPTIPTIPTI
� Destrucción plaquetaria debido a la Destrucción plaquetaria debido a la Destrucción plaquetaria debido a la Destrucción plaquetaria debido a la presencia de Ab (especificidad por presencia de Ab (especificidad por presencia de Ab (especificidad por presencia de Ab (especificidad por los receptores glicoproteínas IIb/IIIa los receptores glicoproteínas IIb/IIIa los receptores glicoproteínas IIb/IIIa los receptores glicoproteínas IIb/IIIa y Ib) contra antígenos que conforman y Ib) contra antígenos que conforman y Ib) contra antígenos que conforman y Ib) contra antígenos que conforman la superficie plaquetaria. la superficie plaquetaria. la superficie plaquetaria. la superficie plaquetaria.
????
TRATAMIENTO EN LAS TRATAMIENTO EN LAS TRATAMIENTO EN LAS TRATAMIENTO EN LAS GESTANTESGESTANTESGESTANTESGESTANTES
� INDICACIONES DE TRATAMIENTO:INDICACIONES DE TRATAMIENTO:INDICACIONES DE TRATAMIENTO:INDICACIONES DE TRATAMIENTO:
1º y 2º trimestre:1º y 2º trimestre:1º y 2º trimestre:1º y 2º trimestre:
3º trimestre:3º trimestre:3º trimestre:3º trimestre:
si clínica de sangrado.si clínica de sangrado.si clínica de sangrado.si clínica de sangrado.si plaquetas < 20.000 – si plaquetas < 20.000 – si plaquetas < 20.000 – si plaquetas < 20.000 – 30.00030.00030.00030.000
si plaquetas < 30.000si plaquetas < 30.000si plaquetas < 30.000si plaquetas < 30.000previo a procedimientos previo a procedimientos previo a procedimientos previo a procedimientos invasoresinvasoresinvasoresinvasores
1ª linea de tratamiento1ª linea de tratamiento1ª linea de tratamiento1ª linea de tratamiento
• Prednisona o prednisolonaPrednisona o prednisolonaPrednisona o prednisolonaPrednisona o prednisolona: 10- 20mg/dia : 10- 20mg/dia : 10- 20mg/dia : 10- 20mg/dia dosis inicial necesaria.dosis inicial necesaria.dosis inicial necesaria.dosis inicial necesaria.
Peso madreTA madreGlucemia madre
• Inmunoglobulinas iv.Inmunoglobulinas iv.Inmunoglobulinas iv.Inmunoglobulinas iv.: 1g/kg/dia durante : 1g/kg/dia durante : 1g/kg/dia durante : 1g/kg/dia durante 2 días ó 400mg/kg/día durante 5 días.2 días ó 400mg/kg/día durante 5 días.2 días ó 400mg/kg/día durante 5 días.2 días ó 400mg/kg/día durante 5 días.
3º trimestre
Hemorragias agudas graves
1º y 2º trimestre
2º línea de tratamiento2º línea de tratamiento2º línea de tratamiento2º línea de tratamiento
Inmunoglobulinas iv: Inmunoglobulinas iv: Inmunoglobulinas iv: Inmunoglobulinas iv: 1g/kg/dia durante 2 1g/kg/dia durante 2 1g/kg/dia durante 2 1g/kg/dia durante 2 díasdíasdíasdías - Fallo a glucocorticoides < 10.000 plaquetas. Fallo a glucocorticoides < 10.000 plaquetas. Fallo a glucocorticoides < 10.000 plaquetas. Fallo a glucocorticoides < 10.000 plaquetas.
- Fallo a glucocorticoides y hemorragia < 30.000 Fallo a glucocorticoides y hemorragia < 30.000 Fallo a glucocorticoides y hemorragia < 30.000 Fallo a glucocorticoides y hemorragia < 30.000 plaquetasplaquetasplaquetasplaquetas
Metilprednisolona Metilprednisolona Metilprednisolona Metilprednisolona 1g/kg + 1g/kg + 1g/kg + 1g/kg + Ig iv Ig iv Ig iv Ig iv 1-2 1-2 1-2 1-2 g/kg.g/kg.g/kg.g/kg. EsplenectomíaEsplenectomíaEsplenectomíaEsplenectomía
Usar con precauciónUsar con precauciónUsar con precauciónUsar con precaución
� Ciclosporina ACiclosporina ACiclosporina ACiclosporina A: no se asocia a toxicidad : no se asocia a toxicidad : no se asocia a toxicidad : no se asocia a toxicidad significativa en la madre o feto cuando se usa para significativa en la madre o feto cuando se usa para significativa en la madre o feto cuando se usa para significativa en la madre o feto cuando se usa para EII, peo no hay publicaciones de su uso en PTI en EII, peo no hay publicaciones de su uso en PTI en EII, peo no hay publicaciones de su uso en PTI en EII, peo no hay publicaciones de su uso en PTI en embarazo.embarazo.embarazo.embarazo.
� Rituximab: Rituximab: Rituximab: Rituximab: Se usa para los sd. limfoproliferativos Se usa para los sd. limfoproliferativos Se usa para los sd. limfoproliferativos Se usa para los sd. limfoproliferativos en embarazos pero NO se recomienda en PTI por en embarazos pero NO se recomienda en PTI por en embarazos pero NO se recomienda en PTI por en embarazos pero NO se recomienda en PTI por su potencial paso a través de placenta. su potencial paso a través de placenta. su potencial paso a través de placenta. su potencial paso a través de placenta.
� DanazolDanazolDanazolDanazol: a corto plazo, se una en combinación con : a corto plazo, se una en combinación con : a corto plazo, se una en combinación con : a corto plazo, se una en combinación con altas dosis de IgIV y metilprednisolona en altas dosis de IgIV y metilprednisolona en altas dosis de IgIV y metilprednisolona en altas dosis de IgIV y metilprednisolona en trobocitopenia refractaria en 3r trimestre. No usar trobocitopenia refractaria en 3r trimestre. No usar trobocitopenia refractaria en 3r trimestre. No usar trobocitopenia refractaria en 3r trimestre. No usar a largo plazo porque probablemente sea a largo plazo porque probablemente sea a largo plazo porque probablemente sea a largo plazo porque probablemente sea teratógenateratógenateratógenateratógena.
PTI Y EMBARAZO PTI Y EMBARAZO PTI Y EMBARAZO PTI Y EMBARAZO
RIESGOSRIESGOSRIESGOSRIESGOS
�MATERNOS
HEMORRAGIAHEMORRAGIAHEMORRAGIAHEMORRAGIA � parto
Trombocitopenia fetal es IMPREDECIBLE…
NO correlación entre:NO correlación entre:NO correlación entre:NO correlación entre:Plaquetas maternas y neonatalesPlaquetas maternas y neonatalesPlaquetas maternas y neonatalesPlaquetas maternas y neonatales
Títulos de anticuerpos maternos y grado de Títulos de anticuerpos maternos y grado de Títulos de anticuerpos maternos y grado de Títulos de anticuerpos maternos y grado de trombopenia fetal.trombopenia fetal.trombopenia fetal.trombopenia fetal.
Antecedente feto previo Antecedente feto previo Antecedente feto previo Antecedente feto previo trombopeniatrombopeniatrombopeniatrombopenia
CONTROL DEL EMBARAZOCONTROL DEL EMBARAZOCONTROL DEL EMBARAZOCONTROL DEL EMBARAZO
� 1ª visita: estudio de trombopenia por hematología.
� Controles sucesivos: - Clínica hemorrágica
- Recuentos plaquetas
TROMBOCITOPENIA TROMBOCITOPENIA TROMBOCITOPENIA TROMBOCITOPENIA GESTACIONALGESTACIONALGESTACIONALGESTACIONAL• Causa más frecuente (75%)
• Etiología: hemodilución/ destrucción plaquetaria.
• Asintomáticas.
• Diagnóstico casual: hemograma.
• Aparición segundo/tercer trimestre
� Benigna. NO riesgo hemorragia materna ni fetal.
� Resolución postparto: 12 semanas siguientes.
� Recidiva en sucesivos embarazos.
� Diagnóstico de exclusión.
PREECLAMPSIA/HELLPPREECLAMPSIA/HELLPPREECLAMPSIA/HELLPPREECLAMPSIA/HELLP
• 15-50% trombocitopenia (intensidad=gravedad)
• Si resolución, plaquetas normales.
• NO trombocitopenia fetal. trombocitopenia• HELLP hemólisis
enzimas hepáticas
HÍGADO GRASO AGUDO DEL EMBARAZO
� Enfermedad rara� Fracaso hepático fulminante� Parámetro analítico: trombopenia…� FINALIZAR GESTACIÓN.
PÚRPURA PÚRPURA PÚRPURA PÚRPURA TROMBOCITOPÉNICA TROMBOCITOPÉNICA TROMBOCITOPÉNICA TROMBOCITOPÉNICA
TROMBÓTICA/SHUTROMBÓTICA/SHUTROMBÓTICA/SHUTROMBÓTICA/SHU� Clínica: TROMBOPENIA , anemia hemolítica, alteraciones neurológicas, fiebre y disfunción renal.
� Raro SHU en gestación: postparto.
� Vigilar y continuar embarazo.
TROMBOPENIA INDUCIDA TROMBOPENIA INDUCIDA TROMBOPENIA INDUCIDA TROMBOPENIA INDUCIDA POR HEPARINA (TIH)POR HEPARINA (TIH)POR HEPARINA (TIH)POR HEPARINA (TIH)
� No grave
� No sangrado, aumenta el riesgo de trombosis.
OBJETIVOSOBJETIVOSOBJETIVOSOBJETIVOS
• Gestante asintomática.
• Cifra de plaquetas con garantías de hemostasia. (NO recuento plaquetario normal)
MANEJO PERIPARTO MANEJO PERIPARTO MANEJO PERIPARTO MANEJO PERIPARTO TROMBOPENIATROMBOPENIATROMBOPENIATROMBOPENIA
����50.000 plaquetas parto vaginal / 50.000 plaquetas parto vaginal / 50.000 plaquetas parto vaginal / 50.000 plaquetas parto vaginal / cesáreacesáreacesáreacesárea
����recuentos >80.000 anestesia recuentos >80.000 anestesia recuentos >80.000 anestesia recuentos >80.000 anestesia periduralperiduralperiduralperidural
PARTOPARTOPARTOPARTO
Deben evitarse • Microtomas sangre calota y cordocentesis• Partos instrumentados: ventosa y fórceps• Electrodos cefálicos
Parto vaginalParto vaginalParto vaginalParto vaginalLa indicación de cesárea debe basarse en La indicación de cesárea debe basarse en La indicación de cesárea debe basarse en La indicación de cesárea debe basarse en
criterios obstétricoscriterios obstétricoscriterios obstétricoscriterios obstétricos
ANESTESIA
SÍ 80.000 y 100.000 mm3 plaquetas.
NO <80.000 plaquetas (hematoma peridural)
• 50.000- 80.000 plaquetas, corticoides??
RECUERDA…
Trombopenia gestacional es BENIGNA.
RECIEN NACIDO MADRE PTI
� Recuento plaquetario en cordón umbilical/ sangre periférica
� �Trombopenia severa ecografía cerebral
� Sangrado o plaquetas <20.000: Ig iv
TROMBOCITOPENIA EN PARTO TROMBOCITOPENIA EN PARTO TROMBOCITOPENIA EN PARTO TROMBOCITOPENIA EN PARTO INMINENTEINMINENTEINMINENTEINMINENTE
TRANSFUNDIR TRANSFUNDIR TRANSFUNDIR TRANSFUNDIR PLAQUETASPLAQUETASPLAQUETASPLAQUETAS Factor VII Factor VII Factor VII Factor VII
aaaa
MUCHAS GRACIAS
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