trauma vascular presenta: dr. manuel manzor véliz tutor: dr. michel bergoeing reid octubre 2014

Trauma Vascular

Presenta: Dr. Manuel Manzor VélizTutor: Dr. Michel Bergoeing Reid

Octubre 2014

Cronograma

• Introducción.• Distribución anatómica.• Mecanismos de lesión vascular.• Tipos de lesión vascular.• Evaluación del paciente con trauma vascular.• Principios generales de tratamiento.• Tipos de reparación vascular.• Trauma vascular cervical.• Trauma vascular torácico.• Trauma vascular abdominal.• Trauma vascular de extremidades.

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IntroducciónHistoria• 25 D.C.: Aulis Cornelius Celsus, primero en registrar ligadura de vasos.• 1552: Ambrosie Paré, uso de ligaduras en amputaciones.• 1674: Etienne Morel, torniquete para control de hemorragias.• 1759: Hallowell, primera reparación arterial.• 1912: Alexis Carrel, premio Nobel en Fisiología-Medicina por su trabajo en

sutura vascular y trasplante de vasos sanguíneos y de órganos.

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IntroducciónHistoria

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IntroducciónHistoriaTiempo de evacuación y Tasa de amputación promedio en las principales guerras

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Introducción

• Actualmente urgencias vasculares mayormente del sector civil.• Lesión vascular en 3% (0,2-4%) de todos los casos de trauma mayor.• Hombres en edad productiva.• Aumento de:

» Trauma cerrado:• Accidentes de tránsito.

» Lesiones iatrogénicas:• Procedimientos endovasculares.• Procedimientos laparoscópicos.

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Distribución Anatómica

Trauma Militar:

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Distribución Anatómica

Trauma Civil:• Aumento relativo de trauma vascular cervical, torácico y abdominal.

– Menor daño armas de fuego civiles.– Aumento de lesiones por arma blanca.– Rápido transporte.

Trauma Iatrogénico:• Lesión más frecuente: arterias Femoral y Braquial.

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Mecanismos de Lesión Vascular

• Trauma Penetrante– La mayoría.– Armas de fuego (70-80%): velocidad del proyectil.

» Daño directo + Lesión a distancia (efecto cavitacional).– Arma blanca / Vidrios (10-15%): lesiones nítidas.– Fragmentos óseos: desgarran.

• Trauma Contuso o Cerrado– 1% en trauma militar, 10-15% en trauma civil.– Diagnóstico más tardío.– Lesión por aplastamiento, desaceleración, torsión.

• Trauma Iatrogénico– 5% (1-46% muy variable entre países ).– Arteriografía, Instalación de vías centrales, Cirugía laparoscópica, etc.

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Tipos de Lesión Vascular

Laceración: desgarro o rotura parcial con pérdida de sustancia.

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Tipos de Lesión Vascular

Transección: pérdida de la continuidad de un vaso.

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Tipos de Lesión Vascular

Perforación: lesiones puntiformes producidas por objetos de pequeño calibre.

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Tipos de Lesión Vascular

Fístula Arterio-Venosa: comunicación anormal entre arteria y vena.

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Tipos de Lesión Vascular

Pseudoaneurismas: saco con flujo sanguíneo turbulento en su interior derivado de la rotura incompleta o contenida de la pared de una arteria.

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Tipos de Lesión Vascular

Espasmo Segmentario: vasoconstricción refleja, segmentaria y reversible producida por un trauma menor.

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Tipos de Lesión Vascular

Lesión de la íntima: no se alcanza a romper toda la pared del vaso.

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Evaluación del Paciente con Trauma Vascular

Manifestaciones Clínicas:

• Hemorragia externa.• Isquemia.• Hematoma pulsátil.• Hemorragia interna con signos de shock.

¡Sospechar lesión vascular!

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Evaluación del Paciente con Trauma Vascular

Signos Duros:

• Hemorragia arterial externa activa.• Hematoma en expansión o pulsátil.• Ausencia de pulsos distales.• Signos de isquemia de la extremidad.• Soplo o frémito sobre la zona de lesión.

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Evaluación del Paciente con Trauma Vascular

Signos Blandos:

• Disminución de pulsos distales.• Antecedente de hemorragia grave que se ha detenido.• Hematoma pequeño no expansivo.• Lesión de nervio en relación anatómica con vasos.• Herida en la cercanía de paquetes vasculonerviosos.

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Principios Generales de Tratamiento

ATLS: ABCDEReanimar

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Principios Generales de Tratamiento

Tratamiento quirúrgico clásico

• Incisión generosa: visualización.• Control vascular proximal y distal.• Desbridar segmento lesionado.• Heparinización sistémica 50-100 U/Kg.• Trombectomía distal.• Pronta restauración de flujo sanguíneo.

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Principios Generales de Tratamiento

Tratamiento quirúrgico clásico

• Sutura Polipropileno:– Aorta: 2-0, 3-0.– Femorales: 4-0, 5-0.– Braquial: 5-0, 6-0.– Venas: 5-0, 6-0.

• Sin tensión.• No estenosar ángulos.• Nudos firmes, más de 6.• Palpar pulso distal a anastomosis.

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Principios Generales de Tratamiento

Tratamiento endovascular

• Disminuyen tiempo operatorio.• Reducen pérdidas sanguíneas.• Menos lesiones iatrogénicas vecinas en sitios complejos.• Mayor costo.• Candidatos ideales:

– Lesión de baja velocidad.– Región anatómica de difícil acceso.– Sin lesiones asociadas.– Estabilidad hemodinámica.

• Stents cubiertos, Coils.

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Tipos de Reparación Vascular

• Arteriorrafia

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Tipos de Reparación Vascular

• Anastomosis término-terminal

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Tipos de Reparación Vascular

• Angioplastía y parche venoso

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Tipos de Reparación Vascular

• Interposición venosa– Ideal vena autóloga contralateral (safena interna).

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Tipos de Reparación Vascular

• Interposición protésica

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Tipos de Reparación Vascular

• Puentes transitorios

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Trauma Vascular Cervical

• La mayoría de las lesiones son penetrantes.• Trauma contuso directo, hiperextensión o torsión

(disección y trombosis).• Además de buscar signos de sangrado, hacer examen

neurológico.

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Trauma Vascular Cervical

División anatómica• Zona I: desde borde superior de esternón hasta cartílago cricoides.• Zona II: desde cartílago cricoides hasta ángulo de la mandíbula.• Zona III: desde ángulo de la mandíbula hasta base del cráneo.

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Trauma Vascular Cervical

Trauma penetrante de carótida

• 6% de las heridas cervicales penetrantes.• Se asocian a lesiones vena yugular.• Carótida común > carótida interna.• Signos duros 8-25%.• Mortalidad 7-50%.• AVE 28%.

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Trauma Vascular Cervical

Trauma contuso de carótida

• 3-10% de todas las lesiones carotideas.• 4 mecanismos:

– Hiperextensión – Rotación cervical.– Golpe directo en cuello.– Traumatismo intraoral.– Fractura base de cráneo.

• 90% carótida interna.• 20-25% bilaterales.• Hasta el 50% no manifiesta inicialmente ningún signo de trauma cervical o déficit neurológico.• Mortalidad 5-43%.• AVE 40-80%, evolución neurológica favorable 20-63%.

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Trauma Vascular Cervical

Trauma de arteria vertebral

• Muy poco frecuentes.• 33% asociada a lesión contusa carótida.• Decisión terapéutica complicada.• Manifestaciones clínicas: dependen de lesiones asociadas.• Tratamiento: oclusión arterial proximal y distal.

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Trauma Vascular Cervical

Traumas venosos mayores

• Complican tratamiento y reparación vascular.• Exposición quirúrgica venosa después de exponer lesión arterial.• Detenerlas provisionalmente: presión digital.• Vena yugular interna comprometida 20% y vena subclavia en el 50 % de los

traumas penetrantes.• Tratamiento:

– En lesiones graves braquiocefálica / yugular interna / subclavia = ligadura.– Considerar reparación.

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Trauma Vascular Cervical

Abordaje quirúrgico

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Trauma Vascular Torácico

• Alta mortalidad: 80% en la escena.• Sospecharlo:

– Compromiso hemodinámico.– Soplo.– Déficit de pulso.– Hematoma en pared torácica.– Herida en proyección de grandes vasos.– Trauma de alta energía:

» Fractura de esternón, clavícula, escápula, primera costilla.» Deformación del automóvil.» Muerte del acompañante.» Eyección del vehículo.

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Trauma Vascular Torácico

Trauma aórtico

• Penetrante: 50% mortalidad.• Contuso 85% mortalidad.

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Trauma Vascular Torácico

Abordaje quirúrgico

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Trauma Vascular Torácico

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Trauma Vascular Abdominal

• Trauma penetrante 90%.• Trauma contuso:

– Desaceleración brusca.– Contusión directa anteroposterior.– Laceración directa de un vaso por fractura.

• Incidencia de lesión vascular en laparotomía exploradora por trauma:– 14,3% en heridas por armas de fuego.– 10% por arma blanca.– 3% en trauma contuso abdominal.

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Trauma Vascular Abdominal

División anatómica

• Zona 1• Zona 2• Zona 3

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Trauma Vascular Abdominal

Exposición

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Trauma Vascular Abdominal

Trauma de aorta abdominal

• Trauma penetrante: 2,7% arma de fuego y 1,5% arma blanca producen lesión aórtica.

• Trauma contuso: raro 0,04%, disecciones de la íntima y trombosis.• Aorta infrarrenal 50%.• Aorta supracelíaca 25%.• Entre tronco celíaco y arterias renales 25%.• Mortalidad: Contuso 27% / Penetrante 67%.

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Trauma Vascular Abdominal

Trauma del tronco celíaco

• Lesiones raras.• Penetrantes.• Tratamiento quirúrgico: puede ser ligado.• Mortalidad: 38% - 75%.

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Trauma Vascular Abdominal

Trauma de arteria mesentérica superior

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Trauma Vascular Abdominal

Trauma de arterias renales

• Endovascular: pacientes estables.• Quirúrgico: reconstrucción de los vasos vs nefrectomía (extensión de la lesión

y condición del paciente).

Trauma de venas renales

• Si es posible venorrafia lateral.• Lesiones extensas: ligadura.

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Trauma Vascular Abdominal

Trauma de arteria mesentérica inferior• Ligadura es bien tolerada.• No hay casos de isquemia colorrectal reportado en trauma.

Trauma de arterias iliacas• Endovascular: rol importante en casos seleccionados, procedimiento seguro

con bajas complicaciones.

Trauma de venas iliacas• Técnicamente mas desafiantes que las arterias.

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Trauma Vascular Abdominal

Trauma de vena cava inferior

• La mayoría venorrafia lateral con 3-0, 4-0.• Ligadura.• Mortalidad 50% pre hospitalaria.• Mortalidad de los que llegan al hospital 57%.

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Trauma Vascular de Extremidades

• 90% de las lesiones arteriales periféricas.• Población civil: extremidad superior.• Población militar: extremidad inferior.• Evaluación diagnóstica:– Signos duros.– Signos blandos.

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Trauma Vascular de Extremidades

Extremidad inferior

• Arteria femoral: 70%, principalmente trauma penetrante.• Poplítea: 20%, principalmente trauma contuso.– Alto índice de amputación (70%).– Alta incidencia de síndrome copartimental.

• Vasos tibiales: 5-10%.

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Trauma Vascular de Extremidades

Extremidad inferior

Arterias tibiales:• Oclusión aislada de una arteria infrapoplítea raras veces isquemia, como norma general no

requiere intervención terapéutica.• En caso de hemorragia activa ligadura simple o embolización angiográfica.• Tronco tibio-peroneo dañado o 2 arterias infrapoplíteas: reparación.

Lesiones venosas:• Vena femoral superficial 42%.• Vena poplítea 23%.• Vena femoral común 14%.

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Trauma Vascular de Extremidades

Extremidad superior

• Frecuentemente iatrogénicas.• Lesiones contusas en general se asocian a fracturas.• Lesiones de la arteria radial pueden ser ligadas.• Lesiones de la arteria cubital deberían ser reparadas (dominante).

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Trauma Vascular de Extremidades

Extremidad superior

Arterias subclavias-axilares:• Lesiones relativamente infrecuentes.• Traumatismos penetrantes.• Lesiones asociadas.• Poco frecuente isquemia crítica extremidad superior.• Mortalidad elevada 39%.

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Trauma Vascular de Extremidades

Extremidad superior

Arterias humeral, radial, cubital:• Penetrante / Iatrogénico.• Contusas se asocian a fractura supracondíleas del húmero.• Lesiones monovasculares del antebrazo no necesitan reparación: ligar o

embolizar.– Excepción: traumatismo o ligadura previa o cuando no existe arco palmar completo.

• En caso de lesión de ambas arterias se debe reparar preferentemente la arteria cubital.

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Trauma Vascular

Presenta: Dr. Manuel Manzor VélizTutor: Dr. Michel Bergoeing Reid

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