trauma tórax int. leal
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INTRODUCCIÓN
• Trauma: Daño infligido al cuerpo por una energía ambiental superior a la resistencia del cuerpo• El trauma continúa siendo la principal causa de muerte en el segmento
etario < 40 años.• En series estadounidenses se reportan hasta 140.000 muertes anuales
por causa del trauma.• El traumatismo de tórax es una situación altamente desafiante en el
manejo de urgencia Riesgo vital en pocos minutos Adecuado manejo primario de las complicaciones
Undurraga, Felipe, Patricio Rodríguez, and David Lazo. "Trauma de tórax."Rev. Méd. Clín. Condes 22.5 (2011): 617-622.
EPIDEMIOLOGÍA
• Los traumatismos son la 3° causa de muerte• En los menores de 40 años son la 1° causa• Las lesiones torácicas son la causa primaria o factor contribuyente en
más del 75% de las muertes por trauma• En series estadounidenses se reportan hasta 140.000 muertes anuales
por causa del trauma• La gran mayoría de los casos de trauma torácico se logra controlar con
maniobras simples como una pleurostomia; pero un 10 % a 15% de pacientes con trauma torácico requerirán resolución quirúrgica
Raja, Ali, et al. "Initial management of trauma in adults.“ Up to date. (2014)
ENFOQUE DEL TRAUMA
El enfrentamiento inicial de un paciente con trauma torácico no difiere del enfrentamiento inicial de un politraumatizado, guiándose por los
algoritmos de ATLS (Advance Trauma life Support)
ENFOQUE DEL TRAUMA
• Aproximación terapéutica inicial optima. Evaluación inmediata para identificar/tratar lesiones de riesgo vital rápida y organizado.• Existen sistemas de manejo sistematizado que enfatizan la prioridad
terapéutica.(ej ATLS)• Compromiso de ciertos órganos/sistemas causan muerte mas rápida
que otros.• Evaluación primaria-secundaria.
ENFOQUE DEL TRAUMA
• Evaluación primaria: identificación de lesión que amenaza la vida e inicio inmediato de medidas “salvavidas”.(3-5 min)• Evaluación secundaria: posterior a evaluación 1ª. Lesiones que no
amenazan inmediatamente la vida.• Evaluación• 1ª: clínica + ¿Ultrasonografía?• 2ª: Herramientas de evaluación (imágenes)• 3ª: Revaluación UCI, pabellón. exámenes
EVALUACIÓN PRIMARIA:PRIORIDADES DE REANIMACIÓN INICIAL
• Define una secuencia de prioridad de atención condiciones que amenaza la vida primariamente• A: vía aérea y columna cervical• B: respiración y ventilación• C: control de hemorragias y circulación• D: Déficit neurológico• E: Exposición y control de temperatura.
TRAUMA DE TÓRAX
• Cuadro agudo producido por la acción de cualquier agente externo que daña la caja torácica, su contenido o ambos.
• Transferencia de energía desde el exterior hacia la caja torácica
• Fuerzas externas de aceleración, desaceleración, compresión, impacto a alta velocidad, penetración de baja velocidad y electrocutamiento.
SCHWARTZ. PRINCIPIOS DE CIRUGÍA. Mc Graw Hill.
ANATOMÍACorazón
Grandes vasosTraquea
Bronquios
Esofago
En espiraciónel diafragma
puede llegar hastalas mamilas
Atención: lesión de órganos
intrabdominales
Diafragma
FISIOPATOLOGÍA
• Las lesiones del tórax frecuentemente conducen a hipoxia, hipercapnia y acidosis• La hipoxia resulta de:• Hipovolemia (perdida sanguínea)• Alteración V/Q (contusión, hematoma, colapso pulmonar, desplazamiento
mediastínico, etc.)
• La hipercapnia significa hipoventilación (dolor)• La acidosis puede ser respiratoria o metabólica causada por la hipoperfusión
tisular
• Siempre considerar progresión de la lesión…
FISIOPATOLOGIA
TRAUMA
HIPOXIA HIPERCAPNIA ACIDOSIS
HipovolemiaAlteración V/Q
Mala ventilaciónDisminuciónconciencia
Hipoperfusion acumulo de acido láctico elevación CO2
TRAUMA CERRADO (CONTUSO)
Resulta de la aplicación de energía sobre los tejidos, lo cual los lesiona, sin violar su
integridad.
TRAUMA ABIERTO (PENETRANTE)
Corresponde a una lesión que viola la integridad de los tejidos;
en el caso del trauma de tórax se define como la lesión que atraviesa la pleura parietal.
DIAGNÓSTICO
a) Lesiones con riesgo vital inmediato rápidamente mortales, deben ser reconocidas durante la evaluación 1ria.
b) Lesiones con riesgo vital mediato potencialmente letales u ocultas, deben ser reconocidas durante la evaluación 2ria.
c) Otras lesiones
RIESGO VITAL INMEDIATO
1. Neumotórax a tensión o hipertensivo
2. Neumotórax abierto o soplante
3. Hemotórax masivo
4. Tórax inestable (fláccido, volante, móvil, paradojal, batiente o volet torácico)
5. Herida cardiaca
NEUMOTÓRAX TRAUMATICO
• Es la presencia de aire en la cavidad pleural que de virtual pasa a convertirse en real como consecuencia de un traumatismo• Los elementos básicos son:• Aire en la pleura (que modifica la pr negativa)• Colapso pulmonar
• Habitualmente se acompaña de hemorragia es decir se manifiesta como un hemoneumotórax• Su gravedad está dado por:• El grado de colapso• La reserva pulmonar previa• Su repercusión hemodinámica (afectación mediastínica)• La velocidad de instalación
NEUMOTÓRAX A TENSIÓN
• Es el resultado de lesiones bronquiales y desgarros pulmonares• Lesión del pulmón: pasa aire en la inspiración al espacio pleural pero
en la espiración por mecanismo valvular no sale• La Presión intrapleural se hace positiva, provocando aplanamiento del
diafragma, desviación del mediastino, colapso variable del pulmón sano y colapso circulatorio por disminución del retorno venoso
NEUMOTÓRAX A TENSIÓN
• Disnea marcada• Ingurgitación yugular• Tráquea desviada hacia contralateral• Abombamiento hemitórax• MP abolido• Timpanismo• Dificultad para ventilar con Ambu• Shock
DIAGNOSTICO CLINICO
NEUMOTÓRAX A TENSIÓN
• El tratamiento es de extrema urgencia y se debe plantear a penas se haga el diagnóstico. • La medida más rápida es descomprimir el tórax con una aguja
(bránula Nº 14) en el 2º EI del lado comprometido en la línea medio clavicular.• Se transforma en normotensivo• Posteriormente se coloca una sonda de pleurostomía 4º-5° EIC-LAA o
LAM
NEUMOTÓRAX ABIERTO
• Es una herida que deja abierta la pared del tórax• Herida que succiona aire: Traumatopnea• La zona de apertura de la herida es mayor a 2/3 el diámetro traqueal• Ingresa aire por diferencia de presión intratoracica vs atmosférica.• Se provoca colapso completo y bamboleo mediastínico
• Su diagnóstico es clínico
• Corrección inmediata del defecto de pared
NEUMOTÓRAX ABIERTO
• Manejo con sello valvular en 3 bordes• Válvula Heimlich• Objetivo: válvula unidireccional con flujo
extratoracico durante espiración.• Evitar el bamboleo que lleva a disminución
del retorno venoso y colapso circulatorio• Considerar intubación• Requiere cirugía de urgencia y drenaje
pleural• Herida no debe ser usada para
pleurostomia
NEUMOTÓRAX SIMPLE
• Es el más habitual de ver en la practica• Es producido habitualmente por una herida torácica, pero también se
ve en trauma cerrado• Por definición son todos en los que no hay una brecha abierta en el
tórax o una lesión valvular• Se presenta con disminución o abolición del MP, timpanismo y
disminución de la movilidad del hemitórax comprometido• Habitualmente el apremio respiratorio no es muy importante por lo
que permite confirmar el DG con una Rx de tórax
NEUMOTÓRAX SIMPLE
• La Rx permite cuantificar el colapso pulmonar en:• < 25 % leve (incompleto)• 25 a 50 % moderado (completo)• > 50 % severo (total)
NEUMOTÓRAX SIMPLE
Sin IR o incompleto Con IR o completo/Total
Igual clínica y Rx: Alta y Manejo ambulatorio
Aparece IR y aumenta colapso en Rx Hospitalizar
Observación x 4-6 horas
PLEUROSTOMÍA
HEMOTÓRAX
• Es la extravasación de sangre al espacio pleural• Asociado a neumotorax en el 25% y a otras lesiones toracicas en el
73% de los casos• Las complicaciones son:• Inmediatas: hipovolemia, anemia aguda, shock y paro cardiorrespiratorio• Tardías: organización, fibrotórax, empiema
• Origen de la hemorragia: lesión pulmonar, arterias intercostales o mamarias internas, menos frecuentes lesiones de vasos del hilio pulmonar, corazón y grandes vasos
HEMOTÓRAX
• Se clasifica según su estado hemodinámico:• Hemotórax masivo• Hemotórax progresivo• Hemotórax estabilizado
HEMOTÓRAX MASIVO
• Corresponde al sangrado masivo hacia la cavidad pleural, por herida cardiaca o lesiones de vasos arteriales• El paciente ingresa a la sala de emergencia en shock (sistólica < 90
mmHg) o bien en PCR
TRAUMA CERRADOVOLUMENES DE PERDIDA SANGUINEA OCULTA
RETROPERITONEO:
PLEURA:
PERITONEO:
GRAVE DE PELVIS:
FEMUR:
TIBIA:
HUMERO:
3000 mlPuede llegar a 3000 ml por
hemitorax
2000 ml2500 ml .
1500 A 1000 ml
500 ml.
300 ml.
( por cada cm.distendido)
HEMOTÓRAX MASIVO
• 1500 cc de sangre o más• Signos de shock• Trastornos del sensorio• Palidez, frialdad, sudoración• Pulso “filiforme”, llenado capilar
>2 seg• PA
• Matidez• Murmullo vesicular disminuido o
ausente
El diagnóstico es claro con una herida de tórax, el shock y los elementos
semiológicos de ocupación pleural líquida
TORACOTOMÍA INMEDIATA
HEMOTÓRAX PROGRESIVO
• Aquí los pacientes ingresan estables o hipotensos, pero se recuperan con el aporte de volumen, pero al cavo de un tiempo se hipotensan llegando a la anemia y el shock• Suelen ser consecuencia de sangrado de arterias intercostales o
mamaria interna• En este hemotórax el sangrado también continua, pero de una
magnitud menor, necesita también de una toracotomía o de una bien una videotoracoscopia
HEMOTÓRAX PROGRESIVO
• Su diagnostico no puede esperar hasta la anemia, la politransfusión o el shock• Es fundamental la observación y la monitorización cuidadosa de la
hemodinamia• Habitualmente ha todos estos pacientes se les alcanza a colocar una
sonda de pleurostomía, por lo que es importante la cuantificación horaria de su débito
HEMOTÓRAX PROGRESIVO
• Drenaje pleural• Toracotomía • Inicial 1.000 ml• Continuo 200 ml/hora por 3-6 hs• Total 2.000 ml
• Sobre todo ante hemodinamia inestable
HEMOTÓRAX ESTABILIZADO
• Constituye la inmensa mayoría de los hemotórax• Estos pacientes presentan una
inestabilidad muy transitoria o bien siempre estabilidad hemodinámica• Lo fundamental es prevenir las
complicaciones tardías, por lo cual es preciso el drenaje precoz y completo generalmente con sonda de pleurostomía
TÓRAX VOLANTE
• Pacientes graves, generalmente politraumatizados con severas lesiones extratorácicas• Perdida de continuidad de la pared torácica (fragmento óseo)• Fractura de 3 o mas costillas en 2 o mas segmentos• Gravedad radica en lesión pulmonar subyacente.• Puede haber un hemotórax o neumotórax concomitante
TÓRAX VOLANTE
• Dolor y disnea marcados• Respiración paradojal• Alteración ventilación/oxigenación• Para evitar la falla respiratoria se
debe:• Tratar la contusión pulmonar y evitar
su consecuencia más importante que es el distres respiratorio
• Optimizar al máximo el manejo del dolor
• “Estabilizar” la pared (ventilación mecánica si la gasometría lo indica)
HERIDAS CARDIACAS
• EMERGENCIA• La prontitud del diagnóstico y el tratamiento que haga el médico que
se enfrenta a esta situación depende la vida del paciente.• Orden de frecuencia: Ventrículo derecho, ventrículo izquierdo,
aurícula derecha e izquierda. También pueden comprometerse los vasos coronarios, septum o válvulas.
HERIDAS CARDIACAS
• Formas de evolución de las heridas penetrantes cardiacas:
• Con hemotórax masivo (exangüe)• Con hemopericardio y taponamiento• Con shunt interventricular• Con infarto agudo del miocardio• Con arritmias• Con insuficiencia valvular
HERIDAS CARDIACAS
Características de la herida:• a) Ubicación; área precordial• b) Trayecto de la herida: explorar
superficialmente el trayecto: ver sentido de dicho trayecto se dirige hacia o se aleja de la proyección del corazón y de los grandes vasos• c) Naturaleza del agente agresor;
elementos cortopunzantes o proyectiles.
Estado hemodinámico• a) Con shock hipovolémico por
sangrado masivo (paciente exangüe), al exterior o al espacio pleural• b) Con taponamiento cardíaco,
son los pacientes que suelen llegar a un centro asistencial con vida aún (triada de Beck).
Diagnóstico: Presuntivo
HERIDAS CARDIACAS
Una herida ubicada en el área precordial cuyo trayecto se dirija hacia la proyección del corazón y sobre todo si es causada por proyectil, debe ser considerada como herida cardíaca hasta que se demuestre lo contrario. Si además de las características de la herida señaladas, hay signos de shock y/o taponamiento o estos aparecen en el curso de la evolución, el diagnóstico debe ser de herida cardíaca, procediéndose en forma inmediata al tratamiento correspondiente (toracotomía).
TORACOTOMÍA
• Los objetivos son: • 1. Descomprimir el pericardio (en caso de taponamiento)• 2. Suturar la herida miocárdica y cohibir la hemorragia• 3. Reactivar al corazón (masaje cardíaco directo, desfibrilación
interna)• 4. Redistribuir el flujo sanguíneo (clampeo aórtico) su fuese necesario
PRESENTACIÓN CLÍNICA
• Muerto• Clínicamente Fallecido, pero no muerto: temperatura corporal aún
normal.• Agónico: sin pulso ni signos de actividad cardíaca pesquisables, con
ventilación terminal o “en boca de pescado” y con reflejo pupilar presente.• Con diferentes grados de shock• Hemotórax• Taponamiento (triada de Beck)
• Hemodinámicamente estables
HERIDAS CARDIACAS: HDN ESTABLE
• Estos pacientes deben: • a) mantenerse en box de reanimación o en pabellón• b) preparar equipo quirúrgico y anestésico • c) instalar 2 vías venosas gruesas• d) realizar Rx portátil de tórax en reanimación y si es positiva realizar pleurotomía• e) monitoreo estricto de parámetros hemodinámicos con un médico a cargo y por un
lapso mínimo de al menos una hora • d) realizar eco-FAST con ventana subxifoidea. Si en el curso de este periodo de
observación permanece estable y la eco-FAST fue negativa para ocupación pericárdica se debe proceder con otros exámenes para precisar el diagnóstico (Rx de tórax, TC de tórax con contraste, ecocardiografía formal, etc.). Aún con todos los exámenes negativos no se debe dar de alta hasta por lo menos una nueva ecocardiografía a las 24 horas.
EXPLORACIÓN ULTRASONOGRÁFICA
LIMITADASÓLO A LA BÚSQUEDA
DE LÍQUIDO LIBREINTRAPERITONEAL O
PERICÁRDICO
TAPONAMIENTO CARDIACO
• Trauma abierto (+ frec.)• Ansioso, inquieto, excitado• La triada de Beck constituye la presentación clínica clásica, pero su presentación no
es frecuente (35-60%)• Ingurgitación yugular• PA • Ruidos cardiacos apagados
• Pulso paradojal• Signo de Kussmaul (aumento de ingurgitación yugular con la inspiración)• Arritmias, alteraciones ST, FA, etc• Pericardiocentesis: La evidencia ha demostrado que no es útil• Ecocardiografía: Sin dudas el examen de elección
TORACOTOMIA EN TRAUMA TORÁCICO
*Si el compromiso hemodinamico es severo: toracotomia en el servicio de emergencia
*Inestabilidad hemodinamica en paciente con trauma de torax a pesar de resucitación agresiva
*Drenaje inmediato de 20ml/Kg en la inserción del primer tubo de torax (1400 ml para 70 Kg de peso)
TORACOTOMIA EN TRAUMA TORÁCICO
*Drenaje continuo de > 3ml/Kg o drenaje que aumenta en 4 hs ( 200ml/hora o más en paciente de 70 kg)
*Taponamiento cardíaco o sospecha de injuria cardiaca ruptura o herida penetrante cardíaca
*Injuria traqueobronquial severa
*Objetos empalados o cuerpo retenidos intratorácicos seguidos al trauma
Fundamentos de Toracotomía
• Tratamiento del taponamiento cardíaco:
Liberar el pericardio (pericardiotomía) para devolver distensibilidad a las cámaras derechas
Fundamentos de Toracotomía
• Controlar el sangrado cardíaco
• Cavidad mas frecuentemente lesionada: Ventrículo derecho
Fundamentos de Toracotomía • Ocluir temporaria-
mente la Aorta descendente intratoracica.• Redistribución de
volemia por encima del diafragma
TORACOTOMÍA
Herida cardiaca: > sobrevida = < tiempo la toracotomía
En el extrasistema o en el SAPUNo intube, no intente una vía venosa, no coloque tubo
SI DEMORA LA TORACOTOMIA
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