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Trauma Torácico

Martha Paola Ocampo Arévalo

Rx. Normal de tórax

Revisión primaria

Lesiones que comprometen la vida:

Neumotórax a tensión Neumotórax abierto Tórax inestable Hemotórax masivo Taponamiento cardiaco

Neumotórax a tensión

Es un diagnostico clínico que indica que hay aire en el espacio pleural.

Se desarrolla cuando ocurre una perdida de aire con un mecanismo de válvula unidireccional, ya sea en el pulmón o a través de la pared del tórax.

Descenso del retorno venoso

Disminución del gasto cardiaco

Shock obstructivo

La causa mas común del neumotórax a tensión es la ventilación mecánica con presión positiva en pacientes con una lesión de pleura visceral

Un neumotórax simple causado por un trauma de tórax penetrante o cerrado puede complicarse con un neumotórax de tensión debido a un intento fallido de inserción de catéter venoso en la vena subclavia o yugular interna o a la falta de sellado de una lesión del parénquima pulmonar.

Signos y síntomas

Dolor torácico

Falta de aire

Dificultad respiratoria

Taquicardia

Hipotensión

Desviación traqueal en sentido contrario a lado de la lesión

Ausencia de ruidos

respiratorios en un hemitórax

Elevación de un hemitórax sin movimientos respiratorios

Distensión de las venas del cuello

Cianosis ( manifestación tardía)

Hiperresonancia a la percusión.

Tratamiento

El neumotórax a tensión requiere descompresión inmediata y se trata inicialmente insertando una aguja gruesa de 8cm en el segundo espacio intercostal, en la línea media-clavicular del hemitórax afectado.

El tratamiento definitivo solo requiere la colocación de un tubo torácico en el quinto espacio intercostal(a nivel de las tetillas), justo por delante de la línea media axilar.

Neumotórax abierto

Los defectos grandes de la pared torácica que quedan abiertos pueden producir un neumotórax abierto.

El aire tiende a seguir el camino de menor resistencia.

Si la apertura en la pared del tórax es aproximadamente de dos tercios del diámetro de la tráquea, con cada movimiento respiratorio el aire pasa preferentemente a través del defecto, ya que sigue la vía de menor resistencia.

Dificulta una

ventilación

eficaz Hipoxia o hipercapnia

Tratamiento

El tratamiento inicial es cerrar rápidamente el defecto con apósitos oclusivos estériles. Los apósitos deben de ser suficientemente grandes para cubrir los bordes de las heridas y se deben fijar solo por 3 lados, para permitir un mecanismo de escape.

Espiración inspiració

n

Se debe colocar un drenaje pleural alejado del sitio de la herida lo antes posible.

Se suele requerir posteriormente reparación quirúrgica del defecto

Tórax inestable

Ocurre cuando un segmento de la pared del tórax pierde continuidad ósea con el resto de la caja torácica.

Esta afección resulta del trauma relacionado de múltiples fracturas costales, es decir de dos o mas costillas consecutivas fracturadas en dos o mas sitios.

Presencia de un segmento

torácico móvil

Alteración grave en el

movimiento normal de la

pared

No causa hipoxia

El compromiso mas importante en el tórax inestable proviene de la lesión pulmonar subyacente (contusión pulmonar)

Si la lesión es importante puede producir hipoxia

severa

Dolor por restricción del movimiento

Contusión pulmonar

El movimiento del tórax es asimétrico y descoordinado.

Palpación de los movimientos respiratorios (anormales)

Crepitaciónes provenientes de las fracturas costales

Rx. Múltiples fracturas costales

Tratamiento

Tx. Inicial :

Ventilación adecuada Administración de oxigeno Reanimación con líquidos(en ausencia de hipotensión

sistémica, la administración de sol. Critaloide debe ser cuidadosa)

El tx. Definitivo consiste:

Adecuada oxigenación Adm. Cuidadosa de líquidos Suministrara analgesia para mejorar la ventilación. Opioides intravenosos + anestesia local (bloqueo del

nervio intercostal)

Hemotórax masivo

Se produce por la acumulación de mas de 1500ml de sangre en la cavidad torácica.

La causa mas común son heridas penetrantes con lesiones de vasos sistémicos o hiliares, pero también puede ser consecuencia de un trauma cerrado.

En pacientes con hemotórax masivo, las venas del cuello se observan planas o pueden estar distendidas si este esta asociado a un neumotórax de tensión.

El dx de hemotórax debe sospecharse cuando se asocia al: Estado de shock La usencia de ruidos respiratorios Precisión mate en un hemitórax

En este cuadro, la perdida de sangre se ve complicada por hipoxia

Tratamiento

Tratamiento inicial consiste e la restitución del volumen sanguíneo y, simultáneamente, la descompresión de la cavidad torácica.

A través de vías endovenosas de gruesos calibre se iniciara la infusión rápida de cristaloides y, en cuanto sea posible, de sangre de tipo especifico.

Se coloca un tubo torácico (36 0 40 French), usualmente a nivel del pezón, justo por delante de la línea axilar media, y se continua con una rápida restitución del volumen mientras se lleva acabo la descompresión de la cavidad torácica.

1500ml de forma inmediata

toracotomía<1500ml pero el

sangrado continua

Requerimiento de trasfusiones

repetidas

Taponamiento cardiaco

La causa + frecuente es una lesión penetrante.

Sin embrago, las lesiones cerradas también pueden producir que el pericardio se llene de sangre proveniente del corazón, de los grandes vasos o de los vasos pericárdicos.

El diagnostico se realiza mediante la triada clásica de Beck:

Elevación de la presión venosa Disminución de la presión arterial Ruidos cardiacos apagados

El signo de Kussmaul (aumento de la presión venosa durante la inspiración cuando el paciente esta respirando espontáneamente) es una verdadera alteraciones paradójica de la presión venosa anormal asociada al taponamiento,

La actividad eléctrica sin pulso siguiere taponamiento cardiaco.

Métodos dx.

Medición de PVC

Ecocardiograma

Ecografía focalizada en trauma (FAST)90-95% de sensibilidad.

La administración inicial de líquidos debe ir dirigida a aumentar la presión venosa central y mejorar el gasto cardiaco.

Tx. pericardiocentesis

Revisión secundaria

Lesiones torácicas potencialmente mortales: Neumotórax simple Hemotórax Contusión pulmonar Lesión del árbol traqueobronquial Lesión cardiaca cerrada Ruptura aortica traumática Lesión traumática del diafragma Lesión esofágica contusa

Neumotórax simple

Se produce por la entrada de aire que existe entre la pleura visceral y parietal.

Causa mas común laceración pulmonar con salida de aire.

El aire en el espacio pleural rompe la fuerza cohesiva entre la pleura parietal y visceral y causa el colapso pulmonar.

Diagnostico

Ruidos respiratorios en el lado afectado

Percusión : hiperresonante

Rx. De tórax en espiración y de pie

Tratamiento

Colocación de un tubo torácico a nivel del cuarto o quinto espacio intercostal justo delante de la línea axilar media.

Hemotórax

La causa mas frecuente de hemotórax (<1500ml)

Laceración pulmonar Ruptura de un vaso intercostal Ruptura de la arteria mamaria interna Fractura de la columna torácica

Normalmente no

requiere

intervención

quirúrgica

Contusión pulmonar

Puede producirse sin fracturas costales o tórax inestable, particularmente en pacientes jóvenes sin las costillas totalmente osificadas.

La contusión pulmonar en adultos se asocia con frecuencia a las fracturas costales y es la lesión torácica potencialmente mortal mas frecuente.

Insuficiencia respiratoria se

desarrolla con el tiempo

Monitorización con oxímetro de pulso, la determinación de gases arteriales, monitorización electrocardiográfica y un equipo de ventilación apropiado necesarios para un tratamiento optimo

Lesión del árbol traqueobronquial

En un trauma cerrado, la mayoría de estas lesiones ocurre hasta a 3 cm de la carina.

Ante la sospecha de una lesión del árbol traqueobronquial, se necesita una consulta quirúrgica inmediata.

Diagnostico

Hemoptisis Enfisema subcutáneo Neumotórax a tensión

Broncoscopia

Lesión cerrada cardiaca

Puede presentarse como:

Contusión del musculo cardiaco ruptura de una cavidad cardiaca disección y trombosis de una arteria coronaria ruptura valvular.

La ruptura de una cámara cardiaca se manifiesta como los signos típicos del taponamiento cardiaco y debe ser reconocido durante la revisión primaria.

Dx. Uso de FAST

Las secuelas clínicas mas importantes de una contusión miocardio son:

Hipotensión Arritmias alteraciones en la motilidad de la pared cardiaca en la

ecografía bidimensional

ECG

IAM

Taquicardia sinusal

FA

Bloqueo de rama(derecha)

Cambios en el segmento ST

Ruptura traumática de la aorta

Los pacientes con ruptura aortica que potencialmente pueden salvarse son los que sufren una laceración incompleta cerca del ligamento arterioso de la ahora.

*Adventicia intacta *Hematoma continuo en el mediastino

Los signos radiológicos concomitantes que suelen indicar la posibilidad de una lesión vascular grave de tórax: Ensanchamiento del mediastino Obliteración del botón aórtico Desviación de la traque hacia la derecha Depresión del bronquio principal izq Elevación del bronquio principal derecho Desviación del esófago Ensanchamiento de la línea paratraqueal Presencia de una sombra pleural apical Hemotórax izq

TAC

Método eficaz

Ruptura traumática del diafragma

Es diagnosticada con mayor frecuencia en el lado izquierdo

El trauma cerrado produce grandes desgarros radiales que llevan a la herniación.

Trauma penetrante produce pequeñas perforaciones que pueden tardar tiempo, para desarrollar una hernia diafragmática.

Las migración transdiafragmatica visceral puede restringir el llenado ventricular y reducir la fracción de expulsión del gasto cardiaco

La rotura puede actuar como un neumotórax a tensión agudo con incrementos súbitos de las presiones intrapleurales desplazamiento de las estructuras mediastinicas y torsión del corazón en su eje

Signos y síntomas

prominencia e inmovilidad del hemitórax izquierdo

desplazamiento del área de matidez cardiaca a la derecha

ausencia de ruidos respiratorios sobre el hemitórax izquierdo

presencia de ruidos intestinales en el hemitórax izquierdo

timpanismo a la percusión del hemitórax izquierdo

Neumotórax

Taponamiento cardiaco