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TRAUMA POR ARMA DE FUEGO HPAF

DR. MARIO FERNANDO CANTELLI ZÚÑIGACIRUJANOHOSPITAL LUIS HEYSEN INCHAUSTEGUI

ACTUALMENTE LA NECESIDAD SOBRE CONOCIMIENTOS SOBRE TRAUMA BALÍSTICO ES UNA NECESIDAD APREMIANTE NO SOLO EN EL TERCER NIVEL DE ATENCIÓN SINO EN CUALQUIER NIVEL DEBIDO A LA URGENTE NECESIDAD DE TENER QUE ATENDER PACIENTES EN UN ESCENARIO QUE PUEDE SUCEDER EN CUALQUIER PARTE DEL PAÍS ANTE UNA OLA DELINCUENCIAL.

ARMAS DE FUEGOPISTOLAS ( RECAMARA)REVOLVERES (BARRIL)

ESCOPETASRIFLES (ESTABILIDAD DEL PROYECTIL)CARABINAS (MAS CORTAS)

AUTOMATICAS:UZI 8HK MP5AK 47 KALASHNIKOVUS M16FALG3

MUNICIONES:PARA REVOLVER SE TIENE SEGURIDAD EN UN RANGO DE 40 METROS, DE RIFLE PARA RANGO DE 1000 METROS O MAS.MODIFICACIONES PUEDEN HACER EXPANDER O AUMENTAR EL DAÑO DEL PROYECTIL ( DUM DUM, FULL METAL JACKET, PUNTA SUAVE, PUNTA HUECA – EXPANSIVAS)

BRASIL: 45,000 – 50,000 ASESINATOS POR AÑO, 88 % POR ARMAS DE FUEGO. INCREMENTO DEL 320 % DESDE 1979.

COLOMBIA: INCREMENTO DE 366 % DE 1983 AL 1993. 18,000 ASESINATOS POR ARMA EN EL 1998.

EN LAS VÍCTIMAS POR ARMA DE FUEGO, LA VELOCIDAD, EL CALIBRE, LA TRAYECTORIA SUPUESTA DE LA BALA Y LA DISTANCIA DESDE EL ARMA HASTA LAHERIDA PUEDEN PROPORCIONAR PISTAS IMPORTANTES SOBRE LA EXTENSIÓN DE LA LESIÓN.ATLS. 9TH EDICION. 2012

EFECTOS DEL PROYECTILCAVIDAD PERMANENTE: ÁREA LOCALIZADA DE NECROSIS CENTRAL, PROPORCIONAL AL TAMAÑO DEL PROYECTIL.CAVIDAD TEMPORARIA: POR DESPLAZAMIENTO LATERAL DE LOS TEJIDOS ANTE EL PASO DEL PROYECTIL. TEJIDO INELÁSTICO COMO HUESO PUEDE FRACTURARSE, EL TEJIDO ELÁSTICO COMO MUSCULO O VASOS PUEDE AFECTARSE.ONDA DE CHOQUE DE SONIDO.

ENERGIA CINETICA = ½ ( MASA DEL PROYECTIL X VELOCIDAD DEL PROYECTIL 2)

SEVERIDAD DE LA INJURIA DEPENDE DE:

DIAMETRO DEL PROYECTILFORMA DEL PROYECTILCOMPOSICIONVELOCIDAD LINEAL Y ROTACIONALTIPO DE TEJIDO AFECTADOESTRUCTURAS QUE ATRAVESO ANTES DE LLEGAR A SU OBJETIVO

MINIMO DAÑO TISULAR

BALA DE FRAGMENTACION M16

HAY DOS TIPOS DE PROYECTILES:

BALAS (HERIDAS CIVILES)

PROYECTILES FRAGMENTARIOS (HERIDAS EN GUERRA)

LA SEVERIDAD DE LA HERIDA ESTA EN RELACIÓN A LA CANTIDAD DE TRANSFERENCIA DE LA ENERGÍA CINÉTICA TRANSFERIDA A LOS TEJIDOS AFECTADOS.

LAS LESIONES POR ARMA DE FUEGO PORPROYECTILES DE BAJA VELOCIDAD CAUSAN DAÑO A LOS TEJIDOS LACERÁNDOLOS Y CORTÁNDOLOS.

TRES MECANISMOS POR EL CUAL EL PROYECTIL CAUSA DAÑO EN EL TEJIDO:

HERIDAS POR TRANSFERENCIA DE BAJA ENERGÍA (CAVIDAD PERMANENTE)

HERIDAS POR TRANSFERENCIA POR ALTA ENERGÍA, SE PROPELE LOS TEJIDOS EN FORMA DE ONDA (CAVIDAD TEMPORARIA POR 5 A 10 MILISEGUNDOS ANTES DE COLAPSARSE)

HERIDAS CAUSADAS POR LA EXPANSIÓN DE GASES EMANADOS DEL ARMA POR ESTAR PEGADA A LOS TEJIDOS.

LA TRANSFERENCIA DE LA ENERGÍA CINÉTICA TIENE 4 FACTORES:

1.- LA CANTIDAD DE ENERGÍA CINÉTICA AL MOMENTO DEL IMPACTO:

DE PENDE DE LA FORMULA:

ENERGIA CINETICA= ½ ( MASA X VELOCIDAD2 )

EL ÁNGULO DE ROTACIÓN DE LA BALA EN EL MOMENTO DEL IMPACTO:

DEPENDE DEL LARGO, DIÁMETRO Y DENSIDAD DE LA BALA;

EL ÍNDICE DE ROTACIÓN DADO POR EL CAÑÓN DEL ARMA;

LA DENSIDAD DEL AIRE.

ESTO EXPLICA PORQUE PROYECTILES INESTABLES EN VUELO PUEDEN CAUSAR GRANDES HERIDAS DE ENTRADA.

UNA VEZ QUE LA BALA INGRESA EN LOS TEJIDOS DE DENSIDAD MEDIA, SU ÁNGULO DE ROTACIÓN EMPIEZA A HACERSE TAN INESTABLE QUE EMPIEZA A DAR TUMBOS Y PUEDE INCLUSIVE ROTAR HASTA 180 GRADOS.

EL CALIBRE, CONSTRUCCIÓN Y CONFIGURACIÓN DE LA BALA.

LAS BALAS CON PUNTA ROMA Y CON PUNTA EN FORMA DE HONGO HACEN MAS TRANSFERENCIA CINÉTICA A TEJIDOS CIRCUNDANTES DE LA HERIDA QUE LAS BALAS AERODINÁMICAS.

LA CONSTRUCCIÓN DE LA BALA REFERIDA A LA FORMA DEL CASQUILLO EN CUANTO AL TIPO DE METAL, GROSOR DEL CASQUILLO,

DENSIDAD Y ELASTICIDAD DEL TEJIDO PENETRADO.

MANEJO EN SALA DE EMERGENCIAS

Personal: Medico Enfermera Técnicos

EXAMENES DIAGNOSTICOS

Laboratorio: Hemograma, hematocrito. Imágenes:

Ecografía FAST Radiografías Tomografía

PRIMERO ESTABILIZAR EL PACIENTE LUEGO MOVILIZAR a Rayos X

A : Vía aérea y control de columna cervical.B : Ventilación.C : Circulación y control de hemorragias.D : Déficit neurológico (AVDI)E : Exposición y examen.

2010: REVISION RCPC CAMBIO C - B- A.

EVALUACION PRIMARIA

European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2010Section 1. Executive summaryJerry P. Nolana, , Jasmeet Soarb, David A. Zidemanc, Dominique Biarentd, Leo L. ∗Bossaerte, Charles Deakinf, Rudolph W. Kosterg, Jonathan Wyllieh, Bernd Böttigeri,on behalf of the ERC Guidelines Writing Group1

RESUSCITACION DE LA VICTIMA POR ARMA DE FUEGO

ACTIVACION DEL EQUIPO DE TRAUMA

NEUMOTORAX POR DISPARO AL CUELLO

VIA AEREA INTUBACION OROTRAQUEALSINO SE CUENTA CON EQUIPO REALIZAR CRICOTIROIDOTOMIAVENTILACION A PRESION POSITIVA POR CANULA 18CUIDADO CON LA HIPERCAPNEA

RESPIRACIONSOLO 15 % DE BALEADOS (BAJA ENERGIA) REQUIEREN CIRUGIA TORACICA, RESTO CON DREN TORACICOCOMPONENTE ELASTICO DE PULMONES LO HACE RESISTENTE A IMPACTO POR BALA, INCLUSIVE DE ALTA ENERGIA.

RADIOGRAFIA DE TORAXTOMOGRAFIA DELIMITA EL TRAYECTO

TRAUMA PENETRANTE DE TORAX PUEDE PRODUCIR UN TORAX ASPIRATIVO, USAR UN SELLO IMPERMEABLE PARA IMPEDIR ENTRADA, LUEGO COLOCAR UN DREN TORACICO.

CIRCULACIONIDENTIFICACION DE HEMORRAGIA:HEMORRAGIA VISIBLETAQUICARDIAPERFUSION PERIFERICA DISMINUIDATARDIAMENTE COMPROMISO DE CONCIENCIA.HEMORRAGIA VISIBLE DEBE SER CONTROLADA POR SIMPLE COMPRESION

HEMORRAGIA DEBE SER CLASIFICADA:

COMPRESIBLE: CONTROLADA POR COMPRESION.

NO COMPRESIBLE: TORAX O ABDOMEN

TECNICA DE RESUSCITACION HIPOTENSIVA

NO HAY DIFERENCIA EN LA MORTALIDAD ENTRE RESUSCITAR A UN PACIENTE Y MANTENER UNA PA A 70 MM HG QUE SI LA MANTENEMOS A MAS DE 100.

NO ES CONVENIENTE EN PACIENTES CON TRAUMA CRANEAL O ATRICCION CORPORAL

CONSENSO RECOMIENDA NO PERFUNDIR SOLUCION SALINA SI TIENE PULSO RADIAL, CASO CONTRARIO 250 CC.

LA ELECCION DEL FLUIDO A PERFUNDIR DEPENDE DE LA SITUACION ( CRISTALINA, COLOIDE, HIPERTONICA HIPEROSMOTICA)

TRATA LA HERIDA NO EL ARMA

TODA HERIDA DE BALA DEBE CONSIDERARSE CONTAMINADA POR LO TANTO NO CERRAR PRIMARIAMENTE

SINDROME COMPARTIMENTALCUALQUIER COMPARTIMIENTO FASCIALDOLOR INTENSO A PEQUEÑOS MOVIMIENTOSPALIDEZPERDIDA DE PULSOPARESTESIAS PARALISISTTO: FASCIOTOMIA

CONTROL DE DAÑOSTRIADA LETALACIDOSIS, HIPOTERMIA, COAGULOPATIA.LAPAROTOMIA ABREVIADA, EMPAQUETAMIENTOCONTENCION DE HEMORRAGIA Y CONTAMINACIONUCI

HIPOTERMIAMANTENER CUBIERTO AL PACIENTEAPAGAR EL AIRE ACONDICIONADOCOLCHAS TERMICASINFUSION DE LIQUIDOS TIBIOSIRRIGACION DE SONDA FOLEY TUBO NASOGASTRICO Y TORACOTOMIA CON SOLUCION SALINA TIBIACALENTAR A PACIENTES EN SOP

ACIDOSIS

RAPIDO CONTROL DE LA HEMORRAGIA

OXIGENACION ADECUADA POR INFUSION DE SANGRE

CATETER PULMONAR

LINEA ARTERIAL PARA MONITORIZACION

COAGULOPATIARESUSCITACION AGRESIVA TEMPRANA CON PRODUCTOS SANGUINEOS ADECUADOS

RESUSCITACION ABREVIADA EN EMERGENCIA EN TRAUMA SCHOCKVIA ENDOVENOSA DE GRAN CALIBREINTUBACION DE SECUENCIA RAPIDACOLOCACION DE DREN TORACICO SI ESTA INDICADOCALENTAR PACIENTE Y EVITAR PERDIDA DE CALOR

TRAUMA CERVICAL: COLLARINSET DE RADIOGRAFIAS ABREVIADORX DE TORAX POST IOT.RADIOGRAFIA PELVICA PARA DESCARTAR INESTABILIDAD DE FRACTURA Y ORIGEN DE SANGRADOANTIBIOTICOS AMPLIO ESPECTRO Y PROFILAXIS TETANICA

LAPAROTOMIA INICIALLIMITAR CONTAMINACION Y RESPUESTA INFLAMATORIA, CONTENER HEMORRAGIACIERRE TEMPORAL.

EXAMENES DIAGNOSTICOS Laboratorio: Hemograma, hematocrito. Imágenes:

Ecografía FAST Radiografías Tomografía

PRIMERO ESTABILIZAR EL PACIENTE LUEGO MOVILIZAR A RAYOS X

La ISR significa la base del dominio de la práctica de la Medicina de Emergencias

Es la clave en el éxito de manejo de la ”A” en la secuencia del ABC

Incrementa las posibilidades de Intubación Exitosa y minimiza los Riesgos.

Pero el manejo de la vía aérea no es sinónimo de ISR

PRESENTE

No hay Nivel 1 de evidencia Ensayo randomizado

A. propofol + opiáceoB. propofol + opiáceo + relajante muscularRESULTADO:Dosis altas de A se necesitaron para

aproximarse a las condiciones que brinda B

Collins, 2000

Intubación en Secuencia Rápida

LA EVIDENCIA

EXCEPCIONES A RESUSCITACION HIPOTENSIVA

PACIENTES EXPUESTOS A TIEMPOS DE EVACUACION LARGOS (MAS DE UNA HORA).

USO DE SOLUCION SALINA ES SUPERIOR SOBRE DEXTRANO HIPERTONICO.

DIFUSIÓN DE LA RESUSCITACIÓN ORAL Y DEL EMPLEO DE REANIMACIÓN MICRO-VOLUMÉTRICA CON SOLUCIONES HIPERTÓNICAS,

PERMITIENDO LA MANIFESTACIÓN MÁXIMA DEL NUEVO CONCEPTODE “HIPOTENSIÓN PERMISIVA”; DONDE A DIFERENCIA DE LO RECOMENDADO A PRINCIPIOS DE LOS 90, LA META NO ES MANTENER UNA PAM 65 MMHG, SINO DE 50 MMHG.

CRASH 2 PROBO EL USO DE ACIDO TRANEXAMICO

(TRANSAMIN 10%) 1G 10 ML, REDUCE LAS MUERTES POR HEMORRAGIA EN TRAUMA, USO DENTRO DE LAS 1AS 8 HS DE LA INJURIA.1 G EN INFUSION EN 10 MINUTOS LUEGO 1 GR CADA 8 HORAS.

TRAUMA ABIERTO DE TORSO47 % DE LAPAROTOMIAS POR ARMA DE FUEGO SON NEGATIVAS

EAST: LAPAROTOMIA DE RUTINA NO ESTA INDICADA EN:

HERIDA POR ARMA DE FUEGO TANGENCIAL SIN SIGNOS DE PERITONITIS.

TRAUMA CERVICAL ATLS 2012REQUIERE PROFUNDO CONOCIMIENTO DE ANATOMIA

RETOS:

HEMORRAGIA ACTIVA HEMATOMA EN CRECIMIENTOCOMPROMISO VIA AEREA

MUERTE POR HEMORRAGIA Y OBSTRUCCION DE LA VIA AEREA. ABCDE POR CABDEEN LESION VASCULAR NO PINZAR A CIEGAS. LESION NEUROLÓGICA 20 A 30 %EXPLORACIÓN OBLIGADA MORTALIDAD 6 %EXPLORACIÓN EXPECTANTE MORTALIDAD 35 %ZONA II MAS FRECUENTE 65 %ZONA III PARTICULARMENTE DIFICILEXPLORACIÓN: INESTABILIDAD HEMODINÁMICA, CLÍNICA Y ESTUDIOS DE LESIÓN.

AMC. 23 ABRIL 2013

TRAUMA TORACICORETOS:OBSTRUCCION VIA AEREANEUMOTORAX A TENSIONTAPONAMIENTO CARDIACONEUMOTORAX ABIERTOEXSANGUINACION

ABDOMEN

ATLS. 2012.

LA INFORMACIÓN A RECABAR INCLUYE:

1.- EL TIEMPO TRANSCURRIDO DESDE LA LESIÓN,

2.- EL TIPO DEL ARMA (PISTOLA, RIFLE O ESCOPETA),

3.- LA DISTANCIA DEL ATACANTE (EN PARTICULAR EN LAS HERIDAS CAUSADAS POR ESCOPETA, YA QUE LA PROBABILIDAD DE LESIONES VISCERALESMAYORES DISMINUYE CUANDO LA DISTANCIA ES MAYOR A LOS 3 METROS),

4.- EL NÚMERO DE HERIDAS DE PROYECTILES DE ARMA DE FUEGO RECIBIDOS

5.- Y LA CANTIDAD DE SANGRE EN EL LUGAR DEL INCIDENTE.

LAS HERIDAS POR PROYECTILES DEALTA VELOCIDAD TRANSFIEREN MÁS ENERGÍA CINÉTICA A LAS VÍSCERASABDOMINALES. ESTAS LESIONES PUEDEN CAUSAR MAYOR DAÑO A LOS TEJIDOS VECINOS DEBIDO A LA CAVITACIÓN TEMPORARIA QUE SE PRODUCE ALREDEDOR DEL TRAYECTO DEL PROYECTIL.

LOS ÓRGANOS LESIONADOS CON MAYOR FRECUENCIA EN LAS HERIDAS POR ARMA DE FUEGO SON: EL INTESTINO DELGADO (50%), EL COLON (40%), EL HÍGADO (30%) Y LAS ESTRUCTURAS VASCULARESABDOMINALES (25%).ATLS. 9NA EDICION 2012.

EN LAS HERIDAS POR ARMA DE FUEGO, EN PACIENTES HEMODINÁMICAMENTECOMPENSADOS, UNA RADIOGRAFÍA DEL ABDOMEN EN POSICIÓN SUPINA CON MARCAS METÁLICAS EN TODOS LOS ORIFICIOS DE ENTRADA Y SALIDA PUEDE AYUDAR A INFERIR LA TRAYECTORIA DEL PROYECTIL O MOSTRAR AIRE RETROPERITONEAL.

EN LA MAYORÍA DE LAS LESIONES ABDOMINALES POR ARMADE FUEGO ESTÁ INDICADA LA LAPAROTOMÍA EXPLORADORA, YAQUE, CUANDO EXISTE PENETRACIÓN DEL PERITONEO, LA INCIDENCIADE UNA LESIÓN INTRAPERITONEAL IMPORTANTE SE ACERCA AL98%.

LA LAPAROTOMÍA PUEDE SER UNA ALTERNATIVA RAZONABLE PARA TODO PACIENTE CON HERIDA POR ARMA DE FUEGO EN FLANCO Y DORSO, LAS OPCIONES DIAGNÓSTICAS MENOS AGRESIVAS, EN AQUELLOS PACIENTES QUEINICIALMENTE ESTÁN ASINTOMÁTICOS, INCLUYEN LOS EXÁMENESFÍSICOS SERIADOS, LA TAC CON DOBLE O TRIPLE CONTRASTE Y EL LPD.

LOS PACIENTES CON HERIDAS POR ARMA DE FUEGO EN QUIENES EL EXAMEN FÍSICO O LOS ESTUDIOS RADIOLÓGICOS MUESTRAN QUE ATRAVIESAN LA CAVIDAD PERITONEAL O EL ÁREA VASCULAR/VISCERAL DEL RETROPERITONEO REQUIEREN DE LAPAROTOMÍA.

PELVIS

UNA RADIOGRAFÍAANTEROPOSTERIOR DE LA PELVIS PUEDE AYUDAR A DETECTAREL SITIO DE SANGRADO EN PACIENTES CON ALTERACIONESHEMODINÁMICAS Y EN PACIENTES CON DOLOR ESPONTÁNEO O A LAPALPACIÓN DE LA PELVIS.

PREVENCION ANTITETANICA

EL RIESGO DE TÉTANOS AUMENTA EN LAS HERIDAS QUE TIENEN MÁS DE 6 HORAS DE EVOLUCIÓN, SON CONTUSAS Y/O ABRASIVAS,TIENEN MÁS DE 1 CM DE PROFUNDIDAD, SON CAUSADAS POR PROYECTIL DE ARMA DE FUEGO DE ALTA VELOCIDAD, POR QUEMADURA O FRÍO Y PRESENTAN UNA CONTAMINACIÓN IMPORTANTE (ESPECIALMENTE QUEMADURAS Y TEJIDOS DENERVADOS O ISQUÉMICOS).