trauma nasal

Trauma Nasal

ANdrés Osorio VillarragaFacultad de Medicina-Semestre X

OtorrinolaringologíaBogotá d.c, 08/08/13

Nariz

• Estructura piramidal conformada por cuatro partes:– Pirámide Ósea– Válvula cartilaginosa– Lóbulo– Septum Nasal

• El ápex nasal se proyecta anteriormente, mientras que la base nasal se inserta en el esqueleto facial.

Campo.R, Trauma Nasal. Manual de Otorrinolaringología, cabeza y cuello. 2007. pp 435-441.

Anatomía

Pirámide Ósea: Apófisis Frontales del Maxilar y Huesos Nasales.

Los bordes superiores de los huesos nasales forman una sutura con el hueso frontal, este es un punto importante de soporte para la pirámide ósea.

Netter F.H. Atlas de Anatomía Humana. 4ª edición. Elsevier Masson S.A. Barcelona.2007.

Anatomía

Netter F.H. Atlas de Anatomía Humana. 4ª edición. Elsevier Masson S.A. Barcelona.2007.

Anatomía

Netter F.H. Atlas de Anatomía Humana. 4ª edición. Elsevier Masson S.A. Barcelona.2007.

Septum Nasal

Netter F.H. Atlas de Anatomía Humana. 4ª edición. Elsevier Masson S.A. Barcelona.2007.

Septum Nasal• Vómer

• Lamina Perpendicular del Etmoides

• Cartílago Cuadrilátero

Netter F.H. Atlas de Anatomía Humana. 4ª edición. Elsevier Masson S.A. Barcelona.2007.

Cavidad Nasal (Vista Lateral)

Netter F.H. Atlas de Anatomía Humana. 4ª edición. Elsevier Masson S.A. Barcelona.2007.

Cavidad Nasal (Vista Lateral)

Netter F.H. Atlas de Anatomía Humana. 4ª edición. Elsevier Masson S.A. Barcelona.2007.

Irrigación• Arteria Carótida Interna (Vía arteria

Oftálmica)• Arteria Etmoidal Anterior• Arteria Etmoidal Posterior

• Arteria Carótida Externa (Vía arteria Maxilar Interna)• Arteria Esfenopalatina • Ramas Septales

• Plexo de Kiesselbach (formado por ramas de):• Arteria Oftálmica• Arteria Maxilar Interna• Arteria Facial

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Epidemiologia

• La Fractura Nasal es el tercer tipo de trauma mas común en los seres humanos.

• Las Fracturas Nasales son las mas frecuentes de las fracturas faciales (14-50%).

• La fractura Nasal se encuentra presente en el 39% de los casos de trauma maxilofacial.

• Pico de Incidencia: 15-30 años.• Relación hombres a mujeres 2:1.• Las causas mas comunes son:

– Riñas (34%)– Accidentes de transito (28%)– Lesiones deportivas (23%)

Campo.R, Trauma Nasal. Manual de Otorrinolaringología, cabeza y cuello. 2007. pp 435-441.Vincent B. Ziccardi, Management of Nasal Fractures. Oral Maxilofacial Surgery Clinics of North America. 21.2009. pp 203-208.

Etiopatogenia

• Debido a su prominencia y localización central en la cara, la nariz es susceptible al trauma.

• Generalmente fractura conminuta • Inusual ver fracturas nasales únicas• La epistaxis puede aparecer relativamente

con cualquier trauma menor– Sangrado anterior: Usualmente causado

por la Arteria Etmoidal Anterior– Sangrado Posterior: La mayoría de veces

a causa de un compromiso de la Arteria Esfenopalatina.

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Etiopatogenia• El patrón y la extensión de las fracturas varia de acuerdo con:

– Dirección de la fuerza– Intensidad del Impacto

• Las estructuras cartilaginosas, tienen la capacidad de absorber y disipar la energía del impacto, lo que causa:• Dislocaciones• Desplazamientos• Avulsiones

• En niños es mas frecuente la fx en la porción cartilaginosa que en la ósea.

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Clasificación• No existe una clasificación de las fracturas nasales universalmente

aceptada.

1. Fuerza Frontal:– Fx Plano 1: Trauma superficial, sin compromiso de la espina nasal

anterior.– Fx Plano 2: Compromiso de la porción externa de la nariz, el septum

nasal y la espina nasal anterior– Fx Plano 3: Fractura Nasal conminuta, con extensión a estructuras

óseas adyacentes (paredes de la orbita y posibles estructuras intracraneales), Compromiso severo del septum nasal con colapso y desplazamiento de los fragmentos.

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Clasificación

2. Fuerza Lateral (mas comunes):– Fx Plano 1: Fractura unilateral de hueso nasal, sin compromiso

del septum.– Fx Plano 2: Fractura del hueso nasal contralateral, con

compromiso septal.– Fx Plano 3: Fractura de huesos nasales con compromiso de la

apófisis frontal del maxilar y hueso lacrimal

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Diagnostico

1. Anamnesis

2. Examen Físico

3. Imaginológia

Anamnesis• Indagar sobre:

– El tipo y mecanismo del trauma– Obstrucción nasal– Epistaxis– Anosmia o Hiposmia

• Descartar fracturas faciales asociadas:– Cambios en la agudeza visual– Epifora– Diplopía– Otorrea

• Antecedentes de: – Trauma nasal previo – Cx nasal previa – Septodesviación previa

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Examen Físico• Signos vitales.• Inspección:

– Asimetría Facial– Enoftalmos, Exoftalmos,

Hemorragia subconjuntival– Laterorrinia– Signo del mapache– Signo de Battle

• En muchos casos la deformidad nasal, se enmascara por el edema (reevaluar en 4-5 días)

• Palpación de los tres tercios de la cara en busca de escalonamientos, depresiones o crepitación.

• Resulta practico utilizar un vasoconstrictor tópico, minutos antes del examen bajo luz directa y especulo nasal, para visualizar mejor las estructuras internas.

• Los coágulos sanguíneos, deben ser removidos con SSN y succión.

• Especial atención al septum nasal, en busca de:– Perforaciones– Lesión de la Mucosa– Desviaciones – Sitio de Sangrado– Hematomas Septales

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Laterorrinia

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Imaginología• Rx nasales no son de mucha ayuda, pues

provee información incompleta a cerca de desplazamientos laterales y presencia de hematomas Septales, adicionalmente no da imágenes de las estructuras cartilaginosas.

• Se prefiere el uso del TC para valorar la extensión de la fx y descartar compromiso de estructuras vecinas.

• Tener en cuenta que existe indicación de toma de imágenes diagnosticas, al haber asociación entre el trauma nasal y las lesiones personales, por razones medicolegales.

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Hematoma Septal• Colección de sangre dentro del plano

subpericondrico.• Diagnostico y Tratamiento oportuno.• La presión ejercida sobre el cartílago

cuadrangular, disminuye el flujo sanguíneo aportado por el pericondrio, llevando a necrosis e infección.

• Daño irreversible entre 3-4 días, causando perdidas del cartílago septal, deformidad y retracción de la columela.

• Edema y colección violácea en el septum nasal.

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Hematoma Septal

• Manejo:– Tan pronto como sea diagnosticado.– Anestesia local, pequeña incisión a

través del mucopericondrio.– Prevenir reaparición, colocando un

dren, sobre la sutura previamente echa.

– También es efectiva la presión continua causada por un taponamiento anterior bilateral.

– Cobertura antibiótica y seguimiento por 48 a 72h.

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Tratamiento

• Líquidos en caso de ser necesario• Analgesia• Antinflamatorios• Antibioticoterapia

• Laceraciones concomitantes con exposición de hueso o cartílago o hematoma septal, requieren manejo inmediato.

• Se obtienen mejores resultados estéticos, cuando se realiza un manejo temprano.

• Los resultados del tratamiento pueden verse comprometidos por el hecho de que los cambios morfológicos finales pueden ocurrir hasta 1 o más años debido a la cicatrización.

Manejo Medico

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Tratamiento

1. Control del Sangrado:– Si la aplicación de un

vasoconstrictor tópico no es suficiente para el control de la hemorragia, puede ser necesario algún tipo de taponamiento anterior.

– Si persiste la epistaxis aun después del taponamiento, se debe considerar la posibilidad de un taponamiento posterior.

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Tratamiento

2. Profilaxis Antibiótica:– Por el compromiso de

mucosa o piel e incluso el taponamiento.

– Penicilinas de amplio espectro y cefalosporinas por 7 a 10 días.

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Tratamiento

• 3. Reducción– En adultos, la Fx consolida entre 2 a 3 semanas, en el paciente

pediátrico tarda la mitad del tiempo.– Cerrada:

• Tto estándar para la mayoría de fracturas nasales.• Método rápido, seguro y fácil de realizar, por lo cual tiene un mínimo

potencial de morbilidad.• Tiene como objetivo alinear las estructuras óseas y cartilaginosas nasales,

lo mas parecido a su estado pre-trauma, y mejorar la ventilación.• Emplear elevador de BOIES o SALINGER, o en casos especiales Fórceps de

WALSHAM.• Estabilizar externamente con una férula rígida, por 7 a 10 días.• Taponamiento interno, durante aproximadamente 3 días.• La incidencia de rinoplastia post reducción cerrada es del 14 al 50%.

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A. Manipulación de los huesos nasales con el elevador.

B. Reducción septal con los fórceps.

C. Taponamiento Nasal y colocación de férula externa.

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Tratamiento• Manejo con placas internas y

externas TERMOPLAST o ACUAPLAST, para dar mayor estabilidad.

• Pueden utilizarse entre 3 a 5 días.

• No son muy usadas, porque a menudo el taponamiento nasal anterior, cuenta como buen método de estabilización ósea, durante la fase aguda del trauma.

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Tratamiento

– Abierta: • Realizada al persistir la deformidad

nasal, a pesar de la reducción cerrada, o al transcurrir el tiempo de osificación.

• Tiene como objetivo corregir la deformidad nasal preexistente asociada a desviaciones septales, como consecuencia del trauma nasal.

• Según el grado de desviación ósteo-cartílaginoso presente se deberá practicar septoplastia o septorrino plastia funcional o estética.

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GRACIAS…