trauma hepÁtico y esplÉnico
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TRAUMA HEPÁTICO Y ESPLÉNICO
Mondragón R3
T R A U M A H E P Á T I C O
TRAUMA HEPÁTICO Órgano abdominal más fc lesionado.
Lesiones curan con manejo no Qx
Cx en 14% (inestables y con falla a Tx no Qx)
MECANISMO DE LESIÓN Hígado: 1º en Trauma cerrado, 2º en
trauma penetrante Porción posterior del Lóbulo derecho, la másLesionada en traumacerrado
HISTORIA Y EXPLORACIÓN Lesión de parrilla costal derecha Flanco derecho Dolor abdominal e irritación peritoneal Contusión o hematoma Lesión concomitante en 80% Tórax la más frecuente y bazo el
abdominal más relacionado
DIAGNÓSTICO US FAST
TAC
CLASIFICACIÓN 67% I-II-III
MANEJOQuirúrgico VS no Quirúrgico: Depende
de: Estabilidad hemodinámica Lesiones asociadas Grado de lesión hepática Comorbilidades Institución
MANEJO CONSERVADOR Elección en px estable Arteriografía y embolización hepática
Contraindicado: Inestabilidad hemodinámica Indicación de Cx abdominal Lesión por arma de fuego… (1/3 Falla c/ no Qx)
24 hrs sin signos abdominales y HB normal – alta independientemente del grado
MANEJO CONSERVADOR Tromboprofilaxis: Hb estable Menos 1gr
en 24hr Embolización hepática 68-87% éxito Complicaciones: Hemorragia, necrosis
hepática, pseudoaneurismas, absceso hepático, embolización de otros órganos, nefropatía por contraste
MANEJO CONSERVADORFalla: Necesidad de manejo Qx. Menos del 3.5% 50% hemorragia Necesidad de más de 3PG – Fac. de
Riesgo
MANEJO CONSERVADORSeguimiento
Reposo
En lesión G V hasta 3 meses
MANEJO QUIRÚRGICOOBJETIVO
Control de hemorragia
Control de daños
MANEJO QUIRÚRGICOExposición
LAPE media
Con esternotomia
Chevron
Separadores automáticos
MANEJO QUIRÚRGICOMovilización
Lig Falciforme
Coronario
Triangular
MANEJO QUIRÚRGICOLesión superficial
Compresión Hemostáticos Empaquetamiento
MANEJO QUIRÚRGICOHemostasia Evacuar hemoperitoneo/auto transfusión
Compresas en 4 cuadrantes
Búsqueda de otras fuentes de sangrado
Esplenectomía
MANEJO QUIRÚRGICOHemostasia Compresión
Pringle 30-45 min
Empaquetamiento perihepático
MANEJO QUIRÚRGICO Empaquetamiento
perihepático
Compresión en múltiples direcciones
Hígado y diafragma
Hígado y pared abdominal Anterolateral
Hígado y ángulo hepático del colon
MANEJO QUIRÚRGICOEmpaquetamiento perihepático
Lesión superficial: 5 a 10 minutos
Desempaquetamiento: menor a 24 hrs = más resangrado
MANEJO QUIRÚRGICOSutura hepática
Pledgeted Teflon
Absorbible 1
Crómico 2
Aguja punta roma
Desbridamiento reseccional
MANEJO QUIRURGICOTrasplasnte hepático
Avulsión hepática, lesión GV
Cierre Temporal abdominal VS definitivo
MANEJO QUIRURGICO Grado I y II (III…) No requieren drenaje
Cerrado
Identificación de fuga biliar (0.5 a 21%)
COMPLICACIONESMortalidad: III – V 10 al 42%
Biloma o fuga biliar: 0.5 a 21%
Absceso Hepático Necrosis hepática
T R A U M A E S P L É N I C O
TRAUMA ESPLÉNICOOBJETIVO Dx y Tx oportuno de hemorragia
Preservación de tejido esplénico es secundario
No salvamiento esplénico
MECANISMO DE LESIÓN Automovilístico
Cerrado
Iatrogénica 1% --- Colectomía de transverso
Caída
EXPLORACIÓN FÍSICA Sígno de Kehr: Irritación del nervio
frénico
Dolor abdominal
Signos peritoneales
Lesiones asociadas
IMAGEN FAST
TAC
LPD
TRAUMA ESPLÉNICOCLASIFICACION
Grado I - Hematoma: subcapsular, <10 % de superficie. Laceración: desgarro capsular <1 cm de profundidad en el parénquima
Grado II - Hematoma: subcapsular, 10 a 50 % de superficie. Laceración: desgarro de la cápsula, de 1 a 3 cm de profundidad, pero que no impliquen un vaso trabecular.
Grado III - Hematoma: subcapsular,> 50 por ciento de la superficie o en expansión, ruptura de hematoma subcapsular o del parénquima o hematoma intraparenquimatoso>
5 cm o en expansión. Laceración:> 3 cm de profundidad o en relación con un buque trabecular.
Grado IV - Laceración que involucra vasos segmentarios o hiliares con desvascularización mayor (es decir,> 25 por ciento del bazo)
Grado V – Hematoma: bazo destrozado. Laceración: Lesión vascular hiliar que devasculariza el bazo
MANEJOHemodinámicamente inestable
Manejo de acuerdo a ATLS
Laparotomía exploradora
MANEJOHemodinámicamente estable
Grados I-III: Observación
Extravazación de medio x TAC – Embolización
Más del 70% de iatrogénicas – Esplenectomía..
MANEJO NO QUIRÚRGICO Adecuada selección de pacientes Disponibilidad de recursos Preparado para CX Urgente Hb seriada cada 6 hrs Ayuno Imagen solo en cambios
MANEJO NO QUIRÚRGICO Contraindicaciones: Inestabilidad hemodinámica Lesión GIII o mayor Hipertensión portal (relativa) Extravasación activa de medio III y IV … Embolización angiográfica Edad mayor de 55 años … Cápsula
MANEJO NO QUIRÚRGICO Embolización esplénica
Tasa de éxito del 57 a 93%
Acceso por braquial o femoral a la aorta
Canulación celíaca
Embolización esplénica
SEGUIMIENTO Al egreso reposo 3 meses
2 meses el 80% de px
Vacunación 14 días antes o 14 días después
Anual de influenza
MANEJO QUIRÚRGICO En 20 a 40% de pacientes
Técnicas abiertas son el estándar
Laparoscópicas: pequeñas series
INDICACIONES Hemodinámicamente inestable FAST positivo LPD positivo Falta de recursos Señales de otra lesión intrabdominal Falla con tratamiento conservador
TRAUMA ESPLÉNICO
PREPARACION 4 PG
Profilaxis: Cefazolina, Metronidazol…
Inmunización
TRANSOPERATORIO Evitar hipotermia
Dispositivos de autotransfusión
Incisión en línea media, evitar subcostal y Chevron
Compresas en 4 cuadrantes
TRANSOPERATORIOEmpaquetamiento: Diafragma-bazo, pared-
bazo, ángulo esplénico-bazo
Exploración de cavidad abdominal
Exploración esplénica con movilización de ligamentos y colocación de compresas
TRANSOPERATORIO Sección de ligamentos laterales:
Esplenofrénico y esplenorenal
Ligamento gastroesplénico
Ligadura de vasos cortos
ESPLENECTOMIA TOTAL VS PARCIAL Grado de lesión
Lesiones asociadas
Edo del paciente
Experiencia del cirujano
Riesgo de sepsis Postesplenectomía Vs Hemorragia
Esplenectomía es más frecuente
Lesiones I a III -- Parcial
ESPLENECTOMIA TOTAL VS PARCIAL
COMPLICACIONES Sangrado 1.6% Perforación gástrica Trombosis vascular 5% Fístula pancreática 1.5% Absceso intrabdominal 3 a 13% Infección postquirúrgica: Observación – Reparación – Esplenectomía 5-15-49%
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