trauma duodeno-pancreático

TRAUMA DUODENPANCREATOCO

Dr. Roberto Jiménez H

Medico cirujano emergencista

Hospital Universitario Japonés

Santa Cruz -Bolivia

INTRODUCCION

Hallazgos clínicos al inicio son sutiles

Diagnostico definitivo - Laparotomía

Clave presencia o ausencia de lesión del conducto principal

Control inadecuado del daño del conducto principal

ANATOMIA

• Duodeno 25 cm. longitud

• Fijación retroperitoneal

• Conexión con los conductos excretorios

• Riego sanguíneo compartido de pared duodenal

y cabeza de páncreas

• Páncreas longitud 15 a 20cm ;peso 80 a 90 g

ANATOMIA

FISIOLOGIA

Paso de enzimas proteolíticas lipolíticas

10 litros c /24 horas

Islotes langerhans cel.alfa,beta,delta-glucagon ,insulina gastrina.

Células de los acinos ,secreción exocrina con liberación de enzimas digestivas (CCK-PZ) H2O, HCO3 electrolitos

INCIDENCIA

87% asociado a otra lesión

Revisión de 150 artículos 3 a 5 % de incidencia

heridas duodenales aislado se presentan con

poca frecuencia

MECANISMO DE INJURIA

Trauma penetrante 77%

Trauma cerrado 23%

Páncreas, trauma penetrante 66% el resto no

penetrante

MECANISMO DE LESIÓN DUODENAL

Aplastamiento

Estallido

Deslizamiento

MORBILIDAD Y MORTALIDADMortalidad de 13- 28% ( 35-75%) causa choque

hemorrágico

Mortalidad 6.5 -12.5% excluyendo desangramiento

Morbilidad 2 -14% (65,7%)depende de lesiones

concomitantes

PANCREAS

Mortalidad 10 A15% , morbilidad 30 a 40%

Fallecen 50a75% dentro de los 48 hrs.

Morbimortalidad mayor 50% depende hemorragia

HERIDAS ASOCIADAS

Hígado 16,9%

Páncreas 11.6%

Intestino delgado 11.6%

Colon 11 %

Lesión de grandes vasos 9.8%

Estomago 9.1%

DIAGNOSTICO

alto índice de sospecha

Irritación peritoneal tardía

Manifestaciones con cambios mínimos

LPD 85 % positivo para herida duodenales -negativo

no tiene valor en paciente con sospecha

Amilasemia elevado por daño páncreas y duodenal

leucocitosis y amilasemia c/6 hrs. Es significativo

VALORACION P.O. PANCREATICA

Mecanismo de trauma

Dolor epigástrico que no guarda relación con el examen abdominal

Amilasemia 8% hiperamilasemia lesión pancreática 40%Amilasa normal

TAC abdominal

ERCP delinear el conducto , verificar lesión inadvertida

VALORACION I. O LESION PANCREATICA

Poner a la vista la glándula , inspección adecuada 95% positivo para lesión

Definir la integridad parénquima y conducto

Cápsula completa no excluye a división completa del conducto

Pancreatografia Colecistocolangiografia

Duodenotomia canaliza E. Oddi

Resección pancreática distal

ERCP (endoscopista)

DIAGNOSTICO I.O.

DIAGNOSTICO I.O. CANALIZACION

RADIOGRAFIA

Aire perirrenal y sobre el músculo psoas

Escoliosis (concavidad a la derecha )

Serie gastroduodenal usando contraste

hidrosoluble buena sensibilidad

TOMOGRAFIA

Uso de contraste oral y endovenosa

Hallazgo de liquido sangre

Pequeños volúmenes de gas

Contraste extravasado

Caso de duda realizar SGD con bario

INDICACIONES DE EXPLORACIÓN

DUODENOPANCREATICO

1. Hematoma retroperitoneal CSD

2. Crepitación

3. Tensión biliar

4. Edema retroperitoneal

5. Petequias

6. Necrosis grasa

7. Flemón retroperitoneal con cambios de color

EXPLORACION DE DUODENOManiobra d Kocher 1-2-3 1/3

EXPLORACION DUODENAL

Maniobra de catell brassch 3-4

EXPOSICION PANCREATICA

VALORACION DE LA GRAVEDAD DE LA LESION

LEVE GRAVE

Agente Arma blanca Proyectil o herida no

penetrante

Dimensiones <75% de la pared > 75% de la pared

Localización 3,4 1,2

Reparación de la herida

Intervalo .hrs.

<24 >24

Lesión adyacente No CBD CBD

Snyder y Colaboradores

CLASFICACION DE LESIONES PANCREATICAS

TIPO DEFINICION TRATAMIENTO

1 Contusión y desgarro sin lesión

del conducto

Drenaje externo raramente

pancreatectomía distal

2 Transección distal o lesión

parenquimatosa con lesión del

conducto

Pancreatectomía distal

3 Transección proximal o lesión

parenquimatosa con probable

lesión del conducto

Pancreatectomía distal o

pancreatoyeyunostomía en Y de

Roux

4 Lesión combinada pancreática

duodenal.

La ampolla y el riego sanguíneo

intactos

Lesión masiva, ampolla

destruida,Desvascularización

Reparación y exclusión del

duodeno ,gastroyeyunostomía,

yeyunostomía, duodenostomía

retrograda.

Tratar el páncreas como1,2,3.

Pancreaticoduodenectomía

PRINCIPIOS DE TRATAMIENTO PARA

LESIONES PANCREATICAS

Control de la hemorragia y combatir la contaminación bacteriana

Identificar lesión páncreas y conducto principal

Desbridar el tejido pancreático desvitalizado

Conservar por lo menos 20 a 50 % de tejido pancreático si es posible.

Proporcionar drenaje adecuado externo e interno para lesiones y resecciones pancreáticas

TECNICAS QUIRURGICAS Y PROCEDIMIENTO

1.-Duodenorrafia

2.-Duodenorrafia con drenaje externo

3.-Duodenorrafia con tubo de duodenostomía ( primaria anterógrada retrograda)

4.-Técnica de ostomía triple ( gastrostomía yeyunostomía anterógrada y retrograda )

5.-Parche con serosa de yeyuno

6.-Parche con mucosa del yeyuno

7.-Injertos pediculados( Ileum yeyuno y estomago)

8.-Resección de duodeno( Duodenoduodenostomía Duodenoyeyunostomía )

9.-Diverticulización del duodeno

Antrectomía gastroyeyunostomía

Duodenorrafia drenaje y tubo en T y drenaje externo.

10.-Exclusión pilórica (sutura manual hilo absorbible y no absorbible y mecánica )

11.-Duodeno pancreatectomía

12.-

DUODENORRAFIA

DUODENORRAFIA DUODENOSTOMIA

DUODENOSTOMIA

Primaria ( a través de duodeno)

Antero grada ( a través piloro)

Retrógrada (a través de yeyunostomía )

FACTORES DE DEHICENCIA

1) Alta presión intraluminal

2) Tendencia de la mucosa a evertirse

3) Alto contenido enzimático

4) Edema de pared intestinal

TECNICA QUIRURGICA Y PROCEDIMIENTO

TECNICA QUIRURGICA Y PROCEDIMIENTO

EXCLUSION PILORICA MECANICA

TECNICA QUIRURGICA Y PROCEDIMIENTO

TECNICA QUIRURGICA Y PROCEDIMIENTO

Hospital M. Universitario Japonés

Dr.R.Jiménez Dr.F.Gutiérrez

1) Duodenorrafia

2) Duodenostomia retrograda

3) Exclusión pilorica

4) Gastroyeyunoanastomosis

5) Yeyunostomia de alimentación

TECNICA QUIRURGICA Y PROCEDIMIENTO

REPARACION DUODENAL PARCHE SEROSO

REPARACIÓN DUODENAL PARCHE MUCOSO

DIVERTICULIZACIÓN

DRENAJE LESION PANCREATICA

TRAUMA PANCREATICO

PANCREATECTOMIA DISTAL

DUODENO PANCREATECTOMIA

INDICACIONES DUODENO PANCREATECTOMIA

1.- Sangrado masivo e incontrolable de cabeza de páncreas ,estructuras vasculares vecina o ambas

2.- Herida importante e irreparables del conducto biliar común y de la cabeza de páncreas

3.- Combinación de uno o mas de las siguientes lesiones a Duodeno y cabeza de páncreas

b Duodeno cabeza de páncreas y conducto biliar común

c otras combinaciones

DRENAJE

1. Drenaje satélite opcionales

2. Lesiones duodenales graves

asociada a lesión pancreática

drenaje obligatorio

CUIDADOS POSOPERATORIOS

Restablecer volumen

Descompresión gástrica y duodenal 5-7 días

Aspiración intermitente

-Duodenostomía lateral 14 días retirar

dejando en el trayecto 24 hrs.

Nutrición parenteral y/o enteral

COMPLICACIONES

1. Fístula

2. Absceso

3. Obstrucción

4. Pancreatitis

5. Fístula biliar

6. Pseudo quistes

7. Hemorragia secundaria

MANEJO DE FISTULA DUODENO-PANCREAS

1. Reposo y descompresión del intestino

2. Bloqueadores H2, inhibidores de bomba de protones

3. Protección de la piel contra la maceración

4. Drenaje adecuado de la fístula

5. Control de infección

6. Restablecimiento de liquido

7. Apoyo nutricional

Manejo medico 4-6 semanas

CAUSAS DE MUERTE

1. Fístula

2. Sepsis

3. Falla orgánica múltiple