trauma al cuello por dra. betzaida gonzález valentín pgy-3 universidad de puerto rico medicina de...
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Trauma al Cuello
Por Dra. Betzaida González ValentínPGY-3
Universidad de Puerto RicoMedicina de Emergencia
Contenido
• Epidemiología
• Anatomía
• Trauma penetrante
• Trauma Romo
• Daño al cordón espinal
Epidemiología
• Semeja la epidemiología de trauma en
general dentro de áreas urbanas
• > 21 a 30 años de edad
• Trauma Penetrante: daños asociados
Epidemiología
• Trauma Romo:
incidencia probablablemente porque se
reportan menos
– 50% associados a accidentes de vehículos
de motor
Anatomía
http://www.human-anatomy.net/head-neck-anatomy.html
Triángulo Anterior
Márgenes:
•Medial: Línea media
•Lateral: border anterior de
músculo
esternoclestomastoideo
•Superior: border inferior de
la mandíbulahttp://www.human-anatomy.net/head-neck-anatomy.html
Triángulo Anterior
Estructuras:
•Arteria Carótida
•Yugular Interna
•Nervio Vago
•Glándula Tiroidea
•Larínge
•Tráquea
•Esófagohttp://www.human-anatomy.net/head-neck-anatomy.html
Triángulo Posterior
Márgenes:
•Anterior: Músculo
esternocleidomastoideo
•Posterior: Músculo
trapezoide
•Inferior: Clavícula http://www.human-anatomy.net/head-neck-anatomy.html
Triángulo Posterior
Estructuras
Importantes:
•Arteria Subclavia
•Plexo Braquial plexus
http://www.human-anatomy.net/head-neck-anatomy.html
Clasificación de Roon y Christensen
Zona I: Clavícula al cartílago cricoide
Zona II: Borde inferior de cartílago cricoide al ángulo de la mandíbula
Zona III: Ánglo de la mandíbula a la base del cráneo
Trauma Penetrante
Zona 1 Zona 2 Zona 3
Zona 1
•Estructuras a mayor riesgo:
• Grandes vesos (vena y arteria
subclavia, venas braquiocefálicas,
carótidas comunes, and venas
yugulares)
•Arco Aórtico http://www.trauma.org/vascular/neckzoneone.html
Zona 1
•Estructuras a mayor riesgo (cont.):
•Mediastino Superior
•Ápices de pulmón
•Ducto Torácico
•Espina cervical, cordón espinal,
raíces de nervios cervicales http://www.trauma.org/vascular/neckzoneone.html
Zona 1
•Daños severos en esta zona
pueden pasar desapercividos al
inspeccionar el pecho o
mediastino. http://www.trauma.org/vascular/neckzoneone.html
Zona 1
Este angiograma muestra un paciente acuchillado en la Zona 1 del cuello izquierdo, hiriendo la primera parte de la arteria subclavia izquierda. Controlar este daño de manera proximal requiere entrar a la cavidad torácica.
http://www.trauma.org/vascular/neckzoneone.html
Zona 2
•Daños a la Zona II son más comun-
mente notables en la inspección.
•Estructuras Importantes:
•Arterias carótidas y vertebrales
- la mayoría de los daños a la arteria
carótida son asociados a daños Zona II
http://www.trauma.org/vascular/neckzoneone.html
Zona 2
•Estructuras Importantes (cont.):
•Venas yugulares
• Faringe
• Laringe
• Tráquea
• Esófago
•Vértebras cervicales y cordón espinal http://www.trauma.org/vascular/neckzoneone.html
Zona 2
A sala de operaciones para
control de hemorragia si:
•Shock Profoundo
•Exanguinación
• Infarto cerebral en evolución
•Si la angiografía no es exitosa http://www.trauma.org/vascular/neckzoneone.html
Zona 2
Observar en área de cuidado
crítico si:
•No hay exanguinación
•No Infarto cerebral en evolución
•No hematoma expandiendo
•Examen Físico en lo más confiable.http://www.trauma.org/vascular/neckzoneone.html
Zona 2
Este paciente fue acuchillado en la región de la arteria carótida común izquierda, que fue reparada con un parcho venoso.
Zona 3
•Acceso quirúrjico difícil
•Estructuras Importantes:
•Glándulas Salivares
•Esófago
•Tráquea
•Espina Cervical http://www.trauma.org/vascular/neckzoneone.html
Zona 3
•Estructuras Importantes
(cont.):
•Espina Cervical
•Arterias Carótidsa
•Venas yugulares
•Nervios Craniales IX-XII http://www.trauma.org/vascular/neckzoneone.html
Zona 3
Arteria Carótida Externa
•Lugar de sangrado más
común
•Puede requerir dislocación u
osteotomía
http://www.trauma.org/vascular/neckzoneone.html
Zona 3
Arteria Carótida Externa
•Tratamiento:
•Angiografía y embolización
•Intervención quirúrgica si tiene
-Infarto cerebral en evolución
-Angiografía no está disponible
http://www.trauma.org/vascular/neckzoneone.html
Zona 3
Arteria Vertebral
•Sospechar daño si:
•Síndrome de Brawn Sequard
•Sangrado posterior
•La mayoría son asintomáticos
- Tratamiento Conservador
http://www.trauma.org/vascular/neckzoneone.html
Zona 3
Arteria Vertebral
•Exanguinación:
•Tratar con Angiografía y
Embolización
•Sangrado de Arteria Basilar
puede persistir
http://www.trauma.org/vascular/neckzoneone.html
Trauma penetrante al cuelloht
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anag
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Shock Hemorrágico
Hematoma Expandiendo
Infarto Cerebral en Evolución
sino
Examen Físico
Radiografía lateral de cuello
Radiografía de pecho
Zona 1 ó 3
Angiografía de Emergencia o
Intervención Quirúrgica Inmediata
normal anormal
Observar en Área de
Cuidado Crítico
Angiografía
Esofagoscopía
Vista de Tragado de Contraste
LaringoscopíaTraducido de: trauma.org
S a n J u a n , P u e r t o R i c o
Trauma Romo al Cuello
Trauma Romo al Cuello
Usualmente causado por:
•Hiperextensión
•Hiperflexión
•Rotación
•Golpe Directo
Trauma Romo al Cuello
•Mayormente se relacionan a accidentes de
vehículos de motor y motocicletas
•Muchos se relacionan a golpes directos durante
deportes o asalto
•Asociado a daños en área laringotraqueal y
esofágica
Trauma Romo al Cuello
•Estrangulación también se incluye en esta
categoría
•Mecanismo: cuello choca contra el cordón espinal
que está estacionario
Área Laringotraqueal
•Daño a laringe y tráquea
•Poco común en heridas por cuchillas
•Alto riesgo en heridas de balas que atraviesan la línea
media
Área Laringotraqueal
•Síntomas:
•Tráquea: ronquera, dysfonia, hemóptisis, enfisema
subcutáneo
•Laringe: crepitancia (fractura/dislocación de cartílagos
laríngeos)
Sospechar Dificultad respiratoria
Estridor
Moviento anormal en forma de sube y baja del pecho y el abdomen
Diagnóstico Confirmar por traqueoscopía o
laringoscopía directa o flexible
Tratamiento Seguimiento cauteloso
Entubación temprana o preventiva
Evitar tubo nasogástrico antes de asegurar vía aérea
Cricotiroidotomía/ traqueotomía quirúrgica inmediata
Área Laringotraqueal
Daño al Área Esofágica
http://www.trauma.org/vascular/neckoeso.html
•Alta mortalidad y morbilidad si
no es adecuadamente
diagnosticado
•Sospechar si hay herida de
bala que atraviesa la línea
media
Daño al Área Esofágica
•Síntomas:
•Dificultad al tragar
•Hematemesis/ Hemóptisis
http://www.trauma.org/vascular/neckoeso.html
Daño al Área Esofágica
•Hallazgos en Radiografía
Lateral:
•Hinchazón de tejido
prevertebral
http://www.trauma.org/vascular/neckoeso.html
Daño al Área Esofágica
•Hallazgos en Radiografía Lateral:
•Enfisema subcutáneo
•Si no hay neumotórax
asociado, es indicación para
exploratoria quirúrgicahttp://www.trauma.org/vascular/neckoeso.html
Daño al Área Esofágica
•Diagnóstico:
•Esofagoscopía y prueba con gastrografina
•Sensitividad de 80% a 90% individualmente
•Combinadas tienen sensitividad de 95%
Daño al Área Esofágica
•Diagnóstico:
•Tomografía Computadorizada Helical de Mútiples
Cortes promete ser la primera línea diagnóstica pero
aún no hay suficiente evidencia a su favor.
Daño al Área Esofágica
•Diagnóstico:
•Pacientes sin hayazgos físicos o radiológicos de daño
esofágico pueden ser observados en el área de cuidado
crítico.
Daños Vasculares
• Hiperextensión
– Compresión contra los procesos transversos
• Hiperflexión
– Compresión entre la mandíbula y la espina
dorsal
• Golpe directo
Daños Vasculares
• Trauma dentro de la cavidad oral
• Fracturas de la base del cráneo
– Desgarre de la parte intracraneal de la arteria
carótida
Daños Vasculares
Pueden presentar en forma de:
• Aneurisma falsa
• Disección
– Trombosis secundaria embolo distal oclusión
Daños Vasculares
• Daño cerrado a la carótida
– Hematoma en el cuello
– Bruits
– Deficiencia de pulso
Daños Vasculares
• Daño cerrado a la carótida
– Sídnrome de Horner Ipsilateral
– Ataque isquémico transitorio (TIA)
– Deficiencia motora o sensorial
contralateral
Daños Vasculares
• Diagnóstico: Tomografía Computadorizada
y Angiografía
• Tratamiento:
Anticoagular vs. manejo quirúrgico
Estrangulación Manual y Ligaduras al Cuello
• Fuerza constrictiva externa
• Muerte causada por obstrucción de vía aérea vs. oclusión vascular
• Fracturas de Cartílago Tiroide y huesos Hyoide y de la Laringe
Estrangulación Manual y Ligaduras al Cuello
• Edema traumático de laringe y tejido supraglótico compromiso de la vía aérea
• Puntos de Tardieu: hemorragias en forma de petequias en la piel y tejido subconuntival – Causadas por aumento en la presión venosa más arriba
de la ligadura
Ahorcamiento
•Completo:
•Cuerpo no toca el piso
•Incompleto:
•Pies están en contacto con el
piso
Ahorcamiento
Constricción Obstrucción Venosa Yugular Deficiencia de
flujo sanguíneo al cerebro Isquemia Cerebral Pérdida de
conocimiento Disminución en tono muscular Obstrucción
completa arterial o de vía aérea Muerte
• Fractura de Hangman’s y Transección de
cordón espinal:
– Si cae una distancia igual a la altura de
paciente
Ahorcamiento
Fractura Hangman’s
Fractura de Hangman's. Radiografía lateral muestra un aumento en hinchazón prevertebral (flechas pequeñas) asociadas a una fractura del aspecto posterior de los pedículos de C2 (flecha mediana). Desplazamiento es obvio al seguir la línea posterior espinal (flecha grande).
http://ww
w.a
afp.org/a
fp/990115ap/331
.htm
l
http://ww
w.a
afp.org/a
fp/990115ap/331
.htm
l
Fractura Jefferson
Tomografía anteroposterior de la unión
craneocervical demuestra las masas
laterales de C1 laterales a las masas
laterales de C2 lateral en ambos lados
como resultado de un agrandamiento en
el arco de C1.
http
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p.o
rg/a
fp/9
9011
5ap/
331
.htm
l
Fractura Jefferson
Tomografía computarizada a través del
arco de C1 muestra una pequeña
fractura del arco anterior. Otro
fragmento pequeño (flecha curveada)
se puede apreciar lateral al dens. La
fractura del arco porterior en la derecha
no se muestra muy bien en este corte.
http://www.aafp.org/afp/990115ap/331.html
M a y a g ü e z , P u e r t o R i c o
Daño al Cordón Espinal
•Incidencia de 30 por millón en Estados Unidos de América
Caso1
Hombre de 45 años traído a la sala de emergencia en
ambulancia luego de ser acuchillado por la espalda hace 2
horas mientras defendía a su esposa de un asaltante. El
paciente refiere que no puede mover su pierna izquierda.
Signos vitales:
Presión arterial: 118/79 Pulso: 106 por minuto
Temperatura: 37.2ºC Respiración: 20 por
minuto
Caso 1 (cont.)
Examen Físico
• General: Alerta, orientedo X 3, en dolor
• Cabeza y cuello: sangrado moderado de herida
de cuchillo de 2cm de largo, al nivel del proceso
espinoso de C7
• Pulmones: Claros a auscultación x 2
• Corazón: regular, taquicárdico
Caso 1 (cont.)
Examen Físico
• Neurológico:
– Pérdida de sensación en pierna izquierda
– extensión de dedos izquierdos, debilidad en
flexión de los mismos
Caso 1 (cont.)
Examen Físico
• Neurológico (cont):
– Pérdida de sensación de vibración en extremidad
inferior izquierda
– Pérdida de sensación de dolor y temperatura en
extremidad inferior derecha
Caso 1 (cont.)
•Resonancia Magnética Nuclear muestra
hematoma en la mitad izquierda del cordón
espinal a nivel de C7- T1Columna Posterior
(tacto, presión, vibración, posoción de coyonturas)
Fascículos Gracialis
Fascículos Cuneatus
Tracto Espinotalámico Anterior (tacto y Presión)
Tracto Espinotalámico Lateral
(dolor, temperatura)
Caso 1 (cont.)
•Diagnósticox: Síndrome de Brawn
Sequard: Hemisección y compresión del
cordón espinal al nivel de C7Síndrome de Brown-Séquard
Columna Posterior (tacto, presión, vibración, posoción de coyonturas)
Fascículos Gracialis
Fascículos Cuneatus
Tracto Espinotalámico Anterior (tacto y Presión)
Tracto Espinotalámico Lateral
(dolor, temperatura)
Caso 1 (cont.)
•Tratamiento: Inmobilización cervical, examen
físico cuidadoso debido al déficit sensorial,
Altas dosis de esteroides*
•Tratamiento definitivo:
Remoción quirúrgica del
hematoma
* Tratamiento cuestionable se discutirá más adelante.
Síndrome de Brown-Séquard
Columna Posterior (tacto, presión, vibración, posoción de coyonturas)
Fascículos Gracialis
Fascículos Cuneatus
Tracto Espinotalámico Anterior (tacto y Presión)
Tracto Espinotalámico Lateral
(dolor, temperatura)
Caso 2
Diga el diagnóstico:
• Jugador de Hockey varón de 22 y/o es traído a
la sala de Emergencia luego de caer de cabeza
durante un juego. Paciente presenta pérdida de
función motora y de sensación de dolor y
temperatura bajo el nivel de C5. Paciente tiene
intacta la sensación de posición y de vibración.
Dx: Síndrome de Cordón Anterior
• Típicamente se ve en lesiones de hiperflexión.
• Ocurre cuando existe un choque de un pedazo de hueso o
de un disco herniado directamente sobre la parte anterior
del cordón espinal.
Síndrome de Cordón Anterior
• Puede ser causado por compresión de la arteria
espinal anterior con infarto secundario de la parte
anterior del cordón espinal.
Columna Posterior
Tracto Corticoespinal
Tracto Espinotalámico lateralTracto Espinotalámico anterior
Síndrome de Cordón Anterior
• En algunos casos puede ser causado por disección
aórtica que interrumpa el paso de sangre a la
arteria espinal anterior.
Columna Posterior
Tracto Corticoespinal
Tracto Espinotalámico lateralTracto Espinotalámico anterior
Otras causas de Daño al Cordón Espinal
• Síndrome de cordón central
• Shock espinal
• SCIWORA
Síndrome del Cordón Central
Mnemonic
MAD = Motor > sensorial
Arriba > abajo
Distal > proximal
Síndrome del Cordón Central
• Comúnmente asociado a hiperextensión en
pacientes mayores que tienen espondilosis
cervical y un canal cervical estrecho
Síndrome del Cordón Central
• Síntomas:
– Debilidad bilateral de lo brazos>> debilidad
de piernas
– Paresis distal >> proximal
Síndrome del Cordón Central
• Síntomas (cont.):
– Impedimento sensorial +/- variable
• Pérdida de sensación
– dolor y temperatura >> pérdida de
propiocepción
– Disfunción de vejiga urinaria
Síndrome del Cordón Central
• Síntomas (cont.):
– Sensación de quemazón en las manos bilateral
• parestesias pueden ser un síntoma temprano y puede
precedir cualquier signo neurológico
• También puede ocurrir de manera aislada sin tener
deficiencias neurológicas asociadas
M e c a n i s m o
Síndrome del Cordón Central
Lesión de Hiperextensión
Desprendimiento del ligamentum flavum
Compresión del cordón contra lososteofitos de los cuerpos vertebrales en un
canal cervical estrecho
Mayor effecto de compresión en la masa central de la sustancia del cordón espinal
Síntomas
Shock Espinal
Lesión parcial o completa por lo general
sobre el nivel de T6
Shock Espinal
Cuerpo vertebral
Cordón espinal
Dura
Proceso espinoso
Síntomas:
– Areflexia
– Pérdida de sensación
– Parálisis flácida
– Vejiga flácida
– Pérdida de tono rectal
– Bajo pulso
– Baja presión arterial
• Por sus siglas en Inglés: Spinal Cord Injury
WithOut Radiographic Abnormality
• Único en niños
• Hasta un 70% de las lesiones a cordón espinal
en niños
– mayormente menores de 8 años
SCIWORA
• Mecanismo:
– estiramiento del cordón espinal daño a neuronas
o ruptura de cordón epsinal
SCIWORA
SCIWORA
Síntomas:
•Parálisis al momento de llegada
•30% tardan en presentar los síntomas (4-5 días)
•parestesia o debilidad que eventualmente desaparece
• La mayoría se recupera por completo
• Diagnóstico: Resonancia Magnética Nuclear
para establecer prognóstico
SCIWORA
• Tratamiento
– No está basado en evidencia
– El concenso es de tratar con terapia de
esteroides y restringir
actividad física por varias semanas
SCIWORA
Rincón, P u e r t o R i c o
Protocolo de altas dosis de esteroides
• Ha probado beneficio en trauma romo al
cordón espinal en cuanto a función
motora y sensorial
• Inhibe la peroxidación de lípidos
Protocolo de altas dosis de esteroides
• Mejora el flujo sanguíneo espinal
• Aumenta el calcio extracelular
• Previene la pérdida de potasio del
cordón dañado
Protocolo de altas dosis de esteroides
• Efectos secundarios
– Pulmonía
– Sepsis
– Infección de heridas
– Tromboembolias
– Sangrado gastrointestinal
– Retraso en sanación
Protocolo:
• Comience en las primeras 8 horas a partir
del trauma
• Methylprednisolone (30mg/kg) bolo
administrado intravenoso en 15 minutos
Protocolo de altas dosis de esteroides
Protocolo (cont.):
• Seguido por pausa de 45 minutos
• Infusión de mantenimiento:
Methylprednisolone 5.4 mg/kg por hora por
las próximas 23 horas
Protocolo de altas dosis de esteroides
O r o c o v i s, P u e r t o R i c o
C a b o R o j o , P u e r t o R i c o
Repaso de Espina Cervical
http://www.aafp.org/afp/990115ap/331.html
E: Odontoide
D: Espacio Predental
A: Línea espinal anterior
B: Línea espinal Posterior
C: Línea espinolaminar
E
D
AB
C
Base del Cráneo
Margen Posterior de masa lateral
Masa Lateral
Procesos espinosos
Canal Espinal
Repaso de Espina Cervical
Traslación anterior de C6 sobre C7 (espondilolistesis).http://www.aafp.org/afp/990115ap/331.html
¿Qué está mal aquí?
Repaso de Espina Cervical
Esta vista de odontoide de boca abierta muestra como fracturas leves pueden aparecer. La fractura se demustra por asimetría de los espacios entre el dens y las masas laterales de C1, midiendo 6 mm en el lado derecho y 4 mm en el lado izquierdo.
http://www.aafp.org/afp/990115ap/331.html
¿Qué está mal aquí?
Fractura del Dens
Repaso de Espina Cervical
Fractura de dense Tipo II. Radiografía lateral muestra una fractura a través de la base del proceso odontoide (dens), con el dens y C1 posterior a C2.
http://www.aafp.org/afp/990115ap/331.html
¿Qué está mal aquí?
Fractura del Dens
Bibliografía
The enigma of whiplash injury: Current management strategies and controversiesWilliam F. Young, MD VOL 109 / NO 3 / MARCH 2001 / POSTGRADUATE MEDICINE
http://www.human-anatomy.net/head-neck-anatomy.html
http://lpig.doereport.com
http://www.emedicine.com/orthoped/topic175.htm
http://emguidemaps.homestead.com/files/spinalcord.html#Brown-Séquard%20syndrome
http://www.emedicine.com/orthoped/topic175.htm
http://www.aafp.org/afp/990115ap/331.html
http://www.aafp.org/afp/990115ap/331.html
American Family Physician: Vol59 No2 January 15,1999
Tintinalli, Judith. Emergency Medicine: A Comprehensive Study Guide, 2004. 6th Ed. Pp. 1569-1582, 1590-1595.
http://anatomy.med.umich.edu/nervous_system/antneck_ans.html#2o
http://www.utmb.edu/otoref/Grnds/Pen-neck-trauma-9901/Pen-neck-trauma-9901.html
http://www.spineuniverse.com/displayarticle.php/article107.html
R í o P i e d r a s , P u e r t o R i c o
Trauma al Cuello
¡Gracias!
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