trauma abdomino pelvico enarm 2014

TRAUMAABDOMINAL

Es la acción violenta de agentes que producen lesiones de diferente magnitud y

gravedad, en los elementos que constituyen la cavidad abdominal, sean éstos de pared (continente) o intestinal (contenido) o de

ambos a la vez.

TRAUMA ABDOMINAL

“El factor primario en la evaluación del trauma abdominal no es establecer el diagnóstico

preciso de una lesión abdominal, sino más bien determinar si

existe alguna lesión intraabdominal”.

(Manual del Colegio Americano de Cirujanos ATLS)

- El trauma abdominal esta presente en un 13% a 15% de los accidentes

fatales

- El trauma cerrado representa el 65% del total de casos

- El trauma abierto representa el 35% del total de casos

- De este ultimo, las heridas por arma blanca constituyen el 30% y las heridas por proyectil de arma

de fuego representan el 70%

IDENTIFICACIONANATOMICA

Clasificación

del

trauma abdominal

Trauma abiertoTrauma cerrado

PenetranteNo penetrante

Sin

lesión de víscera

Con

lesión de víscera

De la pared De vísceras

Con

lesión de pared

Sin

lesión de pared

FISIOPATOLOGIA

COMPRESIÓN.

DEFORMACIÓN.

ESTIRAMIENTO.

CORTE.

DESACELERACION.

TRAUMACERRAD

O

1. Trauma cerrado (contusión):

- Se define como la contusión en la pared

abdominal que origina compresión y/o lesión

por aplastamiento al contenido abdominal.

- En las lesiones por desaceleración se

presentan desgarro y ruptura de los elementos

móviles (vísceras) y elementos fijos

(ligamentos) de la cavidad abdominal,

respectivamente.

Las condiciones más frecuentemente relacionadas con trauma abdominal

cerrado son:

• Accidentes de transito (automóvil, moto, bicicleta, atropellamiento de

peatones).

• Caída de alturas.

• Asaltos con armas “contundentes” .

• Explosiones.

Los órganos mas frecuentemente lesionados son:

• Bazo (40% – 55%)

• Hígado (35 % - 45%)

• Intestino delgado (5% - 10%)

- Adicionalmente, existe un 15% de incidencia de

“hematoma retroperitoneal”

TRAUMAABIERTO

2. Trauma abierto:

- Se define como la solución de

continuidad del peritoneo existiendo

contacto entre la cavidad peritoneal y el

medio externo.

- Las causas más comunes son las

heridas por arma blanca, objetos

cortocontundente, proyectil de arma de

fuego y esquirlas de granada de

fragmentación.

- Las heridas por arma blanca y por proyectil de arma de fuego

de “baja velocidad” causan daño por laceración o corte

- Las vísceras más afectadas por arma blanca son:

• Hígado (40%)

• Intestino delgado (30 %)

• Diafragma (20%)

• Colon (15%)

- Las heridas por proyectil de arma de fuego de “alta

velocidad” causan daño por desviación, fragmentación y

“efecto cavitacional”.

- Las vísceras más involucradas en heridas por proyectil de arma de fuego

son: • Intestino delgado (50 %)

• Colon (40%)

• Hígado (30%)

• Estructuras vasculares abdominales (25%)

Manejo Inicial: “ABC del trauma”

“Mas sonda nasogástrica + Sonda vesical”

- A: Mantenimiento vía aérea (airway)

- B: Respiración y ventilación (breathing)

- C: Circulación y control hemorragia (circulation)

- D: Determinación déficit neurológico (deficit)

- E: Exposición completa “desvestir y revisar espalda”

“ En pacientes hemodinámicamente

inestables, la meta del médico es

determinar rápidamente si existe

lesión abdominal y si esta es o no la

causa de la hipotensión ”

Para hacer un diagnóstico certero y rápido se necesita realizar:

- Historia clínica completa.

- Examen físico exhaustivo.

- Laboratorios adecuados.

- Estudios imagenológicos pertinentes.*

-Tiempo transcurrido desde la lesión.

- Tipo de arma (cuchillo, pistola,revolver, rifle, etc).

- Distancia del asaltante.

- Número de heridas o impactos.

- Cantidad de hemorragia externa

Trauma Abierto

1. Historia clínica

- Velocidad del vehículo.

- Tipo de colisión (impacto frontal, lateral, trasero; derrape o vuelco).

- En que parte del vehículo estaba el paciente.

- Uso o no del cinturón de seguridad.

- Activación o no del “airbag”.

- Estado de los otros pasajeros

- Altura de la caída.

- Distancia al sitio de la explosión

Trauma Cerrado

Debe ser meticuloso y sistemático (IAPP)

- Inspección

- Auscultación

2. Examen Físico

- Percusión: Evidenciar signos

sutiles de peritonitis, matidez

difusa (hemoperitoneo),

timpanismo hepático.

- Palpación*: Defensa muscular

involuntaria, signo de rebote y

determinar útero grávido.

- Evaluación de heridas penetrantes (trayecto y profundidad)

- Evaluación de la estabilidad pélvica (movimientos anormales, dolor y

fractura)

- Examen genital, perineal y rectal - (sangre en el meato uretral, equimosis

en periné, tono del esfínter anal, disrupción uretral, perforación

intestinal)

- Examen vaginal (laceración por fragmentos óseos o perforación)

- Examen glúteo

T.A.

INESTABLE

ESTABLE

ABD (-) ABD (+)

LPD LAPAROTOMIA

ABDVALORABLE

ABDNO VALORABLE

ABD (+) DUDOSO NEGATIVO

LPD OBSERVACION

LPD TAC

TAC O LPD

“ Los signos de irritación peritoneal durante el examen físico, se vuelven

casi nulos en pacientes que estén bajo el efecto del alcohol, sustancia

psicoactivas, o que presenten TEC y TRM ”

“Abdomen Invalorable”

EXAMEN FISICO

F.P. 16%

F.N. 20%

VPP 29 - 48%

VPN 50%

- Hemoclasificación (paciente inestable)- Hemograma básico- Amilasemia (trauma pancreático)- Glucemia- Potasio (rabdomiolisis)- Creatinina sérica- Uroanálisis - Prueba de embarazo (mujeres fértiles)- Niveles de alcohol y drogas (medicina legal )

(trauma renal)

Exámenes de Laboratorio

• Rx de columna cervical.

- Rx de tórax PA.

- Rx de abdomen (acostado, de pie y decúbito lateral).

- Rx de pelvis

- TAC abdominal contrastado.

- Ecografía abdominal y pélvica - Ureterografía - Cistografía

IMAGENOLOGIA

Estudios diagnósticos en trauma cerrado

- Lavado peritoneal diagnostico (LPD)

- FAST (Evaluación del trauma por ultrasonido focalizado)

- TAC (triple contraste)

“ En ausencia de lesión hepática o esplénica, con la presencia de líquido libre en la cavidad abdominal sugiere una lesión del tracto

gastrointestinal o de su mesenterio. ”

LAVADOPERITONEAL

DIAGNOSTICO(LPD)

- Es un procedimiento útil para el

diagnostico de hemoperitoneo y lesión

de víscera hueca con contaminación

entérica.

- Tiene una sensibilidad del 98%, aunque

se pueden dar falsos positivos cuando

existe contaminación de la cavidad

peritoneal con sangre de la incisión o la

punción.

Desventajas: No descarta lesiones

retroperitoneales

Detecta lesión. No reparación

Altera interpretación de anteriores procedimientos diagnósticos.

Falsos positivos, laparotomías no terapéuticas (sin lesiones

quirúrgicas).

Contraindicación absoluta: laparotomía de emergencia, siendo

relativas el embarazo y la cirugía previa.

Las indicaciones del LPD son:

- Politraumatismo / ESTAB

- Estado mental alterado (TEC, intoxicación)

-Trauma torácico últimas costillas.

- Lesión raquimedular.

- Paciente inaccesible a valoraciones repetidas.

- Sospecha lesión intra abdominal.

- Fracturas de pelvis.

Las contraindicaciones del LPD son:

- Clínica evidente (irritación peritoneal, inestabilidad hemodinámica, evisceración, neumoperitoneo y

lesiones del tubo digestivo por HPAF).

- Heridas del diafragma.

- Lesiones del tubo digestivo por HPAF.

- Operaciones abdominales previas.

- Obesidad mórbida.

- Cirrosis avanzada.

- Coagulopatia prexistente.

- Embarazo (tercer trimestre).

Las complicaciones del LPD son:

- Infección de la herida.

- Hematomas.

- Desgarro de la fascia.

- Hernias incisionales.

- Perforación iatrogénica de víscera hueca.

- Lesiones vasculares.

El LPD es positivo cuando:

- Evidencia de sangre en punción peritoneal.

- Aspiración mas de 10 cc por catéter.

- Eritrocitos > 100.000 por mm3.

- Leucocitos > 500 por mm3.

- Amilasas > 175 / l.u.

- Fosfatasa Alcalina > 10 U x 100 ml

- Presencia: bacterias, alimentos, bilis, etc

LPD (+)

Positivo para Sangre>10cc

Positivo para GL Rojos

Positivo paraGL Blancos

Laparotomía TACLaparotomía

LPD

LPD (-)

OBSERVACION

Ecografía

-Detectar hemoperitoneo. Estimar volumen.

-Decidir un tratamiento quirúrgico de urgencia o un

tratamiento conservador.

-En el caso de que la ecografía sea negativa y exista una

situación de inestabilidad hemodinámica, conviene

descartar otras causas de shock extraabdominal y

considerar realizar un lavado diagnóstico peritoneal (LDP)

o repetir una ecografía para confirmar que se trata de un

verdadero o falso negativo.

-En situación hemodinámica estable, si el resultado de la

ecografía es positiva, la evaluación debería ser seguida de

un estudio mediante TAC abdominal con contraste para

confirmar si se trata de un verdadero positivo.

FAST

FAST: Focused Assessment with Sonography for

Trauma

Realizado para detectar líquido libre con sensibilidad

de 63-100%

Ventajas:

Precisión.

Rápido.

No invasivo.

Repetible.

Portátil.

No utiliza medio de contraste

ni radiación.

Más seguro en embarazo,

coagulopatía y cirugías

previas

Detecta hemoperitoneo

Desventajas:

No determina la etiología exacta del líquido libre intraperitoneal.

Es dependiente del operador.

Problemas técnicos:

Obesidad.

Aire subcutáneo.

Gas intestinal.

No diferencia entre sangrado y ascitis.

No evalúa el retroperitoneo.

TAC

ESTABLE

LAPAROT.

INTESTABLE

LIQ. (+)

Repite FAST

LPD o TAC

INDETERMINADO

OBSERVAR

ESTABLE

Repite FAST

INESTABLE

LIQ. (-)

F.A.S.T.

B.AT.

TX. CERRADO

FLUJOGRAMA FAST

T.A.C.

Hemodinámica estable

> sensibilidad diagnóstica en detectar lesiones hepáticas y

esplénicas

Estimar el volumen del líquido libre

Identificar lesiones asociadas de diafragma, riñón

Espacio retroperitoneal / 17% de los traumatismos abdominales se

asocian a hemorragia retroperitoneal.

TACTAC

Negativo para Lesión Víscera

Sólida

Negativo para Lesión Víscera

Sólida

positivo para Lesión Víscera Sólida

positivo para Lesión Víscera Sólida

Positivo para Lesión

Víscera HuecaPositivo para Lesión

Víscera Hueca

TerminarObservación

TerminarObservación LaparotomíaLaparotomía

Cumple Criterios-TAC-Quirófano-UCI-Estable-ABD Valorable

Cumple Criterios-TAC-Quirófano-UCI-Estable-ABD Valorable

No Cumple losCriterios oNo CuentaCon losrecursos

No Cumple losCriterios oNo CuentaCon losrecursos

MANEJO NO OPERATORIOMANEJO NO

OPERATORIO

LAPAROTOMIALAPAROTOMIA

LAPAROTOMIA

Indicaciones:

Trauma cerrado con lavado peritoneal o ultrasonido positivo.

Trauma cerrado con hipotensión persistente a pesar de una adecuada

resucitación.

Datos tempranos de peritonitis.

Hipotensión con herida abdominal penetrante

Sangrado de estómago, recto o tracto genitourinario debido a trauma

penetrante.

Heridas por arma de fuego que involucran la cavidad peritoneal o

estructuras retroperitoneales vasculares o viscerales.

Indicaciones según estudios radiológicos:

Aire libre, presencia de aire en

retroperitoneo o ruptura del diafragma en

trauma cerrado.

Después de trauma cerrado o penetrante la

TAC con medio de contraste demuestra

ruptura del tracto gastrointestinal, lesión de

vejiga intraabdominal, lesión del pedículo

renal o bien lesión severa de parénquima

visceral.

Propósito:

“Control del daño”: control de la

hemorragia, identificación de las

lesiones y el control de la

contaminación.

La reparación y reconstrucción de

los órganos afectados.

DATOSFINALES

Es mas común el trauma cerrado que el trauma abierto.

Antes de remitir a un paciente debe practicarle el ABC del trauma, colocar SNG y sonda vesical.

Antes de colocar una SNG, descarte las fracturas faciales o de base de cráneo.

Antes de colocar la sonda uretral, descarte fracturas pélvicas, hematomas escrotales, disrupción uretral, etc

Nunca practique un lavado peritoneal cuando sospeche una lesión de los órganos retroperitoneales.

La regla en los traumatismos cerrados de abdomen es que la ausencia de signos iniciales no descarta un

hemoperitoneo.

Sólo el 20% de los pacientes tiene manifestaciones semiológicas en el primer examen físico. Reevaluación

permanente del abdomen.

FRACTURA DE

PELVIS

CHOQUE Y FX:

1.- Fractura de superficies óseas.

2.- Plexos venosos pélvicos.

3.- Lesiones arteriales pélvicas.

4.- Fuente extrapélvica

4VECTORES

FUERZA

COMPRESION ANTEROPOSTERIORATROPELLAMIENTO

MOTOCICLETA

COMPRESIONLATERAL

COLISION VEHICULARROTACION INTERNA

HEMIPELVIS

CIZALLAMIENTO

LIG SACROESPINOSO Y TUBEROSO

INESTABILIDAD

CLASIFICACION

Fracturas de pelvis de tipo AParciales

Fracturas de pelvis de tipo BRuptura incompleta del arco

posterior

Fracturas de pelvis de tipo CRuptura completa del arco

posterior

EVALUACION

Costados y escroto.

Sangre meato.

Edema / laceraciones en

periné.

Fx abierta / datos

INESTABILIDADPELVICA

TRATAMIENTO

CUENTA REGRESIVA!!!!2………..GRACIAS