tratamiento y control de la asociación tb dm

31 de Mayo del 2012

Binomio Diabetes Mellitus - Tuberculosis

Dr. Rafael Gerardo Dávila GuerreroUNEME E.C. Valle La SillaGuadalupe, N.L.

INTRODUCCION

•La tuberculosis (TB) es una de las enfermedades infecciosas que más muertes causa en el mundo.

•En la población mexicana su papel como factor de riesgo parece ser aún mayor que el de la infección por el VIH.

•En Diabetes Mellitus (DM) el riesgo de desarrollar TB es de 1.8 a 8 veces mayor con respecto a la población no diabética.

INTRODUCCION

•la DM2 incrementa el número de fracasos al tratamiento anti-TB y la susceptibilidad a la infección con cepas farmacorresistentes de M. tuberculosis

•se calcula que un tercio de la población mundial está infectada con M. tuberculosis

•En el 2006 9.2 millones de personas contrajeron la enfermedad y 1.7 millones fallecieron

TB latente

•Reactivación de TB latente a TB activa del 5 al 23% de los casos.

•Factores que afecten la inmunocompetencia.

•Diabetes mellitus 2•VIH

Diabetes Mellitus 2

•Progresiva y crónica• en ella se activa la respuesta inmune

innata •Citocinas proinflamatorias •factor de necrosis tumoral alfa (TNF-) •Interleucina 6 (IL-6), •hiperglucemia, dislipidemia, obesidad,

aterosclerosis e hipertensión

ESTUDIOS EPIDEMIOLÓGICOS DE LAASOCIACIÓN DE TB-DM

•La frecuencia de TB en pacientes DM1 y DM2 puede ser hasta ocho veces mayor que en los sujetos no diabéticos.

1967-74 Patel JC et ál

• Bombay 4,349 pacientes con DM•incidencia de TB fue de 5.77%•251 casos de TB encontrados en los

pacientes con DM, 172 hombres y 79 mujeres

Patel JC, de Souza Ch, Jigjini SS. Diabetes and tuberculosis.

Ind J Tub 1977;24:155-158.

1987-1992 Hamid ZA et ál

•792 pacientes con DM• 19% presentaron infecciones, de los

cuales el 20.1% padecía TB, siendo la segunda más frecuente después de las infecciones urinarias.

Hamid ZA, Rashid MS, Ahmed LB, Amin AM. Incidence and pattern of infections in diabetes mellitus a retrospective study. Int J Diab Dev Countries 1994;14:82-84.

•La genética de la población contribuye al riesgo de TB en casos de DM.

Pablos-Méndez A et ál

•la asociación TB-DM2 es más frecuente en los hispanos (population attributable risks OR = 2.95), con un riesgo que alcanza el 25%, seguido en los blancos no hispanos (OR = 1.31) y sin asociación en la poblaciónnegra no hispana (OR = 0.93)

Pablos-Méndez A, Blustein J, Knirsch CA. The role of diabetes mellitus in the higher prevalence of tuberculosis among Hispanics. Am J Public Health 1997;87: 574-579.

•La región geográfica y las condiciones socioeconómicas de la población diabética también influyen en la incidencia de TB

Pérez A et ál

•condados fronterizos de Texas

•Asociación entre DM y TB es mayor (OR = 1.82) que en los condados no fronterizos (OR = 1.5).

Pablos-Méndez A, Blustein J, Knirsch CA. The role ofdiabetes mellitus in the higher prevalence of tuberculosis among

Hispanics. Am J Public Health 1997;87: 574-579.

Ponce de León A et ál

•Orizaba, Veracruz•el 29.6% de los

pacientes con TB padecían DM

•el riesgo atribuible fue del 25%

Ponce-De-León A, García-García Md Mde L, García-Sancho MC, et ál . Tuberculosis and diabetes in southern Mexico. Diabetes Care 2004;27:1584-1590.

Instituto Nacional de EnfermedadesRespiratorias •78 pacientes

hospitalizados por TB en 2003

•43.7% padecían DM

López SE, García SFMC, Valdez VR, et ál. Motivos de hospitalización en pacientes con tuberculosis pulmonar en un hospital de referencia. Rev Inst Nal Enf RespMex 2005;18:277-282.

RADIOLOGIA

•Las manifestaciones radiológicas en pacientes con TB pulmonar asociadas a DM son diferentes a los pacientes no diabéticos

Pérez-Guzmán C et ál

Pérez-Guzmán C, Torres-Cruz A, Villarreal-Velarde H, Salazar-Lezama MA, Vargas MH. Atypical radiological images of pulmonary tuberculosis in 192 diabetic patients:a comparative study. Int J Tuberc Lung Dis2001;5:455-461.

Las radiológicas en casos de TB-DM2 mostraron un mayor número de cavidades y lesiones en los lóbulos inferiores que las descritas en pacientes sin diabetes

•los pacientes con TB y DM presentaron afecciones en más de un lóbulo

respecto a la lesiónapical en los pacientes con TB sin diabetes

Morris JT et ál•Daños por TB en

pacientes con DM involucran lóbulos múltiples

•pocas lesiones en lóbulos inferiores

•10% de los pacientes TB-DM

Morris JT, Seaworth BJ, McAllister CK. Pulmonary tuberculosis in diabetics. Chest 1992;102:539-541

Bacakoglu F et ál•afecciones en los

lóbulos inferiores se asocian con la edad, principalmente en

•los mayores de 40 años •el 14.1% de los

pacientes con DM2 tuvieron alterados los lóbulos inferiores

Bacakoglu F, Ba oglu OK, Cok G, Sayiner A, Ate M. Pulmonary tuberculosis in patients with diabetes mellitus. Respiration 2001;68:595-600.

Manifestaciones clínicas

•Mayor severidad sintomatológica en estos pacientes

•Mayor severidad en los síntomas como tos, hemoptisis y fiebre

•Mayor número de cavitaciones en la radiografía de tórax

Eficacia al tratamiento

•Existen estudios con evidencias de una menor eficacia de tratamiento antituberculosis en pacientes con DM2.

Falla al tratamiento

•Ponce de León A et ál, encontraron una falla al tratamiento de 4.8 en comparación con 1.5 en los pacientes sin DM

Ponce-De-León A, García-García Md Mde L, García-Sancho MC, et ál . Tuberculosis and diabetes in southern Mexico. Diabetes Care 2004;27:1584-1590.

Falla al tratamiento

•Niveles de rifampicina en el suero de los pacientes con DM2-TB disminuida,

•En este mismo trabajo se investigó la farmacocinética en pacientes con TB con y sin DM.

•Disminución de los niveles plasmáticos de rifampicina en los pacientes con TB-DM2 asociada mayor peso corporal e hiperglucemia

Nijland HM, Ruslami R, Stalenhoef JE, et ál. Exposure to rifampicin is strongly reduced in patients with tuberculosis and type 2 diabetes. Clin Infect Dis 2006;43:848-854.35.Bashar M, Alcabes P,

•22.2% de los pacientes con DM presentaron baciloscopías positivas aún después de seis meses de tratamiento

•Adecuación de la dosis de fármacos antituberculosis en los pacientes con DM-TB con mayor masa corporal

Alisjahbana B, Sahiratmadja E, Nelwan EJ, et ál. The effect of type 2 diabetes mellitus on the presentation and treatment response of pulmonary tuberculosis.Clin Infect Dis 2007;45:428-435.

Suceptibilidad y respuesta inmune•Macrófagos : fagocitosis y

muerte del bacilo•óxido nítrico (NO) y enzimas

lisosomales

•linfocitos CD4+ y CD8+ : bactericidas

•perforinas, granzimas y granulisinas

•IFN-, IL-6 y TNF-

La DM2 como factor de riesgo para TB•Complemento: potencia la respuesta

inflamatoria, facilitar la fagocitosis y la lisis celular

•Correlación directa entre la inhibición de C3 y la hiperglucemia

•La glucosa se une a C3b e inhibe su capacidad de opsonización

McAlister FA, Majumdar SR, Blitz S, Rowe BH, Romney J, Marrie TJ. The relation between hyperglycemia and outcomes in 2,471 patients admitted to the hospitalwith community-acquired pneumonia. Diabetes Care 2005;28:810-815.

Islam LN, Hossain M, Zahid MSH. Complement mediated bactericidal activity and humoral immune response in type 2 diabetes mellitus. Int J Diabetes & Metabolism 2006;14:92-97.

Hiperglicemia

•El incremento de glucosa en los tejidos disminuye su capacidad de respuesta ante la infección y la capacidad de reparación.

•Los neutrofilos en personas con DM2 presentan disminuida la quimiotaxis y el potencial de muerte por oxidación que en los no Diabéticos.

Hiperglicemia

•Lavados broncoalveolares •Menor número de macrófagos alveolares

hipodensos con actividad bactericida limitada en pacientes con TBDM2 en comparación con individuos de sólo TB.

Wang CH, Yu CT, Lin HC, Liu CY, Kuo HP. Hypodense alveolar macrophages in patients with diabetes mellitus and active pulmonary tuberculosis. Tuber Lung Dis 1999;79:235-242.

Control Glicemico

•Mantener glicemias basales entre 100 – 120 mg/dl

•Control de HBA1C < 7 %•Uso de insulina para mejorar el control,

evitar interacciones, evitar polifarmacia y ganancia ponderal.

INSULINATIEMPO DE ACCION

INSULINAS RAPIDASInsulinas cristalinasAnalogos ultrarapidos (Aspartica – Lispro)

INSULINAS INTERMEDIASNPH (Neutral Protamine Hagedorn)Lenta

INSULINAS LENTASUltralentaAnalogos Ultralentos (Glargina – Detemir)

INSULINAS MIXMixtas: Rapidas + Lentas (10/90 20/80 30/70)

0 6 12 18 24

0 6 12 18 24

• Insulina Regular (Accion corta)

• Analogos Rapidos

• NPH (Intermedias)

• Analogos Lentos

Glargina, Detemir

3

6310

126

InsulinaInicio de Acción

PicoTiempo de

acción

Rápida 30’ 3 h 6 h

Intermedia 90’ 8 h 18 h

Prolongada 3 h 12 h 20 h

Analogos

Ultrarapidos15’ 1 h 3 hs

Analogos

Ultralentos3 hs No pico 36 hs

Tiempo de AcciónTiempo de Acción

Dosis en U/kg de peso: 0,3 – 0,5 U/kg/peso/día (NPH)

Para ultralentas iniciar com 0,2 ui por kg/dia Distribución de la dosis diaria calculada:

2/3 por la mañana y 1/3 por la noche (al acostarse)

Se puede comenzar con NPH o ultralentas

En lo posible comenzar con minimo 2 dosis(Desayuno y Cena)

INSULINOTERAPIAINSULINOTERAPIA

Sitios de Aplicación

Efe

cto

Insu

lina

D CA N

Terapia con Insulinacombinaciones

Picos de Glicemia

1 Inyeccion

NPH x 1

NPH

Efe

cto

Insu

lina

D CA N

Terapia con Insulinacombinaciones

Picos de Glicemia

2 Inyecciones

NPH x 2

NPH NPH

Efe

cto

Insu

lina

D CA N

Picos de Glicemia

1 InyeccionAnalogo Ultralento x 1

Glargina

Terapia con Insulinacombinaciones

Efe

cto

Insu

lina

D CA N

Terapia con Insulinacombinaciones

Picos de Glicemia

4 InyeccionesRapida x 2 NPH x 2

NPH

Rapida Rapida

NPH

Efe

cto

Insu

lina

D CA N

Terapia con Insulinacombinaciones

Picos de Glicemia

5 InyeccionesLispro x 3NPH x 2

NPH

Rapida Rapida

NPH

Rapida

Efe

cto

Insu

lina

D CA S

Picos de Glicemia

4 InyeccionesUltrapida x 3Analogo Ultralento x 1

Lispro/Aspart

Glargina

Terapia con Insulinacombinaciones

Conclusiones

•DM2 es un importante factor de riesgo para el desarrollo de TB pulmonar

•Susceptibilidad relacionada con la respuesta inmune innata

•Obtener control glicemico a fin de facilitar el tratamiento antifimico

•Uso de Insulina como tratamiento base.

31 de Mayo del 2012