tratamiento psicofarmacológico

Tratamiento psicofarmacológico

principios generales (1)• vamos a tratar síntomas.

• se debe empezar siempre por dosis muy pequeñas y hacer una escalada lenta.

• en la medida posible deben utilizarse escalas que permitan valorar la respuesta.

• no debe usarse un fármaco si no hay una evidencia “palpable” sobre su eficacia.

• periódicamente debe suprimirse la medicación para valorar si sigue siendo necesaria.

principios generales (2)• el tratamiento farmacológico no es una alternativa a otras

formas de intervención (logopedia, fisioterapia, terapia ocupacional, etc...).

• el tratamiento farmacológico bien monitorizado no comporta riesgos a corto o a largo plazo.

• en ocasiones puede ser útil la politerapia.

• en general cada fármaco requiere unos controles específicos.

• natural no es sinónimo de bueno

síntomas que pueden ser tratados

• epilepsia

• TDAH

• trastornos de conducta

• ansiedad

• síntomas obsesivos

• trastorno del sueño

epilepsia

• Afecta al 14 %• Epilepsia benigna• Promedio de edad de inicio a los 5 años• Promedio de edad de la última crisis a los 7 años• Desaparición antes de los 20 años• Crisis parciales complejas, parciales simples y

generalizadas• En casos con mutación FRM1 y FMR2 la epilepsia es

rebelde y de difícil control

¿debe tratarse siempre la epilepsia ?

criterios para decidir tratamiento

• crisis repetidas• eeg con alteraciones propias de epilepsia• alteraciones de conducta• en un paciente X frágil las convulsiones febriles

no necesariamente implican epilepsia

tratamiento de la epilepsia

• carbamazepina

• valproato

• lamotrigina

• gabapentina

Carbamazepina

• 15 – 40 mg/kg/día. Dos tomas.

• Rash tardío: 2-4 semanas.

• Hiponatremia.

• Alteraciones hematopoyéticas.

• Alteraciones hepáticas.

• Neutropenia benigna 20 %.

• Agranulocitosis.

• Interferencia con: macrólidos, fluoxetina y paroxetina.

• Puede actuar sobre síntomas psiquiátricos: hiperactividad, autoagresion, tantrums.

Acido valproico

• 20 – 40 mg/kg/día. Dos dosis.• Puede usarse la forma Crono. Una sola dosis.• También tiene acción como estabilizador

emocional.• Los efectos secundarios mas frecuentes son:

Aumento del apetito, aumento de peso, caída de cabello, temblores, trombopenia.

• Los efectos secundarios más severos son el fallo hepático agudo y la pancreatitis.

lamotrigina

• dosis: 2-8 mg/k/dia. Dos dosis• Crisis parciales y crisis generalizadas• buena tolerancia• suele mejorar la conducta• efecto ansiolítico• introducción muy lenta• riesgo de rash, potencialmente grave• no asociarla al valproato

gabapentina

• buena tolerancia

• efecto sobre trastorno bipolar y trastornos del humor

• solo crisis parciales

Trastorno de déficit de atención/hiperactividad

• Muy frecuente.• Se puede evidenciar en periodo preescolar.• Relacionado con los trastornos de conducta.• Además de las medidas de orientación

psicológica a los padres puede requerirse el uso de medicación.

• Las opciones son: estimulantes del SN, Clonidina, ácido fólico y antipsicoticos.

Estimulantes del SN

• El único asequible en nuestro país es el metilfenidato

• No se recomienda por debajo de los 4 años.• Iniciar con dosis bajas: 2.5 mg/kg/dosis e ir

incrementando.• Administrar 2-3 dosis• Valorar respuesta con escala de Conners e informes

escolares• Efectos secundarios: pérdida de apetito, efecto

rebote, insomnio, tics, excitación

otros psicoestimulantes

• Adderall

• concerta

concerta

Adderall

• mezcla de 4 sales de anfetamina

• efectos similares al metilfenidato

• efecto durante 7-8 horas

• aprobado hace 10 años

• próxima introducción en España

Clonidina• Comercializado como antihipertensivo: Catapresan (1

comp. = 0.150 mg.)• Más efecto sobre la hiperactividad que sobre el déficit de

atención• Mejora los tics• Se han reportado casos de muerte súbita asociado al

metilfenidato, aunque la relación causal, permanece dudosa.

• Se recomienda ECG, pulso y TA, antes inicio tratamiento• Iniciar a dosis de 0.025-0.05 mg/dosis, un una sola dosis e

ir incrementando hasta 2-4 dosis/día. Aumentar dosis cada semana hasta observar respuesta. La dosis total diaria suele ser 0.1 – 0.3 mg.

Efectos secundarios de la clonidina

• Somnolencia• Mareo• Sedación• Debilidad• Trastorno del sueño• Depresión• Arritmia cardiaca• Irritabilidad• Hipotensión ortostática

Medicaciones que no tienen utilidad en el TDAH

• Antihistamínicos

• Benzodiazepinas

• Litio• Cafeína

Normas para el uso de los estimulantes (1)

Examen médico general orientado a valorar situaciones que deben ser tomadas en consideración antes de prescribir un estimulante: tics, ansiedad, abuso de drogas, alteraciones cardíacas, epilepsia.Los estimulantes nunca deben ser prescritos como "única" forma de tratamiento. Empezar por dosis muy bajas e ir aumentando progresivamente para evitar efectos secundarios.Usar la misma dosis en las distintas tomas.Valorar respuesta con un test de atención (Continous Performance Test), cuestionarios (padres y maestros) e impresión subjetiva.

Normas para el uso de los estimulantes (2)

Preguntar por efectos secundarios.Inicialmente usar la medicación 7 días a la semana para que los padres tengan opción a observar el efecto de la medicación.La decisión de interrumpir la administración de medicación los días no escolares y periodos de vacaciones debe ser individualizada.Para atribuir un efecto positivo o negativo se requiere un plazo razonable de tiempo. Valorar que ocurre cuando se omite por descuido una dosis. Se recomienda que al inicio de cada curso académico reevaluar la conveniencia de proseguir el tratamiento.

Estudio MTA (Collaborative Multimodoal Treatent Study of Children with ADHD) (1)

• 579 niños de edad entre los 7 – 9.9 años

• elegidos en servicios de salud mental, consultas pediátricas y escuelas

• tratamiento durante 14 meses

• seguidos durante 10 meses mas

Estudio MTA (Collaborative Multimodoal Treatent Study of Children with ADHD) (2)

• sólo medicación estimulante

• terapia conductual

• terapia conductual + medicación estimulante

• cuidados comunitarios

Estudio MTA (Collaborative Multimodoal Treatent Study of Children with ADHD) (3)

• Parámetros controlados:– síntomas de TODA– Síntomas oposicionistas/agresivos– ansiedad/estado afectivo– relaciones padres-hijos– resultados académicos

Estudio MTA (Collaborative Multimodoal Treatent Study of Children with ADHD) (4)

• los grupos que recibieron tratamiento farmacológico fueron el que mostro mejores resultados para los síntomas de TDAH

• la combinación de tratamiento farmacológico y tratamiento conductual no añadía efectos positivos al grupo anterior

• los síntomas que no son propios del TDAH como es la ansiedad experimentó la mayor mejoría en el grupo combinado

¿pueden administrarse estimulantes en pacientes con convulsiones ?

• Authors • Feldman H. Crumrine P. Handen BL. Alvin R. Teodori

J.

• Title • Methylphenidate in children with seizures and

attention-deficit disorder.

• Source • American Journal of Diseases of Children.

143(9):1081-6, 1989 Sep.

This study assessed the safety and efficacy of methylphenidate in children with seizures and attention-deficit disorder. Ten children, aged 6 years 10 months to 10 years 10 months, without seizures while receiving a single antiepileptic drug, were evaluated in a double-blind medication-placebo crossover study with methylphenidate hydrochloride was administered at 0.3 mg/kg per dose and given at 8 AM and 12 PM on school days only. The use of methylphenidate was associated with statistically significant improvements on the Conners' Teacher Rating Scale and on the Finger Tapping Task and with trends toward improvement on the Matching Familiar Figures Test and Discriminant Reaction Time tests. No child had seizures during the study period nor subsequently for those who continued receiving psychostimulants. There were no significant changes of epileptiform features or back-ground activity on electroencephalograms and no alterations in antiepileptic drug levels. Methylphenidate may be a safe and effective treatment for certain children with seizures and concurrent attention-deficit disorder.

SÍNTOMAS QUE MEJORAN

 Hiperactividad.

Falta de atención.

Mala memoria a corto plazo.

Dificultad en el procesamiento de la información.

Estado de alerta.

Impulsividad.

Conducta con actividades irrelevantes.

Conductas disruptivas.

Desobediencia.

Agresividad.

Dificultad para las relaciones sociales.

Deficiencias en el trabajo escolar (caligrafía, presentación).

Problemas de autoestima.

Síntomas que no mejoran

Falta de habilidad lectora.

Habilidades sociales.Cociente de inteligencia

Efectos secundarios de los estimulantes

Insomnio.

Perdida de apetito (sobretodo al mediodía).

Fenómeno de rebote al extinguirse el efecto de la dosis de la tarde.

Dolor abdominal.

Cefalea.

Disminución del crecimiento.

Empeoramiento de los tics.

Pruebas inútiles

• TAC

• RM

• SPECT

• PEV, PEA

• EEG, excepto si hay una indicación especifica

Acido fólico

• El ac. fólico, interviene en la síntesis de neurotransmisores. En este sentido puede acelerar la síntesis de dopamina.

• Los estudios sobre su eficacia son contradictorios• Puede aumentar la frecuencia de convulsiones.

Debe ser evitado en epilépticos no controlados• La dosis es de 10 a 50 mg/día. en dos tomas• El efecto puede ser que no se objetive hasta los 2-

3 meses

Inhibidores selectivos de la receptación de serotonina

• Bloquean la receptación de serotonina, que es un neurotransmisor importante en el sistema límbico, centro emocional del cerebro.

• Pueden mejorar los siguientes síntomas:– Ansiedad– Síntomas obsesivo-compulsivos– Labilidad emocional– Agresividad– Fobia social

• Pueden ser muy útiles en premutados

Antipsicóticos atípicos.

• Menos efectos extrapiramidales que los neurolépticos clásicos

• Puede mejorar los problemas de conducta y los síntomas obsesivo-compulsivos

• Los más usados son:– Risperidona– Olanzapina

Melatonina

• Muy útil en el trastorno del sueño

• Es la hormona reguladora de los ciclos sueño-vigilia

• Empezar por una dosis baja (3 mg)

• Doblar o triplicar la dosis si es necesario

• Muy buena tolerancia

Métodos “naturales”• generalmente no han sido valorados mediante ensayos

clínicos, que permitan avalar su eficacia

• no está claro que lo natural sea inocuo, por el hecho de ser natural

• existen estudios bien controlados o evidencias significativas para establecer que no existe lugar para los tratamientos basados en azúcares, levadura, megadosis de vitaminas, terapia visual o estimulación auditiva para tratar el TDAH 1

1 Baumgaertel A. Alternative and controversial treatments for attention deficit/hiperactivity disorder. Pediatr Clin North Am 1999; 46: 977-92