tratamiento médico del aborto
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DEFINICIONAborto por la OMS (1977): Expulsión o extracción de la madre
de un feto o un embrión que pese < 500 g, lo que corresponde aproximadamente a las 20-22 sem de gestación.
Importancia del problema: - H. Antequera en el año 2009: 174 legrados. - HMI en 2005: 1167 legrados - La metrorragia del primer trimestre es el primer motivo de
consulta en urgencias.
CLASIFICACIONAmenaza de abortoAborto incompletoAborto completoAborto retenido/diferido (embrión > 5mm sin AC)Gestación anembrionada (saco>18-20mm sin embrión)Aborto tardío (entre 12-22 sem)Aborto en cursoAborto sépticoAborto de repetición.
Aborto en cursoExistencia de fragmentos placentarios en vagina o parcialmente retenidos en el cuello.Cérvix permeable con el polo inferior del huevo haciendo protusión en él.Metrorragia intensa que ocasione inestabilidad
hemodinámica.Conducta: - Ingreso, ecografía y analítica . - I T: legrado uterino. - II T: valorar condiciones cérvix y maternas.
Aborto sépticoFiebre no explicable por otra causa en el curso de un aborto. Más frecuente en los abortos provocados, DIU..El producto expulsado puede ser purulento, fiebre,
MEG, cefalea…Posibles complicaciones: - Peritonitis - Sepsis - Insuficiencia renal - CID…
Aborto séptico. ConductaControl de constantes, pérdidas y diuresis.Sueroterapia de mantenimiento.Analíticas y cultivos de restos, sangre y orina.Si tiene antecedente de legrado: Rx torax y abdomen .Antibióticos iv: - Ampi (2g/4h)+Genta (5mg/kg/dia)+ Clinda (800/8h) - Ampi (2g/4h)+Genta (5mg/kg/dia)+ Metro (500/8h) - Piperacilina- tazobactam (4.5 g/6h) - Imipenem (500 mg/6h)Legrado o aspiración de cavidad una vez iniciado Ab.
NORMAS GENERALES PREVIASAnamnesisExploración física: -Tamaño y posición uterina. - Dilatación del cérvix.Ecografía vaginal.HG, coagulación , grupo sanguíneo y Rh.No se considera efectiva la realización sistemática de
pruebas cruzadas ni profilaxis antibiótica rutinaria antes de tratamiento quirúrgico.
Recogida de flujo vaginal con escobillón ante signos de infección y tratamiento si se confirma.
Información clara sobre posibles opciones de evacuación .
EVACUACION QUIRURGICA
Mujeres que prefieran esta opción.
Hemorragia intensa y persistente
Inestabilidad hemodinámica
Evidencia de tejidos retenidos infectados
Contraindicación para tratamiento médico.
Sospecha de enfermedad trofoblástica gestacional
TRATAMIENTO QUIRURGICO No evidencia de maduración sistemática-400 ug-(Recom B),solo en: - Mujeres < 18 años - Gestación de > 10 sem de amenorrea. La evacuación debe ser por aspiración (Recom A): - < pérdida de sangre - < dolor - Duración más corta del procedimiento. - No en gestaciones < 7sem por riesgo de fracaso (Recom B). - No necesario usar legra metálica rutinaria postaspiración. Es más segura la anestesia local, más frecuente en EEUU (Recom B). El uso de oxitocina está asociado a menor pérdida de sangre, aunque
clínicamente es poco significativo. Sin embargo hay poca evidencia de eficacia de los ergotamínicos.
No se recomienda estudio histológico sistemático de los restos (Recom B).
TRATAMIENTO MEDICO El aborto médico o farmacológico es en el que se produce la completa
expulsión del producto de la concepción sin instrumentación quirúrgica. Se realiza con MISOPROSTOL, análogo de la PG E1.
TRATAMIENTO MEDICO Pacientes candidatas Pacientes que no deseen intervención quirúrgica. Paciente obesas con IMC > 30. Malformaciones uterinas que dificulten el tratamiento
quirúrgico. Aborto diferido: embrión con AC – con CRL 5-40 mm (5 +6 s.-11 s.). Gestación anembriónica: saco gestacional > de 20-45 mm sin
embrión. Aborto incompleto: línea endometrial > 30 mm. Aborto inevitable: saco < de 45mm con embrión < 40 mm y
OCI permeable a la exploración o sangrado activo.
TRATAMIENTO MEDICO.Paciente excluidas Anemia severa: Hb < 10 g/dl. Trombopenia: plaquetas < de 100.000 pl/mm3. Trastornos de la coagulación y/o uso de anticoagulantes (no AAS). Alergia a prostaglandinas o AINEs. Gestación con DIU y gestación ectópica. Enfermedades como: asma severa, glaucoma, estenosis mitral, porfirias congénitas. Corticoterapia de larga duración. Inestabilidad hemodinámica. Fiebre o sospecha de endometritis. Aborto provocado. Aborto en curso incompleto con sangrado muy abundante. Sospecha de gestación molar. Inhabilitación por ausencia de plenas facultades mentales o dificultad a la hora de
acceder a un centro médico de emergencia.
TRATAMIENTO MEDICOProtocolo de actuación Una vez realizada la historia clínica , exploración y cursadas analíticas, se valorará
si la paciente cumple criterios de inclusión para tto médico.
Se administrará gamma globulina anti- D i.m. (1500 UI o 300 mg) si Rh -.
Información de las opciones de evacuación y efectos secundarios (dolor abdominal tipo cólico, sangrado como menstruación más prolongado – media de 9 días-, naúseas, vómitos, diarrea, febrícula…)
Toda paciente que sea sometida a un aborto médico debe consentir el mismo, tras información tanto oral como escrita realizada por un facultativo, empleando un lenguaje adecuado.
“El Real Decreto 1015/2009, de 19 de junio, regula la disponibilidad de medicamentos en situaciones especiales, e incluye el uso de medicamentos en condiciones distintas de las incluidas en ficha técnica, lo que afecta a la indicación del misoprostol para el tratamiento del aborto espontáneo.”
EFECTOS SECUNDARIOS
Duración mayor del sangrado vaginal.Mayor caída de la Hb, no clínicamente significativa.Instruir a las pacientes que ante sangrado vaginal muy
abundante, deberán acudir a la urgencia hospitalaria.La vía vaginal es la más efectiva, disminuyendo los efectos
secundarios que son dependiente de dosis y vía de administración: náuseas, vómitos (10%), diarrea (38%), escalofríos, febrícula…
TASA DE EXITO El tratamiento es exitoso cuando se produce la expulsión completa del contenido del útero. En una reciente revisión Cochrane se confirma que la administración vaginal del misoprostol es la más eficaz de todas las vías empleadas (Recom A).
FRACASO DEL TRATAMIENTO Lo definimos como la necesidad de intervención quirúrgica y/o aparición de efectos secundarios que requieran hospitalización.
DATOS DE INTERESSi la mujer se encuentra clínicamente bien, ni la hemorragia prolongada ni la presencia de tejido en el útero- detectado por ecografía-, son una indicación para legrado.Los productos de la concepción que no superen los 15mm de diámetro
antero-posterior en la ecografía, serán expulsados durante el sangrado subsiguiente.
La mayoría de las pacientes que tienen un aborto médico no sufrirán ningún tipo de secuelas a largo plazo en su salud general ni reproductiva.
Cabría la posibilidad de valorar el manejo expectante ante abortos incompletos en pacientes hemodinámicamente estables.
COMPLICACIONES COMPLICACIONES MISOPROSTOL LEGRADO
HEMORRAGIA + -
RIESGO INFECCION - +
FALLO DE LA TECNICA 1- 4 o/oo 2.3 0/00
DESGARROS CX No Sí < 1%
PERFORACION No Sí
HEMATOMETRA No Sí
SD ASHERMAN No Sí
MORTALIDAD No 0.5/100.000
NO OLVIDAR QUE…La presencia de AC + es el signo de mejor pronóstico para una gestación amenazada, su presencia se relaciona entre un 70-95 % de probabilidades de que la gestación sea evolutiva.Hablamos de gestación no evolutiva en embriones con CRL > 5mm
con AC - o saco gestacional > 20mm sin vv ni embrión en su interior.El legrado debe ser indicado en circunstancias específicas.El legrado se realizará por aspiración salvo en gestaciones < 7sem
donde aumenta el índice de fracasos. No se recomienda el estudio histológico rutinario de los restos
abortivos.
NO OLVIDAR QUE…No olvidar realizar profilaxis de isoinmunización Rh en pacientes Rh -.Misoprostol para el tratamiento del aborto obtiene tasas de éxito de > 90%.El tratamiento médico del aborto espontáneo se asocia con
hemorragia más prolongada e intensa, así como un riesgo de precisar legrado uterino en un 10 -20%, sin embargo el riesgo de infección es inferior al que ocurre cuando se opta inicialmente por tratamiento quirúrgico.
El grosor endometrial medido por eco vaginal no es el mejor predictor de aborto incompleto o necesidad de otros tratamientos, son los signos y síntomas clínicos de la paciente
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