tratamiento invasivo del sindrome coronario agudo sin elevacion st guias acc/aha 2014

ROSA OLMOS

TUFIÑO R3 PG

MEDICINA

INTERNA UCE

TRATAMIENTO INVASIVO

DEL SINDROME

CORONARIO AGUDO SIN

ELEVACION ST / ANGINA

INESTABLE

NSTEMI

BAJO RIESGO

MODERADO

ESTRATEGIA CONSERVADORA

ANGINA RECURRENTE

EVIDENCIA DE ISQUEMIA PRUEBAS

NO INVASIVAS

ALTO RIESGO

ESTRATEGIA INVASIVA PRECOZ

(24H)

ASA

BB

ANTICOAGULANTES

INHIBIDOR DE GLICOPROTEINA II/IIIA

TIENOPIRIDINAS

ESTRATEGIA

INVASIVA

ESTRATEGIA INVASIVA TEMPRANA

CATETERISMO CARDIACO T. -- - - - > ICP, IDAC O

TT MEDICO

ESTRATEGIA CONSERVADORA: --- - - TT MEDICO INICIAL

CATETERISMO: ISQUEMIA RECURRENTE EN REPOSO

O POR PRUEBA NO INVASIVA

ESTRATEGIAS TERAPEUTICAS E

INTERVENCIONES

Los factores que influyen en la elección del procedimiento de revascularización incluyen la extensión y complej idad de CAD

Riesgo a cor to plazo y la durabil idad a largo plazo del PCI;

Mortal idad operatoria

Diabetes mell i tus

ERC

Exhaustividad de revascularización

Disfunción sistól ica del VI

CABG anterior;

Capacidad del paciente para tolerar y cumplir con DAPT.

En general , cuanto mayor es la extensión y complej idad de la enfermedad de múltiples vasos, la más convincente la elección de CABG sobre PCI multivaso

SCORES ANGIOGRAFICOS: SYNTAX

STS

ESTRATEGIA INVASIVA PRECOZ ICP

No tienen comorbilidad grave y que tienen lesiones coronarias

susceptibles de PCI y cualquiera de las características de alto

riesgo

AI / IMSEST con 1 o 2 vasos con o sin CAD significativa

descendente anterior proximal pero con una gran área de

criterios de miocardio y de alto riesgo en las pruebas no

invasivas. (Nivel de la evidencia: B)

AI / IMSEST con enfermedad coronaria de múltiples vasos con

anatomía coronaria adecuada, con la función normal del VI, y

sin diabetes mellitus. (Nivel de Evidencia: A)

Inhibidor de GP IIb / I IIa se recomienda generalmente en

pacientes con AI / IMSEST sometidos a ICP. (Nivel de

evidencia: A)

INDICACIONES DE ESTRATEGIA INVASIVA

Estudio Intracoronary Stenting with Antithrombotic Regimen Cooling-Of f ( ISAR-COOL)

Beneficiosa una estrategia invasiva inmediata con un t iempo medio de solo 2 h desde la asignacion aleatoria hasta el cateterismo, comparada con una estrategia invasiva tardia, en la que el t iempo medio hasta el cateterismo fue de 4 dias.128

El estudio TIMACS comparo la angiografia temprana (mediana= 14 h despues de la asignacion aleatoria) con la tardia (mediana=50h).Demostro una tendencia a la reduccion del criterio de valoracion primario (muerte, IM y accidente cerebrovascular) en todo el grupo, pero una reduccion significativa del criterio de valoracion primario en los pacientes con una puntuacion del r iesgo GRACE alta. Hubo tambien una reduccion significativa del 28% en el criterio de valoracion secundario de muerte, IM e isquemia refractaria con la angiografia temprana.

Ambos estudios l levaron a apoyar una estrategia invasiva muy temprana, especialmente en los pacientes de riesgo alto.

ESTRATEGIA INVASIVA PRECOZ

DROGAS REALIZAR PCI

TT MEDICO INICIAL SIN TT MEDICO INICIAL

ASA

IB

TOMABA PREVIAMENTE 85-360 MG 325 MG VO

TIENOPIRIDINAS (IA)

TICAGRELOR

180 MG 180 MG

CLOPIDOGREL 600 MG COMPLETAR 600 MG

PRASUGREL 60 MG 60 MG

INHIBIDOR

GLICOPROTEI

NAS

MOMENTO DE PCI

TT MEDICO INICIAL INADECUADO

CON TIENOPIRIDAS

PRETATRATADOS CON

CLOPIDOGREL + HNF

ABCIXIMAB DOBLE BOLO

(IA)

RAZONABLE

(IB)

EPTIBATIDA DOBLE BOLO RAZONABLE

TIROFIBAN ALTA DOSIS RAZONABLE

ASA : INDEFINIDA DOSIS 81-325 MG IB

TIENOPIRIDINAS : POR LO MENOS 12 MESES

CLOPIDOGREL 75 MG 1VD

PRASUGREL 10 MG 1VD

TICAGRELOR 90 MG 2VD

ANTICOAGULACION : NO HAY DOSIS ADICIONAL

INHIBIDOR DE GLICOPROTEINAS: CONTINUA INFUSION COMO

DOSIS DE MANTENIMIENTO POR 12 A 24 HORAS SEGÚN

FARMACO

POSTERIOR A PCI

ENFERMEDAD ARTERIA CORONARIA PRINCIPAL IZQUIERDA

ENFEMEDAD MULTIVASO

ALTERACION DE LA FUNCION VENTRICULAR IZQUIERDA O DM2

La ICP se asocia a una morbilidad y mortalidad iniciales

ligeramente menores que el IDAC, pero hay una mayor

necesidad de repetir la ICP.

IDAC

Clase I

aspir ina (81 mg a 325 mg al día) se debe administrar antes de la cirugía para los pacientes sometidos a CABG. (Nivel de evidencia: B)

En los pacientes remit idos para elect iva CABG, c lopidogrel y t icagrelor se debe interrumpir durante al menos 5 días antes de la c irugía (Nivel de evidencia: B) . y prasugrel durante al menos 7 días antes de la c irugía (Nivel de evidencia: C)

En los pacientes remit idos para CABG urgente, c lopidogrel y t icagrelor debe interrumpirse durante al menos 24 horas para reducir la hemorragia mayor. (Nivel de evidencia: B)

En los pacientes remit idos para CABG, inhibidores de la GP I Ib / I I Ia intravenosos (ept if ibatide o t irofibán) se debe suspender por lo menos durante 2 a 4 horas antes de la c irugía y abcix imab durante al menos 12 horas antes de l imitar la pérdida de sangre y la transfusión. ( Nivel de evidencia: B)

Clase I Ib

En los pacientes refer idos para CABG urgente, puede ser razonable para real izar la c irugía a menos de 5 días después de clopidogrel o t icagrelor ha sido descontinuado y menos de 7 días después de prasugrel ha sido descontinuado. (Nivel de evidencia: C)

URGENTE CABG EN PACIENTES CON

SCASEST EN RELACIÓN CON EL USO DE

AGENTES ANTIPLAQUETARIOS

Clase I NIVEL EVIDENCIA A

CAD significativa principal izquierda ( superior al 50% de estenosis).

Enfermedad de 3 vasos; el beneficio de supervivencia es mayor en pacientes con función anormal del VI (FEVI inferior a 0,50).

Enfermedad de 2 vasos s ignificativa proximal de la descendente anterior y, función anormal del VI (FEVI inferior a 0,50) o isquemia en las pruebas no invasivas.

Enfermedad coronaria de múltiples vasos con anatomía coronaria adecuada, con la función del VI normal y sin diabetes mellitus.

Se recomienda la ar teria coronaria cirugía de injerto de derivación de pacientes con AI / IMSEST en los que la revascularización percutánea no es óptimo o posible y que t ienen isquemia en curso no responde a la terapia no quirúrgica máxima. (Nivel de evidencia: B)

Se recomienda la cirugía de revascularización coronaria injerto (o PCI) para los pacientes con AI / IMSEST con 1 o 2 vasos de CAD con o sin proximal significativa de la descendente anterior CAD pero con una gran área de criterios de miocardio v iable y de alto r iesgo en las pruebas no invasivas. (Nivel de evidencia: B)

INDICACIONES DE IDAC

SCHOK CARDIOGENICO

ARRITMIAS CARDIACAS

INSUFICIENCIA CARDIACA

HEMORRAGIAS

TROMBOCITOPENIA

COMPLICACIONES

B R A U N W A L D CARDIOLOGÍA TRATADO DE medicina cardiovascular NOVENA EDICIÓN © 2013 Elsevier España, S.L.

Acute Myocardial Infarction

Akram W. Ibrahim, MD, Thomas C. Riddell, MD, Chandan M. Devireddy, MD* Crit Care Clin 30 (2014) 341–364

http://dx.doi.org/10.1016/j.ccc.2014.03.010

2011 ACCF/AHA Focused Update Incorporated Into the ACC/AHA 2007 Guidelines for the Management of Patients With Unstable Angina/Non–ST-Elevation Myocardial Infarction A Report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

Clase IIb

1. Una estrategia de ICP de múltiples vasos, en contraste con

la culpable de la lesión sólo PCI, puede ser razonable en

pacientes sometidos a revascularización coronaria como parte

del tratamiento para el SCASEST. (Nivel de evidencia: B )

RECOMENDACIONES GUIAS ACC7AHA

2014

Clase I

1. Los pacientes tomaban aspirina diaria antes de la ICP

deben tomar 81 mg a 325 mg de aspirina con recubrimiento

no entérico antes de la ICP. (Nivel de evidencia: B)

2. Pacientes no recibían aspirina se debe dar aspirina 325 mg

tan pronto como sea posible antes de la ICP. (Nivel de

evidencia: B)

3. Después de PCI, la aspirina se debe continuar

indefinidamente a una dosis de 81 mg a 325 mg al día . (Nivel

de evidencia: B)

RECOMENDACIONES

4. Una dosis de carga de un inhibidor del receptor P2Y12 se debe dar antes de ICP con stent . (Nivel de evidencia: A)

El clopidogrel : 600 mg (Nivel de evidencia: B) o b. Prasugrel #: 60 mg (Nivel de evidencia: B) o c. Ticagrelor║: 180 mg (Nivel de evidencia: B)

5. En los pacientes con características de r iesgo alto SCASEST y (por ejemplo, elevación de la troponina) no tratado previamente de manera adecuada con clopidogrel o t icagrelor, es úti l para administrar un inhibidor de la GP I Ib / I I Ia (abciximab, eptifibatida doble bolo, o en dosis altas t irofibán bolo) en el momento de PCI) . (Nivel de evidencia: A )

6. En los pacientes que recibieron un stent (endoprótesis metálica o stent l iberador de fármacos [DES]) durante la ICP en el SCASEST, la terapia con inhibidores P2Y12 se debe dar por lo menos 12 meses (330). Las opciones incluyen: a. El clopidogrel 75 mg al día (Nivel de evidencia: B) o b. Prasugrel #: 10 mg al día (Nivel de evidencia: B) o c. Ticagrelor║: 90 mg dos veces al día (Nivel de evidencia: B)

CLASE I

1. Es razonable elegir t icagrelor sobre clopidogrel para el tratamiento de inhibición de P2Y12 en los pacientes con SCASEST tratados con una estrategia invasiva precoz y / o colocación de stent coronario (Nivel de evidencia: B) 2. Es razonable elegir prasugrel sobre clopidogrel para el tratamiento P2Y12 en los pacientes con SCASEST sometidos a ICP que no están en alto r iesgo de complicaciones hemorrágicas (Nivel de evidencia: B) 3. En los pacientes con características de alto r iesgo (por ejemplo, elevación de la troponina) tratados con HNF y adecuadamente pretratados con clopidogrel SCASEST y, es razonable administrar un inhibidor de la GP I Ib / I I Ia (abciximab, eptifibatida doble bolo, o de alta bolo de t irofibán dosis) en el momento de PCI. (Nivel de evidencia: B) 4. Después de PCI, es razonable uti l izar 81 mg diarios de aspir ina con preferencia a las dosis de mantenimiento más altas (Nivel de evidencia: B)

5. Si el r iesgo de morbil idad por sangrado mayor que el beneficio esperado de una duración recomendada del tratamiento con inhibidores P2Y12 después de la implantación del stent , la interrupción anterior (por ejemplo, <12 meses) del tratamiento con inhibidores P2Y12 es razonable (Nivel de evidencia: C)

CLASE IIA

1. Continuación de DAPT más de 12 meses puede ser

considerada en pacientes sometidos a implante de stent.

(Nivel de evidencia: C)

Clase III : Daño

1. Prasugrel no debe ser administrado a pacientes con

antecedentes de accidente cerebrovascular o un ataque

isquémico transitorio (302). (Nivel de evidencia: B)

CLASE IIB

Clase I

1. En los pacientes con características de riesgo alto SCASEST

y no tratados previamente adecuadamente con clopidogrel o

ticagrelor, es útil para administrar un inhibidor de la GP IIb /

IIIa (abciximab, eptifibatida doble bolo, o de alta tirofibán

dosis bolo) en el momento de PCI. (Nivel de evidencia: A)

Clase IIa

1. En los pacientes con características de alto riesgo tratados

con HNF y adecuadamente pretratados con clopidogrel

SCASEST y, es razonable administrar un inhibidor de la GP IIb

/ IIIa (abciximab, eptifibatida doble bolo, o de alta bolo dosis

Tirofiban) en el momento de PCI. (Nivel de evidencia: B)

LOS INHIBIDORES DE LA GP IIB / IIIA

Clase I

Un ant icoagulante se debe administrar a pac ientes con SCASEST sometidos a ICP para reducir e l r iesgo de formación de t rombo in t racoronar io y e l catéter. (N ivel de ev idencia: C )

In t ravenosa HNF es ú t i l en pacientes con SCASEST sometidos a ICP. (N ivel de ev idencia: C )

La b iva l i rudina es ú t i l como ant icoagulante con o s in t ratamiento p rev io con HNF en pac ientes con SCASEST somet idos a ICP. (N ivel de ev idencia: B )

Una dos is ad ic ional de 0 ,3 mg / k g de enoxapar ina IV debe administrarse en e l momento de PCI a los pacientes con SCASEST que han rec ibido menos de 2 dos is subcutáneas terapéut icos (por e jemplo, 1 mg / k g SC) o rec ibió la ú l t ima dos is de enoxapar ina subcutánea 8 - 1 2 horas antes de la ICP. (N ivel de ev idencia: B )

Si e l ICP se real iza mientras e l pac iente es tá en fondapar inux , un adic ional de 85 U I / k g de HNF deben administrarse por v ía int ravenosa inmediatamente antes de la ICP debido a l r iesgo de t rombosis del catéter (60 U I / k g IV de inhibidores GP I Ib / I I Ia u t i l izarse con HNF dos i f icación basado en e l t iempo de coagulación de dest ino act ivado) . (N ivel de ev idencia: B )

En los pacientes con SCASEST, la te rapia ant icoagulante debe in terrumpirse después de la ICP a menos que haya una razón de peso para cont inuar d icha terapia . (N ivel de ev idencia: C )

ANTICOAGULANTES

Clase IIa

En los pacientes con SCASEST sometidos a ICP que están en

alto riesgo de sangrado, es razonable utilizar la bivalirudina

en monoterapia en lugar de la combinación de HNF y un

antagonista del receptor GP IIb / I IIa. (Nivel de evidencia: B)

Clase IIb

Rendimiento de PCI con enoxaparina puede ser razonable en

los pacientes tratados con enoxaparina subcutánea aguas

arriba de SCASEST. (Nivel de evidencia: B)

Clase III : Daño

Fondaparinux no debe utilizarse como único anticoagulante

para apoyar ICP en pacientes con SCASEST, debido a un

mayor riesgo de trombosis del catéter. (Nivel de evidencia: B)

Clase I

aspir ina (81 mg a 325 mg al día) se debe administrar antes de la cirugía para los pacientes sometidos a CABG. (Nivel de evidencia: B)

En los pacientes remit idos para elect iva CABG, c lopidogrel y t icagrelor se debe interrumpir durante al menos 5 días antes de la c irugía (Nivel de evidencia: B) . y prasugrel durante al menos 7 días antes de la c irugía (Nivel de evidencia: C)

En los pacientes remit idos para CABG urgente, c lopidogrel y t icagrelor debe interrumpirse durante al menos 24 horas para reducir la hemorragia mayor. (Nivel de evidencia: B)

En los pacientes remit idos para CABG, inhibidores de la GP I Ib / I I Ia intravenosos (ept if ibatide o t irofibán) se debe suspender por lo menos durante 2 a 4 horas antes de la c irugía y abcix imab durante al menos 12 horas antes de l imitar la pérdida de sangre y la transfusión. ( Nivel de evidencia: B)

Clase I Ib

En los pacientes refer idos para CABG urgente, puede ser razonable para real izar la c irugía a menos de 5 días después de clopidogrel o t icagrelor ha sido descontinuado y menos de 7 días después de prasugrel ha sido descontinuado. (Nivel de evidencia: C)

URGENTE CABG EN PACIENTES CON

SCASEST EN RELACIÓN CON EL USO DE

AGENTES ANTIPLAQUETARIOS