tratamiento artritis reumatoidea
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TRATAMIENTO ARTRITIS
REUMATOIDEA
Camila Collao B.
IMQ2
Agosto 2011
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ÍNDICE
Resumen AR Objetivos del tratamiento Tratamiento no farmacológico
Tratamiento farmacológico Cirugía Conclusiones Bibliografía
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RESUMEN
Enfermedad articular inflamatoria crónica, autoinmune,multifactorial y sistémica, de etiología desconocida quepuede evolucionar hacia la destrucción y deformidad
articular.
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CRITERIOS DIAGNÓSTICOS
1. 1. Rigidez matinal > 1 hora2. 2. Artritis de 3+ articulaciones3. 3. Aumento de volumen de muñecas, MCF e IFP
4. 4. Artritis simétrica5. 5. Nódulos reumatoideos6. 6. Factor reumatoídeo sérico positivo7. 7. Alteraciones radiológicos: erosiones/osteoporosis
yuxtaarticular
4 de 7 criterios
AUSENCIA NO EXCLUYE DIAGNÓSTICO
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OBJETIVOS TERAPÉUTICOS
1. Disminuir el dolor
2. Controlar la inflamación articular
3. Mejorar la movilidad articular
4. Evitar la pérdida de la capacidadfuncional
5. Evitar la progresión radiológica
6. Mejorar la calidad de vida
7. Incurrir en un mínimo de efectosadversos
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TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO
Educación Reposo y ejercicio Terapia ocupacional
Exceso de ejercicio si:
-Dolor excesivo durante sesión-Fatiga post ejercicio que dura >1hr-Sensibilidad post ejercicio dura >2hr-Exacerbación dolor / inflamación
articular al día siguiente
Otros… -Acupuntura
-Termoterapia-Ultrasonido-LASER
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TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
Analgésicos Antiinflamatorios no esteroidales Corticoides
Fármacos modificadores enfermedad Agentes biológicos
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TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
Analgésicos A. simples
Paracetamol Metamizol
Opiodes Codeína Tramadol
AINES
Ayuda sintomática
No alteran curso de la enfermedad
NUNCA COMO MONOTERAPIA
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TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
Corticoides Acciones analgésicas y antiinflamatorias No como monoterapia Período limitado ( 6 meses a 1 año) Menor dosis posible (< 10mg/día) Suplemento de calcio (1gr) y vitamina D (400 -800UI)
RAM:- Pérdida acelerada masa ósea-Miopatía-Hipertensión
-Riesgo de infección elevado
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TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
FARMEs Uso precoz Reduce/previene daño articular Preserva integridad articular y función
1) Antimaláricos
2) Sulfasalazina
3) Sales de oro
4) Metotrexato5) Leflunomida
6) Azatioprina
7) Ciclosporina
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TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
Antimaláricos Cloroquina
250mg/día Hidroxicloroquina
200 – 400mg/día
Control
oftalmológico
cada 6 – 12 meses
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TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
Sulfasalazina 500mg/día Acción inicia 1 – 4 meses después Retarda la progresión radiológica
RAM:-Náuseas y vómitos-Cefalea-Anemia hemolítica-Rash cutáneo-Malestar abdominal- Leucopenia
Evaluar:Hemograma
VHSFunción hepática
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TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
Sales de oro 300mg/semanales Disminución progresión radiológica Acción inicia 3 – 6 meses después 33% RAM
Exantema – estomatitisLeucopeniaTrombocitopeniaReacción nitroide (hipotensión transitoria)Pigmentación cutánea (crisiasis)Sd. NefríticoHipersensibilidad
HemogramaCreatinemiaExamen de orina completo
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TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
Metotrexato 7.5mg/semanales Retarda progresión radiológica Acción inicia 1 – 2 meses después 80% algún RAM 30% abandonan tratamiento
1
RAM:-Estomatitis
-Náuseas y vómitos-Diarrea-Anemia macrocítica-Teratogénico-Elevación enzimas hepáticas
Acido fólico 1mg/día ó 5mg/semanales
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TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
Leflunomida Dosis de carga 100mg/día x 3días Dosis de mantención 20mg/día Acción inicia 1 – 3 meses Opción si MTX fracasa
RAM:-Síntomas GI-Elevación pruebas hepáticas-Alopecia-Infecciones
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TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
Azatioprina Dosis 1 – 2.5mg/Kg/día Efecto inicia a los 3 – 6 meses. En general se usa en casos AR severa 12 – 32% RAM
RAM:-Anemia macrocítica
-Hepatotoxicidad-Infecciones oportunistas-Leucopenia-Náuseas
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TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
Agentes biológicos Bloquean selectivamente algunas citoquinas Pacientes con AR no controlada Reactivar TBC latente ( PPD+ >5mm / Rx Tx -)
Etanercept*
Infliximab
Adalimumab*Rituximab
Abatacept
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TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
Indicaciones1. AR seropositiva/ erosiva >6meses2. Signos y síntomas de enfermedad activa
3. AR activa a pesar de uso previo de FARMEs4. Requieran esteroides en dosis de al menos
10mg/día de prednisona o equivalente.
Artritis activa:
-Paciente con:>6 art. Dolorosas>3art. Hinchadas VHS >30mm/hRigidez matutina >45min
-DAS 28 > 5.1
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DAS28= √N° art dolorosas +0.28 √n° art inflamadas +0.70 x VHS+ 0.014xEGP
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TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
Criterios suspensión
Falta rsp clínica a los 6 meses
Toxicidad relacionada a la droga
Enfermedad neoplásica ( - basocelular cutáneo)
Infección intercurrente grave
Embarazo y lactancia
Criterios exclusión
Antec. TBC no tratadaInfección de prótesis
Uso de sonda vesical a permanencia
Neoplasia durante 5 años previos
Insuficiencia cardiaca congestiva
Embarazo y lactancia
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TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
Anti-TNF-α DOSIS
Etanercept 50mg semanal subcutáneo
Infiliximab 3mg/kg al inicio EV, semana 2 –
6 -8Combinación con MTX
Adalimumab 40mg cada 2 semanas SC
Rituximab 1 gr EV, repite a 2 semana
Abatacept 10mg/kg EV inicio – 15 – 30 días – mensual
Primera línea: uso subcutáneo
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CIRUGÍA
Evaluación preoperatoria Evaluación cardiólogo Continuar uso corticoides
100mg hidrocortisona IV previo a cx 100mg hidrocortisona intraop.
100mg hidrocortisona iv c/8hr primeras 24hrs post cx. 50mg hidrocortisona iv c/8hr día siguiente 100mg iv dosis única 3er día 4to día; dosis habitual
Radiografía columna cervical Suspender FARMEs (1 sem antes) y Aspirina (10 días
antes) Profilaxis tromboembolismo
Heparina no fraccionada 5000U SC c/12 hr INR 2 – 2.5 Medias elásticas
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CONCLUSIONES
Tratamiento precoz disminuye y previene dañoarticular.
Analgésicos y AINEs no reemplazan a losFARMEs
Uso de corticoides en la menor dosis y tiempoposible.
Metotrexato casi siempre como primera elección.
Tratamiento con anti-TNF-α
puede reactivarTBC latente.
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BIBLIOGRAFÍA
Ministerio de Salud. Guía Clínica Artritisreumatoidea Santiago. MINSAL 2007
Protocolo de tratamiento con agentes biológicosen adultos con artritis reumatoide refractaria atratamiento tradicional. Sociedad ChilenaReumatología. 2009
Guía de tratamiento Artritis Reumatoide.Sociedad Chilena Reumatología. 2004
Apuntes Reumatología PUC. Dra LoretoMassardo Vega.
GRACIAS…
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