trastorno de estrés postraumático infanto-juvenil. diagnóstico y tratamiento joaquín moreno vela...
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Trastorno de estrés postraumáticoinfanto-juvenil. Diagnóstico y
tratamiento
Joaquín Moreno Vela y José Luis Pedreira Massa
Centro de Salud Mental Infantil de Avilés
SERVICIOS DE SALUD MENTAL DE ASTURIAS
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS CIE-10 (I)
F43.1 Trastorno de estrés post-traumático
A. El paciente ha debido exponerse a un acontecimiento estresante o situación (tanto breve como prolongada) de naturaleza excepcionalmente amenazadora o catastrófica, que podría causar profundo disconfort en casi todo el mundo.
B. Recuerdo continuado o reaparición del recuerdo del acontecimiento estresante en forma de reviviscencias disociativas (“flashbacks”), recuerdos de gran viveza, sueños recurrentes o sensación de malestar al enfrentarse a circunstancias parecidas o relacionadas con el agente estresante.
D. Una de las dos:
1) Incapacidades para recordar parcial o completa, respecto a aspectos importantes del período de exposición al agente estresante.
2) Síntomas persistentes de hipersensibilidad psicológica y activación (ausentes antes de la exposición al agente estresante) puestos de manifiesto por al menos dos de los síntomas siguientes:
a) dificultad para conciliar o mantener el sueño b) irritabilidad c) dificultad de concentración d) facilidad para distraerse e) respuesta de alarma (sobresaltos) y aprensión exageradas
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS CIE-10 (II)
C. Evitación de circunstancias parecidas relacionadas al agente estresante (no presentes antes de la exposición al mismo).
E. Los criterios B, C y D se satisfacen en los seis meses posteriores al aconte-cimiento estresante o del fin del período de estrés (el comienzo retrasadode más de 6 meses puede incluirse en circunstancias especiales, lo cual debeespecificarse claramente).
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS CIE-10 (III)
1 -timidez-muy pegada a la madre-duerme con la madre
-divorcio de padres z63.5-t.estrés post-traumático f43.1
-separación de padres(hace 1 año)
CASO Nº FORMA DE PRESENTACIÓNCLÍNICA
CIE-10 FACTOR TRAUMÁTICODESENCADENANTE
2 -miedo a dormir sólo-no consigue dormir-necesita sentirse amparado
-ansiedad de separación f93.0-t. del sueño f51.9-t. de inest. emoc. de la p. f60.3-adolescencia z73.1-sobreprotección de padres z62.1
-vió atropello de un peatón (hace1 año)
3 -tristeza,apatía,cansancio-la insultan en el colegio-complejos de todo (barriga,culo...)
-t. mixto ansioso-depresivo f41.2-t. estrés post-traumático f43.1
-comienzo del curso-enfermedad paterna(hidrocefalia)Hace 10 meses
4 -nerviosismo-miedo-triste, llora-no come nada-pataleos
-reacción a estrés agudo f43.0 -madre fue asesinada por elpadre en su presencia, hace 1mes
TABLAS
5 -la cuesta estudiar-protesta, pataleos-agresividad
-reacc. depr. prolongada f43.21 .-separación de padres (hace 5años)-padre abuso sexual de ella ya entto
6 -muy inmaduro-encopresis-no habla, no contesta
-t. estrés post-traumático f43.1-t. de adaptación f43.2
-sufrió accidente tráfico yaestando a tto
7 -encopresis total-enuresis total-retraida, no habla
-reacc. depr. prolongada f43.21-t. ansiedad de separación f93.0-t. estrés post-traumático f43.1
-padres se pegaron ante ella(hace 1 mes)-estando a tto madre apuñaló atía paterna
8 -inquietud, muy arisco-duerme mal, grita dormido-pegón en clase-muy metido por la madre
-t. de estrés post-traumáticof43.1
-violencia doméstica (desde los 2años)-ya a tto padre apuñaló a madre
9 -callado,ausente-desobediente-triste
-reacc. depr. prolongada f43.21 -comienzo curso (10 m)-estres fam. crónico
TABLAS
10 -duerme mal,sobresaltos -t. del sueño f51.9-t. de estrés post-traumáticof43.1
-vió incendio en su edificio hace9 meses
11 -miedo a quedarse sóla-t. del sueño
-t. del sueño f51.9-t. de somatización f45.0-t. de estrés post-traumáticof43.1
-violencia doméstica paternacrónica
12 -cree que nadie la quiere-agresividad-miedo a subirse al coche-pequeño retraso escolar
-t. de estrés post-traumáticof43.1
-separación de padres hace 3años-sufrió accidente de coche hace3 meses
13 -protesta por todo-celos de su sobrino
-t. límite de personalidad f60.31-control inadecuado de padresz62.0
-padre y hermano fallecieronhace 11 años en accidente decoche
TABLAS
CASO Nº SEXO EDAD DERIVANTE FRATRIA PADRES CONVIVENCIA
1 m 10 csm adultos menor separados madre
2 v 14 pediatra primogénito conviven familia nuclear
3 m 13 pediatra primogénito conviven familia nuclear
4 m 5 pediatra único separados cesión
TABLAS
5 m 8 colegio menor separados madre
6 v 8 petición propia menor separados madre
7 m 5 pediatra menor separados padre
8 v 3 pediatra único conviven familia nuclear
9 v 11 pediatra menor conviven familia nuclear
TABLAS
10 m 8 pediatra menor conviven familia nuclear
11 m 12 pediatra único separados madre
12 m 9 pediatra menor separados madre
13 v 13 pediatra menor madre viuda madre
TABLAS
CASO Nº TRATAMIENTO EVOLUCIÓN
1 -consulta terapéutica aún sin devolución
2 -consulta terapéutica-counseling familiar
mejoría parcial
3 -psicoter. individual-fármacos (venlafaxina y bromacepam)
mejoría
4 -psicoter. individual-psicoter. diádica
mejoría
TABLAS
5 -picoter. individual-counseling familiar
mejoría
6 -psicoter. individual mala
7 -psicoter. individual-counseling familiar
mala
8 -psicoter. individual-fármacos (sertralina, paroxetina,cloracepato)
sin cambios
9 -counseling familiar-fármacos: paroxetina
regular
TABLAS
10 -counseling familiar-seguimiento
buena
11 -consulta terapéutica muy buena, alta
12 -counseling familiar buena
13 -psicoter. individual aún sin devolución
TABLAS
TRASTORNO DE ESTRÉS POSTRAUMÁTICOINFANTO-JUVENIL. CLÍNICA DE INICIO
Y FACTORES DESENCADENANTES
Joaquín Moreno Vela y José Luis Pedreira Massa
Centro de Salud Mental Infantil de Avilés
SERVICIOS DE SALUD MENTAL DE ASTURIAS
Joaquín Moreno Vela y José Luis Pedreira Massa
Centro de Salud Mental Infantil de Avilés
SERVICIOS DE SALUD MENTAL DE ASTURIAS
FLUOXETINA EN EL TRATAMIENTODEL MUTISMO ELECTIVO
Joaquín Moreno Vela y José Luis Pedreira Massa
Centro de Salud Mental Infantil de Avilés
SERVICIOS DE SALUD MENTAL DE ASTURIAS
RISPERIDONA EN EL TRATAMIENTO DEL SÍNDROME DE GILLES DE LA TOURETTE
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS (CIE-10)
F94 Trastornos del comportamiento social de comienzo habitual en la infancia y adolescencia.
F94.0 Mutismo selectivo
A. Expresión y comprensión lingüísticas, evaluadas mediante tests deaplicación individual, dentro de los límites de dos desviaciones típicaspara la edad del niño.B. Evidencia demostrable de un fallo constante y previsible para hablaren algunas situaciones sociales a pesar de poder hablar en otras.C. La duración del mutismo selectivo excede de las cuatro semanas.D. Ausencia de trastorno generalizado del desarrollo psicológico (F84.-)E. El trastorno no puede ser explicado por una falta de conocimientodel lenguaje hablado requerido para dicha situación.
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS (CIE-10)
F95 Trastorno de tics transitorios
F95.2 Trastorno de tics múltiples motores y fonatorios combinados(síndrome de Gilles de la Tourette).
A. Presencia de tics motores múltiples junto a uno o más tics fonatoriosdeben presentarse en algún momento de la evolución del trastorno perono necesariamente juntos.
B. Los tics deben presentarse muchas veces al día, casi todos los díasdurante más de un año, sin ningún período de remisión durante ese añosuperior a dos meses.
C. Aparición antes de los 18 años de edad.
La población infanto-juvenil (menores de 15 años) delárea de Avilés es de unos 27000 habitantes. En la consulta de paidopsiquiatría del Centro de Salud Mental Infanto-Juvenil de Avilés se atendieron en 1997200 nuevos usuarios. De ellos 13 pacientes fueron diag-nosticados de trastorno de estrés postraumático y sonlos que se presentan en este estudio. Los 13 se mante-nían en consultas en nuestro centro a fecha 31 de Diciembre de 1997, con diversos tratamientos y evolución.
MATERIAL Y MÉTODO
EDAD Y SEXO
CASO Nº 1 5 A.
CASO Nº 2 7 ½ A.
CASO Nº 3 7 ½ A.
CASO Nº 4 6 A.
CASO Nº 5 5 ½ A.
CASO Nº 6 7 ½ A.
CASO Nº 7 7 A.
CASO Nº 8 8 A.
CASO Nº 9 7 ½ A.
Mujeres: 5 (56%)
Hombres: 4 (44%)
PRESENTACIÓN DEL MUTISMO
1. ANTE EXTRAÑOS: Aparece en el 100% de los casos2. EN LA ESCUELA: Aparece en el 100% de los casos3. ANTE OTROS NIÑOS7NIÑAS: Aparición variable, hasta
en el 66.66% de los casos4. EN LA FAMILIA EXTENSA: Aparición variable, hasta
en el 44.44% de los casos
0 5 10
ExtrañosEscuelaOtros niños/asFamilia extensa
TRASTORNO DEL LENGUAJE ASOCIADO
Ninguno (3)
Rotacismo (3)
Deficiente pronunciación (1)
Dificultades expresión (1)
Dislalias aisladas (1)
Otras dislalias (1)
Pobreza de lenguaje (1)
PAUTA DE TRATAMIENTO CON FLUOXETINA
Inicio: 10 mg./día
Máxima dosis: 40 mg./día
Duración del tratamiento: mínimo 6 meses
Psicoterapia semanal
Apoyo cognitivo a familia y escuela
Inicio de comunicación positiva: al tercer o cuarto mes
TRASTORNO MENTAL DE BASE (CIE-10)
CASO Nº1 ANSIEDAD DESEPARACIÓN
F93.0 Y Z62.0
CASO Nº2 PERSONALIDADDEPENDIENTE
F60.7 Y Z63.2
CASO Nº3 PASIVO-AGRESIVO F91.3 Y Z63.8
CASO Nº4 FOBIA SOCIAL F93.2 Y Z60.3
CASO Nº5 TRASTORNOVINCULAR REACTIVO
F94.1 Y Z60.3
CASO Nº6 PASIVO-AGRESIVO F91.3 Y Z62.0
CASO Nº7 PERSONALIDADDEPENDIENTE
F60.7 Y Z60.3
CASO Nº8 PASIVO-AGRESIVO F91.3 Y Z62.0
CASO Nº9 TRASTORNODEPRESIVO
F32.1 Y Z62.4
CONCLUSIONES
El trastorno de estrés postraumático es relativamente frecuente en la infancia y la adolescencia y debemos detectarlo.
La causa traumática suele desencadenar aspectos larvados de psicopatología del desarrollo, dependiendo de dos factores:
* Los antecedentes familiares y personales* La etapa de desarrollo individual en la que está el niño
Nuestra actuación terapéutica va destinada a la psicopatologíasubyacente. Debe tender a ser tratamientos integrados y en nuestra experiencia de una duración variable
El estresor crónico en la infancia es muy frecuente y suele estarunido a violencia familiar , ligada o no a ruptura familiar
CONCLUSIONES
El síndrome de Gilles de la Tourette es un cuadro complejo
Presenta mucha psicopatología asociada, no sólo clínica, sino de la estructura
Los tratamientos dan resultados dispares
La risperidona actúa de manera similar al tratamiento con-vencional (haloperidol). Las ventajas son una fácil dosifica-ción y la ausencia de efectos secundarios relevantes. Y la secuencia de mejoría que produce es parecida, no igual, ala del haloperidol, o quizás más corta en el tiempo
El tratamiento medicamentoso no excluye el apoyo psico-terapéutico al niño y su familia, así como la orientacióncognitiva al colegio
CONCLUSIONES
El mutismo electivo es un cuadro complejo
Presenta mucha psicopatología asociada, no sólo clínica, sino de la estructura
Los tratamientos dan resultados dispares
Los tratamientos convencionales psicoeducativos y psico-terapéuticos son muy largos. La administración de fluo-xetina acorta mucho el tiempo en el que empiezan a me-jorar los síntomas cardinales del trastorno
El tratamiento medicamentoso no excluye el apoyo psico-terapéutico al niño y su familia, así como la orientacióncognitiva al colegio
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