trabajo de titulacion previa a la obtencion del titulo de medico. prevalencia de...
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TRABAJO DE TITULACION PREVIA A LA
OBTENCION DEL TITULO DE MEDICO.
PREVALENCIA DE HEMORRAGIAS
OBSTETRICAS EN LA SEGUNDA MITAD DEL
EMBARAZO.
YAGUAL RODRIGUEZ BRIGGITTE GUISELLA
PERIODO LECTIVO 2018 - 2019
UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS “DR. ALEJO LASCANO BAHAMONDE”
ESCUELA DE MEDICINA
PREVALENCIA DE HEMORRAGIAS OBSTETRICAS EN LA SEGUNDA
MITAD DEL EMBARAZO
Autor: Yagual Rodríguez Briggitte Guisella
Tutor: Dr. William Zea Pizarro
Fecha: marzo 2019
Guayaquil - Ecuador
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
CARRERA DE MEDICINA
UNIDAD DE TITULACIÓN
REPOSITORIO NACIONAL EN CIENCIA Y TECNOLOGÍA
FICHA DE REGISTRO DE TESIS/TRABAJO DE GRADUACIÓN
TÍTULO Y SUBTÍTULO: Prevalencia hemorragias obstétricas en la segunda mitad del embarazo.
AUTOR(ES) (apellidos/nombres): Yagual Rodríguez Briggitte Guisella REVISOR(ES)/TUTOR(ES) (apellidos/nombres): Dr. William Zea Pizarro
INSTITUCIÓN: Universidad de Guayaquil
UNIDAD/FACULTAD: Facultad de Ciencias Medicas
GRADO OBTENIDO: Medico
FECHA DE PUBLICACIÓN: 01/05/2019
No. DE PÁGINAS: 61
ÁREAS TEMÁTICAS: Gineco –Obstetricia
PALABRAS CLAVE
KEYWORDS: Hemorragias Obstétricas; segunda mitad gestación.
RESUMEN/ABSTRACT: Las hemorragias uterinas son una de las complicaciones graves del embarazo,
presentan una elevada tasa de morbilidad y mortalidad materno-perinatal de un 6 a 10% a nivel mundial. El Ecuador mantiene una de las tasas más elevadas de la región con un 11.9%, resultado de múltiples factores: biológicos, psicológicos, sociales, ecológicos que inciden en ellas, se pueden presentar en cualquier momento de la gestación, en cualquier embarazo y en cualquier edad de las pacientes. El estudio realizado es retrospectivo, de diseño no experimental, la recolección de la información fue extraída de las historias clínicas del departamento de estadísticas, cumpliendo con
criterios de inclusión y exclusión y en base a variables seleccionadas.
ADJUNTO PDF: SIX NO
CONTACTO CON AUTOR/ES: Yagual Rodríguez Briggitte
Teléfono: 0960541030
E-mail: Briggigisel.1994@gmail.com
CONTACTO CON
LA
INSTITUCIÓN:
Nombre: Universidad de Guayaquil
Teléfono: (04)228-450
E-mail: www.ug.edu.ec
ANEXO 10
ANEXO 14
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
CARRERA DE MEDICINA
UNIDAD DE TITULACIÓN
LICENCIA GRATUITA INTRANSFERIBLE Y NO EXCLUSIVA PARA EL USO NO
COMERCIAL DE LA OBRA CON FINES NO ACADÉMICOS
Yo, Yagual Rodríguez Briggitte Guisella, con C.I. 0950508085, certifico que los
contenidos desarrollados en este trabajo de titulación, cuyo título es
“Prevalencia de hemorragias obstétricas en la segunda mitad del
embarazo.” son de mi absoluta propiedad y responsabilidad Y SEGÚN EL Art.
114 del CÓDIGO ORGÁNICO DE LA ECONOMÍA SOCIAL DE LOS
CONOCIMIENTOS, CREATIVIDAD E INNOVACIÓN*, autorizo el uso de una
licencia gratuita intransferible y no exclusiva para el uso no comercial de la
presente obra con fines no académicos, en favor de la Universidad de Guayaquil,
para que haga uso del mismo, como fuera pertinente
ANEXO 12
Dic./2016) Artículo 114.- De los titulares de derechos de obras creadas en las instituciones de educación superior y centros
académicos, u otros análogos, sin perjuicio de que pueda existir relación de dependencia, la titularidad de los derechos
patrimoniales corresponderá a los autores. Sin embargo, el establecimiento tendrá una licencia gratuita, intransferible y no
exclusiva para el uso no comercial de la obra con fines académicos.
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
CARRERA DE MEDICINA
UNIDAD DE TITULACIÓN
“PREVALENCIA DE HEMORRAGIAS OBSTÉTRICAS EN LA
SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO.”
Autor: Briggitte Guisella Yagual Rodríguez.
Tutor: Dr. William Zea Pizarro.
RESUMEN.
Las hemorragias uterinas son una de las complicaciones graves del embarazo,
presentan una elevada tasa de morbilidad y mortalidad materno-perinatal de un
6 a 10% a nivel mundial. El Ecuador mantiene una de las tasas más elevadas
de la región con un 11.9%, resultado de múltiples factores: biológicos,
psicológicos, sociales, ecológicos que inciden en ellas, se pueden presentar en
cualquier momento de la gestación, en cualquier embarazo y en cualquier edad
de las pacientes.
El estudio realizado es retrospectivo, de diseño no experimental, la recolección
de la información fue extraída de las historias clínicas del departamento de
estadísticas, cumpliendo con criterios de inclusión y exclusión y en base a
variables seleccionadas.
La muestra seleccionada fue de 110 mujeres con embarazo de 20 a 40
semanas de gestación diagnosticadas al ingreso con hemorragias obstetricias.
Esta investigación arrojo importantes resultados desarrollados en el capítulo III
y IV en torno a la información brindada por el nosocomio donde se desarrolló
esta investigación.
Palabras claves: Hemorragias Obstétricas; segunda mitad gestación.
ANEXO 13
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
CARRERA DE MEDICINA
UNIDAD DE TITULACIÓN
"PREVALENCE OF OBSTETRIC HEMORRHAGE IN THE
SECOND HALF OF PREGNANCY."
Autor: Briggitte Guisella Yagual Rodríguez.
Tutor: Dr. William Zea Pizarro.
ABSTRACT.
Uterine hemorrhages are one of the serious complications of pregnancy, with a
high rate of morbidity and maternal-perinatal mortality of 6 to 10% worldwide.
Ecuador maintains one of the highest rates in the region with 11.9%, result of
multiple factors: biological, psychological, social, ecological that affect them,
can occur at any time of pregnancy, in any pregnancy and in any age of the
patients.
The study carried out is retrospective, of non-experimental design, the
collection of the information was extracted from the clinical records of the
statistics department, fulfilling inclusion and exclusion criteria and based on
selected variables.
The sample selected was 110 women with a pregnancy of 20 to 40 weeks of
gestation diagnosed on admission with obstetric hemorrhages.
This investigation showed important results developed in chapter III and IV
regarding the information provided by the hospital where this research was
carried out.
Keywords: Obstetric Hemorrhages; second half gestation
ANEXO 14
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
CARRERA DE MEDICINA
UNIDAD DE TITULACIÓN
CERTIFICADO PORCENTAJE DE SIMILITUD
Habiendo sido nombrado WILLIAM ZEA PIZARRO, tutor del trabajo de titulación
certifico que el presente trabajo de titulación ha sido elaborado por BRIGGITTE
GUISELLA YAGUAL RODRIGUEZ , C.C. 0950508085:_con mi respectiva
supervisión como requerimiento parcial para la obtención del título de MEDICO.
Se informa que el trabajo de titulación: “PREVALENCIA DE HEMORRAGIAS OBSTETRICAS
EN LA SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO”, ha sido orientado durante todo el periodo de
ejecución en el programa antiplagio URKUND quedando el _________4_____% de
coincidencia.
file:///C:/Users/Alquiler/Downloads/Urkund%20Report%20-
%20TESIS%20BRIGGITTE%20YAGUAL%20RODRIGUEZ.docx%20(D490285
39).pdf
ANEXO 6
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
CARRERA DE MEDICINA
UNIDAD DE TITULACIÓN
Guayaquil, ___15 abril de 2019__
Dr. WALTER SALGADO
DIRECTOR DE LA FACULTAD DE CIENCIAS MEDICAS
UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
Ciudad.-
De mis consideraciones:
Envío a Ud. el Informe correspondiente a la tutoría realizada al Trabajo de Titulación
__PREVALENCIA DE HEMORRAGIAS OBSTETRICAS EN LA SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO
del estudiante _BRIGGITTE GUISELA YAGUAL RODRIGUEZ_, indicando ha (n) cumplido con
todos los parámetros establecidos en la normativa vigente:
El trabajo es el resultado de una investigación.
El estudiante demuestra conocimiento profesional integral.
El trabajo presenta una propuesta en el área de conocimiento.
El nivel de argumentación es coherente con el campo de conocimiento.
Adicionalmente, se adjunta el certificado de porcentaje de similitud y la valoración del trabajo
de titulación con la respectiva calificación.
Dando por concluida esta tutoría de trabajo de titulación, CERTIFICO, para los fines
pertinentes, que el (los) estudiante (s) está (n) apto (s) para continuar con el proceso de
revisión final.
Atentamente,
ANEXO 4
DEDICATORIA
A mis familiares.
A mi padre, madre, hermanos quienes se trasformaron en un gran pilar para
para mi formación profesional, de los cuales aprendí en medio de los aciertos y
en momentos difíciles; Con su gran apoyo hoy culmino mi proyecto de tesis
con el cual puedo dar por culminado mi proceso de formación de tercer nivel
como médico de la república del Ecuador.
¡Gracias a ustedes!
AGRADECIMIENTO.
Este trabajo de tesis es el producto de un largo esfuerzo que permitirá titularme
como Medico de la República del Ecuador, por lo tanto quiero agradecer en
primer lugar a mi querida Facultad de Ciencias Médicas de la Universidad de
Guayaquil por permitirme tener la oportunidad de cursar mi formación de tercer
nivel; adicional quiero agradecer a la institución que abrió las puertas para que
yo desarrollara mis practicas pre profesionales que es el Hospital General
Guasmo Sur.
A mi tutor de tesis, Dr. William Zea Pizarro por su dedicación, guía y esfuerzo,
quien con sus grandes conocimientos, su amplia experiencia, ha conseguido
que logre terminar mi trabajo de titulación con éxito.
También creo que es pertinente agradecer a mis amigos, muy pronto colegas.
A mis queridos profesores de la carrera de medicina, quienes me empujaron
producto de sus enseñanzas y ejemplo a estudiar, esforzarme para conseguir
este importante logro.
A todos mis colegas de promoción, que en muchas ocasiones me dieron
aliento para continuar este arduo camino que hoy da sus frutos.
TABLA DE CONTENIDO
Contents
INDICE DE ANEXOS ...................................................................................................... XVIII
RESUMEN. .............................................................................................................................. VI
ABSTRACT. ............................................................................................................................. VII
INTRODUCCION ....................................................................................................................... 1
CAPÍTULO I .............................................................................................................................. 3
1. EL PROBLEMA ...................................................................................................................... 3
1.1. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA. ........................................................................... 3
1.3 OBJETIVOS DE LA INVESTIGACIÓN ............................................................................ 5
1.3.1 Objetivo general. .............................................................................................. 5
1.3.2 Objetivos específicos. ....................................................................................... 5
1.4 JUSTIFICACIÓN DE LA INVESTIGACIÓN ........................................................................ 6
2 VARIABLES ................................................................................................................... 7
3 HIPÓTESIS DE LA INVESTIGACIÓN ................................................................................. 9
CAPÍTULO II ........................................................................................................................... 10
MARCO TEÓRICO ................................................................................................................... 10
2.1 OBJETO DE ESTUDIO ............................................................................................... 10
2.1.1 Hemorragias obstétricas. ....................................................................................... 10
2.1.2 Etiología ................................................................................................................ 11
2.1.2.4 Rotura de seno marginal..................................................................................... 15
Factores de riesgo .......................................................................................................... 16
Entre los principales factores de riesgo que se identifican en las hemorragias obstétricas
de la segunda mitad del embarazo podemos encontrar: ................................................ 16
Tratamiento de las hemorragias obstétricas en la segunda mitad del embarazo............. 17
Placenta previa. ............................................................................................................. 17
Desprendimiento prematuro ......................................................................................... 18
Atonía Uterina ............................................................................................................... 19
En la Atonía uterina se recomienda canalizar dos vías intravenosas permeables, de gran
calibre, pueden ser 14 o 16, para de esta manera reponer el volumen con cristaloides de
inmediato en caso de ser requeridos usar derivados hemáticos; adicional de la reposición
del volumen es importante volverle a dar tonicidad al musculo uterino, esto lo podemos
conseguir con oxitócicos. (17) ........................................................................................ 19
Ruptura uterina ............................................................................................................. 19
Es necesario que se realice una reparación de tipo quirúrgica logrando reconstruir el
útero si es el caso. (17)................................................................................................... 19
2.2 CAMPO DE INVESTIGACIÓN .................................................................................... 21
2.3 REFERENTES INVESTIGATIVOS ................................................................................ 24
2.4 MARCO CONCEPTUAL .................................................................................................. 25
2.4.1 VARIABLES DEPENDIENTES .................................................................................... 25
2.4.2 VARIABLES INDEPENDIENTES ................................................................................. 26
2.4.3 VARIABLES INTERVINIENTES .................................................................................. 26
CAPITULO III .......................................................................................................................... 27
3. MARCO METODOLÓGICO ............................................................................................... 27
3.1 Tipo de investigación ................................................................................................ 27
3.2 Método de investigación .......................................................................................... 27
3.3 Población ................................................................................................................. 27
3.4 Criterios de inclusión ................................................................................................ 28
3.5 Criterios de exclusión: .............................................................................................. 28
3.6 Viabilidad ................................................................................................................. 28
3.7 Operacionalización de las variables de investigación .................................................... 29
3.8 Instrumentos de evaluación o recolección de la data................................................ 32
CAPÍTULO IV .......................................................................................................................... 45
RESULTADOS Y DISCUSION .................................................................................................... 45
1.1 Resultados ............................................................................................................. 45
1.2 Discusión ................................................................................................................ 46
CAPÍTULO V ........................................................................................................................... 48
5. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES .............................................................................. 48
5.1 Conclusiones ............................................................................................................ 48
5.2 Recomendaciones .................................................................................................... 49
CAPÍTULO VI .......................................................................................................................... 50
6. BIBLIOGRÁFIA ................................................................................................................ 50
ANEXOS. ................................................................................................................................ 54
PERMISOS PARA INVESTIGACION EN EL HOSPITAL GENERAL GUASMO SUR ....................... 57
FICHA DE RECOLECCION DE DATOS .................................................................................... 58
CUADROS DE VARIABLES .................................................................................................... 59
ÍNDICE DE TABLAS
Tabla 1.- Clasificación de perdida sanguínea según el ATLS .......................... 20
ÍNDICE DE FIGURAS
Figura 1 Clasificación de la placenta previa. .................................................... 54
Figura 2 Tipos de Placenta. ............................................................................. 54
Figura 3 Ruptura uterina visualizada por laparoscopia .................................... 55
Figura 1.- Tipo de compresión uterina. a) Guante estéril de látex b) Balón para
compresión intrauterino ................................................................................... 55
Figura 2.- Compresión bimanual ...................................................................... 56
Figura 3.- Algoritmo de las 3 C ........................................................................ 25
TABLA DE GRÁFICOS.
Gráfico 1.- Prevalencia de hemorragias obstétricas en la segunda mitad del
embarazo, en el Hospital General Guasmo Sur entre enero y diciembre del
2018. ................................................................................................................ 33
Gráfico 2.- Pacientes que cursaron con hemorragias obstétricas en la segunda
mitad del embarazo, en el Hospital General Guasmo Sur entre enero y
diciembre del 2018, según su edad. ................................................................ 34
Gráfico 3.- Pacientes que cursaron con hemorragias obstétricas en la segunda
mitad del embarazo, en el Hospital General Guasmo Sur entre enero y
diciembre del 2018, según su semana de gestación en la que culmino el
embarazo. ........................................................................................................ 35
Gráfico 4.- Pacientes que cursaron con hemorragias obstétricas en la segunda
mitad del embarazo, en el Hospital General Guasmo Sur entre enero y
diciembre del 2018, según su edad y semana de gestación en la que culmino
el embarazo. .................................................................................................... 36
Gráfico 5.- Pacientes que cursaron con hemorragias obstétricas en la segunda
mitad del embarazo, en el Hospital General Guasmo Sur entre enero y
diciembre del 2018, según la semana en que se presentó la primera
hemorragia obstétrica. ..................................................................................... 37
Gráfico 6.- Pacientes que cursaron con hemorragias obstétricas en la segunda
mitad del embarazo, en el Hospital General Guasmo Sur entre enero y
diciembre del 2018, según sus antecedentes gineco-obstétricos, gestas. ...... 38
Gráfico 7.- Pacientes que cursaron con hemorragias obstétricas en la segunda
mitad del embarazo, en el Hospital General Guasmo Sur entre enero y
diciembre del 2018, según sus antecedentes gineco-obstétricos, Partos........ 39
Gráfico 8.- Pacientes que cursaron con hemorragias obstétricas en la segunda
mitad del embarazo, en el Hospital General Guasmo Sur entre enero y
diciembre del 2018, según sus antecedentes gineco-obstétricos, abortos ...... 40
Gráfico 9.- Pacientes que cursaron con hemorragias obstétricas en la segunda
mitad del embarazo, en el Hospital General Guasmo Sur entre enero y
diciembre del 2018, según sus antecedentes gineco-obstétricos, cesáreas. .. 41
Gráfico 10.- Pacientes que cursaron con hemorragias obstétricas en la
segunda mitad del embarazo, en el Hospital General Guasmo Sur entre enero
y diciembre del 2018, según su IMC corregido. ............................................... 42
Gráfico 11,. Pacientes que cursaron con hemorragias obstétricas en la
segunda mitad del embarazo, en el Hospital General Guasmo Sur entre enero
y diciembre del 2018, según sus factores de riesgos identificados. ................ 43
Gráfico 12.- Pacientes que cursaron con hemorragias obstétricas en la
segunda mitad del embarazo, en el Hospital General Guasmo Sur entre enero
y diciembre del 2018, según sus antecedentes patológicos personales.......... 44
INDICE DE ANEXOS
ANEXOS. ......................................................................................................... 54
PERMISOS PARA INVESTIGACION EN EL HOSPITAL GENERAL GUASMO
SUR……………………………………………………………………………………57
FICHA DE RECOLECCION DE
DATOS……………………………………………………………………………......58
CUADRO DE VARIABLES……………………………………………………………………….....59
ANEXO
5……………………………………………………………………………………….62
ANEXO
8………………………………………………………………………………………63
1
INTRODUCCION
Las hemorragias a partir de las 20 semanas de gestación es un sangrado que
posee varias particularidades a tener en cuenta, es episódica aumenta
conforme pase el tiempo y no se tome medidas correctivas, es roja rutilante
altamente oxigenada, por lo general se da en cantidades abundantes , es
indolora , y está estrechamente ligado a la vida del madre y del feto
dependiendo de la cantidad de la perdida ,puede conllevar al producto a la
prematurez siendo una de las principales causas de muerte fetal.
Existen muchas causas por la que se pueden presentar los sangrados en la
segunda mitad del embarazo, entre ellas la que encabeza la lista en orden de
casos reportados es la placenta previa, esta aseveración está confirmado por
muchas investigaciones realizadas alrededor del globo frente a este cuadro
gineco obstétrico, en estudios similares a los que hoy propongo, realizados en
Perú en el 2012 se investigaron los casos de 161 pacientes que presentaron
hemorragia de la segunda mitad del embarazo el cual es el 1,69% de 9 587
intervenciones obstétricas realzadas en el hospital Nacional de Lima, en el
presente trabajo abordaremos este tipo de patologías que aumentan la
mortalidad materna.
Entre los factores de riesgo que se presentan con mayor frecuencia podemos
encontrar la multiparidad la avanzada edad de la madre, abortos repetitivos,
entre otras que contribuyen a poner en peligro la vida de la madre.
En nuestro país, según la autoridad nacional sanitaria que es el ministerio de
salud pública del ecuador, la principal causa de muerte materna son las
hemorragias, de estas un alto porcentaje suelen ser hemorragias postparto,
pero un número considerable son aquellas que se provocan en la segunda
mitad del embarazo y particularmente en las últimas diez semanas, es donde
se encuentran los principales casos.
La implementación de claves obstétricas para combatir este tipo de muerte, los
controles prenatales obligatorios, la visita casa a casa, y la institucionalización
de planes de parto han logrado tener mayor control sobre esta patología sin
llegar aun a los objetivos del desarrollo del milenio.
2
Durante el periodo gestacional cualquier hemorragia transvaginal supone una
emergencia médica, por pequeña que sea, debe investigarse su causa, llegar
al diagnóstico y tratarse a tiempo. Las hemorragias en la segunda mitad del
embarazo son una de las complicaciones más serias y es una de las causas
que compromete la vida materna.
Típicamente la hemorragia suele ocurrir durante el 3er trimestre de la
gestación, aunque se puede presentar tan temprano como a la semana 20. El
promedio de edad gestacional en la que aparece el primer episodio de
hemorragia es de 29 semanas, este no suele ser abundante y se resuelve
espontáneamente en pocas horas
Las hemorragias tienen una incidencia del 6% de todos los embarazos luego
de alcanzar la semana 20 de gestación.
Es importante conocer que el 81% de los sangrados tiene un origen en la
placenta, mientras que un 10% en procesos benignos o malignos, en vulva lo
que supone que no sería un riesgo para el feto si se logra estabilizar el
volumen de la madre el 9% restante no llegará a aclararse su etiología.
El propósito de esta investigación es resaltar la prevalencia de este tipo de
cuadro gineco-obstétrico en una población local, poder determinar y asociar
variables importantes para su mejor entendimiento, y por su puesto mejorar las
debilidades en los protocolos ya establecidos.
3
CAPÍTULO I
1. EL PROBLEMA
1.1. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA.
En el año 2016 la Organización Mundial de la Salud, reporto aproximadamente
se dan 537.050 muertes maternas en el mundo cada año entre las cuales
aproximadamente en el 21 % de las mismas se dan en el periodo de tiempo
comprendido en la segunda mitad del embarazo.
Se estima que mueren 1469 mujeres gestantes cada día producidas por serias
complicaciones durante el periodo de gestación y el parto. Se reporta que las
537.050 muertes maternas antes nombradas, en la mayoría de los casos
sucedieron en algunos países en vías de desarrollo como el nuestro y que en
gran parte de estas defunciones maternas pudieron haberse evitado.
Este estudio indica que las usuarias del Hospital General Guasmo Sur que
presentaron hemorragia uterina durante la segunda mitad del embarazo, está
asociada con un mayor nivel de morbilidad y mortalidad del feto y de la madre,
en comparación con los sangrados que se generan en la primera mitad del
embarazo. Las mujeres constituyen un sector muy importante de la población
activa de un país, sin embargo, pese a los avances científicos y tecnológicos
para la atención a la salud de la mujer embarazada, a los esfuerzos de
controles prenatales en los primeros niveles de salud y pese que fue uno de
los objetivos del milenio que Ecuador no pudo superar la mortalidad materna
por hemorragias o sangrados uterinos sigue siendo este problema una de las
principales causas de mortalidad materna en nuestro país.
Las hemorragias o sangrados uterinos son complicaciones muy graves del
periodo gestacional, los factores de riesgos asociados provocan el
desprendimiento prematuro de placenta, se conoce que a mayor edad de la
4
madre mayor es el riesgo de que una paciente pueda presentar placenta previa
lo que conllevaría a un sangrado abundante.
La frecuencia con la que se presenta la placenta previa es significativamente
mucho más alta en las pacientes con gestaciones múltiples; comparadas con
aquellas pacientes que cumplen con un embarazo de un solo feto, también se
describe que la vasa previa, placenta acreta, inserción velamentosa del cordón
pueden provocar un significativo retardo en el crecimiento intrauterino que se
llega a asociar con múltiples episodios de sangrado previos al parto.
Estudios indican que la mortalidad en mujeres gestantes disminuye de forma
significativa cuando las pacientes tienen acceso y acuden a tiempo a un
servicios de urgencias o realizan controles periódicos en los primeros niveles
de atención, o si son hospitalizadas precozmente a las casas de salud y
principalmente si no se las manipula antes de su llegada al hospital y así
mejorar la calidad de vida de muchas mujeres, salvar la vida de millones de
niños cada año y contribuir a disminuir el acelerado crecimiento demográfico
de los índices de abortos espontáneos y shock hipovolémico de pacientes con
hemorragia uterina que ocurren a diario.
Las hemorragias uterinas de la segunda mitad del embarazo pueden llegar a
complicar el 6% de las gestas. Entre las principales causas que se establece
según los datos registrados por la Organización Panamericana para la Salud
que las hemorragias obstétricas en la segunda mitad del embarazo se dan por:
placenta previa en 13%, abrupto en 7% y secundario a trabajos de parto pre -
término o a término, o provocadas por lesiones locales del tracto genital inferior
en 80% de los casos, en muchos casos no se logra identificar el lugar del
sangrado.
5
La frecuencia de muertes maternas en países en vías de desarrollo es
aproximadamente 100 veces mayor a la que es reportada en los países que
han alcanzado un pleno desarrollo socioeconómico.
1.2. FORMULACIÓN DEL PROBLEMA
¿Cuál es la prevalencia de las hemorragias obstétricas, en mujeres en la
segunda mitad del embarazo, en el Hospital General Guasmo Sur en el
periodo comprendido del 1 enero del 2018 a 31 de diciembre del 2018?
1.3 OBJETIVOS DE LA INVESTIGACIÓN
1.3.1 Objetivo general.
1. Establecer la prevalencia de hemorragias obstétricas en la segunda mitad
del embarazo en las pacientes del Hospital General Guasmo Sur en el
periodo comprendido del 1 de enero al 31 de diciembre del año 2018.
1.3.2 Objetivos específicos.
1. Identificar las pacientes que han presentado hemorragia obstétricas en la
segunda mitad del embarazo y han sido atendidas en la emergencia del
Hospital General Guasmo Sur, en el periodo de tiempo determinado
2. Describir los factores de riesgo que favorecen al desarrollo de las
hemorragias en la segunda mitad del embarazo.
3. Mencionar las complicaciones más frecuentes de las hemorragias
obstétricas a partir de las 20 semanas de gestación.
6
1.4 JUSTIFICACIÓN DE LA INVESTIGACIÓN
Entre los objetivos para el desarrollo del milenio planteados por las Naciones
Unidas, se ha establecido que todos los países del mundo que integran esta
organización, puedan reducir su porcentaje de mortalidad materna, ya que los
índices en casi todo el globo era alarmante por las complicaciones que se
presenta durante el periodo de gestación.
Nuestro país pese a tomar estrictos controles en la atención que se brinda
tanto en el primer y segundo nivel de salud es uno de los objetivos que aún no
se cumple, por ello la autoridad sanitaria nacional está en campañas
constantes para disminuir el índice de mortalidad materna, la investigación
desarrollada puede aportar datos valiosos en lo que respecta a hemorragias
uterinas ya que es la primera causa de muerte materna.
Creo que este estudio es viable, ya que no requiere de cantidades importantes
de recursos económicos, personal especializado o materiales complejos de
conseguir, servirá para poder identificar, factores de riesgo que pueden
ocasionar hemorragias obstétricas en la segunda mitad del embarazo ya que
en el hospital seleccionado se encuentra una base de datos de historias
clínicas que facilitarían la recolección de datos para mi investigación donde se
pueden identificar las principales causas de esta patología y el grupo etario con
mayor predisposición para sufrir esta complicación .
1.5 DELIMITACIÓN DEL PROBLEMA
El Hospital General Guasmo Sur fue el lugar elegido para platearnos esta
problemática a investigar, esta institución es parte de la red de salud pública
del Ecuador. El tiempo en el cual se realizó este estudio fue en el periodo
comprendido del 1 de enero al 31 de diciembre del año 2018.
7
2 VARIABLES
2.1. 1 Variables independiente
Causas y factores de riesgo de hemorragias obstétricas de la segunda mitad
del embarazo.
2.1.2 Variables dependientes
Hemorragia de la segunda mitad del embarazo
2.1.3 Variables intervinientes
VARIABLE DEPENDIENTE
CONCEPTO DIMENSION INDICADOR ESCALA FUENTES
CAUSAS Primera estancia a partir del cual ocurren eventos específicos.
Descritas en el interrogatorio en la primera consulta
Placenta previa
DPP
Ruptura
Uterina
Rotura del seno marginal
Escala cuantitativa
Historia clínica institucional
FACTORES DE RIESGO
Son aquellas causas por la que se presenta la patología y que pueden están presentes en la madre o en el medio
Descritas en el interrogatorio en la primera consulta.
Edad mayor a
35 años
Antecedente
de aborto
espontaneo
CUP
tabaquismo
Alcohol
Drogas
Escala
cualitati
va
Nominal
Historia clínica institucional
8
VARIABLE
INDEPENDIE
NTE
CONCEPTO DIMENSION INDICADOR ESCALA FUENTES
HEMORRAG
IA DE LA
SEGUNDA
MITAD DEL
EMBARAZO
Presencia de
sangrado
transvaginal a
partir de la
semana 20
aunque sea de
poca cantidad.
En el área
de
emergencia
y consulta
externa.
Presente
Ausente
Cualitativ
a Nominal
Historia
clínica
institucional
VARIABLE
INTERVINIEN
TE
CONCEPTO DIMENSIO
N
INDICADOR ESCALA FUENTES
SEMANAS
DE
GESTACIÓN
DURANTE
LA
SEGUNDA
MITAD DEL
EMBARAZO
Tiempo
transcurrido
desde la
semana 20 de
gestación
hasta el parto.
Semanas
cuantificada
s durante el
embarazo
calculado
por FUM.
Desde la
semana 20
hasta la
semana 40
Cuantitati
va
continua
Historia
clínica
institucional
NUMEROS
DE
CONTROLE
S
PRENATAL
ES
Visitas al
profesional de
salud que
controla el
normal
desarrollo
durante el
embarazo
Durante la
gestación
Número de
consultas
hasta el
segundo
trimestre de 0
a 12.
Cuantitati
va
continua
Historia
clínica
institucional
ANTECEDENT
ES
PATOLOGICO
S
PERSONALES
Antecedentes
de diferentes
patologías
cursadas
durante toda la
vida.
Cuadros
clínicos que
requirieron
consulta
médica.
Antecedentes
señalados en
la historia
clínica
institucional
Cualitativ
a nominal
Historia
clínica
institucional
9
EDAD Tiempo
transcurrido
desde el
nacimiento
13 a 50
años
Años
cumplidos Cuantitati
va ordinal
Historia
clínica
institucional
IMC Materia
corporal
presente en el
cuerpo
humano
Kilogramos Kilogramos Cuantitati
va
Historia
clínica
institucional
ANTECEDE
NTES
GINECOBST
ETRICOS
Historia clínica
alrededor de
los principales
hechos
ocurridos
durante su
edad fértil,
proceso de
gestación etc.
Numero de
gestas,
abortos,
cesáreas,
partos
ocurridos
durante su
edad fértil.
Gestas: de 1 –
10
Abortos de 1 –
10
Partos
1 – 10
Cesáreas
1 -. 5
Cualitativ
a nominal
Historia
clínica
institucional
3 HIPÓTESIS DE LA INVESTIGACIÓN
1. Las hemorragias obstétricas en la segunda mitad del embarazo se dan
principalmente en pacientes gestantes entre los 30 a 35 años de edad.
2. Las hemorragias obstétricas se producen principalmente por placenta
previa.
3. Las hemorragias obstétricas son principalmente en pacientes con
comorbilidades concomitantes.
4. Las pacientes con hemorragia obstétrica en la segunda mitad del
embarazo en su gran mayoría han tenido antecedentes de abortos
espontáneos e inducidos.
5. Menos del 10% de pacientes que presentan hemorragia obstétrica en la
segunda mitad del embarazo mueren.
10
6. Entre la semana 30 a 37 de gestación es donde se producen el mayor
números de hemorragias obstétricas.
.
CAPÍTULO II
MARCO TEÓRICO
2.1 OBJETO DE ESTUDIO
2.1.1 Hemorragias obstétricas.
Las hemorragias obstétricas se definen como cualquier sangrado de tipo
obstétrico que cumpla cualquiera de estos criterios: sangrado mayor al 25% de
la volemia, disminución del hematocrito mayor a 10 puntos, perdida mayor a
150 ml por minuto.
Las hemorragias obstétricas pueden presentarse antes del parto y posterior a
este, “hemorragias posparto”; en este trabajo de investigación describiremos
exclusivamente a las hemorragias presentes antes del parto que ocurren en la
segunda mitad del embarazo, este periodo comprende a partir de la semana
20 del periodo de gestación, teniendo en cuenta que se pude o no presentar
labor de parto.
Independiente del tipo de sangrado, si se presenta dentro de la segunda mitad
del embarazo es considerado un importante factor de morbilidad y mortalidad
tanto perinatal como materna, esta patología se asocia íntimamente a partos
prematuros, sufrimiento fetal y óbito fetal. (1)
Las patologías relacionas a las hemorragias obstétricas pueden aumentar su
incidencia en embarazos que se presentan en edades avanzadas y el
incremento de partos por cesaría.
La identificación rápida de los factores de riesgos es de vital importancia en
mujeres en estado de gestación, por lo que debemos de tener en cuenta la
edad de la mujer gestante, con mayor peligro entre más avanzada sea > 35
años, multiparidad, hábitos como el tabaquismo y cicatrices uterinas previas,
11
considerados factores predisponentes para acretismo placentario y placenta
previa. La ecografía es de gran utilidad para identificar estos problemas, a
partir de la semana 28 de gestación, pudiendo así tomar la respectiva atención
para evitar complicaciones futuras. (2)
Entre las causas más frecuentes podemos destacar desprendimiento
prematuro de placenta, placenta previa y menos frecuente rotura uterina,
rotura del seno marginal y casa previa. A pesar de la identificación de las
causas en alrededor del 30% de mujeres con hemorragias no se ha logrado
identificar la causa. (3)
2.1.2 Etiología
2.1.2.1 Placenta previa.
La placenta previa es una complicación obstétrica caracterizada por
implantación de la misma en el segmento uterino inferior, pudiendo obstruir de
manera parcial o total el cuello del útero. Las hemorragias producidas por esta
causa se caracterizan por ser indoloras y sin causa aparente, algunas mujeres
pueden presentar contracciones. (1,2)
Se frecuencias es de 0,2 – 0,4 de los embarazos. Para su clasificación
tomaremos en cuenta la relación de la placenta con el orificio cervical interno:
Oclusiva total (tipo I).- El oci está totalmente cubierto por la placenta, 20% de
casos.
Oclusiva parcial (tipo II).- El oci está cubierto parcialmente por la placenta.
Marginal.- La placenta llega al borde del oci, pero no lo sobrepasa (representan
el 30 %).
Lateral o de inserción baja (tipo IV).- Representa el 50% es desconocida la
causa específica, la placenta llega a las inmediaciones del oci.
Entre los factores que lo predisponen:
12
-Embarazo múltiple.- La placenta es de mayor tamaño, lo que aumenta el
riesgo que llegue a ser previa.
-Cicatriz uterina anterior.- la incidencia crece con el número de cesáreas
previas, dado que la placenta, al no poder anidar sobre la cicatriz, busca
asiento en otras regiones llegando hasta niveles más bajos de la cavidad
uterina multiparidad: la paridad y la edad avanzada incrementan el riesgo de
placenta previa, por un mecanismo similar al anterior.
-Mujeres fumadoras.- se duplica el riesgo (probablemente porque la hipoxemia
conlleva una hipertrofia placentaria compensadora). Se duplica el riesgo)
probablemente porque la hipoxemia conlleva una hipertrofia placentaria
compensadora.
También se presenta mayormente en mujeres multíparas en alrededor del 85%
de los casos, en especial en aquellas que han tenido partos muy seguidos, en
mujeres mayores que han sido sometidas a alguna cirugía uterina o han
padecido endometritis. (4)
Los niveles elevados de presión durante el embarazo es una de los trastornos
por los que puede ocurrir un desprendimiento de la placenta presentando como
consecuencia principal la muere fetal, teniendo en cuenta que esto se da en
las formas más graves de esta enfermedad. (5)
La hipertonía explica en si el mecanismo fisiopatológico y es considerada la
causa primordial que conlleva al posterior desprendimiento de la placenta,
aunque en algunos casos es una causa secundaria. Cuando existe un
aumento del tono y de la presión interna del miometrio, se ejerce presión
sobre los vasos que lo rodean haciendo que las venas colapsen. Esta sangre
que entra al útero, es retenida dentro del mismo lo que lleva a un aumento de
la presión sanguínea, haciendo que alcance valores tan altos que provocan la
rotura de los mismos dando como resultado la presencia de un hematoma y el
desprendimiento. Adicional a esto la anoxia y la diferencia de presión que
existe entre el líquido amniótico y la presión sanguínea intrauterina favorece al
colapso de los vasos. Cuando los cotiledones placentarios se desprenden la
sangre materna que está contenida en los espacios intervellosos se almacena
13
entre la pares del útero y la placenta formando el hematoma retroplacentario.
(6, 7)
De acuerdo a la extensión del desprendimiento, se va a presentar el cuadro
clínico, lo cual permite clasificar en grados de severidad a esta patología:
1) Formas asintomáticas.- Según la clasificación de Page representaría el
grado 0, donde el desprendimiento es menor a 1/6 de superficie
placentaria, y el diagnostico seria retrospectivo, por medio del examen
de la placenta en el momento del alumbramiento donde podría
observarse una depresión circunscripta con un coagulo sanguíneo
oscuro.
2) Formas leves.- en los desprendimientos menores al 30% de la superficie
placentarias, corresponde al grado I, presentan escasa sintomatología
con hemorragia vaginal mínima de color oscuro y pequeños coágulos,
dolor abdominal leve, consistencia conservada del útero levemente
hipertónico, feto vivo y estado general conservado de madre.
3) Formas de gravedad moderada.- En los desprendimientos del 30-50%
de la superficie placentaria, corresponde al grado II, el primer síntoma
es el dolor agudo en el abdomen, a nivel del útero; la hemorragia
extensa escasa, de color oscuro o la hemorragia interna en donde
aumenta el tamaño del útero por la presencia del hematoma. Estas
últimas son de peor pronóstico porque llevan a un diagnóstico tardío y
están asociadas a las formas graves.
La placenta previa es el tipo más común de implantación de placenta anormal.
Las hemorragias por esta causa representan cerca del 20% de hemorragias
previas al parto; dentro de este grupo el 70% presentan hemorragia indolora en
el último trimestre de gestación, el 20% presenta contracciones y el 10% es
diagnostico en exámenes de rutica antes del parto, con ecografía de manera
incidental. (8)
Al hablar de anomalías en la implantación placentaria se incluye: Esta
anomalía en la implantación incluye (9):
14
Placenta acreta: Se presenta fallo o alteraciones en la decidua,
encontramos las vellosidades insertadas directamente en el
miometrio.
Placenta percreta: En ella las vellosidades alcanzan la serosa del
peritoneo e incluso pueden penetrar la cavidad abdominal
invadiendo órganos cercanos.
Placenta increta: Se evidencia que las vellosidades penetran en el
interior del miometrio.
2.1.2.2 Desprendimiento prematuro de placenta.
Se denomina desprendimiento prematuro de placenta al proceso por el cual se
desprende total o parcialmente la placenta antes de la expulsión del feto. Se
diferencia de la placenta previa porque está esta ubica en el sitio normal de
colocación de la misma dentro de la cavidad uterina.
Pude ocurrir en cualquier periodo de la gestación, pero se debe de tener en
cuenta que si el desprendimiento ocurre en la semana 20 de gestación, deben
ser tratados como abortos, a estos casos se los conoce como desprendimiento
de placenta normalmente insertada. (10)
Entre los factores de riesgo para esta patología podemos destacar:
preeclampsia. Antecedentes personales de cesarías o desprendimientos,
mujeres multíparas, diabetes, sobre distensión uterina, traumatismos
abdominales, rotura prematura de membranas. En su mayoría es de etiología
desconocida, por lo que su diagnóstico es principalmente clínico. ()
Tiene una prevalencia de 1 por cada 200 partos, siendo las mujeres de edad
avanza >35 más propensas a presentarla.
2.1.2.3 Ruptura uterina.
Se define como un desgarro de la pared del útero pudiendo ser completa o
incompleta. Es una complicación ginecobstetricia muy grave, con altos índices
15
de morbilidad y mortalidad. Esta rotura puede ocurrir de manera espontánea
en aquellas mujeres que tienen cicatrices en el útero por cesarías previas.
Si la rotura uterina se presenta en periodos tempranos del embarazo se la
designa como “perforación uterina”, mientras si se presenta en las últimas
semanas de gestación se la denomina rotura propiamente dicha. Al hablar de
rotura completa de útero se hace referencia a la lesión en el miometrio,
endometrio y el peritoneo visceral, cuando solo compromete al miometrio y al
endometrio se la denomina ruptura uterina incompleta. En esta patóloga el feto
y la placenta se pueden desplazar parcialmente o en su totalidad a la cavidad
abdominal.
Su principal factor de riesgo son las cesáreas previas. Los úteros que no tienen
cicatriz tienen muy bajas probabilidades de sufrir una rotura, entre otros
factores de riesgo encontramos macrosomia, multiparidad, versiones fetales,
uso de oxitócina y anomalías del útero. Pacientes con rotura de placenta previa
tienen 6% de probabilidad de volverlo a presentar en el embrazo actual.
Causas determinantes de rotura de útero
Causas determinantes: desproporción cefalo-pelvica- miomas- atresia o
estenosis cicatrizal de la vagina- traumatismos- macrosomia fetal,
presentaciones fetales anómalas.
Causas predisponentes: procesos inflamatorios (endometritis,
endomiometritis)- cicatrices previas (cesárea anterior o de una corrección de
mal formación o de una extirpación de un mioma). Mal formaciones uterinas.
2.1.2.4 Rotura de seno marginal.
El “seno marginal” engloba a un grupo de venas dilatadas y/o lagos venosos
en la periférica placentaria.
Causas de rompimiento del seno marginal durante el parto
- Se pierden de 100 – 200 cc de sangre materna roja.
- Sería como un desprendimiento prematuro menor del borde placentario.
16
- En un 1-2% de los casos graves puede darse un 1.2%de mortalidad
perinatal-
- Normalmente no condiciona sufrimiento materno ni fetal.
- El tratamiento seria amniorrexis + oxitócina.
Causas de rompimiento del seno marginal antes del parto
- Hemorragia roja e indolora.
- Hemorragia repetitiva.
- Se descarta la placenta previa.
- El tratamiento será el reposo expectante y en caso de condiciones
obstétricas favorables, amniorrexis + oxitócina.
- El diagnóstico definitivo lo dará la presencia de un coagulo adherente a
nivel del seno roto.
Factores de riesgo
Entre los principales factores de riesgo que se identifican en las hemorragias
obstétricas de la segunda mitad del embarazo podemos encontrar:
- Madres multigestas o multíparas.
- Edad de la madre por encima de los 34 años de edad
- Consumo de tabaco y cocaína.
- Cicatrices uterinas previas
- Historial de legrados
- Enfermedad vascular grave
- Historia de maltrato familiar
- Traumatismos
Es importante el seguimiento a aquellas gestantes que presentan uno o más
de estos factores de riesgo y poder rápidamente realizar una ecografia para
asegurarnos el sitio de implantación de la placenta luego que la paciente ha
pasado las 28 semanas de gestación.
17
Es importante que los casos más complejos, con un importante número de
factores de riesgo sean enviados a segundo nivel de atención en salud, para
que se realice un seguimiento multidisciplinario.
Tratamiento de las hemorragias obstétricas en la segunda mitad del
embarazo.
Placenta previa.
Las gestantes que presentan como complicación la placenta previa total entre
la semana 27 y 34 del embarazo, independientemente de la presentación del
sangrado, tienen altas probabilidades de presentar hemorragias súbitas,
agudas y profusas, que van a requerir un proceso quirúrgico urgente. (11)
La placenta acreta es un estado patológico que llega a elevar las
probabilidades de que la paciente pueda ser sometida a histerectomía con la
finalidad de contener el cuadro clínico. (12)
El manejo ambulatorio de este tipo de pacientes, son en casos de sangrado
poco profusos, escasos, de pacientes en condiciones clínicas estables, sin
comorbilidades asociadas, que residan cerca del hospital, cuenten con
contactos telefónico de las instituciones de salud y rápido transporte.(12)
Cuando la hemorragia es abundante en los casos de placenta previa,
independientemente de la edad gestacional identificada, ponen en riesgo la
vida del madre y del feto, elevando significativamente el porcentaje de
mortalidad materna, no existe pruebas suficiente científicamente que
compruebe que el cerclaje cervical disminuya la hemorragia en este tipo de
pacientes. (12)
Se recomienda que aquellas pacientes con hemorragia leve o moderada, entre
la semana 28 y 35 de gestación, deben ser hospitalizadas y bajo estricto
vigilancia de sus signos vitales, y pérdidas de volumen.
En caso de pacientes que presentes hemorragias abundantes, con signos
vitales descompensados, deben de ser intervenidas quirúrgicamente de
urgencia para interrumpir el embarazo, al margen de la edad, la edad
gestacional o los antecedentes Gineco-Obstetricos; ante una hemorragia que
18
no ceda es imprescindible realizar una histerectomía con el objetivo de
preservar la vida de la madre. (12)
Es impórtate que antes de empezar cualquier procedimiento quirúrgico solicitar
los respectivos hemoderivados.es aconsejable ligar las arterias uterinas a
tiempo para reducir el nivel de la hemorragia. (13)
Desprendimiento prematuro
Ante desprendimiento prematuro de membranas y la muerte del feto, sin
importar en la semana que se encuentre la gestación y en el caso de que las
condiciones maternas sean estables y se debe optar por un parto vaginal. (14)
Cuando se realiza un procedimiento quirúrgico como la cesárea en los casos
de desprendimiento prematuro, existe mayor probabilidad de que el neonato
viva, en comparación con casos complicados que se dejan evolucionar a parto
vaginal. (14)
Aquellas pacientes con desprendimiento prematuro de placenta tienen un
índice elevado de enfermedades de la coagulación y son susceptibles a
presentar choque hipovolémico (15)
Se recomienda que se realice el parto vaginal en casos de muerte fetal y
signos vitales estables de la madre. Hay que canalizar una vía intravenosa de
inmediato y administrar derivados hemáticos y factores de la coagulación
según sea su necesidad. (14)
En el caso de las gestantes con esta complicación y un feto vivo, deberá
realizarse una cesárea para la extracción del producto sano, en el caso de que
exista amenaza de un parto pretermito, o un parto pretermito, con estabilidad
materna, feto vivo, sin comorbilidades asociadas y siendo mínimo el
desprendimiento que logramos identificar, se recomienda que se haga un
manejo conservador, con reposo y estricta vigilancia. (14)
A este grupo de pacientes debe administrársele el esquema que ayuda a
inducir a la madurez pulmonar fetal, la cual en nuestro medio se usa dos dosis
de dexametasona de 6 miligramos intramuscular cada día por dos días. (16)
19
Atonía Uterina
En la Atonía uterina se recomienda canalizar dos vías intravenosas
permeables, de gran calibre, pueden ser 14 o 16, para de esta manera reponer
el volumen con cristaloides de inmediato en caso de ser requeridos usar
derivados hemáticos; adicional de la reposición del volumen es importante
volverle a dar tonicidad al musculo uterino, esto lo podemos conseguir con
oxitócicos. (17)
Los uterotónicos es la primera opción para el tratamiento de la hemorragia
uterina por atonía uterina pudiéndose usar oxitócina 20 unidades
internacionales en 500 mililitros de de solución glucosada a 5 %.
Otro uterotónicos usado puede ser la ergometrina a dosis de 0.2 a 0.5 mg vía
intramuscular, en una sola dosis, luego de 25 minutos se puede valorar al
paciente y colocar una segunda dosis
En casos en donde la hemorragia es severa y no se cuenta con los
medicamentos adecuados, podemos proceder de ser necesario y si tenemos
practica a realizar compresión intrauterina.
Uno de los mecanismos extensamente usados para la compresión uterina es
aquel que se realiza con un guante de látex estéril llenado con solución salina.
En donde hay mejores condiciones puede usarse el balón intrauterino.
La compresión de las paredes del útero logra reducir el sangrado en al menos
79% de los casos en los que se usan estas maniobras, y nos evitan llegar a
realizar grandes procesos quirúrgicos. (18)
Ruptura uterina
Es necesario que se realice una reparación de tipo quirúrgica logrando
reconstruir el útero si es el caso. (17)
En casos extremos, se llega a requerir de realizarse una histerectomía para
salvar la vida de la paciente.
20
Este tipo de patologías, según su gravedad y dependiendo del oportuno y
correcto manejo del profesional de la salud, puede ocasionar grandes pérdidas
de volumen hemático, por ende se reducirá la perfusión hacia los tejidos,
afectando severamente la oxigenación de los mismos, lo que conllevara a que
se produzca una falla orgánica múltiple, shock hipovolémico y el deceso de
nuestra paciente.
Una clasificación útil para la identificación de la gravedad de la perdida de
volumen en mujeres con hemorragias obstétricas durante la segunda mitad del
embarazo, es la propuesta por el “Colegio Americano de Cirujanos”.
Tabla 1.- Clasificación de perdida sanguínea según el ATLS
Se recomienda ante estas pérdidas masivas de volumen, tener siempre una
vía intravenosa permeable, de un calibre considerable; Antes de comenzar la
reposición de volumen es importante tomar una muestra sanguínea, para que
por medio de una biometría hemática veamos la verdadera severidad del
cuadro clínico, así como determinar el tipo sanguíneo en casos de que se
requieran transfusiones. (19)
21
Se recomienda de inicio, usar soluciones cristaloides en proporción de 3 a 1 en
correlación al volumen perdido; Es importante que el paciente repose con una
temperatura adecuada y en un ambiente cálido. Está contraindicado el uso de
glóbulos rojos como expansores del volumen. Solo se recomienda su
administración si la pérdida de volumen equivale al 31 a 41 % del volumen
total, o en casos de que los valores de hemoglobina se encuentren por debajo
de 6 gramos en cada decilitro de sangre. (19, 20)
2.2 CAMPO DE INVESTIGACIÓN
Es importante señalar que entre los objetivos para el Desarrollo del Milenio
establecidos en el año 2000 por la OMS y los 148 países que lo conforman,
señala que era necesario reducir la tasa de mortalidad materna en un 75 %
entre los años 1991 y el año 2015. (21)
Pese a los esfuerzos realizados para cumplir este objetivo tanto localmente por
la autoridad nacional sanitaria, como internacionalmente por los organismos
internacionales vigilantes de la salud, la muerte materna sigue presentándose
en grandes cantidades, siendo así un problema de alto impacto emocional
tanto para la familia y como para el profesional que proporcionó la atención.
Según el seguimiento realizado a este ítem de los Objetivos para el Desarrollo
del Milenio, se registran entre el año 2011 – 2012, 292 731 casos de muerte
materna; el gran porcentaje de estas pacientes estuvieron en países
industrializados y y al menos el 70% de estas muertes pudieron haber sido
evitados si se hubiera actuado a tiempo. (22, 23)
Entre las principales causas de mortalidad materna encontramos en la mayoría
de los países que siguen estando a la cabeza de las estadísticas las
defunciones por hemorragias obstétricas, tanto en el periodo de gestación
como en el postparto, muchos países han implementado algunos protocolos
estrictos y guías de práctica clínica para la identificación y el tratamiento de
22
las hemorragias durante el embarazo, en nuestro país se identifica la clave
obstétricas roja, y se encuentra ampliamente difundida en los tres niveles de
salud. (24, 25)
La disminución de la tasa de mortalidad materna, van de la mano con el
estricto control y vigilancia de los factores de riesgo que pueden presentarse
en la mujer embarazada, por lo tanto el seguimiento que se realiza en el primer
nivel de salud es de vital importancia en estos casos.
En México, en el año 2017, las hemorragias obstétricas durante la segunda
mitad del embarazo ocupó el segundo escalón en lo referente a la mortalidad
materna con el 19.6 % del total de las defunciones de mujeres embarazadas o
en puerperio. (26)
En un estudio realizado en Perú, sobre la “prevalencia de las hemorragias
obstétricas en la segunda mitad del embarazo” en el “Hospital Nacional de
Lima” se estudiaron 161 mujeres en estado de gestación que presentaron
hemorragias en la segunda mitad del mismo. La frecuencia con que se
presentó el desprendimiento prematuro de placenta fue del 1,05%, la
prevalencia de placeta previa fue del 0,58% y de la ruptura uterina fue del
0,04%. (27)
En torno a la edad, en este grupo de pacientes seleccionadas se encontró que
oscilaban en edades entre los 15 y los 44 años de edad, con una edad media
de 27 años. (27)
El 16,7% estuvo entre las menores de 19 años de edad, mientras que el 68,2%
se encontraba entre los 20 a 35 años y por último el 15,2% se encontraba
entre los 36 y los 49 años de edad. (27)
Aproximadamente el 63,2% del total de mujeres que presentaron
desprendimiento prematura de membrana y el 72,3% del total de pacientes
que presentaron placenta previa se encontraban entre los 20 y los 34 años de
edad. (27)
23
Del grupo de pacientes estudiadas el 50,7% tenían antecedentes de
nulípardidad, mientras el 43,3% eran gestantes multíparas y un pequeño
porcentaje el cual cubre el 5,6% eran gestantes grandes multíparas. En torno a
los controles prenatales solo el 6,3% eran en números adecuados y el 94,7%
tenían menos de 5 controles prenatales. (27)
Se describe según varios estudios que las edades de mayor riesgo para
presentar hemorragias en la segunda mitad del embarazo, son entre los 32 y
los 35 años de edad y que los antecedentes Gineco-Obstétricos de
multiparidad aumentan las probabilidades de presentar esta complicación del
embarazo. (28, 29)
Según varios autores la prevalencia de placenta previa se encuentra entre 3 a
7 mujeres de cada 1 000 gestantes (), mientras que la prevalencia del
desprendimiento prematuro de placenta se encuentra entre el 0,53 y el 1,7%.
(30, 31, 32).
Se habla de que la ruptura uterina es una complicación del embarazo que se
ve con poca frecuencia. Según la literatura médica internacional afecta al 1%
de las gestantes con cicatriz uterina previa y las tasas de prevalencia bajan
considerablemente en mujeres que no han sido sometidas a ninguna
intervención quirúrgicamente por partos por cesáreas en el 0,007%. De las
mujeres que presentan ruptura uterina entre el 6 al 13% muere, mientras que
la tasa de muerte fetal se encuentra entre el 75 al 93%. (33, 34)
Muchos autores coinciden que la frecuencia con la que se encuentra como
complicación de un embarazo a la placenta previa, va en vertiginoso acenso,
los factores de riesgo cada vez son más determinantes para la evolución de la
enfermedad.
Como fue descrito en párrafos anteriores y si tenemos en cuenta que la
hemorragia obstétrica es una de las principales causas de mortalidad materna
en el mundo, la placenta previa se transforma en una grave complicación del
estado de gestación y un serio problema de salud pública.
24
Lastimosamente los principales factores de riesgo para que se produzca la
placenta previa no son de características modificables como por ejemplo el
número de cicatrices uterinas previas, el embarazo gemelar, la avanzada edad
materna; esto aporta a que se eleve la frecuencia de este cuadro clínico.
Se data que la prevalencia entre los años de 1940 y 1950 era del 0.49 % de las
mujeres gestantes, mientras que estudios de prevalencia del 2017 en algunos
países de Norteamérica y Europa se reporta la prevalencia entre el 3.3% a
4.9%. Esto evidencia el aumento en aproximadamente 9 veces más que en
las décadas posteriores. (35)
La prevalencia del abruptio placentae es de 1 por cada 206 partos vaginales.
El 19 % de los casos de esta complicación del embarazo, llegan a ocurrir
previo al inicio del trabajo de parto. (35)
Se ha detallado que las recurrencias del abruptio placentae varía entre el 6 al
18%. Si la gestante ha tenido antecedentes en por lo menos 2 ocasiones la
probabilidad de recurrencia aumenta al 25%. (35)
La vasa previa, podemos observarla en 1 de cada 2000 gestas, cuando está
acompañada de una ruptura prematura de membranas, o se rompen
membranas durante el tiempo que dura el trabajo de parto, puede provocar
como complicación una veloz examinación fetal, lo que conlleva a una
mortalidad de aproximadamente el 75% de los casos en los que se presenta.
2.3 REFERENTES INVESTIGATIVOS
Juan Luis García Benavides y otros autores, elaboran un algoritmo para el
manejo de la hemorragia obstétrica denominado “algoritmo de las 3 «C»”;
según los autores este algoritmo “brinda mayor oportunidad y seguridad en la
atención médica, ya que proporciona las bases para aumentar la supervivencia
de la paciente. El iniciar el abordaje con las maniobras de contención evitará
que haya un mayor deterioro clínico, y bridará tiempo para instaurar un
tratamiento específico y/o referir adecuadamente a la paciente si la unidad
hospitalaria no cuenta con los insumos necesarios para algún procedimiento
quirúrgico. Mantener una comunicación efectiva con el equipo de trabajo
facilita el manejo integral multidisciplinario de la paciente así como el
aprovechamiento óptimo de los recursos, disminuye los errores de percepción,
25
y evita asumir acciones inadecuadas durante la atención médica. Con este
breve esquema se pretende que el cambio en el abordaje de la hemorragia
obstétrica facilite la disminución de la mortalidad materna, que es causa de una
gran pérdida del tejido social e indicador de salud de un país. Por supuesto
que la capacitación del personal de primer nivel de atención es necesaria para
hacer conciencia de la importancia que conlleva esta responsabilidad en la
atención de las pacientes obstétricas. Por lo que sugerimos que este sencillo
esquema sea la parte central de la capacitación y entrenamiento del personal
de salud que se enfrenta a la atención del parto; por lo que buscamos que se
difunda para modificar las conductas en la atención de esta condición clínica.”
(36)
Figura 6.- Algoritmo de las 3 C
2.4 MARCO CONCEPTUAL
2.4.1 VARIABLES DEPENDIENTES
Causas
Primera estancia a partir del cual ocurren eventos específicos.
Factores de riesgo
Son aquellas causas por la que se presenta la patología y que pueden estar
presentes en la madre o en el medio.
26
2.4.2 VARIABLES INDEPENDIENTES
Hemorragia de la segunda mitad del embarazo:
Presencia de sangrado transvaginal a partir de la semana 20 en adelante, sin
tomar en cuenta la cantidad del sangrado pero que requirió hospitalización.
Semanas de gestación durante la segunda mitad del embarazo:
Tiempo transcurrido desde la semana 20 de gestación hasta el registro de la
historia clínica tomada para esta investigación.
2.4.3 VARIABLES INTERVINIENTES
Antecedentes ginecoobstetricos:
Historia clínica alrededor de los principales hechos ocurridos durante su edad
fértil, proceso de gestación etc.
Números de controles prenatales:
Visitas al profesional de salud que controla el normal desarrollo durante el
embarazo
Factores de riesgo:
Son aquellas causas por la que se presenta la patología y que pueden están
presentes en la madre o en su entorno.
Antecedentes patológicos personales:
Antecedentes de diferentes patologías o comorbilidades asociadas al cuadro
clínico en estudio, desde el nacimiento hasta la fecha en que se produjo la
investigación.
Edad:
Tiempo transcurrido desde el nacimiento hasta el día en que se provoca la
hemorragia obstétrica durante el proceso de gestación.
IMC
27
Materia corporal presente en el cuerpo humano, determinando el estado
nutricional según la escala propuesta por la OMS.
CAPITULO III
3. MARCO METODOLÓGICO
3.1 Tipo de investigación
El estudio a realizarse es de características observacional indirecto cualitativo,
ya que se observan los comportamientos de las diferentes variables y trata de
determinar la fuerza de correlación entre variables; es un estudio transversal,
por lo que se realizó solo una medición en un tiempo determinado.
3.2 Método de investigación
Esta es una investigación de tipo analítico, con propósito de poder determinar
la vinculación entre la hemorragia obstétrica de la segunda mitad del
embarazo, la edad, la semana de gestación, los antecedentes
ginecoobstetricos, los controles prenatales, etc. En el tiempo de investigación
se consideró a todas las mujeres en estado de gestación entre enero del 2018
a diciembre del mismo año con diagnóstico de rotura prematura de
membranas.
3.3 Población
La población estudiada y la muestra son de la misma magnitud, ya que se
conformó por todas las mujeres con 20 semanas en delante de gestación con
diagnóstico de Hemorragia obstétrica, placenta previa con hemorragia,
desprendimiento prematuro de la placenta, Hemorragia anteparto no
especificada, en el Hospital General Guasmo Sur, Guayas - Ecuador. De
6720 atenciones de gestantes en el área de gineco obstetricia entre enero a
diciembre del 2018 atenciones del grupo seleccionado, se identificó que 68
28
mujeres presentaron hemorragias en la segunda mitad del embarazo que
contaban con los criterios básicos de inclusión para esta investigación.
3.4 Criterios de inclusión
1. Se incluyó a todas las mujeres en estado de gestación mayor a 20
semanas.
2. Se incluyó a las pacientes antes mencionadas con diagnóstico
Hemorragia obstétrica, placenta previa con hemorragia,
desprendimiento prematuro de la placenta, Hemorragia anteparto no
especificada o sus equivalentes clínicos, que asistieron a la emergencia
o fueron diagnosticados al momento de asistir a la consulta externa.
3. Pacientes atendidas en el Hospital General Guasmo Sur entre el 1
enero del 2018 y el 31 de diciembre del 2018.
4. Todas las pacientes antes descritas que se encuentren en la historia
clínica institucional proporcionada por el departamento de estadística.
3.5 Criterios de exclusión:
1. Pacientes que no se registran en la historia clínica digital del Hospital
General Guasmo Sur.
2. Pacientes diagnosticados con Hemorragia obstétrica, placenta previa
con hemorragia, desprendimiento prematuro de la placenta, Hemorragia
anteparto no especificada o sus equivalentes, en otra unidad
hospitalaria.
3.6 Viabilidad
Esta investigación se puede desarrollar fácilmente, ya que es un estudio
retrospectivo, no requiere excesivos recursos económicos, ni personal que
realice el desarrollo experimental, se cuenta con una base de datos
computarizada en el hospital donde se desarrollara esta investigación, las
historias clínicas están detalladas en torno a los datos de filiación, cuadro
clínico, tratamiento, complicaciones y citas por consulta externa de estas
29
pacientes, adicional los exámenes de laboratorio de la institución son
digitalizados y a nuestra disposición.
3.7 Operacionalización de las variables de investigación
Semanas de gestación durante la segunda mitad del embarazo
De 20 a 24 semanas de gestación
De 25 a 29 semanas de gestación
De 30 a 34 semanas de gestación
De 35 a 37 semanas de gestación
De 38 a 40 semanas de gestación
Hemorragia de la segunda mitad del embarazo
Entre la 20 a 24 semanas de gestación
Entre la 25 a 29 semanas de gestación
Entre la 30 a 34 semanas de gestación
Entre la 35 a 37 semanas de gestación
Entre la 38 a 40 semanas de gestación
1 a 2 episodios
3 a 4 episodios
Mayor a 5 episodios.
Antecedentes ginecoobstetricos
0 Gestas
1 a 3 Gestas
4 a 6 gestas
30
Mayor a 7 gestas
0 Abortos
1 a 3 Abortos
Mayor a 4 Abortos
0 Cesáreas
1 a 3 Cesáreas
Mayor a 4 Cesáreas
0 Partos
1 a 3 Partos
4 a 6 Partos
Mayor a 7 Partos
Números de controles prenatales
0 controles prenatales
1 a 3 controles prenatales
4 a 6 controles prenatales
7 a 9 controles prenatales
Mayor a 10 controles prenatales
Factores de riesgo
Extrema pobreza
Difícil accesos a atenciones de salud
Falta de alimentación
Maltrato físico
Trabajo forzado
Ningún control prenatal
Menores de 15 años
31
Mayores de 35 años
Comorbilidades asociadas
Antecedentes patológicos personales
Anemia
Desnutrición
Trastornos hormonales
Violencia familiar
Intentos auto líticos
Abortos inducidos
Hipertensión arterial
Diabetes mellitus
Insuficiencia renal crónica
Enfermedades autoinmunes
Cirugías previas
Otros
No refiere
Edad
Menores de 15 años
De 15 a 18 años
De 19 a 23 años
24 a 30 años
31 a 35 años
Mayores de 35 años
IMC
<16.00 Infrapeso: Delgadez Severa
16.00 - 16.99 Infrapeso: Delgadez moderada
32
17.00 - 18.49 Infrapeso: Delgadez aceptable
18.50 - 24.99 Peso Normal
25.00 - 29.99 Sobrepeso
30.00 - 34.99 Obeso: Tipo I
35.00 - 40.00 Obeso: Tipo II
>40.00 Obeso: Tipo III
3.8 Instrumentos de evaluación o recolección de la data
La técnica que se utilizó en esta investigación fue en la recolección de datos en
las historias clínicas proporcionadas en la institución previa solicitud (anexo 01)
facilitadas por el departamento de docencia del Hospital General Guasmo Sur,
con la aplicación de ficha de recolección de datos como instrumento adjuntado
(anexo 02), que se aplicó de forma directa en las historias clínicas de las
pacientes que cumplieron los criterios de inclusión entre el 1 enero del 2018 y
el 31 de diciembre del 2018.
33
99%
1%
Prevalencia de hemorragias obstétricas en la segunda mitad del embarazo, en el Hospital General Guasmo Sur
entre enero y diciembre del 2018
PACIENTES
HEMORRAGIA
Gráfico 1.- Prevalencia de hemorragias obstétricas en la segunda mitad del embarazo, en el Hospital General Guasmo Sur entre enero y diciembre del 2018
Analisis.- Este grafico nos ayuda a observar el % de prevalencia de esta patología de
5020 pacientes solo 68 mujeres atendidas presentaron hemorragias en la segunda
mitad del embarazo lo que representa el 1 % en el grafico.
PACIENTES HEMORRAGIA
5020 68
34
11%
26%
30%
25%
8%
Pacientes que cursaron con hemorragias obstétricas en la segunda mitad del embarazo, en el Hospital General Guasmo
Sur entre enero y diciembre del 2018, según su edad.
16-18
19-23
24-30
31-35
MAYORES 35
Gráfico 2.- Pacientes que cursaron con hemorragias obstétricas en la segunda mitad del embarazo, en el Hospital General Guasmo Sur entre enero y diciembre del 2018, según su edad.
Análisis. - En este esquema grafico se observa los altos porcentajes de prevalencia
de hemorragias obstétricas de acuerdo al grupo etario con un 30% en mujeres de 24 a
30 años, seguido de un 26% en mujeres de 19 a 23 años, un 25% comprendido en
mujeres de 31 a 35 años, en un 11% en mujeres de 16 a 18 años, un 8% en mayores
a 35 años.
EDAD DATOS
16-18 7
19-23 16
24-30 18
31-35 15
MAYORES 35 5
35
Gráfico 3.- Pacientes que cursaron con hemorragias obstétricas en la segunda mitad del embarazo, en el Hospital General Guasmo Sur entre enero y diciembre del 2018, según su semana de gestación en la que culmino el embarazo.
Análisis.- Este grafico nos ayuda a observar el nivel de complicaciones según su
semana de gestación en donde el mayor porcentaje es del 53% comprendido entre
las 38 – 40 semanas de gestación, a continuación el 26% en las 35 – 37 semanas de
gestación, el 12% que corresponde a las semanas 30 y 34, un 8% representado por
gestantes entre la semana 25 y 29, y 1% corresponde entre las semanas 20 a 24.
20 a 24 semanas1%
25 a 29 semanas 8%
30 a 34 semanas12%
35 a 37 semanas26%
38 a 40 semanas53%
Pacientes que cursaron con hemorragias obstétricas en la segunda mitad del embarazo, en el Hospital General Guasmo Sur entre enero y diciembre del 2018, según su semana de gestacion en la que
culmino el embarazo.
20 a 24 semanas
25 a 29 semanas
30 a 34 semanas
35 a 37 semanas
38 a 40 semanas
36
Gráfico 4.- Pacientes que cursaron con hemorragias obstétricas en la segunda mitad del embarazo, en el Hospital General Guasmo Sur entre enero y diciembre del 2018, según su edad y semana de gestación en la que culmino el embarazo.
Análisis.- En esta representación gráfica podemos valorar las pacientes según su
semana de gestación en la que culmino el embarazo y su edad, teniendo los altos
índices en gestantes de 35 a 40 semanas, de edades de 24 a >35 años
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
20
< 15 años15 a 18
años19 a 23
años24 a 30
años31 a 35
años > 35 años
Pacientes que cursaron con hemorragias obstétricas en lasegunda mitad del embarazo, en el Hospital General GuasmoSur entre enero y diciembre del 2018, según su edad y semanade gestación en la que culmino el embarazo.
20 a 24 semanas
25 a 29 semanas
30 a 34 semanas
35 a 37 semanas
38 a 40 semanas
37
39%
28%
8%
8%
17%
Pacientes que cursaron con hemorragias obstétricas en la segunda mitad del embarazo, en el Hospital General Guasmo
Sur entre enero y diciembre del 2018, según la semana en que se presentó la primera hemorragia obstétrica.
20-24
25-28
31-34
35-40
41-51
Gráfico 5.- Pacientes que cursaron con hemorragias obstétricas en la segunda mitad del embarazo, en el Hospital General Guasmo Sur entre enero y diciembre del 2018, según la semana en que se presentó la primera hemorragia obstétrica.
Análisis.- Análisis.- En esta grafica podemos encontrar el número de pacientes
distribuidas en porcentajes y separadas por las semanas de gestación en donde
presentaron su primera consulta por sangrado obstétrico el 39% corresponde a
mujeres entre las 20 a 24 semanas de gestación, un 28 % gestantes cursando las 25
a 28 semanas, el 5% cursando la semana 35 a 40.
SEMANA DATOS
20-24 24
25-28 17
31-34 5
35-40 5
41-51 10
38
Gráfico 6.- Pacientes que cursaron con hemorragias obstétricas en la segunda mitad del embarazo, en el Hospital General Guasmo Sur entre enero y diciembre del 2018, según sus antecedentes gineco-obstétricos, gestas.
Análisis.- Esta grafica representa aquellas gestantes que ingresaron en los criterios
de inclusión de la investigación separadas por su número de gestas y el 56% se da en
mujeres con 0 gestas.
0 gestas56%
1 a 3 gestas21%
4 a 6 gestas21%
> a 7 gestas2%
Pacientes que cursaron con hemorragias obstétricas en la segunda mitad del embarazo, en el Hospital General
Guasmo Sur entre enero y diciembre del 2018, según sus antecedentes gineco-obstetricos, gestas.
0 gestas
1 a 3 gestas
4 a 6 gestas
> a 7 gestas
39
Gráfico 7.- Pacientes que cursaron con hemorragias obstétricas en la segunda mitad del embarazo, en el Hospital General Guasmo Sur entre enero y diciembre del 2018, según sus antecedentes gineco-obstétricos, Partos.
Análisis.- Esta grafica representa aquellas gestantes que ingresaron en los criterios
de inclusión de la investigación separadas por su número de partos un mayor
porcentaje del 63% con 0 partos, el 32% de en mujeres con antecedentes de 1 a 3
partos,
0 partos63%
1 a 3 partos32%
4 a 6 partos4%
> 7 partos1%
Pacientes que cursaron con hemorragias obstétricasen la segunda mitad del embarazo, en el HospitalGeneral Guasmo Sur entre enero y diciembre del 2018,según sus antecedentes gineco-obstétricos,partos.
0 partos
1 a 3 partos
4 a 6 partos
> 7 partos
40
Gráfico 8.- Pacientes que cursaron con hemorragias obstétricas en la segunda mitad del embarazo, en el Hospital General Guasmo Sur entre enero y diciembre del 2018, según sus antecedentes gineco-obstétricos, abortos
Análisis.- Esta grafica representa aquellas gestantes que ingresaron en los criterios
de inclusión de la investigación del total de pacientes el 85% no presentaban abortos
previos, mientras que el 13 % tenían antecedentes de 1 a 3 abortos.
0 Abortos85%
1 a 3 Abortos13%
> 4 abortos2%
Pacientes que cursaron con hemorragiasobstétricas en la segunda mitad del embarazo,en el Hospital General Guasmo Sur entre eneroy diciembre del 2018, según sus antecedentesgineco-obstétricos, abortos.
0 Abortos
1 a 3 Abortos
> 4 abortos
41
Gráfico 9.- Pacientes que cursaron con hemorragias obstétricas en la segunda mitad del embarazo, en el Hospital General Guasmo Sur entre enero y diciembre del 2018, según sus antecedentes gineco-obstétricos, cesáreas.
Análisis.- De acuerdo a los criterios de inclusión de la investigación separadas por su
número de cesáreas el 75% de pacientes que cursaron con hemorragias no tenían
cesáreas previas.
0 Cesareas75%
1 a 3 cesareas25%
> 4 cesareas0%
Pacientes que cursaron con hemorragiasobstétricas en la segunda mitad del embarazo, enel Hospital General Guasmo Sur entre enero ydiciembre del 2018, según sus antecedentesgineco-obstétricos, cesareas.
0 Cesareas
1 a 3cesareas
42
Gráfico 10.- Pacientes que cursaron con hemorragias obstétricas en la segunda mitad del embarazo, en el Hospital General Guasmo Sur entre enero y diciembre del 2018, según su IMC corregido.
Análisis.- En esta grafica podemos valorar el índice de masa corporal en el momento
previo a la finalización de la gestación, estos valores fueron corregidos con el
aumento de peso que significaba el producto.
0
5
10
15
20
25
30
35
40
Delgadez severa
Delgadez moderada
Delgadez aceptable
Peso NormalSobrepeso
Obeso tipo I
Obeso tipo II
Pacientes que cursaron con hemorragias obstétricas enla segunda mitad del embarazo, en el Hospital GeneralGuasmo Sur entre enero y diciembre del 2018, según suIMC corregido.
43
Gráfico 11,. Pacientes que cursaron con hemorragias obstétricas en la segunda mitad del embarazo, en el Hospital General Guasmo Sur entre enero y diciembre del 2018, según sus factores de riesgos identificados.
Análisis.- en este grafico podemos observar representados en porcentajes los
factores de riesgo que se lograron identificar en la historia clínica institucional del
grupo de gestantes seleccionadas el mayor factor de riesgo indicativo es mujeres >35
años.
Extrema pobreza3%
Dificil acceso a atenciones de
salud2%
Falta de alimentacion
9%
Maltrato fisico
2%
Trabajo forzado5%
Ningun control
prenatal6%
Menores de 15 años3%
Mayores de 35 años28%
Coomorbilidades asociadas
6%
No se identifican 36%
Pacientes que cursaron con hemorragias obstétricas enla segunda mitad del embarazo, en el Hospital GeneralGuasmo Sur entre enero y diciembre del 2018, segúnsus factores de riesgos identificados.
Extrema pobreza
Dificil acceso a atenciones de salud
Falta de alimentacion
Maltrato fisico
Trabajo forzado
Ningun control prenatal
Menores de 15 años
Mayores de 35 años
Coomorbilidades asociadas
No se identifican
44
Gráfico 12.- Pacientes que cursaron con hemorragias obstétricas en la segunda mitad del embarazo, en el Hospital General Guasmo Sur entre enero y diciembre del 2018, según sus antecedentes patológicos personales.
Análisis.- Dentro de los antecedentes patológicos un 21% tenía cirugías previas, 15%
presento abortos inducidos, 12% tenía anemia, y el 9% presento hipertensión arterial.
Anemia12%
Desnutricion3%
Trastornos hormonales
9%
Violencia familiar
4%
Intentos autoliticos1%
Abortos inducidos15%
Hipertension arterial9%
Diabetes Mellitus3%
Insuficiencia renal0%
Enfermedades autoinmunes
1%
Cirugia previas21%
Otros14%
No refiere8%
Pacientes que cursaron con hemorragias obstétricas enla segunda mitad del embarazo, en el Hospital GeneralGuasmo Sur entre enero y diciembre del 2018, segúnsus antecedentes patologicos personales.
Anemia
Desnutricion
Trastornos hormonales
Violencia familiar
Intentos autoliticos
Abortos inducidos
Hipertension arterial
Diabetes Mellitus
Insuficiencia renal
Enfermedades autoinmunes
Cirugia previas
Otros
No refiere
45
CAPÍTULO IV
RESULTADOS Y DISCUSION
1.1 Resultados
Entre los primeros resultados que arrojo esta investigación, es que la
prevalencia de hemorragias obstétricas sin determinar su grado de
importancia o complicaciones precedentes, en el Hospital General
Guasmo Sur es del 1% en las gestantes de la segunda mitad del
embarazo.
Entre los rangos de edad en los que se presentaron los sangrados
obstétricos en el periodo gestacional antes expuesto encontramos
que el 30% de los casos se registran en mujeres de 24- 30 años,
seguidos por el 26% de los casos en mujeres de 19 a 23 años de
edad, el 25% se registran en embarazos de mujeres de 31 a 35
años, y el 8% en mujeres mayores de 35 años.
Observamos también que el 53% de las mujeres pudieron culminar
su embarazo, teniendo a su producto a término sin ninguna
dificultad, seguido del 26% de las mujeres que tuvieron un parto pre
término entre la semana 35 a 37, apenas el 9% ocurrió en gestantes
por debajo de las 29 semanas.
Las semanas en donde más ocurrieron los sangrados obstétricos de
este grupo de mujeres seleccionada se dieron entre la semana 20 y
la semana 24 con mayor frecuencia, reduciendo la misma a la par
que avanzaba la edad gestacional.
Entre los principales antecedentes gineco obstétricos pudimos
observar que existe un gran porcentaje de mujeres que habían
tenido en más de una ocasión abortos, y son las mismas que
tuvieron complicaciones con su embarazo y culminaron antes de
llegar a las 29 semanas.
En correlación a su estado nutricional, se pudo constatar que la gran
mayoría de madres gestantes se encontraron en peso normal, la
tendencia del grafico que detalla el estado nutricional de este grupo
seleccionada se inclina principalmente hacia los buenos estados
nutricionales.
46
Entre los principales factores de riesgo, se evidencio que los
principales fueron los embarazos en mujeres gestantes de 24 a 30
años de edad y la falta de alimentación, aunque en un gran
porcentaje que equivale al 36% no se lograron identificar factores de
riesgo
Logre detectar que entre los antecedentes patológicos personales
son pocos los que guardan relación con el estado de hemorragia
obstétrica que tuvo la paciente gestante, en este caso un alto
porcentaje de ellas presentaron abortos inducidos en el pasado,
anemia y trastornos hormonales.
1.2 Discusión
Según los objetivos del desarrollo del milenio, del cual se propone la
erradicación definitiva de la muerte materna entre los principales
objetivos en torno a la salud, el ecuador tiene una alta tasa de
mortalidad por hemorragias antes, durante y posterior al parto; la
activación de las claves obstétricas, la preparación cada vez más
eficiente de los equipos de los servicio de gineco obstetricia vienen
rindiendo sus frutos, sin embargo el porcentaje de decesos por esta
causa siguen siendo muy elevados en nuestro país, impidiendo que
se cumpla este objetivo. Por ende el sangrado obstétrico en la
segunda mitad del embarazo en nuestro país tiene una prevalencia
mucho más alta en comparación con otros países del primer mundo,
los cuales han reducido significativamente su impacto en la
sociedad.
Entre los principales grupos de edad que se ven afectados por las
hemorragias obstétricas, coincidimos en cifras con otras
investigaciones realizadas, ya que son aquellas madres que están
entre los 24 y 30 años de edad las que son más propensas a
presentarlos, el 26% de los casos en mujeres de 19 a 23 años de
edad, el 25% se registran en embarazos de mujeres de 31 a 35
años, y el 8% en mujeres mayores de 35 años, sin embargo hay que
aclarar, que durante el 2018 no se presentaron casos en mujeres
47
del rango < de 15 años de edad, porcentajes representados en las
gráficas representan al porcentaje de población seleccionado, mas
no a la prevalencia de esta complicación en el rango de edad antes
mencionado.
El 53% de los embarazos terminaron en un embarazo a término, lo
que sigue siendo distante ante los datos publicados por otros
investigadores antes señalados en esta investigación, ya que
aproximadamente el 79% de los casos donde se presentan
sangrados obstétricos llegan a buen recaudo, esto se puede deber
principalmente a nuestro limitado sistema de salud, ya que al
congestionarse las salas de observación obligan a los médicos a
prescribir el alta a pacientes que requieren seguir siendo valoradas.
Los sangrados se presentaron principalmente entre la semanas 20 a
24, existe la limitación de la investigación, en que las historias
clínicas están pocos detalladas en torno a la cantidad y las posibles
complicaciones que pudieron haber traído.
En esta investigación se ha valorado, que el estado nutricional no
tiene mucho impacto ante esta patología.
Se detalla que los embarazos por encima de los 35 años de edad
presentan mayor riesgo para generar este cuadro clínico, los motivos
podrían ser por deficiencia hormonal.
48
CAPÍTULO V
5. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
5.1 Conclusiones
Las hemorragias obstétricas en la segunda mitad del embarazo se dan
principalmente en pacientes gestantes entre los 24 y 30 años de edad,
y el riesgo disminuye si la edad es por encima de 35 años de edad
antes mencionado.
Según datos internacionales las hemorragias obstétricas se producen
principalmente por placenta previa, en nuestra investigación no se
pudo definir con exactitud cuál fue la causa principal.
Las hemorragias obstétricas no tienen relación alguna con
comorbilidades concomitantes, ya que existieron pacientes con
comorbilidades asociadas que finiquitaron su embarazo sin ningún
problema, así como gestantes sin antecedentes de importancia que
tuvieron un parto pre término en el trascurso de esta complicación.
Las pacientes con hemorragia obstétrica en la segunda mitad del
embarazo en su gran mayoría no han tenido antecedentes de abortos
espontáneos e inducidos, solo un pequeño porcentaje de las pacientes
investigada han tenido esos antecedentes gineco obstétricos.
No se reportaron casos de muerte materna en esta unidad hospitalaria
por hemorragias de la segunda mitad del embarazo.
Entre la semana 30 a 37 de gestación es donde con menor frecuencia
se producen las hemorragias obstétricas.
49
5.2 Recomendaciones
Debe tenerse un seguimiento exhaustivo atraves de la historia clínica
completa que ingresa al área de emergencia y de esta forma contar con
datos que nos orienten y determinar si estamos ante un paciente que
presente factores de riesgo para presentar hemorragias en la segunda
mitad del embarazo.
Los controles prenatales de este grupo de mujeres deben ser
impostergable y una prioridad para los primeros niveles de salud, para
poder evitar cualquier complicación en las hemorragias en la segunda
mitad del embrazo.
Es importante dotar de los signos de alarma en las mujeres gestantes
con factores de riesgo asociados a la hemorragia gineco obstétricas, en
caso de mujeres de difícil acceso a sistemas de salud sería importante
determinar un plan de movilización para su atención inmediata.
Se recomienda que los establecimientos de salud utilicen protocolos
formales para la derivación de mujeres a un nivel de atención de mayor
complejidad.
50
CAPÍTULO VI
6. BIBLIOGRÁFIA
1. León Pino JdC, García Mazorra M, Sáez Cantero ,VdlC, Rodríguez
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CLÍNICAS DE ANESTESIOLOGÍA EN EL MANEJO DE LA
HEMORRAGIA OBSTÉTRICA Vol. 41. Supl. 1 Abril-Junio 2018 pp
S190-S194
54
ANEXOS.
Figura 1 Clasificación de la placenta previa.
Figura 2 Tipos de Placenta.
Fuente: Rev. Obstet. Ginecol.- Hosp. Santiago Oriente Dr. Luis Tisné Brousse.
2016
55
Figura 3 Ruptura uterina visualizada por laparoscopia
Fuente: Progresos de Obstetricia y Ginecología
Figura 4.- Tipo de compresión uterina. a) Guante estéril de látex b) Balón
para compresión intrauterino
56
Figura 5.- Compresión bimanual
57
PERMISOS PARA INVESTIGACION EN EL HOSPITAL GENERAL
GUASMO SUR
58
FICHA DE RECOLECCION DE DATOS
59
CUADROS DE VARIABLES
VARIABLE DEPENDIENTE
CONCEPTO DIMENSION INDICADOR ESCALA FUENTES
CAUSAS Primera estancia a partir del cual ocurren eventos específicos.
Descritas en el interrogatorio en la primera consulta
Placenta previa
DPP
Ruptura
Uterina
Rotura del seno marginal
Escala cuantitativa
Historia clínica institucional
FACTORES DE RIESGO
Son aquellas causas por la que se presenta la patología y que pueden están presentes en la madre o en el medio
Descritas en el interrogatorio en la primera consulta.
Edad mayor a
35 años
Antecedente
de aborto
espontaneo
CUP
tabaquismo
Alcohol
Drogas
Escala
cualitati
va
Nominal
Historia clínica institucional
VARIABLE
INDEPENDIE
NTE
CONCEPTO DIMENSION INDICADOR ESCALA FUENTES
HEMORRAG
IA DE LA
SEGUNDA
Presencia de
sangrado
transvaginal a
partir de la
En el área
de
emergencia
y consulta
Presente
Ausente
Cualitativ
a Nominal
Historia
clínica
institucional
60
MITAD DEL
EMBARAZO
semana 20
aunque sea de
poca cantidad.
externa.
VARIABLE
INTERVINIEN
TE
CONCEPTO DIMENSIO
N
INDICADOR ESCALA FUENTES
SEMANAS
DE
GESTACIÓN
DURANTE
LA
SEGUNDA
MITAD DEL
EMBARAZO
Tiempo
transcurrido
desde la
semana 20 de
gestación
hasta el parto.
Semanas
cuantificada
s durante el
embarazo
calculado
por FUM.
Desde la
semana 20
hasta la
semana 40
Cuantitati
va
continua
Historia
clínica
institucional
NUMEROS
DE
CONTROLE
S
PRENATAL
ES
Visitas al
profesional de
salud que
controla el
normal
desarrollo
durante el
embarazo
Durante la
gestación
Número de
consultas
hasta el
segundo
trimestre de 0
a 12.
Cuantitati
va
continua
Historia
clínica
institucional
ANTECEDENT
ES
PATOLOGICO
S
PERSONALES
Antecedentes
de diferentes
patologías
cursadas
durante toda la
vida.
Cuadros
clínicos que
requirieron
consulta
médica.
Antecedentes
señalados en
la historia
clínica
institucional
Cualitativ
a nominal
Historia
clínica
institucional
EDAD Tiempo
transcurrido
desde el
nacimiento
13 a 50
años
Años
cumplidos Cuantitati
va ordinal
Historia
clínica
institucional
IMC Materia
corporal
presente en el
cuerpo
Kilogramos Kilogramos Cuantitati
va
Historia
clínica
institucional
61
humano
ANTECEDE
NTES
GINECOBST
ETRICOS
Historia clínica
alrededor de
los principales
hechos
ocurridos
durante su
edad fértil,
proceso de
gestación etc.
Numero de
gestas,
abortos,
cesáreas,
partos
ocurridos
durante su
edad fértil.
Gestas: de 1 –
10
Abortos de 1 –
10
Partos
1 – 10
Cesáreas
1 -. 5
Cualitativ
a nominal
Historia
clínica
institucional
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