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Trabajo de Parto Normal IP Marco Aurelio Rendón Medina Dr. Daniel Alatriste R1GYODr. Enrique García Lara

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Trabajo de Parto• Def. Proceso fisiológico que pone fin al embarazo. Con la

salida del producto desde el útero a través del canal del parto, de un feto (vivo o muerto) seguido de sus anexos. > 20 semanas y > 500 g.

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Trabajo de parto Normal• Conceptos Básicos:• Actitud fetal: Relación que guardan entre sí las distintas partes

fetales (extremidades y cabeza).

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Trabajo de Parto • Situación Fetal: Relación entre el EJE LONGITUDINAL del

cuerpo, y el EJE LONGITUDINAL de la madre.

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Trabajo de Parto Normal• Presentación Fetal: Es el polo fetal que se aboca a la pelvis de

la madre y puede desarrollar trabajo de parto.

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Trabajo de Parto • Posición fetal: Relación de una porción arbitariamente elegida

del punto de reparo fetal, al lado izquierdo o derecho del canal de parto.

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Trabajo de parto• Inicio

• Con las primeras contracciones uterinas efectivas

• Termino

• Alumbramiento

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Trabajo de Parto • Diferentes variables intervienen en el Emb.:• 1- Progesterona: supri. contracción uterinas. (ausencia)• 2- Uterotoninas: desencadenan - trabajo de parto (teoría) • 3. Oxitocina: El miomet. Aumenta sus receptores para (se

potencializa por estrógenos) • 4. Substancias uterotónicas nuevas: PAF (factor activador

plaquetario), Prostaglandinas, Endotelina 1* • 5. Aparición del segmento inferior (dist. Fib. Musc.)

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Contraindicaciones • Relativas: • Gestación múltiple • Polihidramnios • Enfermedad cardiaca materna • Alteraciones en la frecuencia cardiaca fetal que no requieren

nacimiento urgente • Gran multiparidad • Hipertensión severa • Presentación Pélvica • Cirugía reconstructiva del canal del parto • Cicatriz uterina Previa (transversal)

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Contraindicaciones • Absolutas:• Placenta o vasa previa • Situación transversa fetal • Prolapso del cordón • Antecedente de incisión uterina Clásica • Infección activa por Herpes Virus • Sufrimiento fetal Agudo• Desproporción cefalopelvica

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Trabajo de Parto• Factores necesarios:• 1. Contracciones uterinas: • 2. Cambios cervicales :

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Trabajo de parto • Variables cervicales:

• Compuesto: musculo liso, colágeno y matriz extracelular (glucos-aminoglicanos, dermatan sulfato y ácido hialuronico)

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Trabajo de parto• Dilatación cervical: • Rotura y nueva disposición de las fibras y cambios de la matriz

extracelular. • Cambios de la matriz extracelular + disminución del dermatan

sulfato. • Mediado por PGF y PGE • Relaxina dilatación del cuello cervical

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Cambios cervicales • Cambios cervicales:• Primíparas: Borramiento precede a la dilatación.• Multíparas: Simultáneos o de forma contraria.

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Dilatación Cervical

Dilatación cervical:

Primíparas: dilatación cervical 5 cm por hora en fase activa

Multíparas: dilatación cervical a 10 cm por hora en fase activan

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Trabajo de Parto • Estrógenos y parto:• Los estrógenos no intervienen directamente en las

contracciones uterinas. • Favorecen:• Hipertrofia del miometrio• Síntesis de proteínas contráctiles• Aumentan el calcio intracelular = aumenta la excitabilidad • Forma aniones GAP= favorece la propagación de la descarga

eléctrica.

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Trabajo de Parto • Oxitocina:• Nanopeptido• Formado; núcleo supraóptico y para-ventricular• Secretada hipófisis post.

• Dependiente del numero de receptores y de sensibilización.

• Reflejo de Ferguson: estimulación del cérvix uterino y/o porción superior de la vagina por la cabeza del feto.

• Mecanismo: liberación de depósitos de calcio + síntesis de prostaglandinas.

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Reflejo de Ferguson

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Trabajo de Parto • Prostaglandinas:• PGF y PGE• Mecanismo Aumentan los aniones GAP y el Ca intracelular • Mecanismos de maduración cervical • Desactivados pro la prostaglandin-deshidrogenasa en el corion

liso. (act. corta=)

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Trabajo de Parto • Endotelina 1. • Potente estimulador de contracciones• Sintetizado a nivel del endotelio vascular, monocitos,

macrófagos, endometrio, decidua, amnios y corion liso. • Desactivados por la encefalinaza por el corion y el amnios.

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Trabajo de Parto • PAF (factor activador plaquetario)• Potente uterotónico • Aumenta el calcio intracelular • Promueve las contracciones uterinas• Origen: decidua, orines fetales y secreciones pulmonares

fetales•

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Trabajo de Parto • Otros Mediadores: • IL1, IL6, IL8 FNT alfa, CFS-1 aun por descubrir.

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Trabajo de Parto • Factores fetales • Aumento del cortisol fetal induce el parto*• Oxitocina fetal en secreciones (dudoso)

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Trabajo de Parto

Datos clínicos prodrómicos:• Alivio epigástrico• Parestesias en extremidad inferior• Dificultad de la marcha • Expulsión del tapón mucoso (generalmente tardío)• Contracciones preliminares • Maduración del Cérvix (elástico dilatable)

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Trabajo de Parto • Parto:• Caracterizado por contracciones • Rítmicas • Dolorosas • De >30 mmHg frecuentes • Dilatación cervical >2cm • Borramiento de mas e 50%

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Trabajo de Parto • Contracciones • Fase de ascenso (sístole) • Meseta • Relajación (diástole)• Tono basal del útero 10 mmHg

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Trabajo de Parto • Contracciones • Hipersistolia: >50 mmHg • Hiposistolia: <30 mmHg • Polisistolia: > 5 contracciones en 10 x´• Bradisistolia: <2 contracciones en 10 x´:

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Membranas fetales• Ruptura de membranas fetales:• Durante el trabajo de parto activo • Salida de un chorro claro o ligeramente turbio • Pueden permanecer intactas hasta terminación del parto• Cualquier ruptura 1-3 hrs ANTES del trabajo de parto = ruptura

prematura de las membranas

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Planos de Hodge

Planos Pélvicos e Hodge:Primero: Estrecho SuperiorSegundo: de la sínfisis del pubis a S2-S3Tercero: a altura de las espinas ciáticasCuarto: a la altura del coxis

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Planos de Hodge

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Estaciones • Referenica Espinas Ciaticas

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Canal del parto• Canal blando:• Cuello • Vagina • Periné • Curva de Carus: eje pelviano

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Segmentos Uterinos • Segmentos:• Segmento superior o activo: capacidad contráctil, función

expulsora.

• Segmento inferior o pasivo: Derivado el istmo ingravido. Función dilatación.

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Curva de Friedman

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Índice de Bishop • Éxito de maduración cevical en % >7

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Fases del Parto• Fases:• Latente: dilatación cervical < 4cm • Activa: dilatación cervical > 4 cm irreversible

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Fases uterinas • Fase 0 (preludio del parto): útero inactivo. • Fase 1 : • 1) Aumento de los receptores de oxitocina miometriales• 2) Aumento de las uniones e brecha entre las células miom.• 3) Irritabilidad uterina • 4) Capacidad de respuesta a las uterotoninas • 5) Transición e un estado contráctil caracterizado por

contracciones no dolorosas. • Fase 2: Trabajo de parto activo; (3 estadios) • Fase 3: Puerperio

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Estadios del trabajo de parto:• Estadios:• 1. Primer estadio (Periodo Dilatante): aparición de

contracciones capases de producir cambios cervicales. Termina cuando el cuello esta totalmente dilatado.

• 2. Segundo estadio (expulsión del feto): Inicia con la dilatación completa del cuello termina con el parto del feto.

• 3. Tercer estadio (alumbramiento): Inicia después del parto del feto y termina con el alumbramiento de la placenta y las membranas fetales.

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Progresión Mecánica• Encajamiento• Correspondiente al tercer plano e Hodge• En las ultimas semanas de gestación • O al momento el embarazo.

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Progresión Mecánica• Descenso:• Ascinclitismo: Desviación lateral de la cabeza hasta una

posición mas anterior• Tipo Neagele: Parietal anterior• Tipo Litzmann-Varnier: Línea sagital > cerca de la sínfisis

pubiana

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Progresión Mecánica• Flexión:• Mentón al tórax

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Progresión Mecánica• Rotación interna:• > frecuente occipucio hacia sínfisis pubiana• Orienta los hombros

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Progresión Mecánica• Extensión: • Plano e Hodge IV • Con el occipucio por debajo de la sínfisis pubiana• Salida del sincipusio• Sutura mayor o bregma

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Progresión Mecánica• Rotación externa: • La cabeza realiza una restitución • Retomando la posición que tenia al entrar a la pelvis

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Progresión Mecánica• Expulsión de Hombros:• Primero la expulsión del hombro anterior.

• Tiempo esperado es 50 minutos para primípara 20 minutos para multípara

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Alumbramiento:

• Separación de la placenta 2-10 x´• Margen de tiempo para sacar la placenta • Signos:• Sangre fresca por la vagina • Prolongación el cordón umbilical • Fondo uterino elevado • Útero firme o globular

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Alumbramiento:• Tipos:• Schultze > frecuente Cara fetal expuesta primero• Duncan < frecuente cara materna expuesta primero

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Bibliografía • RUIZ, L. Fisiología el comienzo del parto Hospital Universitario

Virgen de las Nieves. 2007. http://www.hvn.es/servicios_asistenciales/ginecologia_y_obstetricia/ficheros/cr07.fisiologia_comienzo_parto.pdf

• MOLINA, V. Concentraciones séricas el factor de necrosis tumoral-alfa en el embarazo normal. Revista de Ginecología y Obstetricia Venezuela. 1999.

• CUNNINGMAN, M. Williams de Obstetricia 20ª edición Panamericana 1998. Pags (241-293).

• ANONIMO. Contraindicaciones del Parto. Pag. 19. http://www.drscope.com/pac/gineobs/o3/o3_pag19.htm

• BAJO, A. Fundamentos de Obstetricia SEGO, 2007. Ed. Pags. (347-364)