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Facultad de Medicina - UNT
PROYECTO DE INVESTIGACIÓN - UNT | 2020
1
UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO
FACULTAD DE MEDICINA
PROGRAMA DE SEGUNDA ESPECIALIDAD PROFESIONAL
PROYECTO DE INVESTIGACIÓN
Factores de riesgo de mortalidad en obstrucción intestinal por vólvulo de sigmoides,
Hospital Belén de Trujillo, 2017 – 2019
PARA OPTAR EL TÍTULO DE SEGUNDA ESPECIALIDAD PROFESIONAL DE:
ESPECIALISTA EN CIRUGÍA GENERAL
AUTOR:
MC. Ordoñez Sullon, Cristhiam Medin
ASESOR:
DR. Triveño Rodríguez, Luís Alfredo
TRUJILLO – PERÚ
2020
Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación - UNT
Esta obra ha sido publicada bajo licencia Creative Commons. Compatir bajo la misma licencia versión internacional. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/
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RESUMEN
La obstrucción intestinal es una de las causas más frecuentes de abdomen
agudo quirúrgico en la emergencia, el vólvulo de sigmoides es un causal común
de obstrucción intestinal y es la tercera causa de obstrucción del intestino grueso
en el mundo.
Objetivo: Identificar los factores de riesgo de mortalidad en la obstrucción
intestinal por vólvulo de sigmoides, en pacientes del Hospital Belén de Trujillo.
Material y Método: Descriptivo, analítico y de tipo casos y controles, realizado
en el servicio de Cirugía General del Hospital Belén de Trujillo, durante el periodo
2017 – 2019, se trabajó con la totalidad de casos presentados durante el periodo
establecido, para los controles se trabajó con la relación 2 a 1 de acuerdo a los
casos presentados.
Resultados: La edad, el sexo, la procedencia, el tiempo de enfermedad, el ASA,
la técnica quirúrgica, el nivel de lactato, el pH y el déficit de base son factores de
riesgo de mortalidad.
Palabras claves: Obstrucción intestinal, vólvulo de sigmoides, factores de
riesgo, mortalidad.
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SUMMARY
Intestinal obstruction is one of the most frequent causes of acute surgical
abdomen in emergency, sigmoid volvulus is a common cause of intestinal
obstruction and is the third cause of large bowel obstruction in the world.
Objective: To identify the risk factors for mortality in intestinal obstruction due to
sigmoid volvulus in patients at Hospital Belén de Trujillo.
Material and Method: Descriptive, analytical and of the case and control type,
carried out in the General Surgery service of the Belén de Trujillo Hospital, during
the period 2017 - 2019, working with all the cases presented during the
established period, for the controls The 2 to 1 relationship was used according to
the cases presented.
Results: Age, sex, origin, length of illness, ASA, surgical technique, lactate level,
pH and base deficit are risk factors for mortality.
Key words: Intestinal obstruction, sigmoid volvulus, risk factors, mortality.
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I. GENERALIDADES:
1. TÍTULO
FACTORES DE RIESGO DE MORTALIDAD EN OBSTRUCCIÓN INTESTINAL
POR VÓLVULO DE SIGMOIDES, HOSPITAL BELÉN DE TRUJILLO, 2017 –
2019.
2. PERSONAL INVESTIGADOR
2.1. Autor
Ordoñez Sullon Cristhiam Medin
Médico Residente de Cirugía General
Segundo año
medin_0108@hotmail.com
969471272
2.2. Asesor
Triveño Rodríguez Luís Alfredo
Departamento Cirugía
Servicio Cirugía General
Alfredo.triveno@gmail.com
949674216
3. TIPO DE INVESTIGACIÓN Y RÉGIMEN DE INVESTIGACIÓN
Básica
Libre
4. LÍNEA DE INVESTIGACIÓN Y SUBLÍNEA DE INVETIGACIÓN
Enfermedades no Transmisibles.
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5. PROYECCIÓN O IMPORTANCIA DEL PROYECTO DE INVESTIGACIÓN
La obstrucción intestinal constituye una de las causas más comunes de abdomen
agudo quirúrgico y en los últimos años presenta un aumento gradual, con mayor
probabilidad en los adultos, a diferencia de los jóvenes y niños, en quien es poco
frecuente. Este hecho, unido a la circunstancia demográfica que vivimos en la
actualidad en la que se está produciendo un desplazamiento de la pirámide
poblacional hacia edades avanzadas, hizo que la población de estudio del
presente proyecto de investigación cobre mayor importancia.
Además, el vólvulo de sigmoides es una de las causas más comunes de
obstrucción intestinal y es la tercera causa más común de obstrucción del
intestino grueso en el mundo occidental. Es la forma frecuente de vólvulo en el
tracto gastrointestinal, y es responsable del 50 – 75% de las obstrucciones del
intestino grueso a nivel mundial. En el área andina, el vólvulo de sigmoides es
una emergencia frecuente y representa más del 50% de todas las obstrucciones,
se presenta frecuentemente en varones (75%), mayores de 60 años y en
campesinos agricultores del medio rural, la diferencia de género estaría
relacionada a la diferencia de volúmenes en la cavidad abdominal.
Tiene una mortalidad global de 3.84%, la cual difiere si el paciente es llevado a
cirugía electiva 5.9%, pero cuando se requiere cirugía de urgencia la mortalidad
llega a ser tan elevada como del 40%. Al momento del procedimiento quirúrgico,
se encuentra el intestino gangrenado entre el 7.89%, y el 26%, dependiendo del
tiempo entre el inicio de los síntomas, y la realización del procedimiento.
Por lo tanto, esta patología es una entidad en la que todo médico debe aplicar
los conocimientos y las habilidades de la manera más adecuada para beneficio
del paciente ya que es esencial el diagnóstico temprano y la corrección quirúrgica
inmediata, y de esa manera reducir los altos valores de mortalidad en nuestra
ciudad y en nuestro departamento.
Los resultados de este proyecto de investigación permiten tomar acciones
preventivo-promocionales para evitar la mayor tasa de morbimortalidad.
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6. LOCALIDAD E INSTITUCIÓN DONDE SE DESARROLLÓ EL PROYECTO DE
INVESTIGACIÓN
Trujillo, Hospital Belén.
7. DEPARTAMENTO AL QUE PERTENECE EL PROYECTO DE
INVESTIGACIÓN
Departamento de cirugía.
8. DURACIÓN DEL PROYECTO DE INVESTIGACIÓN
3 años.
9. CRONOGRAMA DE EJECUCIÓN DEL PROYECTO DE INVESTIGACIÓN
ETAPAS FECHA DE
INICIO
FECHA DE
TÉRMINO
DEDICACIÓN
SEMANAL (Hrs)
a. Recolección de datos.
b. Análisis de resultados.
c. Redacción de informes.
02-01-19
03-06-19
05-08-19
01-06-19
02-08-19
27-09-19
12 horas
8 horas
8 horas
TOTAL 28 horas
10. RECURSOS DISPONIBLES
Recursos Humanos:
Estadístico.
Investigador.
Asesor.
Material de Escritorio:
Un millar de hojas Bond A4.
Tres lapiceros Faber-Castell.
Un corrector Faber-Castell.
Un resaltador Faber-Castell.
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Un perforador LayConsa.
Memoria USB flash 4 Gb Kingston
Material de Impresión:
Un millar de papel Bond A4.
Impresora Hp.
Dos cartuchos de impresora Hp.
Material Bibliográfico:
Tesis de investigación.
Libros de Medicina Humana.
Fotocopias.
Impresiones.
Servicios:
Pasajes.
Impresión y fotocopiado.
Estadístico.
Asesor.
Internet modem Claro.
Laptop Sony Vaio.
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11. PRESUPUESTO
CLASIFICADOR
DE GASTO
MEF 2014
RUBRO CANTIDAD COSTO
UNITARIO
COSTO
TOTAL
BIENES
Materiales de Escritorio
2.3.1.5.1.2 Hojas Bond A4 500 S/ 0.05 S/ 25.00
2.3.1.5.1.2 Lapiceros Faber-Castell 3 S/ 0.50 S/ 1.50
2.3.1.5.1.2 Corrector Faber-Castell 1 S/ 2.50 S/ 2.50
2.3.1.5.1.2 Resaltador Faber-Castell 1 S/ 2.50 S/ 2.50
2.3.1.5.1.2 Perforador LayConsa 1 S/ 7.00 S/ 7.00
2.3.1.5.1.2 Memoria USB flash 4 Gb 1 S/ 20.00 S/ 20.00
Materiales de Impresión
2.3.1.5.1.2 Hojas Bond A4 500 S/ 0.05 S/ 25.00
2.3.1.5.1.2 Impresora Hp 1 S/ 150.00 S/ 150.00
2.3.1.5.1.2 Cartuchos de impresora Hp 2 S/ 45.00 S/ 90.00
Material Bibliográfico
2.3.1 9.1 2 Fotocopias 60 S/ 0.10 S/ 6.00
2.3.2.2.4.4 Impresiones 60 S/ 0.20 S/ 12.00
SERVICIOS
2.3.2.1.2.1 Pasajes 50 S/ 1.00 S/ 50.00
2.3.2.7.2.1 Estadístico 1 S/ 300.00 S/ 300.00
2.3.2.7.2.1 Asesor 1 S/ 300.00 S/ 300.00
2.3.2.2.2.3 Internet modem Claro 1 S/ 99.00 S/ 99.00
2.3.2.2.1.1 Laptop Sony Vaio 1 S/ 30.00 S/ 30.00
TOTAL S/ 1120.5
12. FINANCIAMIENTO
Autofinanciado.
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II. PLAN DE INVESTIGACIÓN:
1. INTRODUCCIÓN
El vólvulo cecal se caracteriza por la torsión axial que se produce en el ciego,
íleon terminal, colon ascendente y sigmoides. La descripción original fue
realizada por Rokitansky en 1837 como causa de estrangulación intestinal. El
manejo depende de diversos factores, entre ellos: la viabilidad intestinal, el
estado hemodinámico, la gravedad y la comorbilidad del paciente. La mortalidad
global está relacionada con la presencia o ausencia de gangrena y con el tipo de
cirugía (electiva o urgente), y es independiente del procedimiento elegido. En
cirugía de urgencia la mortalidad reportada es del 7 al 15% cuando el intestino
se encuentra viable, y del 44% en presencia de gangrena. La mortalidad en
cirugía electiva es baja.1
La distribución geográfica demuestra que esta afección es una causa importante
de obstrucción intestinal, en distintas partes del mundo. Es frecuente tanto en
Europa central como en la oriental y en África del norte; Shepherd comunica las
amplias variaciones en África, desde una extensa rareza en algunas regiones
del oeste a una incidencia del 54% de todos los casos de obstrucción intestinal
en Etiopía. En Irán representa el 85% de los casos de obstrucción intestinal; en
los países escandinavos entre el 30 al 50%; en la India el 24%: en Brasil y
Uganda el 20% y en los Estados Unidos, del 15 al 10%.2
El vólvulo de sigmoides es una emergencia frecuente en los hospitales del área
andina sudamericana, que representa más del 50% de todas las obstrucciones
intestinales manteniendo altos índices de mortalidad. La zona de volvulación de
colon más frecuentemente implicada es el sigma (85.3%), presenta una alta tasa
de morbimortalidad asociada, debiendo realizarse su tratamiento de forma
individualizada.2
1.1. Antecedentes
Domínguez, E (Cuba, 2016) (10) En su investigación titulada Predictores de
mortalidad en la oclusión intestinal mecánica por cáncer de colon, seleccionó
una muestra de 78 pacientes, utilizó la prueba de regresión logística multivariable
para la identificación de factores predictores de mortalidad, obtuvo predominio
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de pacientes masculinos (53.8%), edad mayor a los 61 años, tiempo de inicio de
los síntomas superior a las 48 horas, el estado físico ASA IV y V, los procesos
resecativos y la presencia de choque séptico, porcentaje global predictivo de
89.7%
López, R (Perú, 2017) (3) En su trabajo titulado Características clínico
epidemiológicas de pacientes intervenidos por obstrucción intestinal en el
Hospital Regional Docente clínico quirúrgico Daniel Alcides Carrión de
Huancayo, concluye que la obstrucción intestinal es más frecuente en mayores
de 60 años y un leve predominio en el sexo femenino, siendo la causa más
frecuente las hernias complicadas, en segundo lugar, el síndrome adherencial y
en tercer lugar el vólvulo de sigmoides; en cuanto al tiempo de enfermedad fue
mayor de 4 días, 100% de los casos presentaron dolor abdominal.
Domínguez, E (Cuba, 2016) (12) En su investigación titulada Factores
predictores de mortalidad en la oclusión intestinal por bridas, seleccionó una
muestra de 118 pacientes, utilizó la prueba de regresión logística multivariable
para la identificación de factores predictores de mortalidad, obtuvo predominio
de pacientes masculinos, edad mayor a los 61 años, tiempo de inicio de los
síntomas superior a las 48 horas, el estado físico ASA IV y V, compromiso
vascular, perforación intestinal y la presencia de choque séptico.
Mayorga, W (Ecuador, 2010) (2) Concluye que el 64% de la población en estudio
son hombres mientras que el 36% son mujeres a quienes se les realizó
procedimiento quirúrgico. Para los pacientes que se les realizó colostomía tipo
Hartmann, la probabilidad de fallecer es tres veces mayor que a los que se les
realizó anastomosis termino terminal, los datos obtenidos demuestran que existe
diferencias significativas entre ambos géneros además que el riesgo añadido
aumenta la posibilidad de fallecer, la probabilidad de morir en el sexo masculino
es 2 veces mayor a las del sexo femenino.
Pari. A (Perú, 2003) (9) En su trabajo titulado Factores intervinientes en el vólvulo
de sigmoides en relación con el resto de las obstrucciones intestinales en el
altiplano peruano, Hospital Carlos Monge Medrano de Juliaca 1998 – 2002.
Donde concluye que la obstrucción intestinal por vólvulo de sigmoides es más
frecuente en varones (38%) y entre las edades 41 a 60 años con un 20%.
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Merino, A (Perú, 1950) (5) En el IV congreso Peruano de Cirugía, hizo una amplia
revisión del tema de oclusión intestinal, en la cual, en una estadística presentada
sobre los casos de obstrucción intestinal, el vólvulo de sigmoides figura en
segundo lugar con un 28,2%.
Definición
La obstrucción intestinal se produce cuando hay una interrupción patológica del
tránsito normal de los productos de la digestión a través del intestino delgado en
dirección al ano, la cual puede de causa mecánica o no mecánica.
Fundamentalmente la obstrucción intestinal puede ser: 1) simple, es un bloqueo
en un solo lugar). 2) en asa cerrada (está obstruida en dos lugares). 3)
estrangulada (hay menor flujo sanguíneo al intestino) y 4) encarcelada (es
secundaria a la estrangulada y provoca necrosis del intestino).
Causas mecánicas
Extrínsecas:
Adherencias (congénitas o adquiridas)
Hernias (internas o externas)
Mala rotación
Vólvulo
Masas extraintestinales
Intrínsecas:
Congénitas (atresia, estenosis, ano imperforado)
Adquiridas (neoplasias, inflamatorias, infecciosas, traumáticas)
Intraluminales:
Cálculos biliares
Parásitos
Cuerpos extraños
Bezoares
Meconio
Funcionales:
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Íleo adinámico o paralítico
Íleo espástico
Fisiopatología
La distensión abdominal se debe a la acumulación intestinal del líquido y gas. Y
cuando la actividad intestinal aumenta en un esfuerzo para vencer la obstrucción
lo que explica el dolor tipo cólico y la diarrea. La secreción diaria en el tubo
digestivo es de 5 a 6 litros además de líquidos y solutos, sumado a ello la saliva,
secreciones gástricas, bilis y jugo pancreático.
El 80% del líquido producido en el tracto gastrointestinal alto se reabsorbe antes
de alcanzar el colon; al existir una obstrucción intestinal se altera esta función.
Durante las primeras 24 horas de instalarse esta patología ocurre una
disminución en el flujo hídrico desde la luz intestinal hacia la sangre,
posteriormente hay un aumento en la secreción intestinal. Un 80% del gas
intestinal está formado por aire deglutido, compuesto por nitrógeno no
absorbible. El dióxido de carbono que se produce por la neutralización del
bicarbonato con normalidad se reabsorbe rápidamente. En la obstrucción hay
aumento de las bacterias intestinales aeróbicas y anaeróbicas, las cuales
incrementan la producción de metano e hidrógeno. Y con la acumulación
constante de gas y líquido hay distensión y aumenta las presiones intraluminal e
intramural. Si la presión intramural es bastante alta, se deteriora la irrigación
microvascular del intestino, alteración metabólica con pérdida de electrólitos
(Sodio, Cloro, Hidrogeno y potasio), que conlleva una deshidratación con
hipocloremia, hipopotasemia y alcalosis metabólica, que termina en isquemia
intestinal y después necrosis, lo que es una obstrucción intestinal estrangulante.
Presentación clínica
Los síntomas de obstrucción del intestino delgado son: Dolor abdominal tipo
cólico, náuseas, vómitos y estreñimiento. El vómito es un síntoma más
prominente es las obstrucciones proximales que en las distales. El carácter del
vómito es importante, ya que, con crecimiento bacteriano excesivo, el vómito en
más fecaloide. La expulsión continua de flatos y/o heces más de 6 a 12 horas
después del inicio de los síntomas es características de la obstrucción parcial.
Los signos de obstrucción del intestino delgado incluyen distensión abdominal.
Es notoria la distensión abdominal en el íleon distal por obstrucción. Y está
ausente en la parte proximal del intestino delgado.
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Al principio los ruidos intestinales son hiperactivos, pero en etapas avanzadas
de la obstrucción se escucha ruidos mínimos.
Diagnóstico
El diagnóstico es esencialmente de la historia clínica y del examen físico, porque
los exámenes de laboratorio y especiales son complementarios para el
diagnóstico. El examen físico se basa en observar el estado general del paciente,
la hidratación por medio de la turgencia de la piel y la resequedad de las
mucosas. En el examen de abdomen se explora en orden de: Inspección,
Auscultación, Palpación y Percusión. En la inspección del abdomen se observará
presencia de cicatrización de cirugía previa, el cual pudiera estar ocasionando la
obstrucción intestinal por bridas y adherencias. En la auscultación, se evidencia
la presencia de ruidos hidroaéreos incrementados como borborigmos, ruidos de
lucha, disminución de intensidad y silencio abdominal. Palpación la presencia de
contractura involuntaria lo que indica una peritonitis. En la percusión la presencia
de timpanismo y es útil para demostración de signos peritoneales. Examen rectal
es de suma importancia realizar ya que nos puede orientar la presencia de
tumores o masas que estuvieran ocasionando la obstrucción.
Los exámenes de laboratorio y especiales: el hemograma que puede evidencia
leucocitosis sobre 15,000, esto puede ser indicativo de proceso inflamatorio e
infeccioso y compromiso vascular. Mientras las alteraciones electrolíticas tienen
utilidad para evaluar y corregir la deshidratación de paciente. Y con la ayuda de
un examen especial como lo es la radiografía simple de abdomen. Se da la
confirmación y el nivel de la obstrucción intestinal.
La radiografía de abdomen mostrara unas asas de intestino dilatados proximales
con ausencia total o parcial de aire distalmente a la obstrucción. Si se realiza la
radiografía en bipedestación se observarán niveles hidroaéreos. Hay que tener
en cuenta que entre el 20 y el 30% de las obstrucciones presentan radiografías
de abdomen normales o con alteración poco evidente.
Tratamiento médico
Se basa en corregir la deshidratación, corregir las alteraciones metabólicas del
paciente, la colocación sonda nasogástrica con succión gástrica continúa, si se
considera necesario se coloca una sonda Foley para cuantificar la excreta
urinaria, y se considera conveniente, se administran antibiótico de amplio
espectro, incluyendo anaerobios.
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Ya que para esta patología no hay una guía y tampoco un protocolo estándar
para el manejo, porque casi todos los pacientes son intervenidos
quirúrgicamente y algunos mejoran con el tratamiento médico.
Para el tratamiento de obstrucción intestinal hay que tener presente algunos
factores como: 1) duración de los síntomas y signos de obstrucción intestinal,
porque a mayor tiempo, mayor será la alteración metabólica. 2) el riesgo
quirúrgico (pacientes con otras patologías asociadas como Cardiopatía) y 3)
Peligro de estrangulación. La estrangulación aumenta la mortalidad del paciente
con obstrucción intestinal, se considera intervenir quirúrgicamente lo más pronto
posible. Los síntomas y signos de estrangulación intestinal están: Fiebre,
Leucocitosis, Hipersensibilidad local, Taquicardia y Dolor Abdominal intenso
generalizado. De existir uno o más de estos hallazgos se debe de operar al
paciente inmediatamente.
La reposición hidroelectrolítica se debe ajustar según el estado hemodinámica y
cardiovascular previo del paciente: se puede iniciar con una perfusión de suero
fisiológico alternando con glucosada al 5%, a razón de 2,500 – 3,000 mL/día, el
50% de este se debe de administrar en las primeras 24 horas y el 50% restante
en las siguientes 24 horas. Este según el nivel de deshidratación del paciente.
La obstrucción con estrangulación y en las evolucionadas o si hay signos de
sepsis, se debe de administrar antibióticos de amplio espectro, como: Penicilina
Cristalina de 3, 000,000 U.I I.V. cada 4 horas más Gentamicina 60mg I.V. cada
8 horas. O también Ceftazidima 1gr I.V. cada 8 horas más metronidazol 500mg
I.V. cada 8 horas. Además, administrar, Ranitidina 50mg I.V. cada 8 horas como
profilaxis en la ulcera por estrés.
Laparotomía exploratoria
Es el procedimiento bajo anestesia general, se realiza una incisión paraumbilical
paramediana derecha de más o menos 10 cm de largo, ubicándose un tercio por
encima y dos tercios por debajo del nivel del ombligo. Incisión que consiste en
abrir, explorar, examinar y tratar, la obstrucción intestinal de acuerdo del nivel
anatómico afectado. Y los criterios de viabilidad son: color normal, peristalsis y
pulsaciones arteriales marginales, si ninguno de estas viabilidades está alterado,
se procede a lavado peritoneal, con solución salina tibia y espera 20 minutos. Si
hay duda de la viabilidad se procede a resecar la parte anatómica afectada.
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Vólvulo
El vólvulo intestinal se produce por la torsión de un segmento móvil del colon
alrededor de su eje mesentérico. La localización, por orden de frecuencia es: un
80% en sigma, un 15% en ciego y un 5% en colon transverso. Los vólvulos del
colon son responsables del 5% de todos los casos de obstrucción intestinal en
adulto, y 10-15% de todas las obstrucciones del intestino grueso. El sitio más
común es colon sigmoides 90%, ciego 9%, colon transverso 1%. El vólvulo cecal
es más común en mujeres con una edad media de 50-60 años, con historia de
episodios anteriores y una clínica de obstrucción de intestino delgado y dolor
abdominal. En la etiopatogenia se han implicado diversas causas: anatómicas
(meso largo y redundante), alimentarias (dieta rica en residuos), patológicas
(estreñimiento crónico, abuso de laxantes, enfermedades psiquiátricas y del
sistema nervioso central en el 40% de los casos: distrofias, enfermedad de
Parkinson, enfermedad de Alzheimer, accidentes cerebrovasculares, etc.), el
sexo (más común en mujeres) y la edad (mayor de 70 años). Entre los Síntomas
y Signos aparecen el dolor abdominal, distensión abdominal y ausencia de
emisión de heces.
Tratamiento
El tratamiento puede ser conservador o con medidas quirúrgicas. La
devolvulación mediante colonoscopia o con enema de bario puede ser exitosa
en ocasiones (la descompresión endoscópica es el procedimiento de elección en
los vólvulos de sigma previo al abordaje quirúrgico en pacientes estables, sin
compromiso isquémico del colon o perforación, pero la colonoscopia se
demuestra menos eficaz en los vólvulos de colon derecho y ciego). Pero teniendo
en cuenta que la devolvulación endoscópica tiene una tasa de recidiva del 30-
50%. El tratamiento definitivo, con un mejor control de los síntomas a largo plazo,
es la hemicolectomía derecha con anastomosis íleotransversa primaria. La
mortalidad del vólvulo cecal varía del 10-15%, si el colon es viable, al 30-40%, si
hay gangrena intestinal. La mortalidad del vólvulo de sigma varía del 13%, si se
consigue la devolvulación endoscópica previa y se mejora la situación clínica del
paciente con la cirugía diferida, al 30-70%, si se realiza la cirugía urgente sin
intento previo de manejo conservador endoscópico. En caso de sospecha de
estrangulación o perforación (presencia de signos de sepsis, fiebre, leucocitosis,
peritonismo o presencia de signos de gangrena durante la sigmoidoscopia) o
cuando la colonoscopia no sea efectiva, se realizará una intervención quirúrgica
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inmediata, de elección la operación tipo Hartmann antes que la devolvulación y
fijación quirúrgica, reservada para pacientes de alto riesgo quirúrgico. La
colectomía subtotal con anastomosis íleorrectal está indicada ante la presencia
de un megacolon.
Justificación
Actualmente en el Perú tenemos un alto índice de morbimortalidad por
obstrucción intestinal, de causas conocidas y desconocidas, y otras que están
en estudio, dentro de ello tenemos al vólvulo de sigmoides, que se desarrolla con
mayor frecuencia en personas de la zona rural, sin embargo el tratamiento que
se da no es oportuno obteniendo finalmente complicaciones e incluso la muerte,
es por ello que en este estudio se identificará los factores de riesgo de mortalidad
y se estudiara cada uno de ellos, y ver la relación que tiene cada uno, de tal
manera se obtendrá más conocimiento de esta patología y sus factores
condicionantes, y así tenerlos presente cuando se enfrente estos problemas,
logrando la disminución de la mortalidad.
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1.2. Enunciado del problema
¿CUÁLES SON LOS FACTORES DE RIESGO DE MORTALIDAD EN LA
OBSTRUCCIÓN INTESTINAL POR VÓLVULO DE SIGMOIDES, EN
PACIENTES DEL HOSPITAL BELÉN DE TRUJILLO DURANTE EL PERÍODO
2017 – 2019?
1.3. Hipótesis
H0: La edad, el sexo, la procedencia, el tiempo de enfermedad, el ASA, la técnica
quirúrgica, el nivel de lactato, el pH y el déficit de base no son factores de riesgo
de mortalidad.
H1: La edad, el sexo, la procedencia, el tiempo de enfermedad, el ASA, la técnica
quirúrgica, el nivel de lactato, el pH y el déficit de base son factores de riesgo de
mortalidad.
1.4. Objetivos
1.4.1. Objetivo general
Identificar los factores de riesgo de mortalidad en la obstrucción intestinal por
vólvulo de sigmoides, en pacientes del Hospital Belén de Trujillo durante el
período 2017 – 2019.
1.4.2. Objetivos específicos
Establecer relación entre la edad, sexo, procedencia como factor de riesgo de
mortalidad en obstrucción intestinal por vólvulo.
Establecer relación entre el tiempo de enfermedad, ASA, técnica quirúrgica como
factor de riesgo de mortalidad en obstrucción intestinal por vólvulo.
Relacionar al pH, el nivel de lactato y déficit de base como factor de riesgo de
mortalidad en obstrucción intestinal por vólvulo.
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2. MATERIAL Y MÉTODOS
2.1. Población y Muestra
Universo:
Todos los pacientes diagnosticados y operados por obstrucción intestinal por
vólvulo de sigmoides en el Hospital Belén de Trujillo, durante el periodo 2017 –
2019.
Muestra del estudio:
Casos: Pacientes diagnosticados y operados de obstrucción intestinal por
vólvulo de sigmoides que fallecieron.
Controles: Pacientes diagnosticados y operados de obstrucción intestinal por
vólvulo de sigmoides que no fallecieron.
Unidad de análisis:
Historia clínica de cada paciente diagnosticado y operado por obstrucción
intestinal por vólvulo de sigmoides en el hospital Belén de Trujillo, durante el
periodo 2017 – 2019.
Tamaño muestral:
El presente estudio trabajó con la totalidad de casos presentados durante el
periodo establecido.
Para los controles se trabajó con la relación 2 a 1 de acuerdo a los casos
presentados.
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Criterios de selección:
Criterios de inclusión:
- Pacientes mayores de 18 años.
- Historia clínica completa.
- Pacientes post operados de obstrucción intestinal por vólvulo de
sigmoides, durante el periodo 2017 – 2019 en el Hospital Belén de Trujillo.
Criterios de exclusión:
- Pacientes post operados de obstrucción intestinal fallecidos por otro
determinante.
2.2. Diseño de investigación
2.2.1. Tipo de estudio:
El presente proyecto de investigación es descriptivo, analítico y de tipo casos y
controles.
2.2.2. Diseño de investigación:
No experimental: casos y controles.
FACTOR EFECTO
SI NO
SI a b
NO c d
Casos Controles
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2.3. Operacionalización de variables
VARIABLE DEFINICIÓN
CONCEPTUAL
DEFINICIÓN
OPERACIONAL INDICADORES
ESCALA
DE
MEDICIÓN
Vólvulo de
sigmoides
Es la torsión del colon
sigmoides sobre su propio
eje o meso.
La información será obtenida
de la historia clínica,
considerando la confirmación
detallada en el reporte
operatorio.
Con vólvulo de
sigmoides.
Sin vólvulo de
sigmoide.
Cualitativa
nominal
Obstrucción
intestinal
Es un síndrome causado por
la detención, más o menos
completa, de heces y gases
en cualquier tramo intestinal,
ocasionada por causas
orgánicas o funcionales.
La información será obtenida
de la historia clínica,
caracterizada por:
Dolor abdominal.
Vómitos.
Distensión abdominal.
Estreñimiento.
Con obstrucción
intestinal.
Sin obstrucción
intestinal.
Cualitativa
nominal
Edad
Es el tiempo en que
transcurre la vida de un ser
vivo.
Tiempo transcurrido desde el
nacimiento hasta la fecha de
ocurrido el diagnóstico de
obstrucción intestinal
expresado en años cumplidos.
A) 15 a 30
B) 31 a 50
C) 51 a 70
D) > 70
Cualitativa
nominal
Sexo
Condición orgánica que
distingue a los varones de
las mujeres.
Diferencia biológica entre
hombre y mujer.
A) M
B) F
Cualitativa
nominal
Procedencia Venir de cierto lugar o punto
de partida.
Zona de donde el paciente
procede, en nuestro estudio se
operacionaliza como urbano y
rural.
A) Urbano
B) Rural
Cualitativa
nominal
Tiempo de
enfermedad
Tiempo transcurrido desde
que iniciaron los signos y
síntomas hasta la búsqueda
de atención.
Tiempo transcurrido desde que
iniciaron los signos y síntomas
hasta el momento de la
atención.
A) <48 horas
B) >48 horas
Cualitativa
nominal
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ASA
Sistema de clasificación que
utiliza la American Society of
Anesthesiologists.
Sistema de clasificación para
estimar el riesgo que plantea
la anestesia para los distintos
estados del paciente.
A) I
B) II
C) II
D) IV
Cualitativa
nominal
Técnica
quirúrgica
Abordaje quirúrgico que
cada cirujano realiza frente
a una cirugía.
Abordaje que el cirujano de
turno escogió para realizar la
intervención quirúrgica.
A) Anastomosis
primaria
B) Ostomía tipo
Hartmann.
C) Control de
daños
Cualitativa
nominal
pH
Coeficiente que indica el
grado de acidez y basicidad
de una solución acuosa.
Dato que se registra en los
gases arteriales que se le
tomas a los pacientes.
A) < 7.35
B) 7.35 - 7.45
C) >7.45
Cualitativa
nominal
Lactato
Marcado de hipoperfusión
tisular sistémica
complementario.
Marcado de hipoperfusión
tisular sistémica.
A) < 1mmol/L
B) 1 – 2 mmol/L
C) 3 – 4 mmol/L
D) > 4 mmol/L
Cualitativa
nominal
Déficit de base
Cantidad de base requerida
para volver el pH de la
sangre de un individuo a su
valor normal.
Dato que se registra en los
gases arteriales.
A) +2
B) -2
Cualitativa
nominal
2.4. Procedimientos o métodos
El estudio consistió en tres fases:
Primera fase: Se buscó pacientes, que fueron sometidos a cirugía por
obstrucción intestinal a causa de vólvulo de sigmoides, en los libros de Sala de
Operaciones de cirugías programadas y de emergencia, obteniendo de esta
manera el número de historias clínicas y el reporte operatorio.
Segunda fase: Consistió en la búsqueda de las historias clínicas de los pacientes
sometidos a intervención quirúrgica por obstrucción intestinal a causa de vólvulo
de sigmoides, en la unidad de archivo de historias clínicas del Hospital Belén de
Trujillo, con esta fase concluimos la Recolección de Datos, los cuales fueron
recolectados mediante una ficha de datos (Anexo N°1) la cuál consigna datos de
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filiación, tiempo de enfermedad, antecedentes, exámenes auxiliares de
laboratorio y de diagnóstico por imágenes, diagnósticos pre y post operatorios,
tipo de intervención quirúrgica, y evaluación preanestésica.
Tercera fase: se interpretaron los resultados obtenidos, se procedió a la
discusión y conclusiones del proyecto.
2.5. Análisis e interpretación de la información
Los datos fueron presentados en cuadros de entrada doble, así como en
gráficos. Se aplicó la prueba de chi cuadrado para establecer la relación entre
las variables cualitativas; las asociaciones se consideraron significativas si la
posibilidad de equivocarse es menor al 5% (p < 0.05). Dado que el estudio evalúa
asociación a través de un diseño de casos y controles, se calculó el Odds ratio
(OR) del factor de riesgo de mortalidad. Se procedió al cálculo del intervalo de
confianza al 95%. Si el punto inferior del intervalo del OR es > 1 se considera
factor de riesgo.
2.6. Aspectos éticos
El presente estudio se realizó dentro de las normas éticas, según las
declaraciones internacionales: Declaración de Helsinki y cumplir con los criterios
que son referidos en el reglamento de Ensayos Clínicos del Perú (D.S. 017-2006-
SA y D.S. 006-2007-SA).
Según el principio 10, en la investigación médica es deber del médico proteger
la vida, la salud, la intimidad y la dignidad del ser humano. El principio 21,
asevera que siempre debe respetarse el derecho de los participantes en la
investigación a proteger su integridad. Deben tomarse toda clase de
precauciones para resguardar la intimidad de los individuos, la confidencialidad
de la información del paciente y para reducir al mínimo las consecuencias de la
investigación sobre su integridad física y mental y su personalidad.
Se solicitó autorización al director responsable del Hospital Belén de la ciudad
de Trujillo, para la revisión de historias clínicas y poder realizar la recolección de
datos significativos para el proyecto de investigación.
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3. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. Ramírez MM, Villanueva E, Ramírez G. Colectomía derecha laparoscópica
electiva por vólvulo cecal: reporte de un caso y revisión de la literatura. Rev.
Med. Cir. 2017; 85(1): 87-92.
2. Mayorga Ortiz, W. Comparación de resultados entre anastomosis primaria
termino terminal y colostomía tipo Hartmann, en la resolución de vólvulo de
sigmoides, en el Hospital Provincial General de Latacunga. (Tesis de grado)
2010; Riobamba – Ecuador.
3. López Lorenzo, R. Características clínico epidemiológicas de pacientes
intervenidos por obstrucción intestinal por bridas y adherencias en el hospital
Regional Docente Clínico Quirúrgico Daniel Alcides Carrión Huancayo 2016.
(Tesis de grado) 2017; Huancayo – Perú.
4. Hernández, A. Diagnóstico y valoración para llevar a cabo manejo quirúrgico
en pacientes con oclusión intestinal en HGRO. (Tesis de grado) 2014;
México.
5. Romero, C. Estudio de las causas, tratamiento y evolución de la obstrucción
intestinal en pacientes de 1 a 60 años ingresados al área de emergencia de
cirugía del Hospital de Cobán de enero 2009 a diciembre 2013. (Tesis de
grado) 2015; Guatemala.
6. Lazcano E, Salazar E, Hernández M. Estudios de casos y controles,
fundamento teórico, variantes y aplicaciones. Vol 43 N° 02, 2da ed. México:
Mc Grawer; 2001.
7. Cano CA, Cáu SA, Gutierrez N, Yarade M. Eventración catastrófica y vólvulo
de sigmoides. Rev. Hispanoam. Hernia. 2015; 3(4): 169- 172.
8. García E. Evolución de pacientes con obstrucción intestinal secundaria a
carcinomatosis peritoneal en una unidad de hospitalización de cuidados
paliativos. (Tesis doctoral). 2013; Madrid-España.
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9. Pari MA. Factores intervinientes en el vólvulo de sigmoides en relación al
resto de obstrucciones intestinales en el altiplano peruano, Hospital Carlos
Monge Medrano de Juliaca 1998 al 2002. (Tesis de grado). 2003, Perú.
10. Domínguez EJ. Factores predictivos de mortalidad en la oclusión intestinal
por bridas. Repert. Med. Cir. 2016, 25(3): 163-167.
11. Domínguez EJ, Cisneros CM, Piña LR, Romero LI. Factores predictivos de
mortalidad en pacientes con oclusión intestinal mecánica. Med cir. 2015; Vol
19 N° 05: 84-89.
12. Luque MJ. Factores pronósticos relacionados con la cirugía de la oclusión
intestinal. (Tesis doctoral). 2014; Madrid – España.
13. Almudí EH, Pascual RC, Vallejo C, Cuartero JM, Rubio MS, Franco CC.
Malrotación intestinal en adulto asociado a vólvulo intestinal. Cir Cir. 2016;
85(5): 424 – 427.
14. Domínguez EJ. Predictivos de mortalidad en la oclusión intestinal mecánica
por cáncer de colon. Rev. Cub. Cir. 2016; 55(4); 51-53.
15. Pereira G. obstrucción intestinal en el Hospital Regional de Loreto Felipe
Santiago Arriola Iglesias Enero 2014 a Diciembre 2015. (Tesis de grado).
2016; Iquitos – Perú.
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17. ANEXOS
ANEXO N° 01
FICHA DE DATOS
1. N° de Ficha: …….
2. N° HC: ……………
3. Nombres y Apellidos: ……………………………………………….
4. Edad:
E) 15 a 30
F) 31 a 50
G) 51 a 70
H) > 70
5. Sexo: M F
6. Grado de instrucción:
A) Analfabeto
B) Primaria
C) Secundaria
D) Superior
7. Tiempo de enfermedad: ……….
8. Signos y síntomas (marque con un aspa si presentó)
A) Dolor abdominal
B) Náuseas
C) Vómitos
D) Fiebre
E) Ictericia
F) Escalofríos
G) Diarrea
H) Distención abdominal
I) Otro: …………………….
9. Comorbilidades:………………………………………………….
10. Exámenes auxiliares:
Ecografía: SI NO, concluye como:
Dx: ………………………………………………………………….
Radiografía: SI NO, concluye como:
Dx: ………………………………………………………………….
Hemograma: Normal: S N Anormal: S N
11. Fecha de operación: ……………………
12. Diagnóstico preoperatorio:
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A) Vólvulo de sigmoide
B) Otro: ………………………………….
13. ASA:
A) I
B) II
C) III
D) IV
14. Diagnóstico post operatorio: …………………………………………
15. Tiempo operatorio:
A) < 2 horas
B) 2 a 3 horas
C) > 3 horas
16. Complicaciones:
A) Infección de herida operatoria
B) Absceso intraabdominal
C) Dehiscencia de anastomosis
D) Fístula
E) Muerte
F) Otra: ……………………………….
17. Tipo de cirugía: Emergencia: ……. Programada: …….
18. Relaparotomía: SI NO, Fecha: ………………………….
Porque: …………………………………………………….
19. Tiempo de hospitalización: ………días.
20. Tipo de alta:
A) Médica
B) Transferencia
C) Voluntaria
D) Muerte
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Facultad de Medicin
a - UNT
Universidad Nacional de Trujillo Fundada por el Libertador Don Simón Bolívar el 10 de Mayo de 1824
FACULTAD DE MEDICINA Inaugurada el 29 de Diciembre de 1957
JR. SALAVERRY Nº 545 TELF. 044-232391 FAX. 044-232131 E-MAIL: decanatomedicina@ gmail.com
TRUJILLO - PERU
Trujillo, 8 de marzo de 2019 RESOLUCIÓN Nº 027-2019-UNT-FAC.MED/D.
Vista la solicitud presentada por el señor (Srta.) M.C. ORDOÑEZ SULLON CRISTHIAM MEDINA, alumno (a)
del Programa de Segunda Especialidad, solicitando nombramiento de jurado para el dictamen y recepción del
Proyecto de Investigación Titulado “FACTORES DE RIESGO DE MORTALIDAD EN OBSTRUCCION
INTESTINAL POR VOLVULO DE SIGMOIDES, HOSPITAL BELEN DE TRUJILLO 2017-2019”
CONSIDERANDO: QUE, ART.34º REGLAMENTO DE TRABAJOS DE INVESTIGACIÓN dice que el Presidente del Jurado convocará a sesión de instalación del jurado hasta tres días después del nombramiento QUE, el Jurado dispondrá de quince días calendarios para emitir su dictamen a partir de la fecha de la recepción de su nombramiento (ART.32º REGLAMENTO DE TRABAJOS DE INVESTIGACIÓN) Dado cuenta en la fecha con el ejemplar del Proyecto de Investigación estando a lo estipulado en el Reglamento Nacional del Residentado Medico, aprobado con Decreto Supremo N° 007-2017-SA y el Reglamento de Trabajos de Investigación de la Facultad de Medicina que se acompaña para OPTAR EL TITULO
PROFESIONAL DE ESPECIALISTA EN CIRUGIA GENERAL. El Decanato en uso de las atribuciones conferidas, en virtud al Art. 70°, inc 70.3 de la Ley Universitaria 30220 y al Art. 40°, inc. o) del Estatuto Universitario vigente. RESUELVE: Designar al Jurado, el que estará conformado por:
Dr. ARTURO GARCIA PEREZ PRESIDENTE Dr. EDWIN GARCIA GUTIERREZ MIEMBRO Dr. ROBERTO ESPINOZA LLERENA MIEMBRO
Facultándosele señalar día y hora de acuerdo al Nuevo Reglamento de Trabajos de Investigación de la Facultad de Medicina , aprobado por Resolución de Consejo Universitario N° 689-2019/UNT, de fecha 21 de noviembre de 2019. Regístrese, comuníquese y cúmplase
Pilar yepes
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Universidad Nacional de Trujillo Fundada por el Libertador Don Simón Bolívar el 10 de Mayo de 1824
FACULTAD DE MEDICINA Inaugurada el 29 de Diciembre de 1957
JR. SALAVERRY Nº 545 TELF. 044-474842 E-MAIL: decanatomedicina@ gmail.com TRUJILLO - PERU
CONSTANCIA
El Decano de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional de Trujillo, que suscribe,
hace constar:
Que (él) la M.C. ORDOÑEZ SULLON CRISTHIAM MEDIN , alumno (a) del
Programa de Segunda Especialidad Profesional, cumplió en Presentar el Proyecto de Investigación
Titulado: FACTORES DE RIESGO DE MORTALIDAD EN OBSTRUCCION
INTESTINAL POR VOLVULO DE SIGMOIDES, HOSPITAL BELEN DE TRUJILLO
2017-2019, el cual fue evaluado por el Comité de Investigación y aprobado el 15 marzo del
2019, por la Dirección de Investigación de la Facultad de Medicina, para obtener el Título de
Segunda Especialidad Profesional de Especialista en CIRUGIA GENERAL.
Se expide la presente a solicitud del interesado.
Trujillo, 3 de agosto 2020
Pilar Yepes
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